泰康在线财产保险股份有限公司 e 顺重大疾病保险条款 总则第一条本保险合同 ( 以下简称为 本合同 ) 由保险条款 投保单 保险单或者其他保险凭证 与本合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单及其他投保人与保险人共同认可的书面或者电子协议组成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面或者电子形式 被保险人 投保人 受益人 第二条 本合同的被保险人应为身体健康 能正常工作或正常生活的自然人 第三条 本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订 立时对被保险人有保险利益的其他人 第四条 除另有约定外, 本合同的重大疾病保险金受益人为被保险人本人 保险责任第五条投保人为被保险人首次投保本保险或者非连续投保本保险时, 自本合同生效之日起 90 日为等待期, 不间断连续投保本保险的续保合同无等待期 在等待期内, 被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病 ( 无论一种或者多种 ), 保险人不承担保险责任, 并无息退还保险费, 本合同终止 第六条在保险期间内, 保险人承担下列保险责任 : 被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病 ( 无论一种或者多种 ), 或者在等待期后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病 ( 无论一种或者多种 ), 保险人按本合同保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金, 本合同终止 上述重大疾病的具体疾病种类及疾病定义以本合同释义部分为准 责任免除 第七条 因下列情形之一导致被保险人罹患本合同定义的重大疾病的, 保险人不承 担给付保险金的责任 : ( 一 ) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; ( 二 ) 被保险人故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 三 ) 被保险人主动吸食或者注射毒品 ; ( 四 ) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或者驾驶无合法有效行驶证的 1 / 12
机动车 ; ( 五 ) 被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病 ( 但符合本合同 经输血导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病 定义的不在此限 ); ( 六 ) 战争 军事冲突 暴乱或者武装叛乱 ; ( 七 ) 核爆炸 核辐射或者核污染 ; ( 八 ) 遗传性疾病, 先天性畸形 变形或者染色体异常 因上述情形导致被保险人发生本合同定义的重大疾病的, 本合同终止, 保险人按短期费率计收保险责任开始之日起至合同终止之日止期间的保险费, 并退还剩余部分保险费 保险金额和保险费 第八条 本合同的保险金额由投保人在投保时与保险人约定, 并在保险单上载明 第九条保险费依据保险金额与保险费率计收, 在保险单中载明 投保人应该按照合同约定向保险人一次性交纳保险费 保险期间第十条本合同的保险期间为 1 年, 自保险单或其他保险凭证上记载的合同生效日零时起至保险期间期满日的 24 时止 保险人义务 第十一条 本合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十二条保险人按照本合同的约定, 认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人 被保险人补充提供 第十三条保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后, 将在 5 日内作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在 30 日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外 保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人或受益人达成给付金额的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付义务 保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 第十四条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明 资料之日起 60 日内, 对其给付保险金的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付保险金的数额后, 应当支付相应的差额 投保人 被保险人义务第十五条除另有约定外, 投保人应当在合同成立时一次性交清保险费 保险费未交清前, 本合同不生效, 对保险费交清前发生的保险事故, 保险人不承担保险责任 第十六条 订立本合同时, 保险人就被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如 2 / 12
实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除保险合同 前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金的责任 第十七条保险事故发生后, 投保人 被保险人或受益人应当及时通知保险人 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 第十八条 上述投保人 被保险人的义务, 不包括因不可抗力导致的延迟 保险金申请与给付 第十九条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 ( 一 ) 保险金给付申请书 ; ( 二 ) 重大疾病保险金受益人的有效身份证件 ; ( 三 ) 由医院专科医生出具的被保险人疾病诊断证明书以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查 血液检验及其他科学方法检验报告 ; ( 四 ) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 ; ( 五 ) 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供委托人亲笔签名的授权委托书原件 受托人的身份证明等相关证明文件 ; ( 六 ) 重大疾病保险金作为被保险人遗产时, 继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件 ; ( 七 ) 受益人或者继承人为限制民事行为能力人或者无民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为限制民事行为能力人或者无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明 第二十条如果被保险人本人作为重大疾病保险金受益人已向保险人书面申领重大疾病保险金, 但在实际领取重大疾病保险金前身故, 重大疾病保险金将作为其遗产, 由保险人向其合法继承人给付 第二十一条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 3 / 12
争议处理和法律适用 第二十二条因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向中华人民共和国人民法院起诉 第二十三条本合同争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港 澳 台地区法律 ) 其他事项 第二十四条约定的终止条件 本合同成立后将持续有效, 直至保单约定的保险期间届满或达到本合同 保险责任开始前, 投保人要求解除本合同的, 应当按照本合同约定向保险人支付手续费, 保险人应当退还保险费 保险责任开始后, 投保人要求解除保险合同的, 自通知保险人之日起, 保险合同解除, 保险人按短期费率计收保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费, 并退还剩余部分保险费 第二十五条投保人要求解除合同时, 需提供下列证明和资料原件 : ( 一 ) 保险单或其他保险凭证正本 ; ( 二 ) 解除合同申请书 ; ( 三 ) 投保人身份证明 释义 第二十六条本合同涉及下列术语时, 适用以下释义 : 合法有效 本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律 ( 不含港 澳 台地区法律, 下同 ) 法规 行政法规 地方性法规 行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据 周岁 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 例如, 出生日期为 2000 年 9 月 1 日,2000 年 9 月 1 日至 2001 年 8 月 31 日期间为 0 周岁,2001 年 9 月 1 日至 2002 年 8 月 31 日期间为 1 周岁, 以此类推 医院 指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院, 不包括以康复 护理 疗养 戒酒 戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构 初次确诊 指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病, 而不是指自本合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病 意外伤害 指外来的 突然的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件, 并 以此客观事件为直接且单独原因导致身体蒙受伤害或者身故, 猝死 自杀以及自伤均不属于 意外伤害 猝死指表面健康的人因潜在疾病 机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡 猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 4 / 12
酒后驾驶 指经检测或者鉴定, 发生保险事故时每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准, 是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定, 我们根据公安机关交通管理部门的认定确认是否属于酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一 : ( 一 ) 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书 ; ( 二 ) 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; ( 三 ) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; ( 四 ) 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律 行政法规的规定, 定期对机动 车驾驶证实施审验的 ; ( 五 ) 驾驶证已过有效期的 无合法有效行驶证 指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制 度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件 包括下列情形之一 : ( 一 ) 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的 ; ( 二 ) 机动车行驶证被依法注销登记的 ; ( 三 ) 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的 机动车 指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以 及进行工程专项作业的轮式车辆 感染艾滋病病毒或者患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或 者体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或者体征的, 为患艾滋病 遗传性疾病 指生殖细胞或者受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或者畸变 所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 先天性畸形 变形或者染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或者染色 体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统 计分类 (ICD-10) 确定 有效身份证件 指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 军官证 警官证 士兵证 户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者 认可的有效护照或者其他身份证明文件 书 ; 专科医生 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : ( 一 ) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; ( 二 ) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; ( 三 ) 具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的 医师职称证 ( 四 ) 在二级或者二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 肢体机能完全丧失 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或者不能随意识活动 肢 体是指包括肩关节的整个上肢或者包括髋关节的整个下肢 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括 口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或者声带全部切除, 或者因大脑语言中 5 / 12
枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或者机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或者吞咽的状态 六项基本日常生活活动 六项基本日常生活活动是指: ( 一 ) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; ( 二 ) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; ( 三 ) 行动 : 自己上下床或者上下轮椅 ; ( 四 ) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; ( 五 ) 进食 : 自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中 ; ( 六 ) 洗澡 : 自己进行淋浴或者盆浴 永久不可逆 指自疾病确诊或者意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 重大疾病 本合同所定义的重大疾病共有 42 种, 其中第 1 至 25 种重大疾病为中国保险行业协会颁布的 重大疾病保险的疾病定义使用规范 ( 以下简称 规范 ) 规定的疾病, 且疾病名称和疾病定义与 规范 一致, 第 26 至 42 种重大疾病为 规范 规定范围之外的疾病 ( 一 ) 恶性肿瘤 : 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5) TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 ( 二 ) 急性心肌梗塞 : 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% ( 三 ) 脑中风后遗症 : 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 6 / 12
(3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 四 ) 重大器官移植术或造血干细胞移植术 : 重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 ( 五 ) 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ): 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 ( 六 ) 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ): 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 ( 七 ) 多个肢体缺失 : 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 ( 八 ) 急性或亚急性重症肝炎 : 因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3) B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 ( 九 ) 良性脑肿瘤 : 指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 ( 十 ) 慢性肝功能衰竭失代偿期 : 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 ( 十一 ) 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 : 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 7 / 12
(3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十二 ) 深度昏迷 : 指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 ( 十三 ) 双耳失聪 : 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 被保险人在 3 周岁之前因疾病导致的双耳失聪不在保障范围内 ( 十四 ) 双目失明 : 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 被保险人在 3 周岁之前因疾病导致的双目失明不在保障范围内 ( 十五 ) 瘫痪 : 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 ( 十六 ) 心脏瓣膜手术 : 指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 ( 十七 ) 严重阿尔茨海默病 : 指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 ( 十八 ) 严重脑损伤 : 指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十九 ) 严重帕金森病 : 是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 8 / 12
继发性帕金森综合征不在保障范围内 ( 二十 ) 严重 Ⅲ 度烧伤 : 指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 ( 二十一 ) 严重原发性肺动脉高压 : 指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg ( 二十二 ) 严重运动神经元病 : 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 ( 二十三 ) 语言能力丧失 : 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 被保险人在 3 周岁之前因疾病导致的语言能力丧失不在保障范围内 ( 二十四 ) 重型再生障碍性贫血 : 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 0.5 10 9 /L; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 20 10 9 /L ( 二十五 ) 主动脉手术 : 指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 ( 二十六 ) 严重多发性硬化 : 指被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性 ( 多发性 ) 多时相 ( 至少 6 个月以内有一次以上 ( 不包含一次 ) 的发作 ) 的病变, 须由计算机断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且已经造成自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 持续至少 180 天 ( 二十七 ) 终末期肺病 : 指被保险人患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 肺功能测试其一秒用力呼气容积 (FEV1) 持续低于 0.75 升 ; (2) 病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗 ; (3) 动脉血气分析氧分压低于 55mmHg ( 二十八 ) 颅脑手术 : 指被保险人确已实施全麻下的开颅手术 ( 以切开硬脑膜为准 ) ( 不包括颅骨钻孔手术 ) 理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告 因外伤而实施的颅脑手术不在保障范围内 ( 二十九 ) 严重 I 型糖尿病 : 指因严重的胰岛素缺乏导致的一组糖 脂肪 蛋白质代谢异常综合症, 且须依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命 本病须经血胰岛 9 / 12
素测定 血 C 肽测定或尿 C 肽测定检查证实, 且被保险人已经接受了持续的胰岛素治疗 180 天以上, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 并发增殖性视网膜病变 ; (2) 并发心脏病变, 并须植入心脏起搏器进行治疗 ; (3) 至少一个脚趾发生坏疽并已实施手术切除 ( 三十 ) 严重类风湿性关节炎 : 指广泛分布的慢性进行性多关节病变, 表现为关节严重变形, 侵犯至少三个主要关节 ( 腕关节 肘关节 肩关节 踝关节 膝关节 髋关节 ) 或关节组 ( 如手的多个指间 掌指关节, 足的多个足趾 跖趾关节等 ), 并已达到类风湿性关节炎功能分类 IV 级的永久不可逆性关节功能障碍, 且须满足下列全部条件 : (1) 晨僵 ; (2) 对称性关节炎 ; (3) 类风湿性皮下结节 ; (4) 类风湿因子滴度升高 ; (5) X 线显示严重的关节 ( 软骨和骨 ) 破坏和关节畸形 ( 三十一 ) 急性出血坏死性胰腺炎开腹手术 : 指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗, 以进行坏死组织清除 坏死病灶切除或胰腺切除 因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内 ( 三十二 ) 侵蚀性葡萄胎 ( 或称恶性葡萄胎 ): 指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎, 并已经进行化疗或手术治疗的 ( 三十三 ) 经输血导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病 : 指被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病且须满足下列全部条件 : (1) 因输血而感染 ; (2) 提供输血治疗的输血中心或医院出具的该项输血感染属医疗责任事故的报告, 或法院确认被保险人因输血导致感染艾滋病病毒或患艾滋病为医疗责任事故的生效判决 ; (3) 受感染的被保险人不是血友病患者 本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利 任何因其他传播方式 ( 包括 : 性传播或静脉注射毒品 ) 导致感染艾滋病病毒或者患艾滋病不在保障范围内 ( 三十四 ) 系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害 : 指系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎而影响和损害肾脏功能 须满足下列全部条件 : (1) 临床表现须具备以下至少四项条件 : 1 蝶形红斑或盘形红斑 ; 2 光敏感 ; 3 口鼻腔黏膜溃疡 ; 4 非畸形性关节炎或多关节痛 ; 5 胸膜炎或心包炎 ; 6 神经系统损伤 ( 癫痫或精神症状 ); 10 / 12
7 血象异常 ( 白细胞小于 4000/μ l 或血小板小于 100000/μ l 或溶血性贫血 ) (2) 检查结果须具备以下至少两项条件 : 1 抗 dsdna 抗体阳性 ; 2 抗 Sm 抗体阳性 ; 3 抗核抗体阳性 ; 4 皮肤狼疮带试验 ( 非病损部位 ) 或肾活检阳性 ; 5 C3 低于正常值 (3) 狼疮肾炎致使肾功能减弱, 内生肌酐清除率低于每分钟 30ml ( 三十五 ) 重症肌无力 : 指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病, 临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力, 颅神经眼外肌最易累及, 也可涉及呼吸肌 下肢近端肌群以至全身肌肉 且须满足下列全部条件 : (1) 经药物 胸腺手术治疗一年以上无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 三十六 ) 持续植物人状态 : 指因疾病或意外伤害导致被保险人躯体反射和自主反射全部丧失的深昏迷, 但呼吸和心跳是正常的, 此时完全依赖支持疗法 ( 如流质食物 静脉注射营养液等 ) 维持生命的临床状态 且须满足下列全部条件 : (1) 诊断为植物人状态后并继续维持治疗 30 天以上 ; (2) 治疗 30 天前后的脑电图检查均为等电位 ( 完全平坦 ) ( 三十七 ) 严重心肌病 : 指由任何病因引起的心室功能损伤 ( 左室腔扩大至少达到正常值上限的 120%, 且左室射血分数持续性低于 40%), 导致被保险人身体永久不可逆性受损, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且经包括超声心动图在内的相关检查证实 酗酒或滥用药物引起的心肌病不在保障范围内 ( 三十八 ) 严重溃疡性结肠炎 : 指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎, 病变累及全结肠, 表现为严重的血便和系统性症状体征, 须根据组织病理学特点诊断, 并且被保险人已经接受了全结肠切除和回肠造瘘术 ( 三十九 ) 溶血性链球菌引起的坏疽 : 指包围肢体或躯干的浅筋膜或深筋膜受到溶血性链球菌的感染, 病情在短时间内急剧恶化, 且已经立刻进行了手术及清创术 最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实 ( 四十 ) 坏死性筋膜炎 : 坏死性筋膜炎的诊断须满足下列全部条件 : (1) 符合坏死性筋膜炎的一般临床表现 ; (2) 细菌培养检出致病菌 ; 失 (3) 出现广泛性肌肉及软组织坏死, 并导致身体受影响部位功能永久不可逆性丧 ( 四十一 ) 系统性硬皮病 : 系统性硬皮病 ( 须累及内脏器官 ), 指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤 血管 内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病 须满足下列至少一项条件 : (1) 肺脏 : 肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压 ; 11 / 12
(2) 心脏 : 左室腔扩大至少达到正常值上限的 120%, 且左室射血分数持续性低于 40%; (3) 肾脏 : 肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭, 达到尿毒症期 ( 四十二 ) 严重克隆病 : 指一种慢性肉芽肿性肠炎, 具有特征性的克隆病病理组织学变化, 须由病理学检查结果证实, 且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔 12 / 12