全科医学案例讨论 作为一名合格的全科医生, 提供的是一种新型的 个性的 人性化的医疗服务, 其中接诊 问诊 体检 实验室检查 新型检测技术的应用以及人际交往 协调病人 - 家庭 - 社会关系, 利用双向转诊合理支配医疗资源的能力和技巧需要我们在实践中不断培养和提高 在这里, 我们精选了一些国外的全科医生案例, 介绍给大家, 希望国外全科医生的服务宗旨和诊疗模式能对大家有所启示 ( 本案例素材来自 中国全科医学 杂志, 感谢原作者和杂志社 ) 病例三 头晕和眩晕 Dorothy Thompson 是个 73 岁的老太太, 平时自负而又自信, 过去很少有患病史,Michael Wingate 医生成为她的全科医生已经有两年半的时间了 Dorothy Thompson 太太来到 Michael Wingate 医生诊所求诊, 主诉她从昨天开始剧烈地头晕和呕吐 平时, 她没有感到任何患病的先兆 直到看病前的那一天早晨 4 点醒来的时候感到恶心 头晕, 而且一活动头晕的感觉就加重 一整天她都躺在床上, 一起来头晕就加重, 频繁呕吐, 不能吃一点东西 第二天早晨她给 Wingate 医生的办公室打了电话, 然后让一个朋友把她送到了这里 来到这里后, 她感觉旋转和恶心的感觉减轻了, 但一坐起来还是感到头重脚轻, 整个早晨她都没有呕吐 她否认有任何听力变化, 耳朵也没有听到任何异常的声响 其病例资料如下 : 过敏源 : 阿司匹林 ( 能引起麻疹和呼吸困难症状 ) 草莓 花粉 油漆 服药史: 氨茶碱, 每次 300mg, 每天 2 次 ; 沙丁胺醇, 很少服用 既往住院史 : 没有 既往手术史 : 没有 生产史 : 怀孕两次, 流产两次 52 岁时绝经, 在过去有人向她推荐用激素替代疗法治疗, 但她不想服用太多的药物 其他医疗史 : 患有关节炎, 表现为每年冬天膝关节疼痛, 服用对乙酰氨基酚后好转 生活史 : 病人有 50 年 1 天 1 包的吸烟史, 现在每天 5 支 ; 不喝酒和其他含酒精的饮料 ; 目前独自生活, 她的丈夫一年前去世 Thompson 太太高中毕业后上了一年大学, 在第二次世界大战期间退学到一个工厂里做工, 在 65 岁退休前她在好几个地方做过书记员工作 自己开车, 住在自己的楼房里, 平常时间主要是做家务 养花 看电视 读书 拜访朋友和邻居等, 没有亲戚来往 系统回顾 : 自述没有耳鸣 听力下降史, 没有抑郁史, 也没有不正常的生活压力
体格检查发现 Thompson 太太除了轻微的不舒服外身体状况良好, 坐着的时候非常安静, 必要的时候能慢慢地活动 无发热, 体重 136 磅 脉搏躺着时为 104 次 / 分钟, 坐起来两分钟后重测为 126 次 / 分钟 呼吸频率 18 次 / 分钟 血压躺着时为 118/78mmHg, 坐起来两分钟后为 106/54mmHg 粘膜干燥 头部做旋转运动后眼球震颤试验阳性 听力无损伤 粗略的神经系统检查结果正常 ( 四肢肌张力正常, 没有深部腱反射 ) 心脏检查正常 讨论 1: 流行情况 危险因素和可及性服务眩晕病人通常在基层医疗单位接受治疗, 大约有 2/3 的成年眩晕病人是由基层医疗工作者 全科医生和普通的内科医生为他们治疗 因为很多种疾病都能引起眩晕, 所以有眩晕症状的病人很多 眩晕是造成病人到全科医生那里求诊的第五大病因, 有眩晕症状的病人占所有病人的 1% 有眩晕症状的人数随年龄的增大而增多, 对于 75 岁以上的老年人来说, 眩晕是一种最常见的症状 一项研究结果表明,30% 的老年病人曾经有眩晕症状,18% 的在社区内居住的老年人在过去的一年里有过明显的眩晕症状 ( 指的是眩晕严重到要去看医生, 要服用药物治疗, 或干扰了日常生活 ) 在实际工作中, 很少有因为眩晕需要住院治疗 ( 只有 1.5% 的门诊病人需要住院治疗 ) 或转诊治疗的 ( 只有 4.4%), 绝大多数 ( 占 89%) 的病人只需要在全科医生那里开一些药物 ( 大都是常用药 ) 即可 能引起眩晕的需要住院治疗的疾病包括一些常见的临床疾病 : 流行性感冒 急性胃炎 不良的药物反应 昏厥 冠状动脉供血不足 心率不齐 脑血管疾病以及糖尿病酮症酸中毒等 在 1972 年,Drachman 和 Hart 开展了一项调查研究, 调查的对象是一个在治疗眩晕方面有特长的神经疾病诊所的 94 位有眩晕症状的门诊病人 结果显示,91% 的病人都能得出明确的诊断,38% 的是由前庭疾病引起的,23% 的是由过度呼吸引起的 ( 现在这种病因都划分 为精神疾病种类 ), 多种感觉障碍引起的占 13%, 明确的精神性疾病 ( 抑郁 焦虑 ) 引起的占 9%, 脑血管意外引起的占 5% 讨论 2: 生物医学评价眩晕是一种不可测量的主观感受, 可以认为这是一种人的感觉与周围环境之间关系的混乱 眩晕的感觉都相同, 但病因可以有很多种 ( 一项研究显示,144 个有眩晕症状的病人中得出了 46 种不同的诊断 ) 这些引起眩晕的疾病可以是微不足道的小病, 也可以是有生命危险的严重疾病 ( 很少 ) 在诊断引起眩晕的病因时, 没有明确而又简洁的标准, 但如果诊断清楚后往往又不需要药物治疗 关于眩晕在医疗界还有很多不一致的地方, 甚至在诊断的术语上也有不同, 这反映了有人只把眩晕理解为一种躯体症状, 其实它既是某种器官的症状, 也
是一种心理疾病症状 一般来说, 头晕可以分为四种类型 : 眩晕 ( 说明有前庭疾病 ) 晕厥( 心脏原因引起的 ) 失去平衡感 ( 多种感觉障碍引起的 ) 轻微的目眩性头重脚轻或眼花症状( 精神性原因引起的 ) 虽然这种分类有助于思考, 但在基层医疗单位的很多眩晕病人的病因不属于这四种不完全的分类之内 尽管现在我们把眩晕理解为简单的躯体症状, 但是大多数病人都能得到很好的治疗, 而且除了询问病史和体格检查外, 通常不需要其他的检查就能够做出诊断 一般在基层医疗单位不能对眩晕症状进行详细而又准确地评价 在对一个诊所的病人进行回顾性研究发现, 能得出明确的某器官病变诊断的眩晕病人只占所有眩晕病人的 18%, 一半以上病人的眩晕症状都不是一种原因引起的 在对一个诊所的 87 位眩晕病人研究发现, 有前庭眩晕症状和没有前庭眩晕症状的病人中恐慌症或焦虑症的流行情况相同, 这就说明忧虑情绪并不能引起真实的眩晕症状 在对眩晕病人进行诊断时, 一定要对他们进行详细的体格检查, 并要详细地询问他们的心理变化情况 如果有可能, 还要让他们叙述眩晕引起的旋转症状和其他的感觉有什么不同 恶心和呕吐一般是耳部疾病的先兆, 所以一定要询问他们是否有恶心和呕吐症状 另外, 还要问患者是否有与抑郁 焦虑或恐慌障碍有关的症状, 如呼吸困难 胸痛 胳膊或腿部麻痹 快感缺乏 自我价值感丧失等 只靠体格检查一般不能做出诊断, 只能证实有眩晕症状 有用的体格检查包括耳朵检查 前庭检查 (Hallpike-Dix 检查 ) 直立位血压测定以及检查是否有眼球震颤的动态凝视实验 如果怀疑患者的平衡功能受损, 可以通过外周神经检查和观察患者的步态来证实 除非有明确的目的, 实验室检查和其他的辅助检查一般没有什么作用 眩晕的不同诊断 : 外周性眩晕 : 良性突发性定位性眩晕 ; 前庭神经炎或病毒性内耳炎 ; 梅尼埃综合征 ; 中耳炎 ; 运动病 中枢性眩晕 : 脑干或小脑缺血 ; 听神经瘤或其他的中枢性肿瘤 ; 多发性硬化症 ; 脑基底部动脉病变引起的偏头痛 头重脚轻 : 焦虑 ; 抑郁 ; 恐慌性障碍 ; 精神疾病症状躯体化 晕厥 : 心率失常 ; 缺血性或瓣膜性心脏病 ; 心肌增生性疾病 ; 血管迷走神经疾病 ; 直立性血压过低 ; 贫血症 平衡障碍 : 多感觉障碍 ; 小脑疾病 ; 帕金森综合征 ; 药物反应 处理病人时要能够区分哪些病人需要立即治疗, 哪些病人可以适当延缓治疗, 做到这一点不是太困难 有的眩晕病人需要立即治疗, 因为他们的症状非常严重 前庭神经炎 ( 迷路炎 ) 的病情严重期可以延续好几天, 虽然病程是自限性的, 但是因为这种疾病能引起剧烈的呕吐和脱水, 所以需要住院治疗 严重的抑郁 焦虑和恐慌情绪也能引起眩晕, 这些原因引
起的眩晕症状比器质性疾病引起的眩晕对人的影响更大, 这类病人需要利用心理咨询 服用抗抑郁药或抗焦虑药等方法立即治疗 如果怀疑眩晕病人有急性中枢神经系统疾病或心脏疾病 ( 这种病人大部分都在 60 岁以上 ), 这类病人往往有其他部位的症状 ( 例如胸痛 复视 构音障碍 虚弱 ), 需要制定合理的治疗措施或让病人转诊治疗 在基层医疗单位里, 眩晕很少被认为是一种有生命危险的疾病, 但是即使在一开始诊断不明确的时候 为稳妥起见, 也要用一些保守的治疗措施, 如留诊观察 1 眩晕 1.1 中枢性及外周性眩晕 : 大约有 85% 的眩晕是外周性眩晕 ( 内耳疾病 ),15% 的眩晕病人是中枢性眩晕 中枢神经缺血引起的眩晕症状很少是一种单独的症状, 常伴有因脑干结构损害而出现的其他神经系统症状 此时, 眩晕通常也不是一种主要的症状 一般地, 外周性眩晕症状更为严重 常见, 很少有恶心 呕吐和听力改变 ( 包括耳鸣 ); 中枢性眩晕一般症状较轻, 持续时间较长, 在头部运动时不受影响 外周性眩晕引起的眼球震颤往往是水平 垂直方向运动和旋转运动的混合运动, 而中枢性眩晕引起的眼球震颤只有水平或垂直方向的运动 1.2 良性突发性定位性眩晕 : 良性突发性定位性眩晕是一种常见的病因引起的眩晕, 这种眩晕诊断比较容易, 往往在诊所通过简单的检查就能做出明确的诊断 现在良性突发性定位性眩晕被认为是因为后半规管里的钙碳酸盐结晶碎裂引起的 当头处于某种位置状态时, 这些碎裂的结晶滑到最低的位置, 并对内淋巴系统形成一种动力冲击作用, 影响到半规管里的毛细胞, 最后导致眩晕症状和眼球震颤 在头部处于某一位置后到出现眩晕大约有 2~20 秒的潜伏期 眩晕持续的时间不超过 1 分钟 连续的头部运动后眩晕的程度会一次比一次减 轻 ( 易疲劳性 ) 这种症状往往会持续几个月后好转, 但有的可以复发 良性突发性定位性眩晕往往只靠病史就能诊断, 用 Hallpike-Dix 检查能够进一步证实 Hallpike-Dix 检查的步骤是让病人快速躺下, 病人的头部伸出桌沿转向易侧, 如果患侧耳朵在下侧的话, 会出现典型的旋转性眼球震颤并会持续几秒钟 因为良性突发性定位性眩晕是半规管内有可动性物质运动引起的, 因此, 可以让患者转动头部让这种可动性物质通过半规管进入小囊, 在小囊里可动性物质不会对半规管有影响, 这种方法治疗可以取得很好的效果 让这种可动性物质从半规管进入小囊的过程包括五个连续的步骤, 每个步骤对应一个头部的姿势 每改变一种姿势, 可动性物质就会沿着半规管前进一段距离, 有时能引起剧烈的眩晕, 病人就必须保持这种姿势到眩晕症状消失或保持 30
秒看是否有眩晕症状出现 可以在前一天提前服用东莨菪碱或磺胺剂来预防呕吐 有的医生用频率为 80Hz 的振荡器来加速这种可动性物质通过半规管的过程 各种资料报道这种方法的有效率为 84%~100% 不等 1.3 前庭神经炎 : 前庭神经炎又叫病毒性内耳炎, 现在确切的病因还不清楚, 有人认为是病毒引起的 ( 很多病人在发病前有上呼吸道感染的症状 ) 一般在发病几个小时后出现眩晕症状, 在几天后消失, 头部活动时症状 ( 眩晕 恶心 呕吐 ) 加重, 很少影响到听力, 可以出现自发性的眼球震颤 一般采用支持治疗和对症治疗, 用的药物包括美其敏或地西泮等前庭抑制性药物 前庭神经炎发作后这种眩晕感可以持续几个星期 1.4 梅尼埃综合征 : 梅尼埃综合征是一种很不常见的能引起眩晕的疾病, 因为没有一个好的诊断标准, 所以到现在这种疾病的流行情况还不清楚 典型的梅尼埃综合征发作时在几分钟内眩晕的症状达到高峰, 然后这种剧烈的眩晕持续一到两个小时, 接着在随后的几个小时症状慢慢消失 ; 这种疾病还往往伴有恶心 呕吐 耳朵有压迫感 耳鸣以及时轻时重的听力下降等症状 在病情活跃期, 病人可以在一年内发生 30 次以上的眩晕症状 据推测, 梅尼埃综合征是由于内淋巴液的不正常聚积引起的,30% 的患者是双侧都患病 服用噻嗪类利尿剂和保盐药物可以减少疾病发作的次数, 急性发作时处理措施是服用前庭抑制剂 ( 美其敏 地西泮等 ) 和卧床休息 2 头重脚轻或眼花精神因素引起的眩晕症状对全科医生来说是非常常见的, 这种眩晕症状一开始就应该做出正确的诊断, 不应该在排除了一系列器质性疾病以后再诊断出来 恐慌障碍和精神症状躯体化的病人以及时常有抑郁和焦虑情绪的病人常有眩晕症状 精神因素引起的眩晕症状在 40 岁以下的病人中较为常见, 老年眩晕病人还常常强烈地认为自己是个神经质的人 全科 医生的工作性质决定了他们能够方便地了解病人的社会及家庭状况, 因此, 能清楚哪些病人更可能有严重的生活压力或对自己的躯体症状过于担忧 3 晕厥大多数心血管疾病引起的眩晕往往还有其他的心血管疾病的表现 ( 胸痛 心悸 新发性杂音或水肿 ), 原发病史也引导医生朝这个方向考虑 这种眩晕在老年病人及有动脉硬化症病史的病人中较为常见 直立体位性眩晕靠病史也能较容易地做出诊断, 实验室检查可以进一步证实 4 平衡障碍相当多的老年病人说, 由于眩晕他们的平衡能力越来越差 一项研究表明, 在一个耳鼻
喉诊所的 740 位 65 岁以上的老年眩晕病人中, 只有 21% 的人得出明确的诊断, 其他 79% 的病人的眩晕症状被认为是老年性平衡障碍引起的 人体的平衡是由前庭迷路 眼睛和本体感受系统共同保持的, 这三个系统的正常的退行性变化会使人的平衡能力减退, 前庭神经纤维和感觉上皮细胞也会随着年龄的增长而发生功能退化 青光眼和白内障是常见的能对平衡能力有影响的疾病, 动脉硬化症 高血压以及糖尿病也能影响到前庭和中枢神经系统的感觉通路, 这些疾病小小的变化就可能使人的平衡障碍的阈值下降 病人在躺着 坐着或安静地站着的时候不会有眩晕的症状, 但是在走路, 特别是在转圈的时候会有头重脚轻的感觉 和其他的眩晕一样, 精神因素也常常是一个引起老年性眩晕的因素 另外, 老年人经常服用各种各样的药物, 如抗惊厥药 镇静药 精神抑制药 三环类抗抑郁药 抗高血压药和抗心率失常药等, 这些药物都对中枢神经系统和血流有直接的影响, 并能引起眩晕症状 对有平衡障碍的老年病人全科医生除了询问病史和体格检查外, 还要观察他们的步态 ( 包括转身 ) 测试他们的本体感受 有可能发生跌倒的老年病人要鼓励他们使用拐杖, 并考虑为他们建立家庭安全保障系统 讨论 3: 社会心理学评价如上所述, 引起眩晕的因素有器质性的和心理性的, 诊断时不能只考虑一方面 和其他的症状一样, 焦虑和抑郁的情绪能增强病人对轻微的身体不适的敏感性, 而没有焦虑和抑郁情绪的病人, 对轻微的症状可以感受不到 很多眩晕病人都有惊恐性障碍, 其他原因引起的头晕病人也常常有这种障碍 反过来, 眩晕也是一个能引起病人焦虑情绪的因素 因此, 全科医生一定要让病人明白这种症状是可以治愈的, 或是良性的和自限性的 讨论 4: 家庭评价 一些家庭内部的矛盾冲突常能引起突发的眩晕症状, 如家庭内有人酗酒或夫妻关系不和谐等 如果根据病史判断病人确实可能有这种病因, 那就应该建议患者到精神医生那里去接受咨询, 这对于他们病情的恢复是有好处的 眩晕急性发作对家庭的影响更大, 严重的眩晕能使患者的工作时间减少 家庭收入降低, 还要占用家庭成员的时间对病人进行照顾 讨论 5: 社会和社区影响 Kroenke 等报道他的一半以上 (54%) 的眩晕病人说眩晕症状严重干扰了他们的日常活动 据报道,20% 的有工作的眩晕病人平均每人每年要因眩晕耽误 3 天的工作时间 仓促情况下, 往往没有一个客观的标准来决定病人何时应该请假休息 此时, 病人自己对症状的描
述和他们患病后的工作能力, 还有家庭成员的意见就成了惟一的判断标准 眩晕症状引起的功能障碍与精神因素有很大的关系, 精神疾病比前庭疾病对眩晕病人的功能状况和生活质量的影响更大, 当这两种情况都存在时, 对病人功能状况的影响最为严重 虽然老年病人因眩晕而跌倒的情况比想象的要少, 但是后果是非常严重的 一项调查表明, 在社区内只有 10% 的老年眩晕病人因眩晕而跌倒过, 但是在这些病人中只有一半因跌倒有机会住院治疗才活了一年以上, 而且 2/3 的老年眩晕病人猝死病例都是由于跌倒造成的 讨论 6: 预防和机会性健康促进病人有了眩晕症状为全科医生提供了一个非常好的了解和讨论他们的精神健康状况的机会 所有的眩晕病人都要问及可能导致他们出现眩晕的不正常的社会心理压力 如果有可能, 还要探讨可能对他们有帮助的因素全科 ( 家庭 ) 医生应该鼓励所有的眩晕病人参与体育锻炼和一些他们喜欢的能缓解生活压力的活动 另外, 老年眩晕病人有可能发生跌倒, 这对他们有生命危险, 平时一定要注意预防 讨论 7: 健康服务的成本效益分析全科医生对眩晕病人采取的措施一开始都是先询问病史和进行体格检查, 以便发现引起病人眩晕症状的明确的可以采取治疗措施的病因, 如良性突发性定位性眩晕或心脏病 有时, 有明确的症状和体征的病人可以用辅助检查来帮助诊断, 但很少的情况需要用这种昂贵的检查 患有非良性突发性定位性眩晕的眩晕病人可以用前庭抑制性药物治疗, 这类药物不太昂贵, 包括抗组胺剂 ( 美其敏 乘晕宁或异丙嗪 ) 苯 ( 并 ) 二氮 ( 地西泮 ) 眩晕症状是由精神因素引起的病人应该服用抗精神病药物或找精神医生咨询 讨论 8: 协调性服务和持续性服务全科医生需要掌握的为眩晕病人服务的最重要的技术包括 :(1) 详细询问病人生物学病 史和心理学病史的能力 ;(2) 清楚哪些疾病可能引起眩晕症状 全科医生应该掌握诊断良性突发性定位性眩晕的 Hallpike-Dix 操作技术, 以及使后半规管内的破碎的钙碳酸盐结晶进入小囊的五个步骤, 这对病人病情的好转 减少医疗费用都是很有好处的 如果怀疑病人的眩晕是心脏病或神经系统疾病引起的, 就要对他们进行全面的检查或请专科医生会诊 如果怀疑病人有中枢神经系统缺血或病人偶尔有无法解释的单侧听力丧失, 可以为他们进行核磁共振检查, 这种检查可以排除神经瘤 对眩晕病人要进行持续性服务, 这是非常重要的, 因为眩晕症状随着时间的推移可以加重, 全科医生和病人充分的交流后原本不明确的诊断也会变的越来越明确 结论
头晕是一种不明确的所有年龄的人都可以出现的症状, 它和抑郁 焦虑 惊慌性障碍以及躯体症状化 ( 指精神症状转化为躯体症状 ) 密切相关 头晕可以分为眩晕 晕厥 眼花或头重脚轻 平衡障碍四类, 这种分类有助于在概念上理解, 但实际上眩晕病人很难明确地分类 对老年人来说, 老年性立行不能或平衡障碍是常见的症状, 但是通常没有很好的治疗方法 对这类病人的治疗主要是对症治疗, 特别是预防因眩晕而跌倒, 防止其所带来的危险后果 良性突发性定位性眩晕也是一种常见的症状, 可以在诊所里通过简单的体位变换给予治疗 其他急性的和复发性的前庭脊髓病变可以用前庭抑制药物对症治疗 严重的前庭中枢病变 ( 肿瘤或剧烈的打击 ) 是很少见的, 这种情况通常靠病史和体格检查就能和大多数良性的内耳疾病区别开来 一些传统的处理措施, 如留诊观察, 对眩晕病人都是非常合适的, 这可以使病人免受不必要的药物副作用的危害 全科医生是最合适眩晕病人的医疗服务者, 他们应该清楚大多数疾病都是生物学因素 社会因素和心理学因素三方面共同作用的结果, 眩晕症状更是如此 Wingate 医生认为 Thompson 太太因为呕吐引起了前庭神经轻度到中度的脱水, 就在诊所里给她静脉输了 500ml 乳酸盐林格溶液, 很快她在站立时的头重脚轻症状消失了, 而且能口服一些液体食物, 回去时医生给她开了一些美其敏药物 服了药后, 仍旧有间隔性发作的眩晕症状, 但间隔的时间大大延长, 发作的严重程度也大大减轻了 一个星期后, Thompson 太太又来到 Wingate 医生诊所里, 告诉医生她的症状消失了 她的眩晕症状确实完全消失了, 但在走路的时候还有一点不平衡感, 这种感觉直到 6 个月后才完全消失