法務部司法官訓練所 新興法律問題學術研討會 民事醫療訴訟舉證責任之研究 程欣儀* 目 壹 序言 貳 民事醫療糾紛舉證責任 一 主 客觀舉證責任 二 契約責任與侵權責任 三 醫師違背說明義務之舉證責任 四 民事訴訟法第277條但書 參 醫療糾紛舉證責任減輕 一 證明妨礙 次 二 表見證明 三 證明度降低 肆 舉證責任之轉換 一 事實說明自己法則 二 重大醫療瑕疵理論 三 可完全控制之危險原則 伍 結論 理 亦有產生防衛性醫療之虞 2 是以 本文將 壹 序言 對民事醫療糾紛舉證責任加以介紹 以探求在 我隨者病患權利意識抬頭 病患與其家屬 具體個案中合理分配舉證責任之方法 在面對失敗的醫療結果時 會利用法律途徑捍 衛他們的權利 醫療糾紛案件經由媒體大幅報 貳 民事醫療糾紛舉證責任 導後 為我國國人重視的社會議題 一般而 言 醫療糾紛產生時 病患及其家屬大多採取 刑事訴訟程序附帶民事訴訟之方式解決紛爭 舉證責任可區分為 主觀之舉證責任 與 即利用國家優勢的公權力蒐集相關證據 惟此 客觀之舉證責任 前者係證據提出責任 方式可能有浪費國家司法資源之嫌 亦為醫界 亦即訴訟當事人在訴訟中為了避免敗訴而自己 人士所詬病 故有主張應回歸民事程序來處理 盡力於舉證活動 證明某項有利於己之待證事 1 醫療糾紛案件 24 一 主 客觀舉證責任 實之責任 後者係確認責任 指訴訟當事人已 民事醫療訴訟 屬於典型現代型訴訟 醫 窮盡所有的證據方法 仍然無法令法院對於有 院通常為有資力的財團所組成 醫師與病患亦 利於己之事實存在 產生確信的心證時 應由 有醫學專業知識的落差 並且病歷與治療相關 何造當事人負擔待證事實陷於真偽不明時的不 資料多留存於院方 故有證據偏在的問題 然 利益結果 3 而相同的診療行為 也可能因病患體質特殊 舉證責任應如何分配的問題 即應由原告 條件與環境的不同 具有高度不確定性 因此 或被告負擔敗訴判決之不利益 指的是客觀舉 僅單方面要求醫師與醫院負擔舉證責任既不合 證責任 然而從民事訴訟法第277條法條文義出 * 1 2 3 法務部司法官訓練所第52期學員 L52023 參閱陳忠五 醫療糾紛的現象與問題 臺灣本土法學雜誌第55期 頁1-4 參閱沈冠伶 武器平等原則於醫療訴訟之適用 收錄於民事證據法與武器平等原則 頁92-93 初版第1刷 2007年10月 參閱姜世明 新民事證據法論 頁184-186 三版 2009年11月
程欣儀 民事醫療訴訟舉證責任之研究 新興法律問題學術研討會 發 我們難以判斷何謂有利於己之事實 因此 為 債務不履行 債務人所以應負損害賠償 需要舉證責任分配學說與實務加以補充 我國 責任 係以有可歸責之事由存在為要件 故債 民事訴訟法學者 4大多遵循德國學儒Rosenberg 權人苟證明債之關係存在 債權人因債務人不 所提出 規範說 或 法律要件分類說 從 履行債務 給付不能 給付遲延或不完全給 實體法法條結構出發 將法律要件區分為權利 付 而受損害 即得請求債務人負債務不履行 發生之要件 權利妨礙之要件 權 消滅之要件 責任 如債務人抗辯損害之發生為不可歸責於 及權 排除之要件四 認為 主張權利存在之 債務人之事由所致 始應由其負舉證責任 如 人 應就權 發生之要件事實存在負舉證之責 未能舉證證明 自不能免責 最高法院90年 否認權利存在之人 應就權利妨礙 權利消滅 度台上字第116號判決亦認為 債權人以債 或權 排除之要件事實存在負舉證之責 其乃 務人給付不完全為由 請求債務人損害賠償 係以民事訴訟法第277條為依歸 加以判斷何種 應就債務人有給付不完全之事實舉證 債務人 事實對於原告有利 何種事實對於被告有利 如欲免責 則須就其給付不完全非可歸責於己 最高法院48年台上字第887號判例意旨認 之事實負舉證責任 可知一般債務不履行 為 主張法律關係存在之當事人 僅須就該 實務上認為應由債務人就自己不可歸責之事由 法律關係發生所須具備之特別要件 負舉證之 負舉證責任 蓋其主要考量在於債權人就債務 責任 至於他造主張有利於己之事實 應由他 人在契約關係上 應有給付之期待 期待落空 造舉證證明 似乎採取了法律要件分類說 時 由債權人負舉證責任 應符合事理 就一 在臺灣臺北地方法院95年度醫字第14號民事判 般國民法感情 就債務人對其違反義務課予說 決更指明 舉證責任分配一般原則係指規範 明責任 並無不妥適 另在給付不能與給付遲 理論 即法律 要件分類說 而言 亦即 主張 延 債務人較債務人更能知悉不能給付之原因 6 權利發生者 應就權利發生要件負舉證責任 然而在醫療糾紛中之不完全給付時 因醫 而主張權利障礙 權利消滅及權利受制要件 院所為者為違反保護義務之行為 係加害給 者 則應就該障礙等要件負舉證責任 付 有論者認為此時仍應由原告對被告是否有 二 契約責任與侵權責任 歸責 負舉證責任 蓋其與一般侵權行為違反 民事醫療事故之實體法律關係 區分為契 避免侵害他人之行為相似 而且為了避免形成 約責任與侵權責任 在民事訴訟中 當病患 結果責任 即在醫療行為不確定性下 不 原告 向醫師 被告 主張侵權責任時 原 能因失敗的醫療結果推論醫師有行為義務之違 告應對被告具有故意或過失與因果關係存在之 反 故仍應由病患負舉證責任 7 係 病患向醫院主張債務不履行責任 應由哪 判決亦採相同見解 醫療訴訟請求權基礎主 一造當事人就 可否歸責 於醫師負舉證責任則 要為不完全給付及侵權行為 而不完全給付責 有疑問 任的成立要件係包括 契約訂立 違反契約義 最高法院29年上字第1139號判例意旨認 4 6 7 務之行為 可歸責性 損害及因果關係 侵權 參閱吳從周 醫療過失舉證責任的實務新法展:醫病鬥法第二回 收錄於民事法學與法學方法 四 頁14 1版 2010 年 陳榮宗 林苗慶 民事訴訟法中冊 頁499 修訂6版 2009年 姜世明 同註4 頁195-196 參照最高法院89年度重訴字第472號判決 侵權行為之被害人應證明行為人之故意或過失 損害之發生及因果 關係 參閱陳聰富 醫療訴訟舉證責任 最高法院98年度台上字第276號民事判決評釋 法令月刊第61卷 頁539 參閱陳聰富 同註6 頁538-540 5 臺灣臺北地方法院95年度醫字第14號民事 事實 負舉證責任 5 而病患與醫院具有契約關 25
法務部司法官訓練所 行為責任的成立要件係包括 法益侵害及侵害 實與權利妨礙要件事實 兩者具對立性 即權 行為 可歸責性 違法性 損害及因果關係 利發生要件事實不存在時 同時成為權利妨礙 等 則依規範理論的前述見解 主張權利發生 之事實 12 另外 僵化的適用此理論於所有的 者 應就權利發生要件負舉證責任 則若被 案件類型 犧牲當事人個案正義 將產生不公 害人主張的法律關係 即請求權 為不完全給 平現象13 因此民國89年民事訴訟法增訂第277 付 則其應對違反契約義務 行為 可歸責 條但書規定 法 別有規定 或依其情形顯 性 損害及因果關係等要件負舉證責任 若被 失公平者 在此限 法理由指出 關於 害人主張的請求權為侵權行為 則其應對於相 舉證責任之分配情形繁雜 僅設原則性規定 關侵權行為請求權的成立要件 即行為 可歸 未能解決一 舉證責任之分配問題 尤以關於 責性 違法性 損害及因果關係等負舉證責任 公害事件 交通事件 商品製作人責任 醫 三 醫師違背說明義務之舉證責任 糾紛 等事件之處 如嚴守原 概括規定之原 規範說可確切說明醫師說明義務 醫師說 則 難免產生 公平之結果 使被害人無從獲得 明義務區分為 診療之說明 與 自我決定之 應有之救濟 有違正義原則 亦即立法者認 8 說明 為其為訴訟法上規範 應兼顧訴訟法上基本要 診療說明 是醫師為導引病人採取有助 求 以達成民事訴訟法之目的 視各該待證事 於其健康或行健康之生活 而對病人所為之說 實之性質 事件類型之特色 具體衡量所涉實 明 勸告或指示 是醫療行為之內容 為醫療 體利益及程序利益 兼顧相關訴訟法上之要求 契約之從給付義務 如有違反構成不完全給 發現真實 促進訴訟 實質平等 以分配 付 除非構成 重大醫療瑕疵 見本文肆 舉證責任予原告或被告 14 加以緩和原告之舉 二部分 否則依規範說仍應由原告負舉證 證責任 責任9 而醫療訴訟具有現代型訴訟之特徵 15 原 自我決定之說明 係指醫師為侵入性 告 病患 人數眾多 事件具有集團性與擴散 醫療行為 以致客觀上構成不法行為 此時應 性 而被告主要為具有資力的財團組成 且在 由醫師向病患說明並告知醫療行為內容 方 訴訟中具有公益與私益之交錯緊張關係 有強 10 法 過程及風險 而經病患同意後 始能阻 烈的證據偏在問題 原告常常舉證困難 從 卻其違法性 在訴訟法上 阻卻違法事由為妨 而 應視具體個案類型 加以減輕或轉換原告 礙請求權成立之權利妨礙事由 故應由主張抗 之舉證責任 以落實武器平等原則 惟條文 11 辯事實存在之被告負舉證責任 中所謂 依情形顯失公平 為一不確定法律概 四 民事訴訟法第277條但書 念 應由法院在具體案件中 依不同的個案 然而規範說亦有其缺失 權利發生要件事 衡量減輕或轉換舉證責任 惟應如何操作 學 26 8 9 10 11 12 13 14 15 參閱詹森林 德國醫療過失舉證責任之研究 收錄於醫療過失舉證責任之比較 頁65 初版第1刷 2008年5月 參閱詹森林 同註8 頁68 沈冠伶 同註3 頁117 參閱詹森林 同註8 頁65 沈冠伶 同註3 頁117 參閱沈冠伶 同註2 頁117-118 參閱姜世明 同註3 頁204 參閱姜世明 同註3 頁205 參閱邱聯恭講述 許士宦整理 口述民事訴訟法講義 三 頁223-224 2010年 參閱小島武司著 陳剛 林劍鋒 段文波等譯自律型社會與正義的綜合體系 小島武司先生七十華誕紀念文集 頁 140-141 第1版 2006年6月
程欣儀 民事醫療訴訟舉證責任之研究 新興法律問題學術研討會 理上則有引進外國學說之判準 以下本文將簡 決定性意義 但卻因紗布已遭醫師丟棄而使原 略介紹 冀以作為法官適用法律之參考 告無法說明 證明該紗布之大小 形狀 德國 聯邦最高法院認為 此構成證明妨礙 16 參 醫療糾紛舉證責任減輕 另外 在醫療訴訟中 常牽涉的是醫師病 歷記載義務之違反 是否構成證明妨礙的課 一 證明妨礙 題 病歷保存之目的 除了確保病患後續治療 民事訴訟法第282條之1規定 當事人因 安全性 使病患知悉治療之資訊 得以行使自 妨礙他造使用 故意將證據滅失 隱匿或致礙 我決定權外 在訴訟法上有確保病患回溯醫療 難使用者 法院得審酌情形認他造關於該證據 過程與經過之重要證據得以在訴訟上提出之證 之主張或依該證據應證之事實為真實 前項情 據意義17 形 於裁判前應令當事人有辯論之機會 其 醫療法第67條第1項 第2項規定 醫療 立法意旨在於防杜當事人利用不正當手段 妨 機構應建立清晰 詳實 完整之病歷 前項所 礙他造舉證活動 違反訴訟誠信原則 以取得 稱病歷 應包括下列各款之資料 一 醫師依 有利的訴訟結果 法院得審酌當事人妨礙他造 醫師法執行業務所製作之病歷 二 各項檢 舉證責任的態樣 及其所妨礙證據的重要性等 查 檢驗報告資料 三 其他各類醫事人員執 情形 依自由心證認他造關於證據的主張或依 行業務所製作之紀錄 醫師法第12條第1項 該證據應證的事實為真實 以示制裁 第2項則規定 醫師執行業務時 製作病歷內容 而個別之證據方法 亦有設證明妨礙之特 至少應載明下列事項 就診日期 主訴 檢查 別規定 文書方面 民事訴訟法第345條第1項 項目及結果 診斷或病名 治療 處置或用藥 規定 當事人無正當理由不從提出文書之命 等情形 其他應記載事項 並簽名或蓋章及加 者 法院得審酌情形認他造關於該文書之主張 註執行年 月 日 由此課予醫師製作病歷之 或依該文書應證之事實為真實 勘驗方面 民 義務 且由醫療標準檢視 具有內容重要性的 事訴訟法第367條規定 準用文書相關規定 當 醫學要素 均應詳實完整記載 18 事人訊問方面 民事訴訟法第367條之1第3項 我國法上 病歷為文書證據之一種 醫療 第4項規定 當事人無正當理由拒絕陳述或具結 人員在訴訟中未提出病歷紀錄 法院得依民事 者 法院得審酌情形 判斷應證事實之真偽 訴訟法第345條規定為裁判 以臺灣高等法院臺 當事人經法院命其本人到場 無正當理由而不 中分院93年度醫上易字第3號民事判決為例 到場者 視為拒絕陳述 其認為在醫院遺失病歷並僅提出原病歷複印本 用 按法院認應證之事實重要 且舉證人之 理由丟棄 最著名案例為 紗布案 : 醫師於 聲請正當者 應以裁定命他造提出文書 就與 第一次手術時忘記將止血紗布取出 為清除紗 本件訴訟有關之事項所作之文書 當事人有提 布又開第二次刀 醫師將紗布取出後即予以丟 出之義務 當事人無正當理由不從提出文書之 棄 在病患所提起之損害賠償訴訟上 由於所 命者 法院得審酌情形認他造關於該文書之主 遺留紗布大小 形狀對於醫師之過失認定具有 張或依該文書應證之事實為真實 民事訴訟法 16 參閱沈冠伶 證明妨礙法理在醫療民事責任訴訟之適用 臺大法學論叢第38卷第1期 頁171 17 參閱沈冠伶 同前註16 頁179-184 18 參閱沈冠伶 同前註16 頁185-186 將特定具有證據意義之醫療用品或器材無正當 非完整病歷 有民事訴訟法第345條之適 德國法傳統案例 是醫療人員故意或過失 27
法務部司法官訓練所 第343條 第345條第1項分別定有明文 惟上開 因果關係之成立21 條文所謂得認他造對該文書之主張為真實 非 二 表見證明 謂法院得毫無憑據地認定他造就該文書所主張 表見證明係指 法院基於由一般生活經驗 之事實即屬真正 蓋法院得認他造關於該文書 而推得之典型事項經過 由某一定客觀存在事 之主張為正當 與該文書之證據價值 係屬二 實 不爭執或已得完全確信者 而推論另一 事 法院不得僅因負有文書提出義務之一造未 在裁判具重要性待證事實之證據提出過程 22 提出該項文書 即謂聲請提出文書之一造依該 亦即依據經驗法則 有特定的事實 經驗上即 文書應證之事項已經證明 仍須斟酌情形 綜 會發生特定典型的結果 所以當該結果出現 合全辯論意旨 依自由心證判斷要證事實之存 法官得以在不排除其他可能情形下 推論該特 否 最高法院88年台上字第446 90年台上字第 定事實之存在 23 德國實務與通說認為表見證 437號判決參照 明是法院適用經驗法則之問題 為法官自由心 然而 倘若醫師已提出病歷相關資料 卻 證下之證據評價之規則 其作用在減輕原告之 偽造或竄改病歷內容或重要性之醫學要素記載 舉證負擔 嗣被告得以舉反證推翻該推論 使 缺漏或不完全 此種醫師違反病歷記載義務 待證事實再度陷入真偽不明 由原告繼續負擔 造成病患難以本於病歷回溯醫療過程 而生證 舉證責任 因此表見證明並非為舉證責任之轉 明上困難 應可直接依我國民事訴訟法第282條 換 醫療訴訟中 醫師或院方僅需提出反證讓 19 之1證明妨礙規定 減輕病患舉證責任 此外 德國聯邦最高法院承認醫師基於治療目 在德國著名的醫療糾紛案例為 遺留止血 的而有 檢查義務 Befunderhebung 及 檢查 鉗案例 事實為原告在施行剖腹產手術數年 結果確保義務 Befundsicherungspflicht 後 經常感到腹部疼痛 最終導致手腳麻痺 假如醫師若曾為某一個必要的檢查 因果關係 之後由其他醫師在之前開刀處取出止血鉗 而 即可能被釐清 該醫師卻未為該必要的檢查 該法院認為無法想像該止血鉗是經由其他途徑 時 則屬重大醫療瑕疵 此時應由醫師負擔無 進入病患體內 因而推論被告醫師有過失 25 法解明因果關係之不利益 因果關係之舉證責任 其他例子尚有認定一定醫療處置之不作為與 20 28 法院動搖其心證即可 24 轉換由被告負擔 而有論者認為 如果醫師此 損害間之因果關係 醫師在病人血液循環不良 時抗辯其已盡了檢查義務 僅是未於病歷上記 時 未立刻將治療腿骨骨折之石膏繃帶拆除 載檢查結果 此時醫師違反了檢查結果確保義 而發生組織壞死因而必須截肢 而推定該結果 務 而使醫師是否曾為該項檢查原告陷入舉證 與未拆除繃帶有因果關係26 困難 此時應該有證明妨礙之適用 認為醫師 由於醫療行為之不確定性 從經驗法則來 確未從事該項檢查之事實為真實 倘若醫師從 建立典型事項經過並不容易 而且醫師本於其 事該項檢查 即可排除病患損害 則得進而推論 專業容易舉出反於典型性之證據 向來可推翻 19 20 21 22 23 24 25 26 參閱沈冠伶 同註16 頁212 參閱沈冠伶 同註16 頁182 參閱陳聰富 同註6 頁554-555 參閱姜世明 同註3 頁215 參閱陳聰富 同註6 頁542 參閱沈冠伶 同註2 頁105 參閱雷萬來 民事證據法論 頁282 初版 1997年8月 參閱沈冠伶 同註2 頁106
民事醫療訴訟舉證責任之研究 程欣儀 因果歷程推定 在德國實務上否定表見證明者 27 新興法律問題學術研討會 見證明之典型性經過或事實說明義務要件 見 多於肯定者高達三倍以上 本文肆 一部分 之要求 因此可考慮證明度 三 證明度降低 降低之方式 減輕原告之舉證責任困難 而原 證明度 是指法院綜合審酌所有訴訟資料 後 認定待證事實是否為真實之最低限度要 告專業能力高 亦為證據偏在之一方 自可賦 予較高之反證義務 33 求 以蓋然性角度而言 其為對法院形成確信 所需蓋然性為特定高度之要求 藉此強化客觀 肆 舉證責任之轉換 性 作為當事人舉證責任之指引 以防止突襲 性裁判28 一 事實說明自己法則 德國實務與通說要求證明度必須是以一 事實說明自己法則 乃起源英國法 美國 般理性之第三人對待證事實之真實不再懷疑 法繼受之 34 美國多數法院認為 符合以下三 情形下之高蓋然性 即日常生活中所需之信 要件 彍 若無過失存在 原告之損害通常不會 實程度 以數字表示大約為90%至95% 29 而 發生 鈫 被告對於損害發生之工具或方法 具 有論者以為 我國亦應要求法官對待證事實 有排他之控制力 𤊄 原告對於損害之發生 必 形成確信時 達到90%以上之蓋然性 略低於 須無故意行為或不具有任何原因力35 刑事訴訟法之要求 然維持如此高度 則可貼 30 此時陪審團 得 認為 雖然原告無法舉 近事實 亦不會造成原告難以勝訴 蓋法院 證被告具有過失與因果關係 然而只要原告主 可針對顯失公平之案件 妥適運用舉證責任減 張事實情況證據 輔以專家證言 陪審團得以 31 輕或轉換或證明度降低 符合公平正義之要求 普通常識判斷被告之過失 為該損害最有可能 證明度降低亦是一種舉證責任減輕之方 之解釋時 即可推論被告對原告之損害具有過 法 如果法官依90%高度蓋然性之標準 仍認 失及因果關係存在 原告無庸明確證明 被告 為待證事實呈現真偽不明狀態時 而予以降低 何種過失行為導致損害發生 36 而被告得以提 證明度之標準 就可作出待證事實之認定 作 出充分之證據證明原告受損害之原因與其行為 為緩和原告舉證責任之困難 藉以實現實體 無因果關係37 法或程序法上價值決定 32 然基於法安性之要 事實說明自己原則之類型38有 求 不宜隨意擴張適用 必須有合理之原因 彍 異物留置 子宮切除手術時 將縫針斷 在醫療案件中 僅有極少數案件可達到表 34 35 36 37 38 39 參閱沈冠伶 同註2 頁106 參閱姜世明 證明度之研究 收錄於舉證責任與證明度 頁121-139 2008年 參閱姜世明 同註28 頁178-183 參閱姜世明 同註28 頁211 參閱姜世明 同註28 頁211-213 參閱姜世明 同註28 頁215 參閱吳振吉 醫療民事訴訟之舉證責任 試以醫療糾紛之類型化建構當事人醫療糾紛之分配體系 國立政治大學法學 院碩士在職專班碩士論文 頁271-275 2011年3月 參閱陳聰富 美國醫療過失舉證責任之研究 政大法學評論第98期 頁186-190 參閱陳聰富 同註34 頁204-210 陳聰富 同註34 頁211-216 陳聰富 同註34 頁190 分類方式 參閱沈冠伶 同註2 頁107-108 參閱陳聰富 同註34 頁205 27 28 29 30 31 32 33 裂在被告體內 39 開刀時 因護士過失 將紗 29
法務部司法官訓練所 布留置在病患體內40等 比較法觀察 在醫療事故因果關係之認定 德 鈫 客體錯誤 醫師認錯病人而進行手術 醫師將病患未罹病器官摘除等41 病人之舉證責任 亦即依據經驗法則 有特 𤊄 異常結果 病患接受手肘手術時 腿 定之事實 即發生特定典型結果者 則於出現 部及生殖器受傷 病患在肺部檢查時 心臟暫 該特定結果時 法院於不排除其他可能性之 停 導致神經系統及腦部受損等42 情形下 得推論有該特定事實存在 且德國實 43 旔其他 未於正確時點使用X光檢查 醫 務運用表現證明原則之重要案例 為傳染與麻 師將有自殺傾向精神疾病患者 安排在二樓窗 醉之情形 又依照美國多數法院見解 原告若 44 能證明以下要件 即得適用 事實說明自己 戶旁之床位 等 表見證明與事實說明自己法則均要求具有 原則 而推論被告過失行為存在 及被告行為 一般經驗上之典型性 惟其主要相異處有二 與 原告之損害間具有因果關係 𥺼 若無過失存 1 事實認定之主體不同 在德國 由法官認定 在 原告之損害通常不會發生 𥺦 被告對於損 事實 而在英美法 則由陪審團認定事實 故 害生之方法 具有排他性之控制力 糍 原告對 事實說明自己原則主要在決定陪審團與法官之 於損害之發生 並無故意行為或具有任何原因 責任分工 2 法律效果上在於證明度要求不 力 參見詹森林教授著 德國醫療過失舉證 同 德國法表見證明對證明度要求須達到高度 責任之研究 陳聰富教授著 美國醫療過失舉 蓋然性之程度 被告只要將法官基於事實推定 證責任之研究 均發表於 醫療過失舉證責任 所形成之心證動搖使法院心證未達證明度之高 之比較法研究 學術研討會 94年12月24日 度蓋然性 而推翻推定 然而美國法採優勢證 國立台灣大學法律學院國際會議廳 從而本 明原則 除非被告所提出之事證使陪審團認為 院認為 本件原告就其損害與被告之違反從給 過失之蓋然性低於百分之五十 否則不能推翻 付義務之間 究竟有無相當因果關係 仍應負 推定 實際上無異將舉證責任轉換於被 告 使 舉證責任 但因被告具有豐富之醫學專業知 45 原告較容易證明過失或因果關係 30 國聯邦最高法院係採取表現證明原則 以減輕 識 而原告則完全欠缺該等知識 故兩造於訴 臺灣臺北地方法院95年度醫字第5號民事 訟上之攻擊防禦地位明顯不平等 且被告診所 判決同時引用 表見證明 與 事實說明自己 中所使用之設備及人員配置 均為被告所能掌 法則 用以減輕原告舉證責任 按當事人 握 而為原告所不能控制 因此本院認為應適 主張有利於己之事實者 就其事實有舉證之責 用民事訴訟法第277條但書規定 減輕原告之舉 任 民事訴訟法第277條前段定有明文 因此債 證責任 而適用上述表現證明原則 此外被告 權人主張因債務人不完全給付而受有損害者 本於其專業知識 應得以輕易舉出相反事證以 應舉證證明債務人之義務違反與損害之間 有 動搖本院之心證 因此原告舉證責任之 減輕 相當因果關係 惟民事訴訟法第277條但書亦 對被告而言 應無不公平可言 規定 依其情形顯失公平者 不在此限 而就 40 41 42 43 44 45 參閱陳聰富 同註34 頁207 參閱沈冠伶 同註2 頁107 參閱陳聰富 同註34 頁205 參閱沈冠伶 同註2 頁108 參閱陳聰富 同註34 頁210 參閱沈冠伶 同註2 頁109 臺灣臺北地方法院89年度重訴字第472號
程欣儀 民事醫療訴訟舉證責任之研究 新興法律問題學術研討會 判決明白適用 事實說明自己法則 該案案 實說明自己 或 事情本身說明一切 之法 例事實略為 病患主張進行子宮肌瘤切除手術 則 亦應減輕或緩和原告之舉證責任 本件原 時 因醫師甲止血不慎 未裝置引流管 告已經證明系爭事故之發生 除非係因醫事人 將多餘血液及體液排出體外 致其腹腔遭受 員欠缺注意 否則通常情形不會發生 其事故 嚴重感染產生腹膜炎 其左側輸尿管亦遭醫師 發生之情形又完全在被告之掌控範圍 內而無其 甲器械損傷 嗣由醫師乙為其進行 他因素介入 且原告係因子宮肌瘤病症入院治 輸尿管手術 然而醫師乙關閉病患排尿館 療 卻因輸尿管狹窄而造成腎臟嗣遭切除 自 開關時未注意開啟排尿管開關 致原告尿液 應認為其舉證責任已經足夠 故原告主張被告 未排出 顯影劑回流至左腎內而發生尿路敗血 甲於子宮肌瘤手術過程中具有過失 應可 症 進而使左腎功能完全退化而遭切除 爰向 採信 甲訴請損害賠償 並認為 經本院將本 二 重大醫療瑕疵原則 件送交行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結 德國法上 重大醫療瑕疵理論 係指原 果 鑑定意見認定 輸尿管狹窄 係指輸尿管 告如主張並證明醫師有重大醫療瑕疵之情形 之內徑變窄小 導致腎臟排出之尿液無法順利 該醫療瑕疵與所受損害之因果關係 應由被告 通過 其為一種疾病型態 有該會九十年九月 舉證其不存在 即舉證責任轉換由被告負擔46 二十五日衛署醫字第九五七八三九號 瑕疵 重大 與否 是從一般客觀醫師觀 書函所附之九一四三號鑑定書在卷可稽 又 點出發 違反醫療法則或固定醫學知識 是不 依該鑑定書之意見 本件原告左腎摘除之原 可理解的 並且該瑕疵有足以發生損害可能 因 係因左腎皮質嚴重萎縮 慢性腎盂腎炎 性 無須達到表現證明之典型性之程度 法官 腎小管萎縮 造成左腎功能嚴重不足而摘除 評價時 並不考慮醫師個人主觀因素 蓋其非 再者 鑑定 書並認為子宮肌瘤切除手術約百分 對醫師之制裁 僅是因重大醫療瑕疵造成其與 之一會傷到輸尿管 足見子宮肌瘤手術通常情 所受損害之因果關係難以釐清 使原告舉證困 形並不會傷及輸尿管 詎被告甲於手術過 難 則此時應由被告負舉證之責 方為公平 47 程中殊未注意 造成原告輸尿管發生狹窄 進 德國醫療實務運用此原則案例甚多 學者 而引發左腎水腫 依上述各節 應認原告已經 區分為以下五種類型48 彍 診斷之瑕疵 忽視病人不正常之高血 原告係因子宮肌瘤而至被告醫院就醫並接收手 壓 未對咳嗽後吐血之病人進行鑑別診斷 術治療 一般而言 子宮肌瘤 或卵巢畸胎 未將病人及時轉診至大型醫院進行必要之 瘤 病症之必要手術 或應包括子宮切除及卵 檢查等 鈫 治療之瑕疵 麻醉病人呼吸困難 麻醉 響應與泌尿系統之腎臟無關 其竟於手術後發 師先行離去 未按時測量早產兒之溫度以致失 生 輸尿管狹窄 之現象 並因而接受多次輸 溫過久 病人流產現象卻開予瀉藥等 𤊄 傳染或感染之瑕疵 未先進行手部消毒 最後進而必須切除左腎 依英美法侵權行為法 即進行注射 針孔消毒未等待30秒即對該部位 或醫療事件中所謂 Res ipsa loquitur 事 進行手術等 46 沈冠伶 同註2 頁112 47 沈冠伶 同註2 頁113 48 詹森林 同註8 頁62-65 尿管手術 見原告所提出之手術情形附表 巢摘除 然通常情形 其手術結果或產生之影 舉證證明被告甲有過失 再自結果以觀 31
法務部司法官訓練所 旔 生產之瑕疵 孕婦羊水已破卻未催胎 中 因其他請求支援而離開病床之同時 未拉 以致生產延遲12小時以上 婦科醫師將超重胎 起床欄 致使原告之母跌落地面 造成顱內出 兒之生產交由無經驗之助理醫師處理 孕婦生 血 並於醫療過程中延誤治療 產生併發症 產時已有血栓現象 醫師卻未採取超音波或靜 導致病患死亡 而被告則以:該病患者女兒及菲 脈顯影劑檢查 傭當時一直陪伴在旁 但患者因自行躁動 翻 焩 組織之瑕疵 注射針筒僅以棉花球保 身而跌落床邊 造成頭部外傷意外 該判決認 為 在急診診間自病房床跌落地面的不良事件 存 醫師執勤時 卻完全未出現 臺灣臺北地方法院95年度醫字第14號民事 adverse event 屬急診業務中的意外事件 判決首次引用 重大瑕疵原則 案例事實為 醫院之管理部門理當對於從事醫療業務的場所 病患氣管內管已滑落多時 醫療人員嗣後發現 及設備 提供安全環境 並擬定相關因應計 時 病患已因氧氣缺乏產生肺氣喘及呼吸不過 畫 病患臥於急診推床時 所臥推床應具備床 來導致生命跡象微弱現象 雖經心肺復甦術及 欄 醫療人員在離開病患時應拉起床欄 以免 重新插管後 已神志不清 血壓升高為200/106 跌落意外的發生 雖護理人員的離開是因點滴 毫米水銀汞柱 兩眼雙瞳不對稱 懷疑有腦部 難打欲請人幫忙為由 但不能因此而忽略對病 缺氧情形 而病患主張護士未及時為護理照顧 患的安全維護或委責予家屬 被告醫院對此不 且值班醫師處置不當 惟本院判決認為重大醫 良事件的發生 確有疏失 而推定被告有過 療瑕疵屬於醫學專業上之判斷 因被告未聲請 失 惟本案中 法院認為該過失與病患死亡無 鑑定 以致無法得知醫療人員是否有重大之瑕 因果關係 而駁回原告之訴 疵 而駁回原告之訴 三 可完全控制之危險原則 伍 結論 醫師或醫院能完全控制醫療行為中之危 險 而該危險與人體組織之差異性無關所造成 醫療糾紛一般舉證責任分配 無論在不完 之損害 不問是契約或侵權行為之損害賠償請 全給付之契約責任或侵權責任 均由原告對被 求權 均應由醫師就其盡相當注意義務 已控 告過失及因果關係存在之事實負舉證責任 醫 49 制風險而無過失或不具因果關係負舉證責任 主要類型50有 是契約從給付義務 如有違反即構成不完全給 彍醫療相關事項之組織與協調不完足:臨時 付 故除非有重大醫療瑕疵 仍應由原告就被 欠缺必要之藥物 病患在檢查台上摔倒等 32 師違背說明義務之舉證責任上 診療說明 鈫 醫療設備及器材之使用有缺失 消毒劑 純度不符規定或麻醉儀器不符使用狀態等 𤊄 醫院組織不完善 以實習醫師為病人看 病或使用過分疲勞之醫師負責手術工作等 告違反診療說明之事實 負舉證責任 至於 自我決定之說明 為阻卻違法事由 是妨 礙請求權成立之抗辯 故應由主張抗辯事實存 在之被告負舉證責任 然而醫療訴訟 病患欠缺醫療專業知識 臺灣臺北地方法院93年度醫字第1號民事判 與醫師 醫院所掌握之資訊不對等 而記錄醫 決中 可以觀察到 可控制之危險原則 的蹤 療過程相關證據 如病歷 檢查報告等相關文 跡 案例事實為原告主張醫療人員在急救過程 書 往往存在於醫院 有證據偏在問題 另一 49 沈冠伶 同註2 頁115 詹森林 同註8 頁52 50 詹森林 同註8 頁52
新興法律問題學術研討會 277 程欣儀 33
法務部司法官訓練所 評論人講評 𡛼 𥕛 277 277 A B C 277 A B C A B C A - + B - 89 472 34
新興法律問題學術研討會 35 程欣儀 277 277 100 99 277 247 1 397 23 277? Unfair competition 274 1 Unfair Contract Unconscionable Contract Uncontrollability
法務部司法官訓練所 beyond reasonable doubt degree preponderance of evidence 277 Res ipsa loquitur 36