全民健康保險西醫基層總額支付制度品質確保方案 附表西醫基層總額支付制度醫療服務品質指標 附件二 指標項目時程參考值監測方法主辦單位計算公式及說明 1. 保險對象就醫權益 醫療品質滿意度調查 每年 下降達統計上顯著差異, 單端 α=0.05 民眾申訴及其他反映成案件數 每半年 受託單位每 年提出執行 報告, 內容包 括成案件 數 案件內 容 處理情形 及結果 基層醫療機構開立藥品明細比 率 2. 專業醫療服務品質 門診上呼吸道感染病人就診後未滿七日因同疾病再次就診率 問卷調查保險人實施前一次, 實施後每半年一次, 自 98 年起每年一次, 比較其就醫可近性 醫療服務品質與民眾自費滿意度變化情形, 問卷內容應會同總額受託單位研訂 民眾申訴及其他反映成案件數, 受託單位配合提供資料 每半年 100% 問卷調查保險人開立藥品明細基層醫療機構家數 / 基層醫療機構家數 每季 17.13% 1. 資料範圍 : 每季, 程式會以亂數取得一個費用年月資料範圍計算 2. 公式 : 分子 : 按院所 ID 歸戶, 計算因 URI 於同一院所,2 次就診日期小於 7 日之人次 分母 : 按院所 ID 歸戶, 計算院所 URI 人次 URI: 主診斷 ICD-10-CM 前 3 碼為 J00 J02 J06 1
J09-J11 平均每張慢性病處方箋開藥日數 - 糖尿病 高血壓 高血脂 每月 以最近 3 年全區值平均值 (1-20%) 作為下限值 1. 公式 : 分子 : 開立慢性病疾病別處方箋案件給藥日份加總分母 : 開立慢性病疾病別處方箋給藥次數加總例如 : 某病患罹患糖尿病 高血壓 高血脂, 醫師開立處方箋日數為 7 天, 則分子 分母計算如下 : 分子 : 給藥天數 =7 天 *3 種疾病分母 : 給藥次數 =1 案件 *3 種疾病 2. 慢性病定義 : 主診斷為糖尿病 (ICD-10-CM 前 3 碼為 E08-E13) 高血壓 (ICD-10-CM 前 3 碼為 I10 I11 I12 I13) 或高血脂 (ICD-10-CM 前 3 碼為 E78) 3. 疾病別 : 先以主診斷屬慢性病定義者, 其次診斷慢性病出現次數一併納入統計 4. 慢性病處方箋 : 案件分類為 04 08, 排除給藥日份 <3 門診注射劑使用率 每季 以最近 3 年全區值平均值 x(1+20%) 作為上限值 2 1. 資料範圍 : 每季所有屬西醫基層總額之門診給藥案件 ( 藥費不為 0, 或給藥天數不為 0, 或處方調劑方式為 1 0 6 其中一種 ) 2. 公式 : 分子 : 給藥案件之針劑藥品 ( 醫令代碼為 10 碼, 且第 8 碼為 2) 案件數, 但排除門診化療注射劑 急診注射劑及流感疫苗及依全民健康保險藥品給付規定通則, 經醫師指導使用方法後, 得由病人攜回注射之藥品, 及外傷緊處置使用之破傷風類毒素注射劑 ( 排除條件詳附表 1) 分母 : 給藥案件數
門診抗生素使用率 每季 以最近 3 年全區值平均值 x(1+20%) 作為上限值 1. 公式 : 基層醫療機構抗生素藥品案件數 / 基層醫療機構開藥總案件數 2. 抗生素藥品 :ATC 碼前 3 碼為 J01 (ANTIBACTERIALS FOR SYSTEMIC USE) 不當用藥案件數 (1) 跨院所門診同藥理用藥日數重疊率 - 降血壓 ( 口服 ) (2) 跨院所門診同藥理用藥日數重疊率 - 降血脂 ( 口服 ) (3) 跨院所門診同藥理用藥日數重疊率 - 降血糖 (4) 跨院所門診同藥理用藥日數重疊率 - 抗思覺失調症 (5) 跨院所門診同藥理用藥日數重疊率 - 抗憂鬱症 (6) 跨院所門診同藥理用藥日數重疊率 - 安眠鎮靜 每季 跨院所門診同藥理用藥日數重疊率 - 抗思覺失調症 ( 4.33 % ), 其餘以最近 3 年全區值平均值 (1+20%) 作為上限值 例如用藥天數過短 ( 長 ) 用藥可能有不當的交互作用等 以降血壓 降血脂 降血糖 抗精神分裂 抗憂鬱症及安眠鎮靜藥物 - 不同處方用藥日數重疊率 等 6 類用藥日數重疊率監測 1. 資料範圍 : 每季所有屬西醫基層總額之同類藥物給藥案件 ( 給藥案件 : 給藥天數不為 0 或藥費不為 0 或處方調劑方式為 1 0 6) 2. 公式分子 : 同分區同 ID 不同處方之開始用藥日期與結束用藥日期間有重疊之給藥日數 分母 : 各案件之 給藥日數 總和 給藥日數 : 擷取該藥品醫令之 醫令檔給藥日份欄位 降血壓藥物 ( 口服 ):ATC 前 3 碼為 C07( 排除 C07AA05) 或 ATC 前 5 碼為 C02CA C02DB C02DC C02DD C03AA C03BA C03CA C03DA C08CA ( 排除 C08CA06) C08DA C08DB C09AA C09CA, 且醫令代碼第 8 碼為 1 降血脂藥物 ( 口服 ):ATC 前 5 碼為 C10AA C10AB C10AC C10AD C10AX, 且醫令代碼第 8 碼為 1 3
降血糖藥物 ( 不分口服及注射 ):ATC 前 5 碼為 A10AB A10AC A10AD A10AE A10BA A10BB A10BF A10BG A10BX A10BH 抗思覺失調症藥物 :ATC 前 5 碼為 N05AA N05AB N05AD N05AE N05AF N05AH N05AL N05AN( 排除 N05AN01) N05AX 抗憂鬱症藥物 : ATC 前 5 碼為 N06AA( 排除 N06AA02 N06AA12) N06AB N06AG 安眠鎮靜藥物 ( 口服 ):ATC 前 5 碼為 N05CC N05CD N05CF N05CM 3. 本項指標 允許慢性病連續處方箋提早拿藥, 即同 ID 跨院所給藥日數 >=21 天, 且該筆給藥產生重疊的原因是與另一筆給藥日數 >=21 天的用藥比對所產生, 則在此原因下, 該筆用藥允許 10 天的空間不計入重疊日數, 且排除特定治療項目代號 ( 一 )~( 四 ) 為 H3 H6 H8 H9 HA HB HC HD 者 (7) 同院所門診同藥理用藥日數重疊率 - 降血壓 ( 口服 ) (8) 同院所門診同藥理用藥日數重疊率 - 降血脂 ( 口服 ) (9) 同院所門診同藥理用藥日數重疊率 - 降血糖 (10) 同院所門診同藥理用藥日數重疊率 - 抗思覺失調症 每季 以最近 3 年全區值平均值 (1+20%) 作為上限值 1. 資料範圍 : 每季所有屬西醫基層總額之同類藥物給藥案件 ( 藥費不為 0, 或給藥天數不為 0, 或處方調劑方式為 1 0 6 其中一種 ) 2. 公式 : 分子 : 同院所同 ID 不同處方之開始用藥日期與結束用藥日期間有重疊之給藥日數 分母 : 各案件之 給藥日數 總和 給藥日數 : 擷取該藥品醫令之 醫令檔給藥日份 4
(11) 同院所門診同藥理用藥日數重疊率 - 抗憂鬱症 (12) 同院所門診同藥理用藥日數重疊率 - 安眠鎮靜 5 欄位 降血壓藥物 ( 口服 ) : ATC 前 3 碼為 C07( 排除 C07AA05) 或前 5 碼為 C02CA C02DB C02DC C02DD C03AA C03BA C03CA C03DA C08CA( 排除 C08CA06) C08DA C08DB C09AA C09CA, 且醫令代碼第 8 碼為 1 降血脂藥物 ( 口服 ):ATC 前 5 碼為 C10AA C10AB C10AC C10AD C10AX, 且醫令代碼第 8 碼為 1 降血糖藥物 ( 不分口服及注射 ) :ATC 前 5 碼為 A10AB A10AC A10AD A10AE A10BA A10BB A10BF A10BG A10BX A10BH 抗思覺失調症藥物 :ATC 前 5 碼為 N05AA N05AB N05AD N05AE N05AF N05AH N05AL N05AN( 排除 N05AN01) N05AX 抗憂鬱症藥物 : ATC 前 5 碼為 N06AA( 排除 N06AA02 N06AA12) N06AB N06AG 安眠鎮靜藥物 ( 口服 ):ATC 前 5 碼為 N05CC N05CD N05CF N05CM 3. 本項指標 允許慢性病連續處方箋提早拿藥, 即同 ID 同院所給藥日數 >=21 天, 且該筆給藥產生重疊的原因是與另一筆給藥日數 >=21 天的用藥比對所產生, 則在此原因下, 該筆用藥允許 10 天的空間不計入重疊日數, 且排除特定治療項目代號 ( 一 )~( 四 ) 為 H3 H6 H8 H9 HA HB HC HD 者
慢性病開立慢性病連續處方箋百分比 每季 以 95 年全年平均值 ( 61.6%) 為參考值 1. 資料範圍 : 每季所有屬西醫基層總額之門診給藥案件數 ( 藥費不為 0, 或給藥天數不為 0, 或處方調劑方式為 1 0 6 其中一種 ) 2. 公式 : 分子 : 開立慢性病連續處方箋的案件數 ( 案件分類為 02 04 08 且給藥日份 >= 21) 分母 : 慢性病給藥案件數 ( 案件分類為 02 04 08) 就診後同日於同院所再次就診率 每季 以最近 3 年全區值平均值 (1+20%) 作為上限值 公式 : 分子 : 同一費用年月 同一就醫日期 同一院所, 同一人 ( 身分證號 ) 就診 2 次 ( 含 ) 以上, 按身分證號歸戶之門診人數 分母 : 同一費用年月 同一院所, 身分證號歸戶之門診人數 糖尿病病人醣化血紅素 (HbA1c) 執行率 每年 以最近 3 年全區值平均值 (1-20%) 作為下限值 資料範圍 : 西醫基層總額之門診案件分子 : 分母 ID 中, 在統計期間於門診有執行醣化血紅素 (HbA1c) 檢驗人數 分母 : 門診主次診斷為糖尿病且使用糖尿病用藥之病人數 每張處方箋開藥品項數大於等於十項之案件比率 每季 為新增訂指標, 實施一年後訂定參考值 1. 資料範圍 : 西醫基層總額 2. 公式 : 分子 : 給藥案件之藥品品項數 >= 十項之案件數 分母 : 給藥案件數 給藥案件 : 藥費不為 0, 或給藥天數不為 0, 或處方調 6
指標項目 時程 參考值 監測方法主辦單位 計算公式及說明劑方式為 1 0 6 其中一種 藥品品項 : 醫令類別 1 或 4, 且醫令代碼為 10 碼 藥品品項數 : 藥品品項筆數 剖腹產率 - 整體 自行要求 具適應症 每季 為新增訂指標, 實施一年後訂定參考值 1. 資料範圍 : 每季所有屬西醫基層總額之住院案件 2. 公式 : 分子 : (1) 整體 : 剖腹產案件數 (2) 自行要求 : 不具適應症之剖腹產案件數 (3) 具適應症 : 分子 (1) - 分子 (2) 分母 : 總生產案件數 = 自然產案件數 + 剖腹產案件數 自然產案件 : 符合下列任一條件 : (1) TW-DRG 前 3 碼為 372~375 (2) DRG_CODE 為 0373A 0373C (3) 需符合任一自然產醫令代碼 :81017C 81018C 81019C 97004C 97005D 81024C 81025C 81026C 97934C 81034C 剖腹產案件 : 符合下列任一條件 : (1) TW-DRG 前 3 碼為碼為 370 371 513 (2) DRG_CODE 為 0371A 0373B (3) 符合任一剖腹產醫令代碼 :81004C 81005C 81028C 81029C 97009C 97014C 不具適應症之剖腹產案件 : 符合下列任一條件 : (1) 醫令代碼為 97014C (2) DRG_CODE 為 0373B 7
3. 其他醫療服務品質 醫師平均門診時間 每半年 8 小時 / 每天 問卷調查保險人 每位醫師平均每日看診時間 ( 以醫療品質滿意度調查中 醫師每週工作總時數調查結果排除不知道部分加權計 算後除以 5.5 天為參考值 ) 每位病人平均看診時間 每半年 5 分鐘 問卷調查保險人 每位病人平均看診時間 ( 以醫療品質滿意度調查中醫師 看診及診療時間之中位數為參考值 ) 醫師參加繼續教育時數每年 24 小時 / 年資料分析全聯會每位醫師平均每年參加繼續教育時數 4. 利用率指標 子宮頸抹片利用率 每年 16% 資料分析主管機關 合格受檢對象於基層醫療機構利用次數 / 子宮頸抹片合 格受檢人數 成人預防保健利用率 每年 20% 資料分析主管機關 合格受檢對象於基層醫療機構利用次數 / 成人預防保健 合格受檢人數 兒童預防保健利用率 每年 資料分析主管機關 合格受檢對象於基層醫療機構利用次數 /[( 一歲以下人 數 ) 4+( 一歲至未滿二歲人數 ) 2+( 二歲至未滿三歲人 數 )+( 三歲至未滿四歲人數 )+( 四歲至未滿七歲人數 )/3] 年齡別剖腹產率 每年 34% 1. 基層醫療機構剖腹產案件數 / 基層醫療機構生產案件數 ( 自然產案件 + 剖腹產案件 ) 2. 年齡組別 :19 歲以下,20~34 歲,35 歲以上 3. 門診手術案件成長率 每年 10% ( 基層醫療機構實施年門診手術案件數 - 基層醫療機構實施前一年門診手術案件數 )/ 基層醫療機構實施前一 年門診手術案件數 8
六歲以下兒童氣喘住院率 每年 0.29% 六歲以下 ( 就醫年 - 出生年 5 )保險對象氣喘住院件數 / 六歲以下 ( 就醫年 - 出生年 5 )保險對象人數 住院率每年 13% 保險對象住院人次 / 保險對象總人數 註 4 轉診率 每年基層醫療機構轉診人次 / 基層醫療機構門診次數 平均每人住院日數 每年 1.10 平均每人住院日數 每人急診就醫率 每年 1.9% 每人急診就醫次數 / 每人平均門診次數 5. 中長程指標符合慢性病患治療指引比率 每年 資料分析受託單位 符合慢性病患治療人次 / 實際接受慢性病患治療人次 符合病歷紀錄規範比率 每年 資料分析受託單位 符合病歷紀錄規範案件數 / 基層醫療機構總案件數 符合各專科治療指引比率 每年 資料分析受託單位 符合該專科治療指引人次 / 實際接受該專科治療人次 註 1:100 年 3 月 2 日健保署 ( 為原健保局 ) 召開 西醫基層總額醫療品質指標項目及監測值討論會議 討論醫療品質指標項目, 為指標監測值能接近實績值, 考量其趨勢及醫療之不確定性與變異性, 以最近 3 年全局值平均值 x(1±20%) 註 : 負向指標取加號 (+) 作上限值 正向指標取減號 (-) 作下限值 為西醫基層總額醫療品質指標項目監測值 ; 又參酌全民健康保險監理委員會第 190 次會議委員意見, 若修訂後監測值較原監測值寬鬆, 則維持原監測值 為求一致, 專業醫療服務指標, 皆以相同原則修訂監測值 註 2: 品質確保方案之專業醫療服務品質指標, 部分指標資料處理定義原以 藥理分類代碼, 為使資料定義與世界衛生組織 (WHO) 採用的藥品分類一致, 修正為 ATC 碼 註 3: 降血壓 降血脂 降血糖 抗精神分裂 抗憂鬱症及安眠鎮靜藥物 - 不同處方用藥日數重複率等 6 項指標, 原品質確保方案僅列 跨院所 為監測指標, 同院所 健保署亦已監測多年, 本次修訂將跨院所亦列入品質確保方案中以符實際監測現況 註 4: 為暫不執行項目 註 5: 西醫基層總額支付制度醫療服務品質指標之 專業醫療服務品質指標, 皆不含委代辦案件, 僅統計西醫基層總額範圍內案件 9
附表 1 西醫基層總額門診注射劑使用率 -- 附表排除條件 A: 因病情需要, 經醫師指導使用方法由病人持回注射之藥品 給付規定內容 資料處理定義 1. Insulin ( 胰島素 ) ATC 碼前 4 碼為 A10A INSULINS AND ANALOGUES 2. CAPD 使用之透析液 ATC 碼前 5 碼為 B05DB, 且劑型為透析用液劑 3. CAPD 使用之抗生素及抗凝血劑 ( 至多攜回二週 ) 門診當次申報血液透析治療相關處置代碼 (58001C 58012C) 使用之 注射劑 ATC 碼前 3 碼為 J01( 抗生素類 ) 前 5 碼為 B01AA 及 B01AB ( 抗凝血劑 ) 4. desferrioxamine( 如 Desferal) ATC 碼 :V03AC01 DESFERRIOXAMINE 5. 慢性腎臟功能衰竭, 使用紅血球生成素 ( 至多攜回二週, 如因特殊病情需要, 需敘明理由, 得以臨床實際需要方式給藥, 惟一個月不超過 20,000U( 如 Eprex Recormon) 或 100mcg( 如 Aranesp Mircera) 為原則 ) ATC 碼 : B03XA01 ERYTHROPOIETIN( 如 Eprex Recormon) B03XA02 DARBEPOETIN ALFA( 如 Aranesp) B03XA03 METHOXY POLYETHYLENE GLYCOL-EPOETIN BETA( 如 Mircera) 6. 治療白血病使用之 α-interferon( 至多攜回二週 ) ATC 碼 : L03AB01 INTERFERON ALPHA NATURAL L03AB04 INTERFERON ALPHA- 2A L03AB05 INTERFERON ALPHA- 2B 10
給付規定內容 資料處理定義 7. G-CSF( 如 filgrastim;lenograstim)( 至多攜回六天 )(98/11/1) ATC 碼 : L03AA02 FILGRASTIM 8. 生長激素 (human growth hormone)( 至多攜回一個月 ) ATC 碼 : L03AA10 LENOGRASTIM H01AC01 SOMATOTROPIN 9. 門診之血友病人得攜回二 ~ 三劑量 ( 至多攜回一個月 ) 第八 第九凝血因子備用, 繼續治療時, 比照化療以 療程 方式處理, 並查驗上次治療紀錄 ( 如全民健康保險藥品給付規定通則附表十八 全民健康保險血友病患者使用第八 第九凝血因子在家治療紀錄 )(86/9/1 92/5/1) ATC 碼 : B02BD02 B02BD04 FACTOR VIII FACTOR IX 10. 於醫院內完成調配之靜脈營養輸液 (TPN), 攜回使用 (85/10/1 93/12/1) 11. 肢端肥大症病人使用之 octreotide lanreotide ( 如 Sandostatin Somatuline 等 ), 另 octreotide ( 如 Sandostatin) 需個案事前報准 (93/12/01 刪除 ) lanreotide inj 30 mg( 如 Somatuline) 每次注射間隔兩週 (88/6/1),octreotide LAR( 如 Sandostatin LAR Microspheres for Inj.) 每次注射間隔四週 本項處置 (39015A--TPN) 限區域醫院以上層級申報, 故基層診所不應申報 1. 當次就醫診斷代碼 ICD-10-CM 前 4 碼為 :E220 Acromegaly and gigantism 2. ATC 碼 : H01CB02 OCTREOTIDE H01CB03 LANREOTIDE 11
給付規定內容 資料處理定義 (89/7/1) 12. 結核病病人持回之 streptomycin kanamycin 及 enviomycin 注射劑 ( 至多攜回二週 ) (86/9/1) 1. 當次就醫診斷代碼 ICD-10-CM 前 4 碼為 A150 ( 肺結核相關診斷 ): 2. ATC 碼 : J01GA01 STREPTOMYCIN J01GB04 KANAMYCIN 13. 抗精神病長效針劑 ( 至多攜回一個月 ) (87/4/1) ATC 碼前 4 碼為 N05A ANTIPSYCHOTICS 14. 低分子量肝凝素注射劑 : 金屬瓣膜置換後之懷孕病患, 可准 ATC 碼前 5 碼為 B01AB Heparin group 予攜回低分子量肝凝素注射劑自行注射, 但給藥天數以不超過兩週為限 (90/11/1) 15. Apomorphine hydrochloride 10mg/ml( 如 Britaject Pen): 限使用於巴金森氏病後期產生藥效波動 (on-and-off) 現象, 且經使用其他治療方式無法改善之病患使用, 每人每月使用量不得超過 15 支 (91/2/1) ATC 碼 :N04BC07 APOMORPHINE 16. 罹患惡性貧血 (perniciousanemia) 及維他命 B12 缺乏病患, 如不能口服者或口服不能吸收者, 得攜回維他命 B12 注射 劑, 每次以一個月為限, 且每三個月應追蹤一次 (91/4/1) 當次就醫診斷代碼 ICD-10-CM 為 D510( 惡性貧血 ) D511-D519 ( 維生 素 B12 缺乏性貧血 ) ATC 碼前 5 碼為 B03BA VITAMIN B12 (CYANOCOBALAMIN AND ANALOGUES) 12
給付規定內容 17. 患者初次使用 aldesleukin( 如 Proleukin Inj) 治療期間 ( 第一療程 ), 應每週發藥, 俾回診觀察是否有無嚴重之副作用發生 第一療程使用若未發生嚴重副作用, 在第二療程以後可攜回兩週之處方量 (91/12/1) 資料處理定義 ATC 碼 :L03AC01 ALDESLEUKIN 18. 慢性病毒性 B 型肝炎 慢性病毒性 C 型肝炎所使用之長效型 干擾素或短效型干擾素, 其攜回之數量, 至多為四週之使用 量 (92/10/1) 1. 參加慢性病毒性 B 型肝炎 慢性病毒性 C 型肝炎治療試辦計畫之病 人 2. ATC 碼 : L03AB04 INTERFERON ALPHA- 2A L03AB05 INTERFERON ALPHA- 2B L03AB09 INTERFERON ALFACON-1 L03AB10 PEGINTERFERON ALPHA-2B L03AB11 PEGINTERFERON ALPHA-2A 19. 類風濕性關節炎病患使用 etanercept;adalimumab 注射劑, 需個案事前審查核准後, 並在 醫師指導下, 至多可攜回四週之使用量 (93/8/1) 1. 當次就醫診斷代碼 ICD-10-CM 為 : 類風濕性關節炎 : M05-M06 2. ATC 碼 : L04AB01 ETANERCEPT L04AB04 ADALIMUMAB 排除條件 B 門診化療注射劑 : 以門診化療醫令代碼為 37005B 37031B~37041B 為主 排除條件 C 急診注射劑 : 以急診為主, 案件分類代碼為 02 碼 排除條件 D 流感疫苗 : 案件分類代碼為 D2 13 排除條件 E 外傷緊處置使用之破傷風類毒素注射劑 TETANUS TOXOID ATC 碼 :J07AM01