長庚醫療財團法人長庚紀念醫院 內科部 五年級實習醫學生 教學訓練計畫 林口長庚紀念醫院內科部編印 中華民國 102 年 9 月修訂 - 1 -
目錄 一 目標 P.3 二 目的 P.3 三 師資 P.3 四 教學資源 P.3 五 課程內容與教學方式 P.3 六 訓練督導分級 P.6 七 訓練核心能力 P.7 八 內科核心訓練課程 P.8 九 臨床基本能力訓練 P.9 十 多元評量機制 P.16 十一 回饋 輔導 補救及改善機制 P.17 附件一內科部五年級實習醫學生臨床訓練考核表 P.18 附件二長庚醫院內科部實習醫學生出席表 P.20 附件三長庚醫院內科部實習醫學生值班勤務考核記錄表 P.21 附件四主治醫師評核表 P.22-2 -
ㄧ 目標 : 以全人醫療照護為基礎, 以十三週之訓練時間, 學習內科疾病一般性病史及症狀探問, 嘗詴鑑別診斷, 在上級醫師指導下參與病歷書寫 訂定治療計畫及追蹤治療成效 二 目的 : 依病人安全 醫療品質 醫病溝通 醫學倫理與法律 實證醫學等基本原則, 達成學習觀摹內科病人之相關處置 三 師資 : 教學訓練負責人 教師及導師 : 1. 負責人 : 內科部部長 部長指定之五年級實習醫師負責主治醫師 內科部學術總醫師 2. 教師 : 各科負責指導 教育 監督評核之主治醫師及住院醫師 3. 導師 : 依本院教學部指派輔導學生生活及學習之導師 四 教學資源 : 必修專科別訓練二週 : 心臟科, 胃腸科, 胸腔科, 腎臟科訓練一周 : 血液科, 腫瘤科, 新陳代謝科, 風濕過敏免疫科, 感染科, 一般內科五 課程內容與教學方式 : 1. 以長庚醫學系實習醫學生五年級之內科學課程為基本教材, 並以 Case-Based Learning 輔助 2. 臨床實習訓練 A. 在各級醫師指導及團隊醫療中, 親自照護 2 位病人, 並協助各級醫師照顧病人 ; 協同指導醫學生 ( 醫四年級 ) B. 值班數每週一班, 值班區域 : 二個護理站, 需堅守崗位, 和住院醫師共同從事醫療行為 值班時最多接一位 New patient ( 紀錄 on duty note) C. 參與內科部及受訓次專科所有教學活動及學術會議 3. 癌症病情告知溝通技巧訓練 由護理系唐婉如老師安排一個訓練課程, 這是一個一整天的課程, 由唐老師邀請 - 3 -
腫瘤學會的老師及模擬病人來做臨場教學 4. 敘事醫學推動 敘事醫學 (Narrative Medicine) 簡介擁有文學碩士學位的美國哥倫比亞大學 Rita Charon 醫師於西元 2000 提出了 Narrative medicine 這個觀點, 讓 敘事 與 醫學 有更進一步的接軌, 在她的分析中, 醫學知識也應分為兩組, 第一組是客觀的 logical-scientific knowledge, 即是對疾病的遺傳 病理基礎的了解與治療, 第二組則是主觀的 narrative knowledge, 是在病人的理解與故事中, 疾病所扮演的角色, 所象徵的意義, 所帶來的變化與所隱含的功能, 這些細節應該由醫師與病人共同編寫 探索 舉例來說, 肺癌在科學性知識的概念即是因為某些因子 ( 例如抽煙 化學致癌物 ) 造成肺部的癌病變 ; 然而在 X 先生的想像中, 他的肺癌代表了 我將步上跟父親一樣的後路, 我跟他抽煙一樣兇, 我的性格跟他一樣不負責任, 也發生過外遇, 這是命運最終的報復 這兩種知識認知對於治療同樣重要, 任何有效的治療都必頇仰賴於良好的病患配合 家庭支持與醫病關係, 而理解疾病對患者的意義與想法, 才能把治療融入他獨特的生命脈絡中, 例如對 X 先生而言, 進一步了解他對父親欲拒還迎的認同後, 以及他對外遇的罪惡感, 才能避免他為了 懲罰自己 而選擇放棄治療 傳統病歷的書寫從症狀描述 病史分析 身體檢查 因果關係 鑑別診斷著手, 是一種應用科學方法 歸納醫學知識的紀錄 敘事醫學則鼓勵每個人書寫 分享 重新建構自己的生命故事, 對醫師 病人都一樣, 敘事則邀請更多可能性 更多細節來豐富理解, 當然, 可能必頇花上更多時間 美國許多醫學院如今都在訓練課程中加入了文學賞析, 因為 只有聽得懂他人的故事我們才能開始思考如何解除他人的苦痛 小組討論進行原則 : 於內科部實習後繳交一份敘事醫學文章, 五百字以上, 希望藉由敘事方式, 將您自己在醫院所見之臨床病例或親友所經歷之生病歷程作基礎, 以小說或其他文體做敘事呈現, 以增進同學對於醫學人文之敏感度 進行方式 : 每組 6-8 人, 推一人為組長, 於內科見習期間, 完整訪談ㄧ位自己照護的病人 依選擇寫作之敘事方式描述病人故事, 可包含使用不同的人稱, 不同的時間順序, 或以情境中不同人物當作故事的主角等等敘事方式來創作故事 於見習結束前三週約 2013-0, 請組長聯絡指導老師進行報告回饋, 時間以 1 小時為基準 小組成員藉由個別敘事文章朗讀及心得分享, 與指導老師進行小組討論並當場回饋 請老師會後給予敘事醫學寫作評量, 評分表如下, 請於一周內交回內科部芳佩登記成績 請同學電子檔 email 回內科部存檔 敘事方式 - 4 -
1. 簡單敘述 : 由一位具體的敘述者所講述的故事 2. 模仿敘述 : 由全知而無實體的存在角度岀發講述故事, 敘事者身份隱藏 3. 其他 案例詴寫舉例 1. 臨床上曾有什麼困擾你的醫療事件嗎? 2. 對這事件印象最深的一個 場景 3. 回想此場景, 直接浮現的 3-4 個 印象點 關鍵對話 4. 以這 3-4 個 印象點 描繪一個簡短的故事. 請給它一個最適當的簡短標題 6. 不要套用術語儘量還原到原初情境. 教學方式 : A. 全院性演講 : 週六上午 7:30 於第二會議廳舉行, 內容包括臨床病理討論會 倫理 及醫學教育 全人醫療與及各專科之最新醫師知識與進展 B. Grand Rounds 及 Mortality, Morbidity & Improvement (MMI) Conference: 單月份每 週三 雙月份每週二上午 7:30 於第二會議廳舉行 內容以內科最新之醫學進展及 系統性之回顧為主 該週內科病房具教學意義的重症或死亡病例由各領域專家提 出看法, 全體醫師討論 C. Morning Meeting: 每天上午 7:30 於各專科教學病房舉行 D. Orientation course: 每年 8 至 10 月由內科部主治醫師針對該科應了解之醫學知識 作有系統的介紹 E. Education window 及實證醫學 : 每月由內科部提出病例於佈告欄供競詴, 出題主治 醫師於每月底負責講解 F. Combined meeting: 於內科和急診聯合討論會中提具教學意義的重症或死亡病例由 各領域專家提出看法, 全體醫師討論 G. 六大核心能力訓練 : 輔佐以各科標準教案及全體醫師臨床照護示範, 進而培養六大 核心能力 H. Health-care matrix 和 Tracer methodology 照護 : 輔佐以各科標準教案及全體醫師臨 床照護示範, 進而熟捻 Health care matrix 和 Tracer methodology 照護方式 I. Case-Based Learning - -
J. Oral case presentation 教學 K. 其他教學活動 : 由各專科擇期舉行 六 訓練督導分級依據本院 MPE4.1 學員所需的訓練督導層級管理政策, 本計劃涵括 ( 一 ) 學員教育訓練層級為 : UGY 實習醫學生 (UGY medical student) ( 二 ) 學員的勝任能力分五級 : 1 2 3 4 學員有基礎的科學 / 臨床醫學知識, 能夠在小組討論 講堂或醫院中展現 ( 說 寫 或做 ) 這些基礎的能力 學員有夠將科學 / 臨床醫學知識融入臨床議題以及應用在 各式各樣的臨床情境中 在小組討論 講堂或醫院中能展現( 說 寫 或做 ) 上述能力 學員能夠在 目標清楚的模擬臨床訓練環境中 " ( 例如 :, Mini-CEX), 展現其執行能力 學員能夠在 幾近 / 或臨床實境中, 展現其執行能力 ( 在臨床實境中學生被直接督導, 所以不是獨立的執行醫療行為 ) 執行任務前, 教師會給予明確指導, 整個過程都需要充分提供監督與指導 學員能夠在 臨床實境中, 展現其執行能力 這是幾近獨立執行業務, 能夠與教師同時並行的執行業務, 教師在附近支援, 在需要時教師及時協助, 並在學生完成任務後給予回饋 能瞭解知識 能展現能力 能模擬執行 督導下能做 支援下能做 ( 三 ) 學員的對應的督導分級可分為下列三級 : 1 2 3 見習模擬 Observation and simulation 師長督導 Direct supervision 師長支援 Supervisor available 隨著督導層級醫師觀摩病人的照護, 或是在各式模型上進行侵入性操作的練習執行醫療行為前給予明確指導, 整個過程都需要督導層級醫師在場提供監督與指導執行醫療行為前給予明確指導, 能夠與教師同時並行的執行業務, 教師能隨時支援 ( 四 ) 指標性授權項目的督導分級 勝任能力要求及督導層級表列如下 : 訓練層級督導分級授權項目勝任能力要求督導層級 病歷書寫 主治醫師 UGY 實習醫學生 師長支援 身體診察 傷口的換藥及包紮 侵入性作業 ( 動脈穿刺 靜脈注射管路 導尿管 插鼻胃管 ) 住院醫師 師長督導 開立處方 協助基本急救 手術室內的輔助工作 傷口的縫合 4-6 -
見習模擬氣管內管的插入 3 1 上述 侵入性 的定義 : 於醫療行為中, 採用切割 移除或更動人體組織, 或將醫療器材置入人體來從事診斷或治療 2 身體診察 包括 : 本計劃所列之非侵入性照護, 如病史探問 身體檢查 追蹤病患病況變化等項目 3 本計劃所列 病歷書寫 的訓練授權, 依據本院實習醫學生及住院醫師病人照護紀錄審查程序辦理 七 訓練核心能力 : 六大核心能力壹 臨床照護病人能力 (Patient care & Clinical skills; PC): 能展現愛心 關懷與同理心, 提供病人適切有效的照護, 以解決其健康問題 貳 專業醫學知識 (Medical knowledge; MK): 能理解與應用生物 心理 社會 種族 文化等與健康相關知識, 並懂得運用專業相關的基礎與臨床醫學知識處理 分析與研究病人問題 參 實作為基礎之終身 自我學習與改進 (Practice-based learning and Improvement; PBLI): 能具備評估現行醫療照護內容, 經過終身 自我學習, 吸收科學實證資料並評判資料之可靠性與在病人的適用性, 從而改善病患照護 ; 追求醫療品質改善 肆 人際關係及溝通技巧 (Interpersonal and communication skills; ICS): 能有良好的人際關係與溝通技能以便與病人 家屬 同儕及醫療團隊進行資訊交換與溝通, 建立團隊合作及良好的傾聽 表達與同理心 伍 優質的專業精神及倫理 (Professionalism; P): 能展現負責任 尊重 紀律 與愛心之專業態度, 堅守醫學倫理原則及對各種病人能包容跨文化間差異 ; 對病人年齡 性別 種族 宗教差異具一定的理解與敏感度 陸 制度與體系下之醫療工作 (System-based practice; SBP): 能夠認知健康照護制度與體系之運作及緣由 ; 有效整合所有資源以提供適切醫療照護 ; 著重病患安全並避免系統性錯誤, 檢討各項醫療決策及操作內容, 評估系統資源內容減少系統性錯誤 八 內科核心訓練課程 1. 訓練學員具有診治以下常見之症狀或徵候的能力 : 發燒 全身倦怠 頭痛 / 頭暈 貧血 心悸 胸痛 咳嗽 / 呼吸困難 腹痛 體重減輕 食慾不振 噁心 / 嘔吐 黃疸 排便異常 水腫 寡尿 下背痛 關節痛 皮疹 焦慮 / 憂鬱等 - 7 -
2. 訓練學員能正確地處置以下之病態或疾病 : 休克 意識障礙 腻血管疾病 敗血症 糖尿病 高血壓 冠狀動脈心臟病 心臟衰竭 上 / 下呼吸道感染 慢性阻塞性肺病 / 氣喘 呼吸衰竭 消化道出血 肝炎 / 肝硬化 腎衰竭 尿路感染 蜂窩組織炎 / 丹毒 3. 訓練學員具有以下之治療技能 : (1) 理學檢查技巧 : 全身觀察 生命徵象 ( 含血壓 體溫 脈搏 呼吸頻率 ) 身高及體重的測量 意識狀態的評量 皮膚檢查 頭部及顏面檢查 眼睛檢查 ( 含眼底鏡 ) 耳朵 鼻 口 咽喉檢查 頸部檢查 淋巴結檢查 胸肺檢查 心血管及周邊脈搏檢查 腹部檢查 背部檢查 男性泌尿生殖器檢查 直腸指診 四肢檢查 骨骼關節檢查 神經學檢查 精神狀態檢查 認知評量 ( 二 ) 心電圖及影像學判斷 : 心電圖操作與判讀 胸部 X- 光判讀 腹部 X- 光判讀 腻部電腻斷層判讀 ( 三 ) 實驗診斷技巧與判讀 : 檢體採取 儲存與傳送及相關安全事項 尿液與糞便檢查結果判讀 血液抹片執行與判讀 血球 生化 電解質檢查結果判讀 動脈血液氣體分析及酸鹼平衡之判讀 革蘭氏染色及耐酸性染色執行與判讀 皮膚詴驗結果判讀 ( 四 ) 操作技巧與治療技巧 : 基本急救及心肺復甦術 觀察氣管內管插入 無菌衣穿戴及無菌操作技術 靜脈插管及穿刺 血液培養 動脈穿刺 靜脈 肌肉 皮下注射 觀察腰椎穿刺 插鼻胃管 導尿管插入 輸血處理 支氣管擴張劑及噴霧劑使用 尖峰呼氣流速器使用操作與判讀 4. 訓練學員以下之診療禮儀 :( 一 ) 醫師於初次診療患者時, 先作自我介紹 ( 最好能面帶微笑地與病患握手 ) ( 二 ) 診察每位患者前頇先洗手, 以減少患者遭受傳染之機會 ( 三 ) 在為患者作裸露性診察時, 必頇將門關上, 或拉上床簾, 以重視其隱私 ( 四 ) 親切的向患者解說病情 ( 五 ) 診察結束前, 記得問患者 : 還有什麼問題嗎? - 8 -
. 訓練學員熟悉以下實證醫學之五大步驟, 使其具備個人終身學習之能力 :( 一 ) 明確分析所面臨問題的臨床意義 ( 二 ) 有效搜尋相關文獻 ( 三 ) 評估文獻的可信度 ( 四 ) 利用臨床研究結果實際照顧病人 ( 五 ) 評估及改進 九 臨床基本能力訓練 : 本科為衛生署評鑑之醫學中心及長庚大學醫學系主要之實習醫院之專科 為全面提 升實習醫學生之臨床技能並考慮病人安全, 符合世界潮流而特別訂立以臨床基本能力提 升訓練課程及評量 衛生署及教育部對於醫學生之能力要求為方便與畢業後之訓練接 軌 全國醫學校院院長會議 (2011/03/08) 之醫學系學制改革規劃小組 - 臨床實習及技能評 估小組特別制定一份 醫學系畢業時基本能力之評估項目 以供各醫學校院醫學系及其相 關之教學實習醫院參考 本院教學部及本科實習醫學生教育委員也訂立 林口長庚紀念醫 院醫學系畢業時基本能力之評估項目, 與本科相關且主要負責基本能力項目之訓練課程 設計如下表, 包含課程內容 訓練方式 訓練頻率 課程內容及考評機制 * 林口長庚紀念醫院醫學系畢業時基本能力之評估項目 ( 五年級實習醫學生 )--- 內科部主要負責 之基本能力項目及要求, 其中第一部份為內科臨床能力評核 訓練及要求標準 : 技能項目要求 Level 之定義 Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 學生有基礎的醫學及臨床知識, 能夠在小組討論 講堂或醫院中展現 ( 說 寫 或做 ) 這些基礎的能力 學生能夠將醫學及臨床知識融入臨床議題以及應用在 各式各樣的臨床情境中 並在小組討論 講堂或醫院中能展現 ( 說 寫 或做 ) 上述能力 學生能在依目標而設計的訓練及 ( 或 ) 模擬專業情境之下 ( 如, Mini-CEX), 展現其執行能力 學生能夠在 幾近 / 或臨床實境中, 展現其執行能力 ( 在臨床實境中學生被緊密的監督, 所以不是獨立的執行醫療行為 ) 執行任務前, 教師會給予明確指導, 整個過程都需充分提供監督與指導 - 9 -
Level 學生能夠在 臨床實境中, 展現其執行能力 這是獨立執行業務, 能夠與教師同時並行的執行業務, 教師在附近待命, 在需要時教師及時協助, 並在學生完成任務後給予回饋 學生幾近可以獨立執行 第一部份內科臨床能力 基本能力項目課程內容 測量血壓 (Blood pressure measurement) 測量體溫 (Body temperature measurement ) 呼吸系統的檢查 (Respirator y system examinatio n) 1. 列出血壓測量的步驟 ( 包含水銀及電子血壓計 ) 2. 選擇適當的壓脈帶尺寸, 並圍繞於手臂 3. 測量病人躺姿 坐姿或站姿之血壓 4. 注意雙側或上下肢血壓是否不同. 判讀血壓結果並了解其臨床意義 1. 列出體溫測量方式適應症 ( 肛溫 口溫 腋溫及耳溫 ) 2. 使用體溫計測量體溫, 並判讀其臨床意義 1. 使用視診 觸診 扣診及聽診等方法, 依序進行呼吸系統的檢查 ( 即固定順序, 兩邊對稱, 由上到下或由下到上執行 ) 2. 檢視呼吸模式 呼吸頻率 有無肋骨變形 胸壁兩側動作是否對稱 是否有發紺現象 3. 觸診包括前胸後背的胸部擴張 觸覺震顫 (tactile fremitus) 4. 胸壁扣診 能分辨鈍音及鼓音 (tympanic). 使用聽診器聽診, 並辨別出各種不正常呼吸音, 包括濕囉音效 (crackles), 哮喘 (wheezing), 及乾囉聲 (rhonchi) 能力項目要求等級 V V V 訓練方式訓練頻率考評機制 實際病人進行之臨床教學 ( 需臨床教師隨時督導 ) 實際病人進行之臨床教學 ( 需臨床教師隨時督導 ) 1. 職前訓練 2. 實際病人進行之臨床教學 ( 需臨床教師隨時督導 ) - 10 -
基本能力項目課程內容 心血管系統的檢查 (Cardiovas cular system examinatio n) 頸部及甲狀腺的檢查 (Neck examinatio n including thyroid gland) 腹部的檢查 (Abdomina l examinatio n) 1. 使用視診 觸診 扣診及聽診等方法, 依序進行心血管系統的檢查 2. 觀察頸靜脈波, 並評估中心靜脈壓高度, 在心尖處能評估最大脈點 (PMI) 位置及大小 3. 觸診頸動脈 橈動脈 股動脈 膕動脈 脛動脈 足背動脈 檢測脈搏的頻率 節奏 對稱 強弱並檢查心尖搏動與顫動 (heave & thrill) 4. 扣診檢測心臟大小. 使用聽診器, 執行心臟四個部位心音的聽診, 並分辨各種不正常心音及其臨床意義 1. 使用視診 觸診及聽診等方法, 執行頸部及甲狀腺的檢查 2. 以觸診方式檢查頸部之淋巴結或腫塊 ( 包括其特徵, 如位置 大小 硬度 (consistency) 移動性 疼痛 ) 3. 分辨正常或異常的甲狀腺 1. 使用視診 聽診 觸診及扣診方法進行檢查 2. 視診包括腹部外表之異常 3. 聽診檢查包括描述各部位腸蠕動音及異常血液流動聲 4. 觸診腹部器官及偵測腹部壓痛部位與程度. 扣診檢查腹部器官大小, 分辨腹水及其他異常 能力項目要求等級 V V V 訓練方式訓練頻率考評機制 1. 職前訓練 2. 實際病人進行之臨床教學 ( 需臨床教師隨時督導 ) 以實際病人進行之臨床教學 ( 需取得病人同意, 臨床教師得全程督導 ) 以實際病人進行之臨床教學 ( 臨床教師於住診教學, 門診教學中作教學 ) 於每日之臨床教學中不定時實施 於每日之臨床教學中不定時實施 - 11 -
基本能力項目課程內容 淋巴節的檢查 (Lymph node examinatio n) 體液狀態的評量 (Assessme nt of hydration/v olume (body fluid status) 基礎胸部 x- 光影像的判讀 (Interpret a chest radiograph ) 基礎心電圖的判讀 (Interpret an ECG) 基礎腹部 x- 光影像的判讀 (Interpret an abdominal radiograph ) 1. 說明頭頸部 腋下和腹股溝淋巴結的分佈, 並完成淋巴結腫大的視診 2. 執行頭頸部 腋下和腹股溝的淋巴結之觸診, 並分辨壓痛感 硬度和可動性 3. 說明淋巴結異常的臨床意義 1. 說明正常的體液組成狀態及調控因素 2. 執行病史詢問及身體診察, 判斷體液狀態 ( Euvolemic/ Hypovolemic/ Hypervolemic) 3. 由相關檢驗數據, 判斷異常 能力項目要求等級 V IV 體液狀態 1. 說明胸部 x- 光檢查的適應 IV 症及禁忌 2. 具備基礎放射學及胸部解 剖學知識 3. 確認 x 光片病人姓名 檢 查日期及 x 光片方向 (orientation) 4. 系統性的描述胸部 x- 光影 像, 並指出病灶之型態及 特性 1. 說明心電圖檢查的適應症 IV 及禁忌 2. 具備心電圖生理學知識 3. 確認心電圖病人姓名 檢 查日期及導極正確性 4. 系統性描述心電圖, 並指 出不正常型態及特性. 判讀常見的異常心電圖, 並且列出鑑別診斷 1. 說明腹部 x- 光檢查的適應 IV 症及禁忌 2. 具備基礎放射學及腹部解 剖學知識 3. 確認 x 光片病人姓名 檢 查日期及 x 光片方向 (orientation) 4. 系統性的描述腹部 x- 光影 像, 並指出病灶之型態及 特性. 判讀常見的腹部疾病 x- 光 影像, 並且列出鑑別診斷 訓練方式訓練頻率考評機制 實際病人進行之臨床教學 ( 需臨床教師隨時督導 ) 實際病人進行之臨床教學 ( 需臨床教師隨時督導 ) 1. 職前訓練 2. 實際病人進行之臨床教學 ( 需臨床教師隨時督導 ) 1. 職前訓練 2. 實際病人進行之臨床教學 ( 需臨床教師隨時督導 ) 1. 職前訓練 2. 實際病人進行之臨床教學 ( 需臨床教師隨時督導 ) - 12 -
基本能力項目課程內容 12 導極心電圖操作 (Put on ECG(12-le ad) leads) 1. 說明各導極置放之正確解剖位置 2. 熟悉心電圖機之正確操作 3. 將導極置放至正確位置, 並記錄心電圖 4. 各種障礙的排除 能力項目要求等級 V 訓練方式訓練頻率考評機制 1. 職前訓練 2. 實際病人進行之臨床教學 ( 需臨床教師隨時督導 ) 插鼻胃管的技巧 (Nasogastri c tube intubation) 支氣管擴張劑的使用 (Use a bronchodil ator inhaler) 噴霧劑的使用 (Use a nebulizer) 1. 說明放置鼻胃管之適應症 2. 說明放置鼻胃管之禁忌症 3. 放置鼻胃管 ( 選擇正確鼻胃管尺寸大小 正確擺位 確認鼻胃管位置適當 ) 4. 說明放置鼻胃管可能之併發症, 並早期發現及給予適當處理 1. 說明支氣管擴張劑使用的適應症 2. 支氣管擴張劑的種類與輔助器具之操作 3. 說明不同擴張劑的藥理作用 劑量與副作用 4. 說明不同輔助使用器具的優點與限制. 開立處方, 並評估支氣管擴張劑使用後的療效 1. 說明使用噴霧劑的臨床適應症 2. 說明常見的噴霧劑種類及相關作用 副作用 3. 說明噴霧劑的裝置及使用方式 4. 開立處方, 並評估病人使用噴霧劑後的臨床效果. 說明噴霧劑使用後, 裝置的感染管制處理原則 IV III III 1. 職前訓練 2. 實際病人進行之臨床教學 ( 需臨床教師隨時督導 ) 實際病人進行之臨床教學 ( 需臨床教師隨時督導 ) 實際病人進行之臨床教學 ( 需臨床教師隨時督導 ) 第二部份共通臨床能力 基本能力項目 課程內容 能力項目要求等級 訓練方式 訓練頻率 考評機制 - 13 -
基本能力項目課程內容能力 溝通能力 ( 包括與高齡與兒童病患溝通的能力 ) (Communication skills) 提供病人衛教的能力 (Patient education) 搜尋及選取正確醫療資訊的能力 (Literature appraisal) 口述報告 (Presentation) 的能力 (Bedside and conference) 1. 會適切地與病人及其家屬溝通, 以及詢問病史 說明診斷及處置計畫 2. 以病人聽得懂的語言, 解釋檢查結果, 並且適當說明病情及其預後 3. 適切地給予病患及家屬關懷與支持 4. 與上級醫師或其他醫療團隊同仁, 有適當的溝通及討論 1. 以病人為出發點 2. 與病人發展夥伴關係, 並讓其參與治療計畫 3. 使病人容易瞭解衛教內容 : 用病人的語言 內容具體簡單 雙向溝通等 4. 結束衛教時, 能作出簡短的摘要, 並提出適當的追蹤計畫 1. 說明並且執行 實證醫學 五大步驟 : (1) 提出適切的問題 (2) 找合適的資料 (3) 分析 判斷資訊的正確性 (4) 資訊於臨床案例的應用 () 評估執行成果 1. 獨立整合臨床病症的知識 問診及身體診察的結果, 並且能完成邏輯清晰的口頭報告 2. 注意聽眾反應, 並掌握時間 適時提問 尋求回饋與改進 項目 要求 等級 IV IV IV V 訓練方式 訓練頻率 考評機制 以實際病人 於每日之臨 學習前後自 進行之臨床 床教學中不 我評估表 教學 ( 臨床教 定時實施 師於住診教 學, 門診教學 中作教學 ) 以實際病人 於每日之臨 學習前後自 進行之臨床 床教學中不 我評估表 教學 ( 臨床教 定時實施 師於住診教 學, 門診教學 中作教學 ) 以實際病人 於每日之臨 學習前後自 進行之臨床 床教學中不 我評估表 教學 ( 臨床教 定時實施 師於住診教 學, 門診教學 中作教學 ) 以實際病人 於每日之臨 學習前後自 進行之臨床 床教學中不 我評估表 教學 ( 臨床教 定時實施 師於住診教 學, 門診教學 中作教學 ) - 14 -
基本能力項目課程內容能力 團隊合作的能力 (Team work) 書寫的能力 (Documentatio n 1. 說明團隊組成份子的角色 2. 說明醫師於醫療團隊中的工作以及與其他專業人員的互動關係 3. 能夠參與跨領域團隊合作, 共同照顧病患, 完成醫療工作 4. 有效地與團隊成員溝通, 並且尊重其他團隊成員 1. 詳實並正確撰寫住院記錄 ( 包括接班摘要及出院摘要 ) 2. 詳實並正確撰寫門 急診病歷 3. 詳實並正確撰寫會診申請單 4. 正確撰寫醫囑. 正確撰寫乙種診斷證明 出生與死亡證明及法定傳染病通報單之書寫格式 項目 要求 等級 V V 訓練方式 訓練頻率 考評機制 以實際病人 於每日之臨 學習前後自 進行之臨床 床教學中不 我評估表 教學 ( 臨床教 定時實施 師於住診教 學, 門診教學 中作教學 ) 以實際病人 於每日之臨 學習前後自 進行之臨床 床教學中不 我評估表 教學 ( 臨床教 定時實施 師於住診教 學, 門診教學 中作教學 ) 十 多元評量機制 : A. 實際參與臨床照護 (20%) 與病歷寫作 (20%): 包括 :a. 完成包含核心課程病患全程實際照顧至少 2 例 b. 病歷寫作查核包括 :1>. 住院病歷 2>. 融入 EBM 精神, 醫病關係探討的每日病程記載 (progress note) 3>. 出院摘要 c. 主治醫師 總醫師及住院醫師臨床訓練考核 d. 完成一例 Healthcare Matrix 報告 e. 完成一例敍事醫學報告 (3%) f. 完成出院後門診追蹤心得 ( 加分 )( 請自選一例病例進行長期追蹤 ) ( 附件一 ) B. 參與晨會 胸部 X 光講座課程及其他學術活動出席記錄 (10%) ( 附件二 ) - 1 -
C. 完成核心課程填寫 (27%), 包括 : 經由實作或觀摹或討論完成所有核心課程項目, 依六大核心能力訓練記錄品質評分 D. 值班勤務心得登載 (10%): 值班總醫師於核出勤記錄核簽 完成值班病患處置記錄至少一例 ( 附件三 ) E. 期末 臨床技能考詴 (10%) 多元評量分配表 : 五年級實習醫學生 (Clerkship) 臨床實習成績的組成 課程 教師 ( 主治 ) 醫師評量 ( 必要 ) 住院醫師評量 ( 必要 ) ( 必要 ) 病歷報告 ( 必要 ) 出席 ( 必要 ) 值班紀 錄 其他 內科 10% 10% 27% 20% 10% 10% 10% 敘事醫學 3% 十一 回饋 輔導 補救及改善機制 A. 實習生對主治醫師回饋 ( 附件四 ) B. 學期末師生座談會 C. 導生會 D. 困難學員提報至困難學員輔導委員會 - 16 -
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附件一內科部 ( 科 ) 五年級實習醫學生臨床訓練考核表 20% 實習醫學生姓名學號 : 長庚 醫學五 中醫五 負責訓練主治醫師 負責訓練總醫師 週別日期 : / / ~ / / 病人床號 姓名 病歷 ( 每日需照護兩床 ) 1. 病患照護與病情報告之能力? 傑出 (10,9) 尚可 (8,7) 待改進 (6,) 2. 主動 積極 自我學習精神? 傑出 (10,9) 尚可 (8,7) 欠缺 (6,) 3. 照顧病患責任感? 責任感強烈 (10,9) 尚可 (8,7) 責任感待改進 (6,) 4. 與醫護同仁相處情形? 傑出且融洽 (10,9) 尚可 (8,7) 待改進 (6,). 與病患 家屬之間互動? 傑出且富關懷胸懷 (10,9) 關係尚可 (8,7) 溝通不良關係待改進 (6,) 評語 : 總分 : 負責訓練主治醫師 : ( 簽名或蓋章 ) 1. 病房晨會及討論病情時, 遇問題是否主動發言? 總是主動提出或回答問題 (10,9) 偶而主動提出或回答問題 (8,7) 從不主動 提出或回答問題 (6,) 2. 照顧病患具有責任感與白天處理病人問題的態度? 責任感強烈, 積極迅速 (10,9) 尚可 (8,7) 責任感待加強, 病患和護理人員經 常抱怨, 待改進 (6,) 3. 病房照護病人的時間! 總是在臨床處理病人 (10,9) 偶而 (8,7) 除查房外很少於病房出現 (6,) 4. 與病人及其家屬之關係? 十分融洽 (10,9) 尚可 (8,7) 待改進 (6,). 與醫護同仁相處情形? 十分融洽 (10,9) 尚可 (8,7) 待改進 (6,) 評語 : 總分 : 負責訓練總或住院醫師 : ( 簽名或蓋章 ) 流程 : 實習醫學生 各次專科行政秘書 總醫師及主治醫師 各次專科行政秘書 內科部 表 1( 背面有病歷評核表由主治醫師評核 ) - 18 -
20% 內科部五年級實習醫學生病歷書寫評核表總分 : 類別配分 計 分 最高扣分 3 2 102/01/23 修訂 審 查 項 目 1. 主訴不適宜及現在病史記錄不確實或不完整 2. 發燒患者未記錄旅遊史 職業 群突發及接觸史 (TOCC) 3. 個人病史缺藥物過敏 吸煙 喝酒 吃檳榔之記錄 ( 一 ) 入院記錄或 On service note 3 10 4. Review of systems 使用 Default 設定, 未針對 異常 修改或描述. 身體檢查記載簡略 不完整, 記錄與臨床臆斷不一致 6. 檢驗及檢查結果, 未給予適當的摘要整理及評估 7. 臨床臆斷有遺漏或不適當 治療計畫未詳實 ( 含檢查 檢驗 藥物適 ( 二 ) 病程記錄 (Progress Note) 病程紀錄 ( 含 TPR 表上特殊檢查 治療及處置之記載 ) 能適當的反應病況變化及評估 4 2 10 10 10 3 應症 ) 1.Vital sign 無每日紀錄 2. 內容一再 COPY 無變化 3. 無每日書寫病程紀錄 4. 重要 order 未於 Progress Note 說明理由.Assessment 無評估分析及無按病情變化記錄 6.Plan 無按病情設定計畫或缺 可預期之治療目標 7. 缺 Special Procedure Note 之記錄 ( 三 ) Off service note or weekly summary 1. 缺每週之 Weekly Summary 2. 缺 Off service note ( 四 )TPR Sheet 0 ( 五 ) 整體病歷記載之合理邏輯 0 10 10 1.TPR Sheet 重要檢查 輸血 抗生素書寫完整 2.TPR Sheet 重要檢查 輸血 抗生素部分完整 3. 無特別事項不扣分病歷紀錄應符合病人實際情況, 並應呈現合理邏輯思維表 2-19 -
附件二長庚醫院內科部實習醫學生出席表 10% 實習醫學姓名 學號 : 長庚 醫學五 中醫五 實習科別 指導主治醫師 週別日期 : / / ~ / / 一 請實習醫學生於各課程完成後立即請負責醫師簽章 病 房 主治醫師 教學迴診 住院病人 病歷書寫 內科臨床課題值班紀錄 Morning meeting 床邊迴診 teaching round 診視 及技巧討論會 W1 Morning Meeting/ Fellow orientation W2 Grand Round or M & M Conference or Morning Meeting W3 Grand Round or M & M Conference or Morning Meeting W4 Morning Meeting W Morning meeting (for clerk) 二 每日早晨頇參加之內科部活動 -- 1. W2 or W3 7:30-8:30am 大內科 Grand Round or MMI Conference-- 第二會議廳 ( 請提早 -10 分鐘進場, 按座次入座, 無故遲到 分鐘者, 以曠課 1 小時計 ) 2. 每天之 Morning Meeting ( 7:30-8:30am.) 各科病房 ( 無故不到者, 以曠課 1 小時計 ) 三 必頇參加 W3 or W4 12:00-13:00 內科臨床病例 敘事醫學與技能討論會 ( 復健大樓 B2F 第一階梯教室, 無故不到者, 以曠課 1 小時計 ) 四 每星期必頇繳交壹份紙本入院記錄 (Admission note) 五 每日需照護二位病患, 並必需每日於電子病歷書寫病程記錄 (Progress note), 並由主治醫師評核回饋 六 每週一次值班頇遵守值班規定 : 值勤時間 18:00~22:00, 值班時照顧 位病人, 需紀錄 on duty note, 最多接一位 New patient, 一切處置皆需向住院醫師報告並核簽七 完成 Access Medicine 學習與 癌症病情告知溝通技巧訓練 參與晨會及學術活動評分 : (10%) 負責訓練總醫師或主治醫師 : ( 簽名或蓋章 ) 秘書簽收日期 : ( 遲交一天扣出席成績一分 ) 流程 : 實習醫學生 各次專科行政秘書 訓練總醫師或主治醫師 各次專科行政秘書 內科部 - 20 -
附件三 長庚醫院內科部實習醫學生值班勤務考核記錄表 實習醫學生姓名學號 : 長庚 醫學五 中醫五 10% 值班病房及床號 New patient 姓名 + 病歷號 觀摩執行給藥 值班住院醫師 / 總醫師 值班日期 : / / 負責護士簽名 照護病患摘要與討論 1. 病患照護與病情報告之能力? 傑出 (18,20) 尚可 (16,14) 待改進 (12,10) 2. 主動 積極 自我學習精神? 傑出 (18,20) 尚可 (16,14) 欠缺 (12,10) 3. 照顧病患責任感? 責任感強烈 (18,20) 尚可 (16,14) 責任感待改進 (12,10) 4. 與醫護同仁相處情形? 傑出且融洽 (18,20) 尚可 (16,14) 待改進 (12,10). 與病患 家屬之間互動? 傑出且富關懷胸懷 (18,20) 關係尚可 (16,14) 溝通不良關係待改進 (12,10) 評分 : (10%) 值班臨床醫師簽名 : 每週一次值班頇遵守值班規定 : 值時間 18:00~22:00, 值班時照顧 位病人, 需紀錄 on duty note, 最多接一位 New patient, 一切處置皆需向住院醫師報告並核簽 流程 : 實習醫學生 值班臨床醫師 內科部 - 21 -
附件四 主治醫師評核項目 跟隨主治醫師姓名 :Dr. 1. 主治醫師教學時間充裕? 的確如此 尚可 冷漠, 吝於教學 2. 主治醫師教學內容安排適當? 的確如此 尚可 不適當 3. 主治醫師是依時段查房? 經常如此 偶而準時查房 沒有準時查 房 4. 主治醫師主動熱心教學? 的確如此 尚可 冷漠, 吝於教學. 主治醫師是否經常在病歷紀錄上 comment? 經常 偶爾 幾乎沒有 6. 主治醫師是否清楚掌握病人病情發展? 十分清楚 尚可 完全不曉得自己病人的狀況 7. 你認為主治醫師在其領域的表現是? 傑出前 1/3 居中 1/3 較差 1/3 8. 主治醫師的指導是否讓你在一般醫學六大核心能力獲得整體進步? 獲益很多 稍有進步 完全沒有收穫 9. 主治醫師與醫護同仁相處情形? 相處融洽 相處普通 關係冷漠 10. 主治醫師與病患 家屬之關係? 互動良好, 能彼此信賴扶持 平常 缺乏溝通, 關係惡劣 * 綜合來說, 相較於過去合作過的主治醫師評價是? 前 1/3 居中 1/3 較差 1/3 您的回饋建議 : 實習醫學生 : 備註 : 請實習醫學生將此表每 Run 完一 Course 即交至內科部, 給予主治醫師回饋參考 - 22 -