友邦保险 [2009] 疾病保险 277 号 请扫描以查询验证条款友邦附加二十五种重大疾病团体疾病保险 第一条附加合同的订立和构成 友邦附加二十五种重大疾病团体疾病保险 合同( 以下简称本附加合同 ), 依其所附加于的团体主保险合同 ( 以下简称主合同 ) 投保人的申请, 经本公司同意而订立 主合同的条款也适用于本附加合同 若主合同的条款与本附加合同的条款互有冲突, 则以本附加合同的条款为准 若本附加合同的承保事项未在投保单上载明或批注, 本附加合同不产生效力 第二条保险责任在本附加合同有效期内, 若被保险人于加入或恢复加入本附加合同后 ( 以较迟者为准 ) 于重大疾病 ( 释义一 ) 等待期 ( 释义二 ) 后首次发病 ( 释义三 ), 并经专科医生明确诊断首次患有重大疾病, 或在本附加合同有效期内因遭受意外事故 ( 释义四 ) 并经专科医生 ( 释义五 ) 明确诊断首次患有重大疾病, 则本公司给付重大疾病保险金予被保险人, 该重大疾病保险金等值于重大疾病确诊时的本附加合同保险金额 本附加合同对该被保险人的保险责任终止 第三条 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生疾病 达到疾病状态或进行手术的, 本公司不承担保险责任 : (1) 投保人的任何故意行为 ; (2) 被保险人故意自伤 ; (3) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (4) 被保险人主动服用 吸食或注射毒品 ( 释义六 ); (5) 被保险人酒后驾驶 ( 释义七 ) 无合法有效驾驶证驾驶( 释义八 ), 或驾驶无有效行驶证 ( 释义九 ) 的机动车 ; (6) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (7) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (8) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 释义十 ); (9) 被保险人患遗传性疾病 ( 释义十一 ), 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 释义十二 ) 第四条 保险合同成立与生效 若本附加合同与主合同同时投保, 则以主合同的生效日为本附加合同的生效日 若投保人于主合同有效期内申请附加本附加合同并支付应付保险费, 且本公司同意承保后, 则本附加合同生效, 生效日以批 注所载的生效日期为准 第五条 保险期间及续保 本附加合同的保险单周年日 保险单年度和保险费到期日以主合同的生效日为基础 本附加合同的首个保险期间自本附加合同生效日起至本附加合同生效后主合同的首个保险单周年日止 若本附加合同与主合同同时投保或本附加合同的生效日与主合同的保险单周年日为同一日, 则本附加合同的首个保险期间为一年 ; 若投保人于主
合同有效期内 ( 不包括主合同的保险单周年日 ) 申请附加本附加合同, 则本附加合同的首个保险期间将短于一年 但若续 保, 则本附加合同的续保保险期间为一年 投保人可于每个保险期间届满时或之前向本公司支付续保保险费以示续保, 若本公司同意该续保且已收取该续保保险费, 则 本附加合同将延续有效一年 第六条投保人解除合同的手续 投保人可于本附加合同有效期内申请解除本附加合同, 需填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 投保人的营业执照或其他相关证明材料 自本公司收到解除合同申请书时起, 本附加合同终止 本公司自收到解除合同申请书之日起三十日内向投保人 退还保险单的未满期净保险费 ( 释义十三 ) 第七条附加合同效力的终止 发生下列情况之一时, 本附加合同终止 : (1) 投保人向本公司申请解除本附加合同 ; (2) 保险期间届满, 投保人无意续保或本公司不接受本附加合同续保 ; (3) 本附加合同所附加于的主合同效力终止 ; (4) 本附加合同因其他条款所列情况而终止 注 : (1) 在第 (1) 项所提及的情况下, 本公司将在本附加合同终止时计算并退还投保人未满期净保险费 ; (2) 在第 (2) 项所提及的情况下, 无论投保人是否已缴付续保保险费, 本附加合同效力于该保险单满期日自动终止 第八条被保资格的丧失或终止 一 在本附加合同有效期内, 下列任一情况下, 被保险人将丧失或终止被保资格 : (1) 若被保险人达到约定书上所载的本附加合同所对应的终止年龄后的首个保险单周年日, 或被保险人达到约定书上所载 的本附加合同所对应的终止年龄的生日 ( 若被保险人生日与保险单周年日为同一日期 ), 则其被保资格自该保险单周年日起 终止 ; (2) 根据主合同的约定被保险人的被保资格丧失或终止 二 若被保险人的被保资格丧失或终止, 则本附加合同项下的被保险人将不再包含该被保险人, 本公司将退还本附加合同项 下该被保险人的未满期保险费 ( 释义十四 ) 第九条保险金额 本附加合同所称的各被保险人的保险金额是指本公司承担赔偿或给付该被保险人保险金责任的最高限额, 并载于投保单上 若该金额按本附加合同其他条款或批注的修正而发生变更, 则以变更后的金额为保险金额
第十条免可保证明限额若保险金额高于投保单上所载的本附加合同所对应的免可保证明限额, 本公司将根据被保险人的免可保证明限额决定是否同意承保其超过该限额的保险金额部分 若其超过该限额的保险金额部分未获本公司书面同意, 则保险金额以免可保证明限额为最高限额, 且保险费以免可保证明限额计算 对于超过免可保证明限额的保险金额部分, 本公司保留要求投保人或被保险人重新提交可保证明的权利 免可保证明限额于每个保险单周年日由本公司重新核定 第十一条保险事故的通知 投保人或被保险人在知道保险事故后应当在十日内通知本公司 如果投保人或被保险人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无 法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及 时通知但不影响本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 第十二条保险金申请 在申请保险金时, 申请人 ( 释义十五 ) 须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 被保险人的有效身份证件 ; (2) 由医院出具的病历 必需的病理检验 血液检验及其它科学诊断报告以及由专科医生出具的诊断书 手术证明 ; (3) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的证明和资料 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 第十三条保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在五日内作出核定 ; 情形复杂的, 在三十日内作出核定 对属于保险责任的, 本公司在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿被保险人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料 可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 第十四条 诉讼时效 被保险人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第十五条释义 一 重大疾病 : 指被保险人被专科医生首次确诊患符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术 1) 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ;
(6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 2) 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 3) 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 释义十六 ); (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 释义十七 ); (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 释义十八 ) 中的三项或三项以上 4) 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 5) 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 6) 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 7) 多个肢体缺失 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 8) 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 9) 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 10) 慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ;
(2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 11) 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 12) 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 13) 双耳失聪 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆 ( 释义十九 ) 性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均 听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 14) 双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 15) 瘫痪 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害 发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 16) 心脏瓣膜手术 指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 17) 严重阿尔茨海默病指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 18) 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 19) 严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ;
(2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 20) 严重 Ⅲ 度烧伤 指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 21) 严重原发性肺动脉高压 指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美 国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 22) 严重运动神经元病 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎 缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 23) 语言能力丧失指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 24) 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 0.5 10 9 /L ; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 20 10 9 /L 25) 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 上述重大疾病的定义依照中国保险行业协会指定的 重大疾病保险的疾病定义使用规范 二 等待期 : 被保险人加入或恢复加入本附加合同起 ( 以较迟者为准 ) 约定的一段时期为重大疾病等待期 若被保险人在重大疾病等待期期间发病 ( 遭受本附加合同所定义的意外除外 ) 或经专科医生明确诊断患有本附加合同所定义的重大疾病, 本公司不付保险金给付的责任 该时期将载于投保单上 三 发病 : 指被保险人出现本附加合同定义的重大疾病的前兆或异常的身体状况, 或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并 寻求诊断 治疗或护理的病症 四 意外事故 : 指因外来的 突发的 非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故 五 专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ;
(4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 六 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的 其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方 药品 七 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交 通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 八 无合法有效驾驶证驾驶 : 指下列情形之一 (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 九 无有效行驶证 : 指下列情形之一 (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 十 感染艾滋病病毒或患艾滋病 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 十一 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特 征 十二 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康 问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 十三 未满期净保险费 : 在本附加合同终止的情况下, 未满期净保险费按以下方式计算 : 的整日数 本附加合同投保人所应支付的保险费 0.75 本附加合同保险期间所对应的日数 本附加合同终止日至保险费到期日 十四 未满期保险费 : 在被保险人被保资格丧失或终止的情况下, 未满期保险费按以下方式计算 : 本附加合同投保人所应支付的保险费 本附加合同保险期间所对应的日数 被保险人被保资格丧失或终止日至保险费 到期日的整日数 但在被保险人因非正常工作而丧失被保资格的情况下, 未满期保险费应自本公司收到其非正常工作的证据前的最近一个 保险单周年日或该被保险人被保资格终止日 ( 以较迟者为准 ) 开始计算 十五 申请人 : 指本附加合同的被保险人或法律规定的享有保险金请求权的人 十六 肢体机能完全丧失 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢
十七 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 十八 六项基本日常生活活动 (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 十九 永久不可逆 指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 ( 此页内容结束 )