全民健康保險特殊材料支付標準異動情形明細表附件 2 一 醫療器材許可證註銷及刪除品項共 38 項 ( 項次 1~ 項次 38) 項次特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號單位許可證字號廠商簡稱原因生效日期 1 FBHU143000Z1 " 西美 " 人工肩關 節 : 全肩關節置換 SOLUTION 由以下特材代碼合 : FBHU14300NZ1;FBHU14301NZ1 ;FBHU14302NZ1;(FBHU11040N Z1;FBHU11041NZ1;FBHU11042 NZ1 自 1040301 生效 ) 2 FBHU143001Z1 " 西美 " 人工肩關 節 : 半肩關節置換 由以下特材代碼合 : FBHU14300NZ1;FBHU14301NZ1 ;(FBHU11040NZ1;FBHU11041N Z1; 自 1040301 生效 ) 3 FBHU143002Z1 " 西美 " 人工肩關 節 : 半肩關節置換 4300-60:69 4 FBHU14300NZ1 " 西美 " 人工肩關 節 : 肩關節置換用 Stem SOLUTION:HUMERAL STEMS 4300-06:16-06:20 個 5 FBHU14301NZ1 " 西美 " 人工肩關 節 : 肩關節置換用 Head SOLUTION:MODULAR HEAD 4300;4302-40:52-15:30 個 6 FBHU14302NZ1 " 西美 " 人工肩關 節 : 肩關節置換用 Glenoid SOLUTION:GLENOID 4300-80:87 個 2-1
7 FBS041155NZ1 " 西美 " 人工骨螺 絲 : 中空骨釘 BONE SCREW:CANNULATED SCREW 47-1155-(25:100)-(05:07) 支 007631 號 8 FHX04CXESLTM " 泰爾茂 "EBS 人工 心肺套 "TERUMO"CAPIOX EBS CIRCUIT (HP) CX*EQL001;CX*ESL002 個 009529 號 泰爾茂 9 FBHC18005NZ1 " 西美 " 髖關節髖臼 杯 ( 含內襯 ) ZCA ALL-POLY ACETABULAR CUP 8005-540-22:8005-858-28 個 009532 號 10 HHM01TUL1PCK " " 鬱金香型血 栓過濾網 "COOK" GUNTHER TULIP VENA CAVA MREYE FILTER SET IGTCFS-65-UNI 個 011846 號 11 HHM01TULIPCK " " 鬱金香型血 栓過濾網 "COOK" GUNTHER TULIP VENA CAVA MREYE FILTER SET IGTCFS-65-UNI 個 011846 號 12 CDD1178062US " 優施西 " 可變式穿刺套管 :5/10MM( 穿剌針 1+ 外管 2+ 內建可變式轉接頭 2) "USSC" VERSAPORT RPF SINGLE USE RADIOLUCENT TROCAR KIT 178062P 個 011869 號 柯惠 13 CDD1178064US " 優施西 " 可變式穿刺套管 :5MM( 穿剌針 1+ 外管 2+ 內建固定式轉接頭 "USSC" VERSAPORT RPF SINGLE USE RADIOLUCENT TROCAR KIT 178064 個 011869 號 柯惠 14 CMV04M006NCK " " 栓塞環 "COOK" EMBOLIZATION COILS MWCE-35-1;1.2;1.5;2;2.5-2:10;12;15;20;25;MWCE-35-3:8;10-2:10;12;15;20;25;MWCE-35-12:15-2:10;12;15;20;25 個 012470 號 15 CHA0159100AY " 柯惠 " 肯特利亞羅 主動脈灌流導管 "COVIDIEN"KENDAL L ARGYLE THI AORTIC PERFUSION 591008:99;591123:56 條 012751 號 柯惠 16 CBP03V391NAB " 亞培 " 莫雅佳冠狀 動脈擴張導管 "ABBOTT"VOYAGER RX CORONARY DILATATION CATHETER 1011391-12;15;1011392:1011400-08;12;15;20;25;30 條 013125 號 亞培 2-2
17 WBB0702050AZ " 美恩愛 " 石膏繃帶 ( 未滅菌 ):2" 5Y(2311CM2) 18 WBB0703030AZ " 美恩愛 " 石膏繃帶 ( 未滅菌 ):3" 3Y(2080CM2) 19 WBB0703050AZ " 美恩愛 " 石膏繃帶 ( 未滅菌 ):3" 5Y(3467CM2) 20 WBB0704050AZ " 美恩愛 " 石膏繃帶 ( 未滅菌 ):4" 5Y(4622CM2) 21 WBB0705050AZ " 美恩愛 " 石膏繃帶 ( 未滅菌 ):5" 5Y(5778CM2) 22 WBB0706050AZ " 美恩愛 " 石膏繃帶 ( 未滅菌 ):6" 5Y(6934CM2) 23 WBB0803040Q7 " 錦井 " 必庇綁樹脂 石膏 ( 未滅菌 ): 聚 酯纖維 /3" 4Y STERILE):2" 5Y(2311CM2) STERILE):3" 3Y(2080CM2) STERILE):3" 5Y(3467CM2) STERILE):4" 5Y(4622CM2) STERILE):5" 5Y(5778CM2) STERILE):6" 5Y(6934CM2) "KJC"PP-BAND CASTING TAPE(NON- STERILE):POLYEST 1025;2025(950701 生效 ) 捲 衛署醫器輸壹字 1033 捲 衛署醫器輸壹字 1035;2035(950701 生效 ) 捲 衛署醫器輸壹字 1045;2045(950701 生效 ) 捲 衛署醫器輸壹字 1055 捲 衛署醫器輸壹字 1065;2065(950701 生效 ) 捲 衛署醫器輸壹字 PP0031 捲 衛署醫器輸壹字 第 000635 號 明惠明惠明惠明惠明惠明惠明惠 2-3
24 WBP0103030DQ " 沙巴瓦 " 石膏棉捲 ( 未滅菌 ):3" 3Y(2080CM2) "SABHARWAL S" BANDAGE ORTHOPAEDIC CAST PADDING(NON- STERILE):3" 3Y(2080CM2) 7.5CMX3M(3X3M);3X3.3YD;(7.5CMX3M(3X3M) 自 1030101 刪除 ) 捲 衛署醫器輸壹字第 000947 號 明惠 25 WBP0104033DQ " 沙巴瓦 " 石膏棉捲 ( 未滅菌 ):3" 4Y "SABHARWAL S" BANDAGE ORTHOPAEDIC CAST PADDING(NON- STERILE):3" 4Y 4X3.3YD;4X3.3YD;(4X3.3YD 自 1030101 刪除 ) 捲 衛署醫器輸壹字第 000947 號 明惠 26 WBP0106033DQ " 沙巴瓦 " 石膏棉捲 ( 未滅菌 ):6" 3Y(4160cm2) "SABHARWAL S" BANDAGE ORTHOPAEDIC CAST PADDING(NON- STERILE):6" 3Y(4160CM2) 6X3.3YD;6X3.3YD;(6X3.3YD 自 1030101 刪除 ) 捲 衛署醫器輸壹字第 000947 號 明惠 27 CDP01N0DNNBA " 巴德 " 引流導管與 附件 ( 滅菌 ) OPTI-DRAIN MULTI-USE DRAINAGE NOD8J:10J:12J;NOD8LPT:10L PT:12LPT;NOD8PT:10PT:12PT 條 衛署醫器輸壹字第 001207 號 巴德 28 CDP01NNUNNBA " 巴德 " 引流導管與 附件 ( 滅菌 ) DRAINAGE CATHETERS AND ACCESSORIES NNU-6J;8J;10J;12J;NNU- 6PT;8PT;10PT;12PT;NNU- 6LPT;8LPT;10LPT;12LPT;NNU -6LP15;8LP15 條 衛署醫器輸壹字第 001207 號 巴德 29 SAS06548732C " 柯惠 " 可拆除式皮 膚縫合釘及縫合器 ( 滅菌 ) "COVIDIEN" DISPOSABLE SKIN STAPLER AND LOADING UNITS(STERILE) 054873;054887 支 衛署醫器輸壹字 第 001472 號 柯惠 30 TBCT102836HV " 艾伯特海斯 " 手動 式眼科手術器械 - 鼻淚管通條 "ALBERT HEISS"MANUAL OPHTHALMIC SURGICAL INSTRUMENT- LACHRYMAL INTUBATION SET H-2836 支 衛署醫器輸壹字 第 009346 號 紹升 2-4
31 TKVC10506NQQ " 麥可威視 " 手動式眼科手術器械 : 玻璃體切除探頭 ( 自 103.08.01 起支付標準醫令代碼 86207B 86409B 86410B 及 86411B 使用者已內含不得另外申報 ) "MICRO VISION"MANUAL OPHTHALMIC SURGICAL INSTRUMENT:ACCUR US VITRECTOMY PROBE 5064 個 衛署醫器輸壹字 第 009429 號 紹升 32 TKVC105124QQ " 麥可威視 " 手動式眼科手術器械 : 玻璃體切除探頭 ( 自 103.08.01 起支付標準醫令代碼 86207B 86409B 86410B 及 86411B 使用者已內含不得另外申報 ) "MICRO VISION"MANUAL OPHTHALMIC SURGICAL INSTRUMENT:ACCUR US VITRECTOMY PROBE 5124 個 衛署醫器輸壹字 第 009429 號 紹升 33 CMV04M001NCK " " 栓塞環 "COOK"EMBOLIZATI ON COILS" MWCE25-1X2-X;(101.04.01 重整 ;MWCE-25-1.2;2.2;2.5;2;3;4;5) 個 醫器輸字第 012470 號 + 第 009447 號 34 CMV04M002NCK " " 栓塞環 "COOK"EMBOLIZATI ON COILS" MWCE38-X-X;(1010401 整理 ;MWCE-38-1:20-2;3;4;5;6;6.5;7;8;9;10;11 ;12;15;20;30;-CH- 031795;HMC-030398) 個 醫器輸字第 012470 號 + 第 009447 號 35 CGS01BVK23TM " 泰爾茂 " 血管攝影引導套 ( 鞘 + 擴張器 + 導線 SIDEARM W/VALVE) "TERUMO"RADIFOCU S INTRODUCER II(4-11FR 160-250MM) RS+C-(60N:80N)-25- NR;RS+C-(40K;60K)-25- NR;RS+C90N25NP 023742 號 泰爾茂 代碼中所有產品型號均刪除, 同廠牌已有同類替代品, 且無申報量, 故取消給付 105/01/01 2-5
36 CPM0342584HR " 愛西優 " 壓力監測 套 "ICU"TRANSPAC IV MONITORING KIT 42584 009898 號 佳事達 廠牌代碼變更, 變更特材代碼, 故刪除原代碼 105/01/01 37 CPM0342591HR " 愛西優 " 壓力監測 套 "ICU"TRANSPAC IV MONITORING KIT 42591-05;42590-05 009898 號 佳事達 廠牌代碼變更, 變更特材代碼, 故刪除原代碼 105/01/01 38 CPM0342652HR " 愛西優 " 壓力監測 套 "ICU"TRANSPAC IV MONITORING KIT 42652;42500-19 009898 號 佳事達 廠牌代碼變更, 變更特材代碼, 故刪除原代碼 105/01/01 2-6
全民健康保險特殊材料支付標準異動情形明細表附件 2 二 核價類別變更品項共 4 項 ( 項次 39~ 項次 42 ) 項次特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號單位許可證字號 39 FALSNMULT2A1 " 愛爾康 " 可舒銳視妥智慧型非球面多焦點軟式人工水晶體 ( 可濾部分藍光 ):( 非球面軟式 + 多焦點 + 黃色 ) 自付差額品項, 超過部分由病患自付 40 FALSNWAVE1A1 " 愛爾康 " 可舒愛視明智慧型非球面單片型軟式人工水晶體 ( 可濾部分藍光 ): 非球面軟式 + 黃色人工水晶體 自付差額品項, 超過部分由病患自付 41 FALSNWAVE3A1 " 愛爾康 " 可舒愛視明智慧型非球面單片型軟式人工水晶體 ( 可濾部份藍光 ): 非球面軟式 + 黃色人工水晶體 自付差額品項, 超過部分由病患自付 "ALCON"ACRYSOF IQ RESTOR MULTI FOCAL INTRAOCULAR LENS "ALCON"ACRYSOF ASPHERIC NATURAL IQ SINGLE-PIECE INTRAOCULAR LENS "ALCON"ACRYSOF IQ ASPHERIC NATURAL SINGLE- PIECE INTRAOCULAR LENS SN6AD1 片 衛署醫器輸字 第 020423 號 SN60WF 片 衛署醫器輸字 第 012467 號 SN60WF( 愛爾蘭廠 ) 片 衛署醫器輸字 第 019491 號 廠商簡稱 原核價類別 愛爾康特殊人工水晶體 - 多焦點軟式 愛爾康特殊人工水晶體 - 非球面軟式 愛爾康特殊人工水晶體 - 非球面軟式 初核變更之核價類別 特殊人工水晶體 - 非球面軟式 + 多焦點 + 黃色 特殊人工水晶體 - 非球面軟式 + 黃色 特殊人工水晶體 - 非球面軟式 + 黃色 核價說明 給付規定 生效日期 廠商建議變更核價類別, 經確認醫療器材許可證所列功能同意變更功能類別 未調整支付點數 無 105/01/01 廠商建議變更核價類別, 經確認醫療器材許可證所列功能同意變更功能類別 未調整支付點數 無 105/01/01 廠商建議變更核價類別, 經確認醫療器材許可證所列功能同意變更功能類別 未調整支付點數 無 105/01/01 2-8
項次特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號單位許可證字號 42 NES010804TAG " 亞康恩 " 迪洛骨 髓活體織切片 針 "Argon" T-Lok Bone Marrow Biopsy Needles DBMNJ0804TL;DBMN J0806TL;DBMNJ110 4TL;DBMNJ1106TL; DBMNJ1304;DBMNJ1 3025 018112 號 廠商簡稱 原核價類別 初核變更之核價類別 春菖 骨髓切片針 骨髓切片 / 抽 吸切片針 核價說明 給付規定 生效日期 1. 依醫療器材許可證仿單登載內容變更功能類別, 支付點數由 598 點調整為 623 點 2. 依 NEB01A3( 骨髓切片 / 抽吸切片針 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NES01BM00XGP) 之支付點數暫予支付 無 105/04/01 2-9