狗狗貓貓的視力評估 臺大動物醫院外科郭廣慈醫師林中天醫師 光線進入眼球的路徑, 從角膜 (cornea) 眼前房 (anterior chamber) 瞳孔 (pupil) 水晶體 (lens) 玻璃體 (vitreous), 一路上為清澈透光的介質, 最後於視網膜 (retina) 成像, 訊息由視神經 (optic nerve) 傳導途徑於大腦產生視覺, 當中若有某一環節出了問題, 視力便會受到影響 Vitreos Corne Retina Anterior chamber Optic nerve Pupil (Maggs, et al., 2008) Lens [ 圖一 ] 眼睛構造簡 釐清系統性疾病還是眼部疾病視力減退與失明的鑑別診斷涵蓋了系統性的全身疾病以及單純眼部的疾病 有些疾病為先天或遺傳性的問題, 因此病畜的年齡 品種有時是重要的診斷線索 若為全身性疾病造成視力喪失, 病畜過去病史 用藥紀錄 疫苗狀況等, 則亦為診斷上不可或缺的資訊 常見導致失明的眼疾有 : 乾眼症引起的嚴重角膜炎 葡萄膜炎 青光眼 白內障 漸進性視網膜萎縮 視網膜剝離 突發後天性視網膜退化等 除了這些眼內疾病外, 影響視網膜 視神經功能的病因很可能來自於全身性疾病, 例如心血管疾病 感染 發炎 藥物毒性 代謝性或營養性問題, 臨床醫師除了在門診中要完成詳細的理學檢查 眼科學檢查外, 神經學檢查 血液學檢查 影像診斷工具在失明動物的評估常常是必要的
[ 圖二 ] 視神經傳導路徑 (Maggs, 2008) 區別急性失明還是漸進性視力喪失不同病因所造成視力減退的病程發展速度也不同, 問診時需要釐清病畜在家中辨認物體的能力 行動力與活動力是否在過去一段時間內已開始出現障礙, 或是隨著視力減退後適應環境的能力增強, 讓症狀始終都不明顯或症狀逐漸緩和 然而在急性失明的族群, 視覺障礙症狀則是非常顯著的 視覺產生路徑光線穿透眼睛抵達視網膜後, 視網膜會將光能轉為電能, 由視神經傳遞訊息出眼外至腦部 視神經 (optic nerve) 同時是瞳孔光反射與視覺的輸入神經 在犬隻, 約四分之三的視神經纖維會通過視神經交叉 (optic chiasm) 最後到達對側大腦與中腦, 在貓隻約為三分之二 視神經交叉往後為視神經束 (optic tract), 有 80% 的視神經束通往大腦視覺皮質 (visual cortex), 有 20% 通往中腦 ( 圖二 ) Visual cortex (Hoerlein, 1978) [ 圖三 ] 視覺皮質位
視力檢查項目在門診檢查中, 我們可以利用不同的視力評估測驗, 先瞭解病畜的視力狀況 ( 包括在明視野與暗視野下個別的視力 ), 再逐一針對神經傳導途徑作診斷 o 視力評估 : 障礙物測試 (obstacle course): 在病畜陌生的環境擺放障礙物形成迷宮, 分別在明視野與暗視野下觀察病畜是否能順利躲避障礙物 棉球測試 (cotton ball test): 利用無聲無味的兩顆棉球, 各於病畜雙眼上方投擲而下, 觀察病畜是否能以視覺發現墜落的棉球 o 視神經反射 : 以下測驗產生的反射途徑中, 視神經皆為輸入的感覺神經, 但由不同的中樞位置與輸出的運動神經完成整個神經傳導 因此各項測驗皆具有視神經檢查的意義, 也包含其餘參與中樞器官與輸出神經 此外需注意其中 reaction 與 reflex 的差別 :reaction 涉及更高階的皮質功能, reflex 則否, 在病灶位於較高階的大腦皮質時, 失去視覺 reaction 的情況下仍可能存在 reflex 威嚇反應 (menace reaction): 分別於病畜雙眼前方輕輕揮舞拳頭, 觀察病畜是否產生眨眼反應 視神經的感覺輸入經過視神經交叉與視神經束後, 到達視丘的側膝核 (lateral geniculate nucleus), 再抵達大腦, 而在視覺皮質這裡除了產生視覺, 也投射出神經傳導至運動皮質, 訊息一路經過橋腦 小腦 至腦幹, 最後由顏面神經 (facial nerve, cranial nerve VII) 作為輸出的運動神經於眼皮產生眨眼動作 ( 圖四 ) [ 圖四 ] 威嚇反應路 (Pieffer and Peterson-Jones, 2009)
眩光反射 (dazzle reflex): 在病畜眼前給予一閃光刺激, 觀察病畜是否產生眨眼反射 為不經過大腦皮質的皮質下反射 (subcortical reflex), 可以存在於失明的病畜 輸出神經為顏面神經 瞳孔光反射 (papillary light reflex, PLR): 給予一側眼睛光源刺激, 觀察是否有縮瞳反射, 是為直接瞳孔光反射 (direct PLR) 正常狀況下, 另一側眼睛也同時要有縮瞳反射, 是為間接瞳孔光反射 (indirect/consensual PLR) Oculomotor nerve Lateral geniculate nuclei (Pieffer and Peterson-Jones, 2009) [ 圖五 ] 瞳孔光反射路徑 Parasympathetic nuclei of oculomotor nerve 瞳孔光反射由副交感神經系統控制 其神經傳導在經過側膝核後轉往中腦的動眼神經 (oculomotor nerve, cranial nerve III) 的副交感神經核, 由動眼神經作為輸出的運動神經, 產生縮瞳反射 ( 圖五 ) 視覺置位反應 (visual placing reaction): 將病畜抱起使前腳腕部接近桌緣, 正常狀況下, 病畜會將前肢舉起然後踏在桌面上 在失明的動物, 可能要到腕部接觸桌緣了才會舉起前肢踏在桌面上 視神經輸入至視覺皮質後投射到動作皮質, 傳達到前肢的下位運動神經元, 最後產生動作 失明的病因診斷影響視力的因素包括 : 眼內病灶的遮擋而無法讓光線抵達視網膜 視網膜功能減退或喪失 視神經或大腦視覺皮質問題
o 詳盡的眼科學檢查 : 排除眼表 眼前房 水晶體 眼後房 眼底的問題是首要步驟 o 視網膜功能檢查 : 當眼內疾病遮擋住眼底而無法在門診中直接檢查視網膜與視神經時, 就可以利用視網膜電波圖 (electroretinogram, ERG) 來瞭解視網膜是否還有功能 在視網膜退化的早期, 也能以視網膜電波圖檢查出來 o 眼球後病灶檢查 : 若眼科學檢查 眼底檢查 視網膜電波圖檢查皆正常, 則病灶定位在視神經或視覺皮質, 病因包含發炎 感染 創傷或腫瘤等 獸醫師可以在門診中先完成前述的視力檢查來評估視神經, 必要時可以使用電腦斷層 核磁共振 腦脊髓液採樣等方式來協助診斷 視網膜電波圖視網膜電波圖是指, 在眼睛受光刺激後觀察視網膜電位改變, 用以評估視網膜功能 這些電位變化來自於視網膜上的不同神經元 桿細胞與錐細胞之視覺受器 o 適應症 : 直接評估視網膜功能 : 眼內病灶遮擋眼底檢查時可進行視網膜電波圖檢查 最常使用的時機為成熟型病程以上的白內障病畜 在這類的白內障病畜, 若同時為遺傳性視網膜疾病的好發品種與年齡, 便建議在接受白內障手術之前先完成視網膜電波圖檢查, 這是因為 PRA 有可能引起二次性白內障, 所以術前瞭解視網膜狀況能協助評估視力的預後狀況 不過值得一提的是, 白內障摘除手術最大的幫助是解決嚴重的併發症, 視力挽救並非唯一目的, 因為失明動物適應生活的能力想像的好很多! 另一項直接評估視網膜功能的情況還有突發後天性視網膜退化 (sudden acquired retinal degeneration, SARD) 的診斷,SARD 表現的症狀為急性失明, 在發病的早期於門診中使用眼底鏡檢查為正常, 但視網膜電波圖檢查為異常, 可以此和視神經炎作區別診斷 詳細評估外視網膜 (outer retina) 中錐細胞與桿細胞的功能 : 用作遺傳性視網膜疾病 ( 錐細胞退化或桿細胞退化 ) 的早期診斷 在遺傳性視網膜萎縮的好發品種, 臨床症狀上出現視力減退的年齡大多是成年以後或是中年階段, 此時眼底檢查可發現視網膜萎縮的變化, 但藉由視網膜電波圖檢查, 我們可能提早在熟齡前的幼年階段便偵測出異常, 若因此進行繁殖控制便能遏止此類疾病的遺傳基因繼續被保存下來
[ 圖六 ] 視網膜電波 (Peiffer and Peterson-Jones, 2009) o 干擾視網膜電波圖的因素各種別之間對麻醉藥的不同反應, 可能影響視網膜電波圖的結果, 舉例來說,morphine 在犬隻大多造成鎮靜效果, 但在貓隻有時候會引起興奮反應, 因此成為影響檢查結果的因素 種別之間的差異除了來自於麻醉藥, 也直接表現在訊號反應的高低上, 例如進行同樣麻醉程序的狗貓, 最後得到的數值可能相差一點五倍 獸醫眼科學中, 視網膜電波圖檢查未來的努力方向, 便是建立不同種別 不同品種 不同年齡之視網膜電波圖數據標準 麻醉藥結合住神經傳導的離子通道, 是影響視網膜電波圖結果的主要原因, 但不同麻醉藥對視網膜電波圖干擾的程度高低, 目前還在研究階段 已知的是,propofol 可能增加檢查數值 鎮靜比起全身麻醉更不易影響視網膜電波檢查 使用 Zoletil 與 medetomidine 鎮靜後得到的視網膜電波圖結果差異不大 失明動物的照顧在漸進性視力減退至失明的動物, 對於環境適應力是逐漸養成的, 相較起來, 急性失明的動物會明顯需要一段時間利用其他感官功能學習新的生活型態 無論如何畜主都需要用耐心與愛心陪伴牠們渡過這段時間, 大多數失明動物在一兩個月後便能適應, 有些病畜甚至更快 即使是動物已然適應失明狀態, 畜主們也要謹記以下重點 : o 避免居家環境變遷, 例如傢具擺放位置更改 更換飲食飲水位置 更換大小便地點 更換睡鋪位置 搬家等 o 居家生活的定點物擺放可以成為動物迷失方向後的參考點
o 戶外活動時固定外出路線, 並務必使用牽繩, 除了予以引導也嚴防意外發生 o 對於生性膽怯或具攻擊性的動物, 應減少出入陌生環境, 避免緊迫狀況 o 生活環境與活動地點應避免階梯 o 若需要給與營養保健食品請詢問您的獸醫師, 千萬不要胡亂給與來路不明的食品或藥品, 也不要誤給劑量 o 時時刻刻給與關懷與鼓勵, 讓失明動物保有安全感與信心 參考資料 : Maggs D, Miller P, Ofri R. Slatter s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, 4 th ed. Saunders, St. Louis, c2008. Peiffer RL, Peterson-Jones SM. Small Animal Ophthalmology: a problemoriented approach, 4 th ed. Saunders, New York, 2009. Hoerlein BF. Canine Neurology, 3 rd ed. Saunders, Philadelphia, 1978. Narfström K, Ekesten B, Rosolen SG, Spiess BM, Percicot CL, Ofri R. Guidelines for clinical electroretinography in the dog. Documenta Ophthalmologica 105:83-92, 2002. Ofri R. Clinical electrophysiology in veterinary ophthalmology the past, present, and future. Documenta Ophthalmologica 104:5-16, 2002. Jeong MB, Narfströ K, Park SA, Chae JM, Sea KM. Comparison of the effects of three different combinations of general anesthetics on the electroretinogram of dogs. Doc Ophthalmol 119:79-88, 2009. Kommonen B, Hyvätti E, Dawson WW. Propofol modulates inner retina function in Beagles. Vet Ophtalmol 10:76-80, 2007. Kimotsuki T, Yasuda M, Tamahara S, Tomihari M, Matsuki N. Age-associated changes of flash visual evoked potentials in dogs. J Vet Med Sci 68:79-82, 2006.