疾病名 绝经期尿路感染 英文名 menopausal urinary tract infection 缩写 别名 ICD 号 N95.8 概述 随着年龄递增, 妇女从围绝经期至绝经期, 逐渐步入老年期, 其全身各器官都在发生变化, 泌尿生殖系统的变化也逐渐显著 尿道 膀胱结构和解剖的改变会导致膀胱的不稳定性及反复发作泌尿道感染性疾病 绝经期妇女泌尿系统感染的主要症状包括尿频 尿急 排尿困难 夜尿 尿不尽感及张力性尿失禁等, 然而在 20 世纪初期, 这些泌尿道功能障碍极少引起人们的重视, 随着基础理论和临床研究的深入, 认识了这些症状的病理生理学状况, 对于病情的评估和治疗提供了更加合理的手段 尿路感染可分为上尿路感染与下尿路感染, 前者包括肾盂肾炎 肾皮质感染 肾周围脓肿 肾积脓, 后者包括膀胱炎及尿道炎 流行病学 由于女性解剖及生理特点, 尿路感染发病率明显高于男性, 男女发病率之比可达 1 9 老年女性发病率逐渐增高,65 岁以上妇女细菌感染率可达 9%~ 33% 病因 老年女性尿路感染发生的原因 : 角化细胞减少, 使阴道自洁作用降低, 细菌易于在前庭和阴道内繁殖 女性虽然易发生尿路感染, 但是否发病, 主要取决于机体的内在因素, 与机体抵抗力减弱 尿道解剖及生理特点改变及内环境异常有密切关系 引起尿路感染的细菌多为革兰阴性杆菌, 约占 62.6%, 主要包括大肠埃希杆菌及副大肠埃希杆菌, 占 60%~80% 其次依次为变形杆菌 克雷白杆菌 产气杆菌 铜绿假单胞菌等 革兰阳性球菌为 33.6%, 其中 55.6% 为葡萄球菌和链球菌 另外还可见真菌 病毒 寄生菌等 还有复杂因素或院内感染的尿路感染
多数情况下, 大肠埃希杆菌的感染限于下尿道, 变形杆菌感染常见于上尿道, 肠道菌群中, 厌氧菌比需氧菌多得多, 但由厌氧菌引起的尿路感染则极少见 发病机制 1. 尿路防御功能 (1) 卵巢分泌雌激素使前庭及阴道内 ph 值保持在 4.5 酸性环境, 细菌不易繁殖, 幼年或绝经后 ph 值可达 7, 在碱性环境下, 细菌较易繁殖而发生感染 (2) 膀胱有规律地排尿, 尿液不断流动, 可稀释及排出进入膀胱的少量细菌, 只要尿流通畅, 膀胱排空正常, 细菌在尿路内难以停留, 因此残余尿越多, 停留于膀胱内时间越长, 发生尿路感染可能性越大 (3) 膀胱黏膜有杀菌能力, 可分泌 IgA, 具有抗菌作用, 尿液中高浓度尿素和有机酸不利细菌生长 膀胱黏膜内白细胞具有吞噬及杀灭细菌作用 尿液中类黏蛋白可阻止细菌黏附在尿路黏膜上 (4) 急性膀胱炎时, 膀胱黏膜上皮可加快脱落, 以加速消除黏附在膀胱黏膜上的细菌 2. 感染途径 (1) 上行感染 : 正常情况下, 尿道口常有细菌生长, 并进入尿道, 在排尿终末时, 后尿道尿液可反流回膀胱, 细菌随之进入膀胱, 由于各种因素损伤了尿路黏膜防卫能力便引起炎症 (2) 血行感染 : 身体某处发生细菌感染, 感染灶细菌进入血流, 随血流循环到肾脏并形成多发性小脓肿, 沿肾小管向下扩散而引起肾盂肾炎, 仅见金葡菌败血症, 约占 3% (3) 淋巴道感染 : 盆腔器官感染 阑尾炎 结肠炎时, 细菌可通过淋巴管进入右肾, 但极少见 (4) 直接感染 : 细菌从邻近器官病灶直接向肾脏蔓延, 亦极少见 3. 易感因素 (1) 女性尿道短而宽, 长约 3.5cm, 括约肌薄弱, 细菌易侵入, 加之女性尿道口与阴道及肛门靠近, 如不注意外阴清洁, 并有不良擦便习惯, 会将细菌带入尿道口周围造成感染 (2) 妇科生殖道炎症易同时引起膀胱炎 尿道炎
(3) 雌激素具有维持膀胱及尿道黏膜完整性的重要作用 老年妇女若体内雌激素水平严重降低时, 易引起萎缩性膀胱炎, 加之阴道黏膜萎缩, 并向内回缩, 使尿道口也向内牵拉, 因而易发生尿道炎, 尿道肉阜及膀胱炎 (4) 任何因素破坏了输尿管开口瓣膜作用, 当膀胱内压力增高时, 尿液便向输尿管反流, 容易把膀胱内细菌带到肾盂引起上尿路感染, 成年人这种因素引起尿路感染占 24.9%~30.4% 老年人糖尿病或神经性膀胱时常继发膀胱输尿管反流, 反流在尿路感染的易感因素中约占 8.3%, 也是诱发上尿路感染主要原因 (5) 膀胱膨出造成膀胱与尿道生理角度的方向改变, 每次小便均不易排尽, 由于长期少量尿潴留, 易导致泌尿系统感染 (6) 尿路应用器械检查或治疗时, 常会损伤尿路黏膜, 操作过程中如把细菌带入尿路, 便利于细菌入侵 有报道因导尿引起感染发生率为 1%~3%, 其中重病卧床者达 10%~15%, 留置开放式引流管 1 天, 感染率为 5%, 留置 4 天则难以避免尿路感染 导尿或留置尿管在老人尿路感染的易感因素中占 6.6% 近年来已采用密闭式导尿装置,2 周内可不发生感染, 但是时间长了亦难以避免 (7) 全身性疾病, 长期服用肾上腺皮质激素或使用免疫抑制剂等药物, 均易发生尿路感染 老年女性生理衰退中亦伴随尿路局部及全身的免疫功能低下 上尿路感染可发生于单侧或双侧肾脏, 肾盂肾盏表面可见脓性分泌物, 黏膜充血 水肿, 黏膜下有细小炎症病灶, 重症时可融合为小脓肿 大量中性粒细胞浸润, 肾小管腔内有脓性分泌物, 上皮细胞肿胀, 坏死 脱落, 部分严重者有广泛性出血, 以形成浅表溃疡 但肾小球形态常正常 下尿路感染没有发生解剖形态变化, 急性膀胱炎可见膀胱黏膜充血, 上皮细胞肿胀, 黏膜下组织充血, 白细胞浸润 少数重症病例出现膀胱黏膜点状或片状出血或黏膜溃疡 临床表现 老年尿路感染, 以上尿路感染多见, 以尿路刺激征而就诊者仅占 35%, 其余症状多不典型 1. 上尿路感染根据炎症的轻重程度不同, 临床表现有较大差异 除上述尿路刺激征及膀胱区压痛外, 往往伴有全身表现, 起病急骤 畏寒 发热 头痛 恶心 呕吐 腰痛 肾区叩痛, 轻者亦可无明显症状
2. 下尿路感染可以没有症状, 也可表现为尿频 尿急 尿痛, 严重时出现混浊脓尿, 称为尿路刺激征, 有时伴有排尿不畅及残余尿感, 下腹部胀满疼痛, 排尿困难, 有时出现冲动型尿失禁 感染严重者出现极度膀胱痉挛 尿频而排尿不畅 并发症 大多数尿路感染, 特别是膀胱炎属自限性疾病 重症病例经治疗后仍持续高热和血白细胞显著增高, 应警惕并发症的出现 主要有以下几种 : 1. 肾乳头坏死常发生于严重肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时 可并发革兰阴性菌败血症, 或导致急性肾功能衰竭 2. 肾周围脓肿常由严重肾盂肾炎直接扩展而来 多有糖尿病 尿路结石等不利因素 3. 感染性结石变形杆菌等分解尿素的细菌所致的肾盂肾炎常可引起肾结石, 称为感染性结石 因抗菌药不易到达该处, 易导致尿路感染治疗失败 感染加上尿路梗阻, 可导致肾实质破坏而肾功能损害 4. 革兰阴性杆菌败血症多发生于急性尿路感染, 特别是使用膀胱镜检或导管后 严重的复杂性尿路感染, 特别是并发急性肾乳头坏死者也易发生革兰阴性杆菌败血症 实验室检查 急性期可有急性炎症表现, 如血白细胞数升高和中性粒细胞百分比增高等, 但下列检查对诊断更有意义 1. 尿常规检查是最简便而可靠的检测方法, 宜留清晨第一次尿液待测 凡每个高倍视野下超过 5 个 (>5 个 /HP) 白细胞称为脓尿, 约 96% 以上有症状尿路感染 (UTI) 患者可出现脓尿 直接镜检法很不可靠, 检测尿白细胞排泄率较为准确, 但太繁琐 现主张采用白细胞脂酶试验, 当白细胞超过 10 个 /ml 时呈阳性反应, 其敏感性和特异性分别为 75%~96% 和 94%~98% 急性泌尿道感染除有脓尿外, 常可发现白细胞管型 菌尿, 有时可伴显微镜下血尿或肉眼血尿, 尤其是布鲁杆菌 奴卡杆菌及放线菌 ( 包括结核杆菌 ) 感染时 偶见微量蛋白尿, 如有较多蛋白尿则提示肾小球受累及 2. 尿细菌学检查 95% 以上 UTI 由革兰阴性菌引起, 在性活跃妇女可出现腐生性葡萄球菌和粪肠球菌 而一些寄生在尿道口 皮肤和阴道的细菌, 如表皮
葡萄球菌 乳酸杆菌 厌氧菌 棒状杆菌 ( 白喉杆菌 ) 等很少引起 UTI 除特殊情况外, 尿培养出现 2 种以上细菌多提示标本污染 以往认为清洁中段尿培养菌落计数大于 10 /ml 有临床意义, 小于 10 /ml 为污染所致 现在发现许多 UTI 患者菌落计数并不高, 甚至只有 10 /ml, 其原因可能包括 : 急性尿道综合征 ; 腐生性葡萄球菌和念珠菌感染 ; 已开始抗生素治疗 ; 快速利尿 ; 尿液极度酸化 ; 尿路梗阻 ; 腔外感染等 美国传染病学会推荐使用下列标准 : 有下尿路感染症状 菌落计数 10 /ml 者 ; 有肾盂肾炎症状 菌落计数 10 /ml 者可考虑感染, 其敏感性和特异性在前者为 80% 和 90%, 后者均为 95% 3.UTI 定位检查包括侵袭性检查和非侵袭性检查 双侧输尿管导管法准确性很高, 但必须通过膀胱镜或经皮穿刺肾盂取尿, 故为创伤性检查而不常用 膀胱冲洗法简便易行, 临床常用且准确度大于 90% 具体方法为从导尿管中注入 2% 新霉素溶液 40ml 使膀胱灭菌, 再以盐水冲洗, 然后收集流入膀胱内的尿液作培养, 每 10 分钟取尿标本一次, 连续 3 次 如为膀胱炎, 细菌培养应为阴性 ; 如为肾盂肾炎则为阳性, 且菌落数递次上升 非侵袭性检查包括尿浓缩功能 尿酶以及免疫反应检测 急慢性肾盂肾炎常伴肾小管浓缩功能障碍, 但此试验不够敏感, 不能作为常规检查 部分肾盂肾炎患者尿中乳酸脱氢酶或 N- 乙酰 -B-D 氨基葡萄酶可升高, 但缺乏特异性, 迄今能有助于 UTI 定位的尿酶仍在研究中 近来应用较多的是检测尿中抗体包裹细菌, 来自肾脏的细菌有抗体包裹, 而来自膀胱的细菌无抗体包裹, 因此可用于区分上下尿路感染, 但准确性仅 33% 阴道或直肠菌丛污染 大量蛋白尿或感染侵袭 肾脏以外尿道上皮 ( 如前列腺炎 出血性膀胱炎等 ) 都可导致假阳性, 约 16%~38% 成人急性肾盂肾炎和大部分儿童可出现假阴性, 故也不常规使用 另外, 尿 β 微球蛋白测定也有助于鉴别上 下尿路感染, 上尿路感染易影响肾小管对小分子蛋白质的再吸收, 尿 β 微球蛋白升高, 而下尿路感染尿 β 微球蛋白不会升高 有文献报道血清 C 反应蛋白在肾盂肾炎时明显增高, 且可反映治疗效果, 而急性膀胱炎时并不升高 但由于其他感染时 C 反应蛋白也能升高, 故影响了该试验的可靠性 其他辅助检查
1.X 线检查由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反流, 故静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后 4~8 周后进行 急性肾盂肾炎以及无并发症的复发性 UTI 并不主张常规做肾盂造影 对慢性或久治不愈患者, 视需要可分别行尿路平片 静脉肾盂造影 逆行肾盂造影及排尿时膀胱输尿管造影, 以检查有无梗阻 结石 输尿管狭窄或受压 肾下垂 泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反流现象等 此外还可了解肾盂 肾盏形态及功能, 借以与肾结核 肾肿瘤等鉴别 肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲 必要时可作肾 CT 扫描或磁共振扫描, 以排除其他肾脏疾患 2. 核素肾图检查可了解分肾功能 尿路梗阻 膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况 急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移, 分泌段出现较正常延缓 0.5~1.0min, 排泄段下降缓慢 ; 慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低, 峰顶变钝或增宽而后移, 排泄段起始时间延迟, 呈抛物线状 但上述改变并无明显特异性 3. 超声波检查是目前应用最广泛, 最简便的方法, 它能筛选泌尿道发育不全 先天性畸形 多囊肾 肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀 结石 肾盂重度积水 肿瘤及前列腺疾病等 诊断 尿路感染的诊断不能单纯依靠临床症状和体征, 主要依靠实验室检查 其诊断标准 : 1. 正规清洁中段尿 ( 要求尿停留在膀胱中 4~6h 以上 ) 细菌定量培养, 菌落数 10 /ml 2. 参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数 >10 个 /HFP, 或有尿路感染症状者 具备 1,2 可以确诊 如无 2 则应再作尿细菌计数复查, 如仍 10 /ml, 且两次细菌相同者, 可以确诊 3. 作膀胱穿刺尿培养, 如细菌阳性 ( 不论菌数多少 ), 亦可确诊 4. 未有条件作尿菌培养计数, 可用治疗前清晨清洁中段尿 ( 尿停留于膀胱 4~6h 以上 ) 正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌, 如细菌 >1 个 / 油镜视野, 结合临床症状, 亦可确诊 5. 尿细菌数在 10 ~10 个 /ml 者, 应复查, 如仍在 10 ~10 个 /ml, 需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养来确诊 鉴别诊断
1. 发热性疾病当急性尿路感染尿路症状不明显, 但全身感染症状突出时, 易与流感 疟疾 败血症 伤寒等发热性疾病相混淆 2. 腹部器官炎症有些尿路感染无尿路局部症状, 而表现为腹痛 恶心 呕吐等症状, 易与急性胃肠炎 阑尾炎及附件炎相混淆 3. 急性尿道综合征是一组最常见的与尿路感染有关的综合征, 主要指下尿路感染综合征, 即尿频 尿急 尿痛或排尿不适 膀胱区疼痛等 但既无脓尿也无细菌尿, 其病因不明, 多见于中老妇女, 尿频常较排尿不适的表现更为突出, 均有长期使用抗生素而无效的病史 4. 肾结核有些尿路感染以血尿为主要表现, 膀胱刺激征明显, 易误诊为肾结核 需进行实验室检查相鉴别 治疗 1. 一般治疗绝经后妇女雌激素替代治疗能有效防止复发性尿路感染 饮用乳酸杆菌饮料或乳酸菌药片以保持正常阴道嗜酸杆菌的生长 2. 抗生素治疗 (1) 原则 : 1 选择敏感药物, 在未得到细菌培养和药物敏感结果时, 暂时选用对革兰阴性菌有效抗生素, 治疗 72h 症状仍不改善, 应按药敏结果更改抗生素 2 选用肾排泄为主抗生素, 但老年人肾功能生理衰退, 应按肌酐计算而减量应用, 并尽量采用肾毒性少的药物 3 由于耐药菌株增多, 需选择适合的抗生素, 并根据不同病情, 不同感染部位决定抗生素剂型 疗程和用药方法 (2) 方法 : 1 下尿路感染 : 首次发生者采取单剂疗法 如阿莫西林 3g, 诺氟沙星 0.4~0.6mg 或其他喹诺酮类药物 治疗无复杂因素的膀胱炎, 治愈率可达 100% 对于多次发作者给予 3 天疗法, 可减少复发机会 2 上尿路感染 : 根据药敏选择抗生素, 体质较好老年女性无明确合并症 感染非院内获得者 表现为轻 中度上尿路感染, 可选用对球菌 杆菌均有效的广谱抗生素, 常用药物喹诺酮类, 二代头孢菌素类抗生素, 用药 2~3 天显效, 并继续用药 2 周 ; 若 3 天无效, 应按药敏重新选择抗生素, 经 14 天疗程后, 转阴率达 90%, 如尿菌仍为阳性, 应参考药敏, 重新选用强有力的抗生
素, 延长疗程 4~6 周, 并注意复杂因素并存 中毒症状严重或合并糖尿病 肾结石 尿路梗阻 长期服用免疫抑制剂 高龄等, 应选用二 三代头孢菌素注射给药, 如头孢噻肟 2g,3 次 /d, 头孢曲松 1.0g,2 次 /d, 环丙沙星 0.2g,3 次 /d, 疗程不少于 2 周 无症状性菌尿患者无需治疗 预后 绝经妇女尿路感染易复发 预防 减少已知易感因素是预防尿路感染的关键 注意外阴部清洁, 勤换内裤, 多饮水, 每 2~3 小时排尿 1 次, 这是最简单而又最实用的清除尿路内细菌的方法 尽量避免尿路器械检查, 接受检查后 48h 应作尿细菌培养, 以前曾有尿路感染, 反复发作或现有尿路功能或解剖上异常者, 器械检查前后 48h 应口服抗生素预防感染