555 临床研究论著 Cervista 高危型 HPV 分型在宫颈癌筛查的临床价值 陈新妹王楚华刘露晖王栾玲肖杏葵郭晓琴 摘要 目的观察 Cervista 高危型人乳头瘤病毒 (HR HPV) 检测技术及 HR HPV 分型对宫颈癌筛查的有效性及临床价值 方法对 1000 名妇女同时行液基细胞学 (TCT) 及 Cervista 技术检测 HR HPV, 对细胞学检测大于或等于 ASC US 的患者行病理活组织检查 ( 活检 ) 评价细胞学级别 病理学级别, 记录不同 TCT 级别及不同病理学级别的 HR HPV 分型 (A9 A7 A5/A6), 分析 HR HPV 分型与 CINⅢ 级或以上级别的关系 结果 ASC US 及以上级别者的 HR HPV 阳性率均高于正常或炎症级别者,LSIL 及 HSIL 级别者的 HR HPV 阳性率均高于 ASC US 级别者,HSIL 级别者的 HR HPV 阳性率高于 ASC H 级别者,P 均 <0 005 LSIL 及 HSIL 级别者 A9 型阳性率高于正常或炎症级别者,HSIL 级别者 A9 型阳性率高于 ASC US 者,P 均 <0 005 对细胞学结果为 ASC US 及以上的 246 例患者进行活检,HR HPV 的阳性率从炎症时的 40 9% 逐渐升高到 CINⅢ 级别时的 92 9% CINⅡ CINⅢ 者 A9 型 HR HPV 感染阳性率均高于炎症及 CINⅠ 者 (P 均 <0 005) 针对 CINⅢ 或以上级别病变,HR HPV 的敏感度为 93 3% 特异度为 48 8%, 阳性预测值 6 7%, 阴性预测值 99 0%, 约登指数 0 42 各 HR HPV 分型中,HR HPVA9 的敏感度及约登指数较高 结论 CervistaHR HPV 对 CIN Ⅲ 或以上病变检测的敏感度 阴性预测值较高, 可用于宫颈癌的筛查 当患者检出 A9 型 HR HPV 感染时, 需建议患者进一步检查或加强随访 关键词 Cervista 高危型 HPV 检测 ; 宫颈癌 ; 子宫颈上皮内瘤样病变 ; 液基细胞学检测 ClinicalvalueofapplicationofCervistahigh riskhpvgenotypinginscreeningofcervicalcancer Chen Xinmei,WangChuhua,LiuLuhui,WangLuanling,XiaoXingkui,GuoXiaoqin PathologyDepartment, YingdePeople shospital,yingde513000,china Corespondingauthor,ChenXinmei,E mail:chenxinm@126 com Abstract Objective ToobservethevalidityandclinicalvalueoftheCervistahigh riskhumanpap ilomaviralinfection(hr HPV)testingandHPVgenotypinginthescreeningofcervicalcancer Methods A totalof1000womensimultaneouslyreceivedliquid basedcytology(tct)andcervistatechnologyfordetection ofhr HPV Patitentssuspectedwithcytologicalcharacteristicsofatypicaisquamouscelsofunknownsignifi cance(asc US)gradeoraboveunderwenthistopathologicalbiopsy Cytologicalandpathologicalgradeswere evaluated HR HPVgenotypes(A9,A7andA5/A6)ofdiferentTCTandpathologicalgradeswererecorded TherelationshipbetweenHR HPVgenotypeandCINⅢ gradeorabovewasanalyzed Results Thepositive rateofhr HPVinsubjectswithASCUSgradeorabovewassignificantlyhighercomparedwiththoseofnormal andinflammatorycounterparts ComparedwithASC USsubjects,thosewithLSILandHSILgradehadasignif icantlyhigherpositiverateofhr HPV ThepositiverateofHR HPVinthosewithHSILgradewasconsidera blyhigherthanthatofthesubjectswithasc Hgrade(alP<0 005) ThepositiverateoftypeA9HPVin fectioninthesubjectswithlsilandhsilgradewassignificantlyhigherthanthatinnormalandinflammation counterparts ThepositiverateoftypeA9HPVinfectionintheHSILsubjectswasapparentlyhigherthanthat intheasc UScounterparts(bothP<0 005) Cytologicaltestingrevealedthat246subjectsdevelopedASC USgradeoraboveandsubsequentlyreceivedpathologicalbiopsy ThepositiverateofHR HPVwasgradualy increasedfrom40 9% duringtheinflammationstageto92 9% inthecinⅢ stage ThesubjectswithCINⅡ andcinⅢ gradehadsignificantlyhigherpositiveratesoftypea9hr HPVcomparedwiththeircounterparts withinflammationandcini(alp<0 005) ForCINⅢ gradeorabove,thesensitivity,specificity,positive DOI:10 3969/g isn 0253 9802 2015 08 016 作者单位 :513000 英德, 英德市人民医院病理科 ( 陈新妹, 肖杏葵, 郭晓琴 ), 妇科 ( 刘露晖, 王栾玲 ), 颈胸外科 ( 王楚华 ) 通讯作者, 陈新妹,E mail:chenxinm@126 com
556 新医学 2015 年 8 月第 46 卷第 8 期 andnegativepredictivevaluesofcervistahr HPVwere93 8%,48 8%,6 7% and99 0%,respectively Youden sindexwas0 42 AmongdiferentHR HPVgenotypes,thesensitivityandYouden sindexofa9type HR HPVwerethehighest Conclusion CervistaHR HPVhasahighsensitivityandnegativepredictivevalue inthescreeningofcin IgradeoraboveHR HPV,whichcanbeappliedinthescreeningofcervicalcancer IfdetectedwithtypeA9HR HPV infection,thepatientsshouldreceivefurtherexaminationandshouldbe closelyfolowedup Keywords Cervistahigh riskhpvtesting;cervicalcancer;cervicalintraepithelialneoplasia; Liquid basedcytologytest 宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一, 其发生 发展为多因素共同作用的结果 研究发现, 持续的人乳头瘤病毒 (HPV) 感染与宫颈癌的发生 发展有关 根据宫颈癌发生的危险性,HPV 分为高危型 (HR HPV) 低危型 (LR HPV),95% 的宫颈癌与 HR HPV 持续感染有关 [1] CervistaHR HPV 检测技术于 2009 年获美国 FDA 批准进入临床,2011 年获批进入中国, 目前相关报道仍不多 本研究观察 CervistaHR HPV 检测对于宫颈病变检出的有效性及其分型检测对临床的指导意义, 旨在为其在宫颈癌筛查的合理应用提供依据, 现报告如下 一 研究对象 对象与方法 2012 年 1 月至 2013 年 5 月在我院妇科门诊就诊 1000 例怀疑有宫颈病变或 HPV 感染的妇女, 年龄 20~65 岁, 均有性生活史 至少 3 年未参加过子宫颈癌筛查, 排除妊娠期及哺乳期妇女 月经期妇女及 12 个月内接受过盆腔放射治疗史的妇女 二 方法 1 液基细胞学检测 对入选对象行宫颈液基细胞学 (TCT) 检测, 检测结果按照国际标准的 TBS2001 诊断标准分为正常或炎症 无明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞 (ASC US) 非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变 (ASC H) 低级别鳞状上皮内病变 (LSIL) 高级别鳞状上皮内病变(HSIL) 非典型腺上皮细胞 (AGC) 鳞状细胞癌(SCC) 和腺癌 (AC) 2 CervistaHR HPV 检测 对入选对象采用 CervistaHR HPVDNA 检测试剂盒 (Hologic 公司, 美国 ) 检测 14 种 HR HPV, 严格依照试剂盒说明书步骤操作, 结果分为 A9 A7 A5/A6 型 3 病理学检查 对细胞学检测结果等于或高于 ASC US 的患者行阴道镜下多点病理活组织检查 ( 活检 ) 检查结 果按照病理学分级原则分为正常 子宫颈上皮内瘤样病变 (CIN)Ⅰ CINⅡ CINⅢ 鳞癌 腺癌 三 统计学处理采用 SPSS13 0 统计学软件处理数据 无序分类资料组间比较采用 χ 2 检验或 Fisher 确切概率法 总体比较以 P<0 05 为差异有统计学意义, 多重比较以 P<0 05/n 为差异有统计学意义,n 为比较的次数 结果一 TCT 不同级别病变者的 HR HPV 阳性率比较 TCT 不同级别病变者的 HR HPV 阳性率组间 比较差异有统计学意义 (χ 2 =344 1,P<0 01) 两两比较显示,ASC US 及以上级别者的 HR HPV 阳性率均高于正常或炎症级别者 (P 均 <0 05/10 =0 005);LSIL 及 HSIL 级别者的 HR HPV 阳性率 均高于 ASC US 级别者 (P 均 <0 005);HSIL 级 别者的 HR HPV 阳性率高于 ASC H 级别者 (P< 0 005), 见表 1 表 1 TCT 不同级别病变 HR HPV 阳性率比较 例 (%) 细胞学级别 例数 HR HPV 阳性 HR HPV 阴性 正常或炎症 754 99(13 1) 655(86 9) ASC US 118 68(57 6) a 50(42 4) ASC H 20 12(60 0) a 8(40 0) LSIL 68 56(82 4) ab 12(17 7) HSIL 40 39(97 5) abc 1(2 5) 注 : 与正常或炎症级别比较,χ 2 ASC US=130 5 χ 2 ASC H = 34 84 χ 2 LSIL=195 3 χ 2 HSIL =188 3, a P<0 005; 与 ASC US 级别比较,χ 2 LSIL=11 87 χ 2 HSIL=21 73, b P<0 005; 与 ASC H 级别比较,χ 2 HSIL=14 71, c P<0 005 二 TCT 不同级别病变者的 HR HPV 分型比较 TCT 不同级别病变者的 HR HPV 分型比较差
557 异有统计学意义 (χ 2 =32 97,P<0 01) 各级别 A9 型阳性率均高于 A7 及 A5/A6 型 LSIL 及 HSIL 级别者 A9 型阳性率高于正常或炎症级别者 (P 均 <0 005),HSIL 级别者 A9 型阳性率高于 ASC US 者 (χ 2 =6 91,P<0 005), 见表 2 表 2 TCT 不同级别病变者的 HR HPV 分型比较例 (%) HR HPV 分型细胞学级别例数 A9 A7 A5/A6 表 3 病理学不同级别病变者的 HR HPV 阳性率比较 例 (%) 病理学级别 例数 HR HPV 阳性 HR HPV 阴性 炎症 176 72(40 9) 104(59 1) CINⅠ 30 13(43 3) 17(56 7) CINⅡ 25 23(92 0) 2(8 0) CINⅢ 14 13(92 9) 1(7 1) 宫颈癌 1 1(100) 0(0) 正常或炎症 99 41(41 4) 34(34 3) 24(24 2) 表 4 病理学不同级别病变者的 ASC US 68 41(60 3) 15(22 1) 12(17 6) HR HPV 分型比较例 (%) ASC H 12 8(66 7) 2(16 7) 2(16 7) 病理学级别例数 A9 A5/A6 A7 LSIL a 56 44(78 6) 8(14 3) 4(7 1) 炎症 72 38(52 8) 16(22 2) 18(25 0) HSIL ab 39 33(84 6) 3(7 7) 3(7 7) CINⅠ 13 7(53 8) 3(23 1) 3(23 1) 注 : 与正常或炎症级别比较,χ 2 LSIL =20 11 χ 2 HSIL = CINⅡ ab 23 22(95 7) 1(4 3) 0(0) 21 07, a P<0 005; 与 ASC US 比较,χ 2 =6 913, b P<0 005 CINⅢ ab 13 13(100) 0(0) 0(0) 三 病理学不同级别病变者的 HR HPV 阳性率比较对细胞学结果为 ASC US 及以上的 246 例患者进行活检,HR HPV 的阳性率从炎症时的 40 9% 逐渐升高到 CINⅢ 级别时的 92 9%, 见表 3 四 病理学不同级别病变者的 HR HPV 分型比较随着病理学级别升高,A7 型组和 A5/A6 型组的 HR HPV 感染阳性率未呈现明显的上升趋势 CINⅡ CINⅢ 者 A9 型 HR HPV 感染阳性率高于炎症及 CINⅠ 者 (P 均 <0 005), 见表 4 表 5 HR HPV 分型对 CINⅢ 或以上级别的诊断效能评价 宫颈癌 1 1(100) 0(0) 0(0) 注 : 与炎症级别比较, a P<0 005; 与 CINⅠ 比较, a P< 0 005 五 HR HPV 的诊断效能分析针对 CINⅢ 或以上级别病变,HR HPV 的敏感度为 93 3% (14/15) 特异度为 48 8% (103/ 211), 假阳性率 51 2% (108/211), 阳性预测值 6 7% (14/122), 阴性预测值 99 0% (103/104), 约登指数 0 42 各 HR HPV 分型中,HR HPVA9 型的敏感度及约登指数较高, 见表 5 指 标 CINⅢ 或以上级别 阳性 ( 例 ) 阴性 ( 例 ) 敏感度 (%) 特异度 (%) 阴性预阳性预测值 (%) 测值 (%) 约登指数 阳性似然比 阴性似 然比 A9 阳性 14 67 93 3 71 0 99 4 17 3 0 64 3 22 0 10 阴性 1 164 A5/A6 阳性 4 25 26 7 89 2 94 9 13 8 0 16 2 70 0 82 阴性 11 206 A7 阴性 5 26 33 3 88 7 95 4 16 1 0 22 2 75 0 76 阴性 10 205 注 : 约登指数 = ( 敏感度 + 特异度 ) -1 讨论 宫颈癌是影响女性健康的第二大恶性肿瘤, 其发病率及病死率在发展中国家更高, 而我国宫颈癌 病死率约占全球的 15% [2] 宫颈癌的早期诊断对改善患者预后有重要意义 TCT 与 HPV 联合筛查是美国阴道镜检查与子宫颈病理学会 美国妇产科医师学会推荐的宫颈癌筛查最佳方案 [3] 与宫颈
558 新医学 2015 年 8 月第 46 卷第 8 期 癌及癌前病变密切相关的 HR HPV 主要有 14 种亚型, 分为 3 组 :A9 组的 16 31 33 35 52 58 型,A5/A6 组的 51 56 66 型,A7 组的 18 39 45 59 68 传统的杂交捕获法仅能检测 13 种 HR HPV,CervistaHR HPV 检测技术不仅能一次性检测由国际癌症研究机构 (IARC) 确定的最新 14 种 HR HPV, 还可区分 A9 A7 和 A5/A63 型, 并含有内部质控的功能, 可评估样本量是否符合检测要求, 避免因样本量不足而导致的假阴性, 保证了阴性结果的准确度, 符合未来的国际检测规范 [4 5] 本研究显示,AUC US 及以上级别者 HR HPV 感染阳性率为 71 1%, 明显高于正常或炎症时的 13 1%, 与文献报道相似 [6] [7] 赵婷婷等采用 CervistaHR HPV 检测法对 3206 例妇女行宫颈癌筛查发现, 随细胞学分级升高,HR HPV 感染率逐渐上升,A9 组感染率最高, 说明 HSIL 和鳞状细胞癌与 HR HPV 感染关系最密切 本研究显示, ASC US 及以上级别者的 HR HPV 阳性率均高于正常或炎症级别者,LSIL 及 HSIL 级别者的 HR HPV 阳性率均高于 ASC US 级别者,HSIL 级别者的 HR HPV 阳性率高于 ASC H 级别者 另外,LSIL 及 HSIL 者 A9 型阳性率高于正常或炎症者,HSIL 者 A9 型阳性率高于 ASC US 者 从 ASC H 级别开始, 随着细胞学病变的逐级加重,HR HPV 感染阳性率呈逐渐上升趋势, 至 HSIL 级别时 HR HPV 感染阳性率达 97 5% 另外, 对细胞学结果为 ASC US 及以上者进行活检,HR HPV 的阳性率从炎症时的 40 9% 逐渐升高到 CINⅢ 级别时的 92 9% 说明随着病变的逐级加重,HR HPV 感染阳性率呈上升趋势 [6] 赵健等和 Kim [9] 研究均发现 A7 型组和 A5/ A6 型组和病理结果分级之间没有明确的关系, 而 A9 亚型组 HR HPV 感染与女性 CINⅡ 或以上病变关系密切, 持续 A9 型组 HR HPV 感染者患 CINⅡ 或以上病变的风险更高 宫颈癌筛查临床研究发现, 在机会人群中 HR HPV 感染率较高的是 16 52 58 型, 在已发生病变人群中 HR HPV 感染率较高的是 16 31 33 型, 这些亚型都属于 HR HPV 家族分类中的 A9 型组 我国及韩国多项大规模 HPV 流行病学调查研究显示,80% 以上的 CIN Ⅲ 或以上病变与 A9 型组 HPV 感染密切相关, 表明 A9 型 HR HPV 感染在评估我国女性人群患宫颈癌高级别病变风险时具有重要的临床价值 [10] 本研 究同样显示,A7 型和 A5/A6 型 HR HPV 感染阳性率未呈现明显的上升趋势 虽然 A9 型组 HR HPV 感染阳性率亦未呈现逐级上升的趋势, 但 CINⅡ CINⅢ 者 A9 型 HR HPV 感染阳性率均高于炎症及 CINⅠ 者, 提示 A9 型组 HR HPV 感染者患宫颈癌或癌前病变的风险更高 建议应对持续 HR HPV A9 型感染阳性患者进行阴道镜检查 本研究对 CINⅢ 或以上级别病变结果进行分析, 发现 A9 型组 HR HPV 的敏感度在 3 个型中是最高的, 分别为 93 3% 和 99 4%, 说明 HR HPVA9 型对 CINⅢ [8] 或以上病变更敏感 Einstein 等对细胞学为 ASC US 以上者进行病理分析发现,HR HPV 对 CINⅡ 或以上的敏感度为 92 8%, 阴性预测值为 99 1%, 本研究结果与其基本一致 综上所述,CervistaHR HPV 筛查宫颈病变的敏感度和阴性预测值均较高, 临床上 CervistaHR HPV 检测与 TCT 联合进行宫颈病变的筛查, 能有效降低单独细胞学检查时假阴性结果的风险, 减少漏诊 建议女性患者 A9 型组 HPV 检测结果阳性时, 应给予更为密切的随诊进一步明确是否存在更高级别的宫颈病变, 从而到达对宫颈癌早诊断 早治疗的目的, 以改善患者的预后 有关 Cervista HR HPV 检测技术能否取代 TCT, 尚需要更多的临床资料行进一步研究 参考文献 [1] BartholomewDA,LufRD,QuigleyNB,CurtisM,Ol sonmc AnalyticalperformanceofCervistaHPV16/18 genotypingtestforcervicalcytologysamples JClinVir ol,2011,51(1):38 43 [2] BhatlaN,MaheswariND HPV screeningforcervical cancerinruralindia:dowehaveananswer?natlmedj India,2009,22(4):183 184 [3] SaslowD,SolomonD,LawsonHW,KilackeyM,Ku lasingamsl,cainj,garciafa,moriartyat,wax manag,wilburdc,wentzensenn,downslsjr, SpitzerM, MoscickiAB, Franco EL, StolerMH, SchifmanM,CastlePE,MyersER;AmericanCancer Society;AmericanSocietyforColposcopyandCervical Pathology; American Society for Clinical Patholo gy AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforCol poscopyandcervicalpathology,andamericansociety forclinicalpathologyscreeningguidelinesforthepre ventionandearlydetectionofcervicalcancer AmJClin Pathol,2012,137(4):516 542 [4] MinKJ,SoKA,LeeJ,HongHR,HongJH,LeeJK,
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