NO.5 海福刀 (HIFU) 治療局限性攝護腺癌的另一選擇 新樓麻豆醫院泌尿科主任葉雨青醫師 正常的人體組織, 因為體溫提高而受到的傷害並不明顯, 因為在局部或全身的溫度提高時, 會引起身體的一些生理反應, 包括微血管擴張 心跳加快 心博輸出量增加 呼吸加快 腎臟製造尿液增加 這些作

1 2015 NO.5 海福刀 (HIFU) 治療局限性攝護腺癌的另一選擇 新樓麻豆醫院泌尿科主任葉雨青醫師 正常的人體組織, 因為體溫提高而受到的傷害並不明顯, 因為在局部或全身的溫度提高時, 會引起身體的一些生理反應, 包括微血管擴張 心跳加快 心博輸出量增加 呼吸加快 腎臟製造尿液增加 這些作用可以加速散熱 ; 另一方面, 由於溫度提高時造成細胞的新陳代謝加快, 細胞的氧氣的需求增加, 消耗細胞內的能量, 新陳代謝加快所製造的細胞廢物的排出量也增加 一般癌症的癌細胞都很密集緊靠在一起, 而最重要的是, 癌症的血管分佈凌亂, 易充血, 並不像正常人體組織中的微血管分佈 因此當溫度提高時, 造成它內部血液循環的改變並不明顯, 它的微血管散熱效率也很差 癌症的散熱效率不佳, 因此癌症內部的溫度會持續提升 若能加熱到 40~43 度, 癌細胞就因為氧氣供給量不夠 廢物堆積細胞內 能量製造不及, 再加上蛋白質變性 DNA 和 RNA 破壞, 造成癌細胞死亡 如此的差別反應, 就是熱療的理論基礎 癌症熱療方式在國外已發展 3 0 餘 年, 台灣發展熱療法落後歐 美 日等國家 熱療配合化學治療或放射治療時, 可加強彼此治療效果, 發揮相加及相乘的效果 熱療用於治療肝癌 子宮頸癌已獲得不錯效果 攝護腺癌是生長緩慢的腫瘤, 因此針對不同年齡層之病患, 理應有不同的治療思考 局限性攝護腺癌第一期及第二期, 適於根除性攝護腺切除手術, 其手術後的結果通常較好, 這是毫無疑問的 可是對於不適合接受或不願意接受開刀手術的患者, 除了藥物治療或追蹤觀察之外, 是否有其他的選擇? 答案是肯定的 低侵襲性的治療方式, 如電腦刀 冷凍微針治療與海福刀, 對於身體狀況不佳的攝護腺患者帶來治療新契機, 可降低病人開刀後可能發生的併發症 海福刀療法最早是在 1989 年法國國家醫學研究中心研發,2000 年歐盟 CE 認證, 法國泌尿科學會 (AFU) 更訂定海福刀為治療攝護腺癌的標準療法, 許多國家也核准使用,15 年來以治療超過 40,000 例病人, 並沒有從醫療市場消失 可是美國

鳳凰泌尿醫訊 Phoenix Urology Newsletter 2 FDA 尚未核准使用 海福刀儀器由法國引進, 是智慧型機械系統 低侵入性微創標靶治療 手術時需全身麻醉, 療程約 2 小時, 治療開始時醫師將把探頭放入直腸, 醫師在電腦前作如經直腸操音波的定位, 經由電腦 3D 精準定位, 可清楚的界定出數個治療區域範圍, 安全精準 通常整個攝護腺都會予以治療 定位完成後將高能量超音波輸送至設定好的逐條組織焦點區上, 使焦點區內的組織溫度在數秒間上升到 85-95 度, 產生凝固壞死組織變化, 以達到消除病變效果, 可以達到零出血低風險的好處 治療中自動調病患接受 HIFU 治療情形整聚焦點, 每次擊發前檢測距焦點與直腸壁的距離, 更利用低溫的冷卻液在探頭周圍循環流動, 電腦同步偵測溫度變化與紅外線電腦即時監控畫面偵測病人移動, 藉 此準確控制治療區域, 也同時保護尿道括約肌與直腸壁, 更可以避開重要的神經血管叢, 因此較少發生尿失禁及性功能喪失的副作用, 也不會有任何放射線膀胱炎或其他週邊器官的副作用 海福刀治療對病患的身體負擔小 併發症較少 感染機率較低, 只要住院 2-3 天即可出院 海福刀是低侵入性 無傷口 復原快的治療方案, 缺點是目前健保還沒有給付這項治療, 而且手術也會造成膀胱頸攣縮 尿道狹窄 頻尿 排尿困難等副作用, 通常建議攝護腺癌病患於術前 4 到 6 週先接受經尿道攝護腺刮除術, 減少攝護腺體積至 30 公克以下, 再接受海福刀治療, 如果體積過大, 超出海福刀的穿透深度, 治療效果會打折扣 先經尿道攝護腺刮除術術後, 併發症如尿液滯留或尿道狹窄發生率, 可由 61% 降至 9.3% 術後追蹤更有 80% 以上的病患, 終生不需要再追加其他方式治療 對於其他手術或療程失敗之病人, 亦可再次 HIFU 治療, 只要癌症病灶仍在目標區域內, 病人可以獲得第二次機會

3 2015 NO.5 2011 年美國泌尿科醫學會上,EDAP 針對該公司 HIFU 治療系統發表了十年的追蹤成效, 報告指出 2.552 名病患接受該超音波治療後,83% 病人經切片無發現腫瘤 病人平均追蹤 3.3 年, 最長 16 年,PSA 最低值降為 0.11 ng/ml, 證實癌細胞受到良好控制, 且病患 5 年的平均無病存活率高達 76%,8 年為 64%,10 年為 56% 報告顯示, 術後尿失禁出現比率為 20.6 %, 尿道狹窄發生率則為 18.5 %, 發炎為 11 %, 尿滯留為 11% 另一份報告指出, 經過五年追蹤, 病患術後 11.4 週內 PSA 最低值維持 0.8 ng/ml, 一年後進行的切片檢查中, 55 % 陰性反應 因此, 研究建議不論是從抽血或切片檢驗都顯示海福刀有一定成 效, 似乎可以成為攝護腺癌治療選擇之一 不過, 根據 2012 發表在新英格蘭醫學雜誌 (NEJM) 的研究 (PIVOT), 將侷限性攝護腺癌患者分兩組, 分別接受根治性攝護腺切除手術或觀察, 經過長達 15 年 ( 平均 10 年 ) 追蹤以後, 兩組死於任何疾病或死於攝護腺癌並沒有顯著差別 所以針對此一族群患者的治療尚有討論空間 FDA 不否定海福刀的安全性, 而是質疑其治療早期侷限性攝護腺癌的效果 海福刀是否是手術或觀察追蹤這治療兩端的平衡點, 尚待更多證據來證明 海福刀優點低侵入性短住院天數較少副作用 海福刀缺點尿失禁 尿道狹窄等昂貴控制癌症效果尚無足夠實證 技術需求低 FDA 沒有核准使用於早期攝護腺癌

攝護腺肥大症的新利器 高能量銩雷射手術治療 新樓醫院泌尿科暨外科主任謝峽浪醫師 鳳凰泌尿醫訊 Phoenix Urology Newsletter 4 近來登革熱爆發, 至 9 月 27 全台己突破 1 萬 7 仟多例, 台南則多達 1 萬 4 仟案例 各大醫院的急診室 住院病床大都被登革熱患者塞爆了, 醫護人員雖累扒了, 壓力遽增, 但也都嚴守崗位與此傳染病奮戰不己 據新聞報導, 衛福部蔣部長親臨台南市, 啟動患者分流疏散機制與中央资源的恊助, 賴市長亦宣誓防疫無假期, 中秋三天連假持續執行防火牆滅蚊計劃 期望同心努力加上秋冬氣溫下降變冷, 能很快使斑蚊減少, 無力作孽, 進而使疫情得到有効控制 與登革熱相關的泌尿科問題, 就是血尿, 因登革熱會破壞患者的血小板, 使血小板數目下降導致出血傾向 雖然革登熱而發生嚴重血尿症狀約只有 2-3%, 但血尿嚴重而量多時會凝結成血塊, 若發生在年紀大男性且有攝護腺阻塞導致血塊淤塞在膀胱内排不出, 即使放了導尿管也很快反覆塞住 ; 另因患者有出血傾向, 也不適合執行侵入性手術 ( 如 : 恥骨上造瘻術或傳統電刀手術 ), 以免增加更多出血, 這確實 增加臨床泌尿外科醫師的挑戰 個人在最近兩個月内, 遇 3 例登革熱患者併發血尿而被内科會診, 恊助處理血尿或膀胱阻塞症狀 : 一例為女性中年患者, 雖發生肉眼血尿, 而攜留置性尿管尿袋, 但隨著支持性保守治療與血小板補充, 於治療 3-4 天後血尿停止 進而燒退出院 第 2 例為 74 歲年邁患者, 長期臥床, 本有嚴重多種慢性病, 本身免疫力不佳, 住院時因血尿會診, 放留置導尿管, 但疾病本身很快惡化, 雖經加護病房搶救, 不幸仍因呼吸衰竭去逝 另一案例是 82 歲老翁, 健康尚可, 平日猶在自家田埔中有適度勞動工作 病歷記錄及過往相關檢查顯示攝護腺明顯肥大, 雖定期服用藥物治療但仍有頻尿及排尿細且費時的困擾 此次因發燒 頭痛而被送急診求助, 登革熱篩檢陽性而住院做進一步檢查與治療 住院兩天後血小板下降至 3 萬 7 仟併發嚴重肉眼性血尿, 内科對患者進行保守支持療法 補充血小板並放三路冲水式留置導尿管, 但很快發生膀胱内血塊堵塞, 患者下腹脹痛, 雖停上冲洗且以

5 2015 NO.5 NG tube 冲洗血塊, 僅得暫時疏通, 不久再度阻塞, 故轉於手術室中, 以尿道膀胱鏡做徹底之血塊冲洗術, 導出約 300 至 400c.c. 的血塊, 並見腫大的攝護腺呈現明顯充血與持續療泛滲血現象 術後放三路冲水式留置導尿管並持續以鹽水冲洗膀胱, 但仍於第 2 天再度造成尿管阻塞與患者下腹脹痛現象 血小板充分補充後, 升至 5 萬再下降至 4.4 萬, 如此反覆治療, 歷經多次床邊冲洗與兩次手術室冲洗術而無法根本性的改善出血併膀胱内血塊阻塞之困擾 至此, 經與患者 家屬說明後以微侵入性高能量銩雷射汽化並切除具出血之攝護腺, 手術約進行 50 分鐘, 術後 24 小時, 三路尿管中僅有淺色粉紅尿液被持續被冲洗出, 術後 48 小時則呈透明淡黄色, 患者不再發生血尿與膀胱為血塊阻塞脹痛之困擾 而患者持續補充血小板至 7 萬, 於術後 4 天拔除尿管, 自行順暢解尿, 不再為排尿困難或血尿所苦 筆者除上述病例 ( 攝護腺肥大症感染登革熱併發血尿血塊阻塞 ) 再度以高能量銩雷射 (150-200 瓦 ) 妥善解決患者排尿困 難與血尿雙重問題, 原先即有以高能銩雷射處理具出血傾向攝護腺肥大患者而得妥善結果之經驗 : 有 4 例男性經診斷為攝護腺良性增生合併下尿路症狀患者同時因血小板數目低下而畏懼外科治療 彼等或因 C 型肝炎經歷干擾素注射治療, 或因先天血液疾病導致血小板數目約略低於 5 萬 但均能以高能量銩雷射進行微侵入性氣化切割治療, 住院約兩天而有滿意的排尿結果 結論 : 高能量銩雷射 治療攝護腺良性增生 ( 前列腺肥大症 ), 有以下的特殊優異特性 :(1) 同時汽化與切割腺體 - 達到極微量失血與縮短手術及麻醉時間 (2) 内視鏡微創手術 - 無外部手術傷口, 住院 1 至 2 天, 即可出院 (3) 本身有出血傾向患者 - 亦可經過評估而接受治療 (4) 不易引起電解質失衡或水中毒併發症 (5) 前端射出為點射出方式, 相對精準, 不引起尿失禁後遺症 但總有以上諸多優點, 任何疾病的治療, 始於正確的診斷, 同時以鑑别診斷排除模糊 模擬的地帶

鳳凰泌尿醫訊 Phoenix Urology Newsletter 6 攝護腺肥大 新樓醫院醫務秘書呂敏中醫師 隨著國人平均壽命的延長, 因攝護腺肥所產生的問題也隨著越來越多, 並且困擾了許多病患 首先我們知道, 所有的男人都有攝護腺, 它位於膀胱下面, 剛好把尿道包在其中, 解小便的時候, 尿液由膀胱經此段被攝護腺包圍的尿道排出體外 在青春期的攝護腺如栗子般大小, 然而, 大多數的男人在 50 歲以後攝護腺都會開始變大, 有的大如鴨蛋或橘子般 至於為什麼會變大的原因並不清楚, 有可能是年齡增加後, 體內荷爾蒙改變的結果 大多數的肥大都屬於良性, 只有極少數是因為攝護腺癌所引起 攝護腺的功能, 我們知道它能分泌攝護腺液, 調節精液中的酸鹼度, 以供精子生存於其中 當攝護腺慢慢肥大時, 它同時往內外生長, 若往內壓迫到尿道, 小便就越困難, 嚴重可能解不出來 如此, 造成膀胱功能漸漸衰退, 解完小便之後, 仍有大量的餘尿存在膀胱中, 假如不治療很可能引起膀胱發炎 結石, 甚至因腎功能衰竭而引起尿毒等現象發現 如何發現你的攝護腺有問題一 刺激性的症狀 : 小便次數無論白天或晚上都增加, 最明顯的是晚上起來好幾次, 白天頻尿有時也會影響工作, 有時解完小便之後仍覺得尿急 這些症狀一般在冬天或喝酒後比較明顯 二 阻塞而尚能代賞的症狀 : 小便時必須等一陣子才能解出, 尿流變細變慢, 不在強勁有力, 有時尿流中斷或分多次解完, 小便後總要滴滴答答 ; 偶爾小便很急, 不易控制到會自行流出 ; 老年人睡覺中會因而尿濕床褥 三 阻塞而不能代賞的症狀 : 阻塞性症狀持續一段時間後, 如果惡化, 病人會完全解不出來小便, 這時病人須至急診處導尿 攝護腺之診斷一 直腸指診 : 一般超過 50 歲的男人每年最少要做一次直腸指診, 經由肛門檢查攝護腺大小 形狀 軟硬度 腫瘤或疼痛感 90% 的攝護腺癌可由此方法檢驗出來, 但是攝護腺肥大引起尿道的阻塞程度無法以此法測出

7 2015 NO.5 二 尿液檢查 : 可知尿液中有無發炎 出血或尿蛋白 三 血液檢查 : 了解攝護腺對腎臟的影響程度 四 經靜脈尿路攝影術 : 將顯影劑注入靜脈中, 透過 X 光拍攝泌尿系統, 查看腎臟 輸尿管及膀胱的情形 五 解尿後膀胱攝影圖 : 可判定餘尿多少, 是否需要手術 六 膀胱尿道功能檢查 : 由膀胱功能失調 或膀胱出口阻塞所引起的安排尿流動力學檢查 七 膀胱鏡檢查 : 經由尿道放入膀胱鏡, 察看膀胱及尿道的病變, 以及攝護腺肥大的情形 八 針刺活體切片檢查 : 在直腸指診的時候, 假如無法確定腫瘤是良性或惡性時 九 下腹部超音波或經肛門超音波檢查 : 可看出攝護腺的大小和外型, 判斷是否為良性或惡性 何時需以手術治療良性攝護腺肥大本身對身體並沒有直接害處, 但是有下列情況出現的時候需要手術治療 : 一 嚴重的阻塞性症狀 : 假如白天小便次數頻繁, 晚上也要起床解尿多次, 尿流細又慢滴不完一樣, 有時還會解不出來, 那表示攝護腺已引阻塞症狀, 需手術治療, 以免膀胱及腎功能失調 二 泌尿系統有反覆的細菌感染 : 因膀胱出口受攝護腺肥大引起阻塞的影響, 造成膀胱功能失調, 小便不乾淨餘尿增多, 容易引起細菌感染或結石, 就需手術治療 三 頻尿太厲害 : 影響病人的生活四 無法區別良性或惡性腫瘤時 : 除了針刺活體切片檢查外, 也可以手術切除攝護腺做更詳細的病理檢查 五 很大的攝護腺 : 症狀雖然不明顯, 可在病人健康良好的情況下, 先行切除 以絕後患

鳳凰泌尿醫訊 Phoenix Urology Newsletter 8 淺談血尿 成大醫院泌尿部胡哲源醫師 案例小吳是一名業務, 平時工作繁忙 壓力大, 養成了抽菸的習慣, 一天都要抽上一到兩包菸來紓解壓力 再加上跟客戶往來時, 少不了又要抽上幾支菸, 不知不覺菸癮就愈來愈重 年初時他發現尿尿時看起來好像顏色較紅, 但又不會痛, 因此不以為意 一直到最近解血尿的次數愈來愈頻繁, 他才覺得可能不對勁, 到了醫院泌尿科就診 一連串的檢查下來, 在靜脈腎盂顯影發現腎盂處有不正常的顯影, 做輸尿管鏡檢查確診是上泌尿道上皮癌 經醫師安排腎臟輸尿管切除術後, 現已獲得康復 醫師告訴他抽菸會增加此種癌症的風險約 2.5 到 7 倍, 小吳從此不敢再抽菸了 什麼是血尿? 血尿其實就是尿中有血, 是泌尿道系統異常的重要徵兆 根據出血的位置 發生的時間 以及出血的量, 原本儲存在膀胱中的血尿可能在排出時會呈粉紅色 深紅色或褐色 但有時某些食物 ( 如火龍果 ) 藥物( 如 Phenazopyridine 類尿道止痛劑 磺胺類抗生素 肺結核藥 Rifampin) 及維他命 B, 吃了以後也可能讓小便變色 因此如果不確定自己的情形是不是血尿, 最好還是到醫院泌尿科做尿液分析便能確定 血尿又分成肉眼可見的血尿和顯微性血尿, 前者顧名思義, 平時上廁所時便可 發現尿色的異常, 而後者則是指雖然肉眼無法察覺尿色變化, 但在尿液分析下卻已發現尿中出現紅血球的情形 血尿及尿潛血反應血尿指的是尿中出現紅血球, 依紅血球完整性可分成型態均一性紅血球血尿或是變形紅血球血尿 若為變形紅血球, 其可能的成因是由於腎臟過濾系統的受傷, 造成紅血球在被過濾時被擠壓變形, 此種血尿被稱為腎絲球性血尿, 需由腎臟內科做進一步診斷治療 而若為型態均一性紅血球, 則被分類為非腎絲球性血尿, 其可能的成因為腎實質以下的集尿 排尿系統 ( 腎盂 輸尿管 膀胱 尿道 ) 出現了病變, 這種情形的血尿就需由泌尿科來找出進一步的成因 至於尿潛血反應, 則包含了血尿 血紅素尿及肌紅素尿 血尿的詳細成因如下所述 ; 而血紅素尿為尿中出現大量血色素, 如溶血性貧血 輸血反應 嚴重燒傷 感染 激烈運動所造成 ; 肌紅素尿為肌肉組織的蛋白質由於肌肉組織受破壞造成, 如外傷 長時間昏迷 抽筋 肌肉代謝疾病等 血尿的成因 1. 發炎 : 尿道炎 膀胱炎 腎盂腎炎 男性攝護腺發炎等, 往往會伴隨其他症狀, 如解尿疼痛 下腹疼痛 腰痛 發燒等

9 2015 NO.5 2. 結石 : 腎結石 輸尿管結石 膀胱結石 尿道結石等 3. 凝血系統異常 : 如血小板不足 血友病等 國人常使用抗凝血藥物, 也是造成血尿的重要原因之一 4. 腫瘤 : 腎細胞癌 腎盂上皮癌 輸尿管上皮癌 膀胱上皮癌 尿道上皮癌或前列腺癌等 5. 外傷 : 如車禍 外力撞擊或穿刺傷等 6. 運動 : 少數人激烈運動之後也會血尿 血尿的檢查及治療當病人因血尿來泌尿科就診時, 醫師會先詢問其病史 了解服用的藥物 之前有沒有受過外傷或劇烈運動 女性的話也會了解血尿是否發生於月經期間, 有時在月經時接受尿液檢查, 會因尿中混入經血導致驗尿看到紅血球或是尿潛血反應 另外也會跟據伴隨的症狀給予理學檢查, 驗尿及尿液細胞學檢查鑑別可能的原因, 或是抽血判斷腎功能 有無發炎 有無異常的腫瘤指標 影像學檢查包括了 X 光 靜脈腎盂顯影 超音波 電腦斷層或是核磁共振掃描 但有時如果病史詢問和這些檢查都無法得到合理的解釋時, 醫師可能會安 排一些更侵入性的檢查例如尿道膀胱鏡 ( 如圖 ) 輸尿管鏡 顯影劑逆行性腎盂顯影, 使用肉眼直視搭配 X 光的方式去做更進一步的診斷 治療的部份, 根據形成血尿的成因而有不同的處理方式 如泌尿道發炎可能給予抗生素治療 ; 結石給予保守治療 藥物排出治療或是內視鏡手術 經皮腎造瘻取石術 腹腔鏡或開腹手術取出結石, 或是體外震波碎石術 ; 凝血功能異常導致之血尿則治療其原因, 或是在其他醫師許可下調整抗凝血藥物劑量 ; 腫瘤則需依其位置及侵犯深度, 若侵犯深度較淺可採取內視鏡刮除或燒灼腫瘤, 侵犯深度較深可能要腹腔鏡或開腹切除腫瘤侵犯之器官, 侵犯深度過深或出現轉移則採化學治療 其他像是外傷所造成的血尿, 有時因合併其他器官受傷, 需和相關醫師共同討論決定治療方式, 若單純的泌尿系統外傷導致血尿, 則大致上依傷害種類及部位採取保守觀察性治療 血管栓塞或是手術止血 運動造成的血尿則在改變運動強度及方式後便可獲得改善 結論當身體檢查出現血尿或是肉眼見到血尿時, 不需要太驚慌, 尋找醫師做進一步的檢查及治療是最好的方式 在未找到原因之前, 不應掉以輕心, 或是使用偏方治療, 以免延誤治療時機

淺談氣球擴張經皮腎 造瘻取石手術 成大醫院斗六分院泌尿科林宗彥醫師 鳳凰泌尿醫訊 Phoenix Urology Newsletter 10 張先生是一名 44 歲男性, 因左側腰痠及血尿至成大醫院斗六分院就診, 影像學檢查診斷左側腎臟有多顆結石, 其中最大一顆直徑超過 2.5 公分, 且合併有左側腎臟水腫的情形, 與張先生討論後, 先安排時間住院接受氣球擴張經皮腎造瘻取石手術及雙 J 導管置放手術, 術後兩周追蹤 X 光顯示左腎結石清空, 再門診接受左側雙 J 導管移除手術 泌尿道結石指的是在泌尿道系統包括腎臟 輸尿管 膀胱以及尿道因為尿液結晶而產生石頭沉積, 結石症狀會因結石位置不同而有所差異, 腎結石通常沒有症狀, 偶爾可能會有腰部劇痛或痠痛 ; 上段輸尿管結石會有突發性腰部疼痛 噁心 嘔吐的症狀 ; 中段輸尿管結石會有下腹部疼痛的症狀 ; 下段輸尿管結石會有鼠蹊部甚至是會陰部疼痛 一直想尿尿不出來 尿急的症狀 ; 膀胱結石及尿道結石可能會有解尿困難 解尿疼痛 尿失禁的症狀, 另外任何位置的泌尿道結石都可能會有 血尿的症狀 若是結石未排出造成阻塞, 會導致腎積水, 長期腎積水會影響腎臟功能, 另外結石也可能會引起細菌孳生導致尿路感染, 甚至造成敗血症影響生命 泌尿道結石的治療有很多方式, 隨著治療方式侵襲性越高, 治療風險及術後併發症機率也相對越高, 侵襲性由低至高依序是 : 1. 藥物治療 : 給與泌尿道平滑肌放鬆的藥物幫助結石隨尿液排出 2. 體外震波碎石術 : 病人輕鬆躺臥, 使用機器產生震波從體外擊碎體內石頭, 擊碎後變小的石頭隨尿液排出 3. 泌尿道內視鏡手術 : 使用膀胱鏡或是輸尿管鏡, 在麻醉的情況下以無傷口的方式進行結石處理 4. 經皮腎造瘻取石手術 : 主要用於處理腎結石, 在麻醉情況下, 從體表創造出一條內視鏡可通過的造瘻傷口通往腎臟, 然後藉由內視鏡處理結石 ( 圖一 ) 5. 傳統開刀取石手術 : 用於處理較大較複

11 2015 NO.5 尿道內視鏡手術的精進, 目前經皮腎造瘻取石手術被用於處理腎臟更大更複雜的結石, 經皮腎造瘻取石手術的適應症有以下幾項 : 圖一雜且上述方式皆無法處理的結石, 在麻醉情況下針對結石位置從體表劃開傷口直接取石 6. 腹腔鏡開刀取石手術 : 類似傳統開刀取石手術, 差別在使用腹腔鏡於體內操作手術, 傷口較小, 術後恢復也較快 本文特別介紹經皮腎造瘻取石手術, 這是一項結合科技 技術且與時俱進的手術, 世界上第一例手術於 1976 年由瑞典泌尿科醫師 Fernstrom 與 Johannson 所報告, 當時從體表通往腎臟的造瘻傷口需耗時 10~14 天才能被創造出來, 且僅能用取石網處理小於 1.5 公分的石頭, 到了 1980 年代已可一次性創造出造瘻傷口, 隨著時代及科技的演進, 加上體外震波碎石術及泌 1. 結石太大直徑超過 2.5 公分, 預計體外震波後碎石不易排出 2. 鹿角結石 ( 長滿腎盂及腎盞的結石,X 光下像鹿角一樣 ) 3. 腎臟憩室結石, 位於腎盞但腎盞開口狹窄的結石, 或是腎盂輸尿管接合處狹窄的腎結石, 因為體外震波碎石後結石無法順利排出 4. 太硬的結石, 體外震波碎石無法擊碎 5. 患者體型關係, 譬如太胖或脊椎關係導致不適合執行體外震波碎石術經皮腎造瘻取石手術術中及術後可能的風險有以下幾項 : 1. 穿刺造瘻時傷及腎臟臨近器官, 譬如大腸 肺部 肝脾 或十二指腸 2. 術中 術後大量出血或延遲性出血 3. 發燒 泌尿道感染, 甚至引發敗血症

鳳凰泌尿醫訊 Phoenix Urology Newsletter 12 4. 傷口感染或長期性傷口疼痛 5. 腎臟造瘻傷口形成動靜脈瘻管, 持續性血尿 6. 手術失敗本文患者張先生左側腎臟有多顆結石且最大一顆超過 2.5 公分, 所以適合接受左側經皮腎造瘻取石手術, 過去成大醫院斗六分院造瘻傷口的建立是採用硬式或是 擴張傷口, 直到可讓腎臟內視鏡進出的大小, 直徑大約一公分, 目前引進最新的氣球擴張器 ( 圖三 ), 只要將管路放到欲擴張的路徑上, 利用壓力槍將氣球打脹後即可擴張傷口, 這樣的優點在於可減少因擴張器反覆進出造成的不確定性, 亦可縮短手術時間 軟式的擴張器 ( 圖二 ), 如圖所示將套管 一根一根沿著所建立的路徑由細到粗慢慢 圖三筆者在執行經皮腎造瘻取石手術時曾幻想自己是電影世界末日中的史哈利 ( 布魯斯威利所演 ), 目標都是鑽洞處理頑強的石頭, 只是一個是隕石, 一個則是腎結石, 同樣的當鑽到所要的位置時, 都是最感動激昂的一刻, 只是一個是要拯救 圖二 世界, 一個則是拯救一顆腎臟

13 2015 NO.5 蛋蛋的 蟲蟲 危機談精索靜脈曲張 成大醫院斗六分院泌尿科黃冠勳醫師 一位十七歲運動員, 最近三個月開始感到腹股溝和陰囊疼痛, 尤其是在跑步和重訓過後情況更明顯 雖然休息後略有改善, 但是症狀變得越來越嚴重, 陰囊也摸到一條條彎彎曲曲像蟲子的東西 來門診就醫檢查後, 診斷為雙側的精索靜脈曲張, 在接受顯微精索靜脈曲張結紮手術後, 術後恢復良好, 已開始恢復訓練 另一位三十三歲的張先生, 與妻子結婚多年, 卻無法順利的 做人 成功, 來診檢查發現有左側精索靜脈曲張, 精液分析檢查發現精蟲的數量和活動度都出現異常, 接受顯微精索靜脈曲張結紮手術後, 精蟲的品質有明顯的改善 什麼是精索靜脈曲張所謂精索, 是睪丸與身體相連接的部分, 包含提睪肌 動脈 靜脈 淋巴管 神經 輸精管等, 其中精索靜脈在靠近陰囊部分是以許多的小靜脈分支組成的靜脈叢, 進入體內後, 才會各自匯集成左右各一條精索靜脈 右精索靜脈直接流入下腔靜脈, 而左精索靜脈則會先回流到腎 臟靜脈, 有 90 度的交角, 因此血流阻力較大 若常常有增加阻力的行為, 如腹部用力 腹壓增加或是長期站立等等, 會讓靜脈叢因為壓力太大而擴張 彎曲, 就形成了精索靜脈曲張 精索靜脈曲張的診斷精索靜脈曲張大多發生於左側, 且好發於青春期後的年輕男性 根據統計, 約有 15% 的男性都有程度不一的精索靜脈曲張 雖然盛行率很高, 但大部分都沒有症狀 有症狀者會有陰囊的脹痛垂墜感, 尤其在久站或是出力的時候 更甚者, 在陰囊就可以摸到或是看到一條條彎曲的靜脈, 就像在袋子裡面裝了許多蟲子一樣 躺著休息時, 血液回流的壓力減少, 逆流的血液減少, 症狀也會有暫時的改善 除了疼痛, 靜脈曲張造成的血路鬱積, 會造成陰囊溫度上升和睪丸局部缺氧, 進而影響造精功能, 造成男性不孕 依據臨床症狀, 精索靜脈曲張可以分為幾個等級 : 第一級是腹部用力才摸得到靜脈曲張, 第二級是腹部不需用力就可以摸到, 第三級則是腹部不需用力, 從外觀就

鳳凰泌尿醫訊 Phoenix Urology Newsletter 14 可看到曲張血管的痕跡 而臨床性精索靜脈曲張則是指需要用超音波才會發現的靜脈曲張 除了病史 理學檢查,2015 年的歐洲泌尿科學會指引建議一定要用陰囊的彩色都卜勒超音波做確診 精索靜脈曲張的治療 : 治療上最有效的做法為手術治療 如有以下狀況者, 應考慮手術治療 : 一 疼痛症狀即使休息和吃藥也無法緩解, 影響生活時 ; 二 精液檢查異常, 造成男性不孕症時 ; 三 同側或兩側睪丸明顯萎縮 發育不良時 治療的原理是將曲張的靜脈結紮, 可以用開創式的精索靜脈曲張高位結紮, 也可以使用腹腔鏡從腹腔內施作 而 顯微精索靜脈曲張結紮手術 則是在較低位的外鼠蹊環外側, 劃下兩公分的傷口, 將精索分出來後, 將這個位置上所有曲張的靜脈叢都結紮, 優點是 : 1 下刀處不需像傳統手術拉扯肌肉和筋 膜, 可以明顯減輕術後疼痛 2 有些靜脈會有側枝的循環流出, 如果從傳統的高位結紮, 可能會遺漏這些側枝, 造成症狀復發, 所以從較低位的位置手術也可以減少復發率 3 顯微鏡有放大的效果 (10~20 倍 ), 可以區辨出跟靜脈叢並行的睪丸動脈 ( 直徑小於 1mm) 和更細的淋巴管, 避免上述管路的損傷, 可以減少術後睪丸萎縮和陰囊水腫的情形發生 顯微精索靜脈曲張結紮手術的成效根據國外研究統計, 顯微精索靜脈曲張結紮手術的復發率約為 0.8~4% 左右, 相較於傳統開創手術的 13~29%, 以及腹腔鏡手術的復發率約為 3~7%, 都有較佳的表現 根據成大醫院泌尿部主任林永明教授團隊的經驗, 顯微精索靜脈曲張結紮手術 後, 九成的病人都有明顯的疼痛改善 手術常見的併發症為陰囊水腫 睪丸萎縮 感染及血腫等等, 關於併發症發生率的比較, 根據近年的國際文獻分析,

15 2015 NO.5 顯微精索靜脈曲張結紮手術只有 0.44%, 皆優於腹腔鏡手術的 2.84%, 以及傳統開創手術的 7~8% 顯微精索靜脈曲張結紮手術對男性不孕症的成效精液分析異常的男性中, 有 25% 的人有精索靜脈曲張 ; 男性不孕症患者中, 約有三分之一的人同時有精索靜脈曲張, 其中續發性不孕症的患者 ( 先前可生育, 之後發生男性不孕 ), 更有高達八成是由精索靜脈曲張引起, 可見不孕症與精索靜脈曲張關係密切 歐洲泌尿科學會建議, 精液分析異 出, 顯微精索靜脈曲張結紮手術是所有精索靜脈曲張手術中效果最好, 併發症最少的手術方式 結語 15% 的男性有精索靜脈曲張的問題, 若有疼痛 男性不孕症或是睪丸發育不良等狀況, 都應該尋求醫療協助 顯微精索靜脈曲張結紮手術有傷口小 恢復快 成功率高, 以及低復發率, 併發症少等優點, 可以提供很好的治療成果 不論是外觀嚇人的一條條蟲蟲, 還是品質低下的精蟲, 一定要即時接受治療, 才可以妥善的處理蛋蛋的 蟲 蟲 危機 常的男性不孕症患者, 患有臨床性精索靜脈曲張時, 應該治療精索靜脈曲張 根據成大醫院泌尿部主任林永明教授團隊的經驗, 對 224 位病人施予顯微精索靜脈曲張結紮手術, 左右側共 327 處精索靜脈結紮, 術後追蹤 114 位男性不孕患者中有 80 位 (70.2%) 的精液品質有明顯改善 ; 手術後, 經過一年的追蹤發現,114 位患者中有 38 位 (33.3%) 完成自然授孕 歐洲泌尿科學會指引 (2015 EAU guidelines) 指

台南市泌尿科醫師醫療專長表 成大醫院 醫師陣容 泌尿科醫療專長 所有醫師 一般泌尿科 : 泌尿路結石疾病 泌尿腫瘤 排尿障礙 尿路感染 各種泌尿生殖異常 尿失禁 包莖 性病 前列腺疾病 林永明主任 男性生殖暨性功能門診男性生殖科 : 性功能失調 陽痿 早洩 男性不孕症 男性內分泌失調 男性更年期 精索靜脈曲張 顯微手術 慢性攝護腺炎 輸精管結紮及再接通手術 唐一清醫師 神經泌尿科 ; 排尿功能障礙 尿失禁 間質性膀胱炎 膀胱脫垂 排尿困難 神經性膀胱 尿路動態學異常 膀胱過動症 蔡宗欣醫師 攝護腺腫瘤特別門診 泌尿腫瘤科 : 攝護腺腫瘤 膀胱腫瘤 腎臟腫瘤 輸尿管腫瘤 生殖器腫瘤 楊文宏醫師 尿路上皮癌特別門診 泌尿腫瘤科 : 攝護腺腫瘤 膀胱腫瘤 腎臟腫瘤 輸尿管腫瘤 生殖器腫瘤 歐建慧醫師 泌尿腫瘤科 : 攝護腺腫瘤 膀胱腫瘤 腎臟腫瘤 輸尿管腫瘤 生殖器腫瘤 黃鶴翔醫師 尿路結石特別門診 一般泌尿科 蔡育賢醫師 泌尿腫瘤門診 泌尿腫瘤科 ; 攝護腺腫瘤 膀胱腫瘤 腎臟腫瘤 輸尿管腫瘤 生殖器腫瘤 鄭鴻琳醫師 兒童及小兒泌尿科門診 小兒泌尿科 : 小兒泌尿道疾病 尿道下裂 尿床 小兒尿失禁 膀胱尿逆流 小兒腎水腫 隱睪症 泌尿道結石 體外震波碎石 攝護腺肥大男性性功能障礙 男性更年期 泌尿道腫瘤 泌尿道內視鏡手術 男性不孕症 性病診斷及治療 鄭裕生醫師 女性尿失禁 膀胱過動症 精索靜脈曲張 包皮過長 輸精管結紮手術 疝氣手術 林佩瑜醫師 婦女泌尿門診 排尿功能障礙特別門診 尿失禁 神經性膀胱 膀胱過動症 泌尿道感染 尿路結石 包皮過長 男性結紮 性傳染病 胡哲源醫師 腹腔鏡手術 泌尿腫瘤 攝護腺肥大 泌尿道結石 男性性功能障礙及不孕 婦女泌尿學 成大醫院斗六分院 醫師陣容陳奕宏醫師王一鋒醫師林宗彥醫師黃冠勳醫師陳育典醫師 泌尿科醫療專長排尿功能障礙 ( 頻尿 夜尿 小便無力 ) 攝護腺肥大 女性泌尿疾患 應力性尿失禁 膀胱過動症 泌尿道結石 男性性功能障礙 泌尿道感染 包皮過長 男性結紮及泌尿道腫瘤泌尿道腫瘤 前列腺肥大 腎結石 膀胱結石 血尿頻尿 小便無力 尿道下裂 隱睪 陰囊腫痛 夜尿尿失禁 男性性機能異常 包皮 性病 腎水腫 膀胱機能異常 尿道狹窄 各項疝氣等診斷與治療包皮過長 男性結紮 泌尿道結石 疝氣 隱睪 排尿功能障礙 ( 夜尿 頻尿 尿失禁 小便無力 ) 攝護腺肥大 血尿 泌尿道腫瘤 男性性功能異常 精索靜脈曲張 泌尿道感染 其他泌尿系統疾患之診斷 治療腹腔鏡手術 攝護腺肥大 泌尿道感染 血尿 泌尿道腫瘤治療 泌尿道結石治療 男性結紮 包皮過長 排尿功能障礙 ( 夜尿 頻尿 尿失禁 小便無力 ) 精索靜脈曲張 男性性功能異常 疝氣 隱睪 其他泌尿系統疾患之診斷 治療尿路結石 腎臟癌 泌尿道感染 排尿障礙失禁 前列腺肥大 包皮過長 疝氣 夜尿 攝護腺癌 泌尿道腫瘤 奇美醫院 醫師陣容 泌尿科醫療專長 沈坤宏主任 電腦刀 達文西機器手臂微創性手術 泌尿結石手術 良性攝護腺肥大雷射手術 一般泌尿科手術 ( 腹腔鏡手術 結石 疝氣 泌尿腫瘤 ) 達文西機器手臂微創性手術 腹腔鏡手術 ( 腎上腺 腎臟 輸尿管 膀胱 攝護腺 疝氣 ) 一般泌尿科手術( 攝護腺鐳射手術 疝氣 泌尿腫瘤 黃冠華醫師 結石內視鏡 男性不孕 ) 陳俊豪醫師 一般泌尿科手術 ( 腹腔鏡手術 結石 攝護腺 疝氣 泌尿腫瘤 綠光雷射 ) 廖建華醫師 腹膜透析手術 一般泌尿科手術 ( 腹腔鏡手術 結石 攝護腺 疝氣 泌尿生殖腫瘤 輸精管結紮 包皮手術 精索靜脈曲張 綠光雷射 ) 洪順興醫師 攝護腺超音波切片檢查 一般泌尿科手術 ( 腹腔鏡手術 結石 攝護腺 泌尿生殖腫瘤 疝氣 輸精管結紮 包皮手術 精索靜脈曲張 綠光雷射 ) 劉建良醫師 攝護腺疾病 泌尿道腫瘤 一般泌尿科手術 ( 腹腔鏡手術 結石 攝護腺 疝氣 輸精管結紮 包皮手術 精索靜脈曲張 綠光雷射 銩雷射 ) 蘇家震醫師 小兒泌尿手術 一般泌尿科手術 ( 腹腔鏡手術 結石 攝護腺 疝氣 輸精管結紮 包皮手術 精索靜脈曲張 綠光雷射 ) 王致丞醫師 一般泌尿科手術 ( 腹腔鏡手術 結石 攝護腺 疝氣 輸精管結紮 包皮手術 精索靜脈曲張 綠光雷射 ) 泌尿道腫瘤 腹腔鏡手術 胡恭寧醫師 一般泌尿科 特約醫師 陳光國醫師 江秀山醫師 柳營奇美醫院 醫師陣容鄭哲舟副院長范文宙主任林憲雄醫師林嘉禾醫師盧致誠醫師 泌尿科醫療專長泌尿系腫瘤 結石手術 排尿困難 尿失禁的治療 成人 小孩疝氣 隱睪手術等 一般泌尿問題 : 尿路結石 尿路感染 解尿功能障礙 ( 如 : 頻尿 夜尿 小便無力等 ) 包皮 疝氣等 泌尿道腫瘤: 血尿 膀胱 腎臟 輸尿管 前列腺 腎上腺腫瘤等 老人泌尿問題 : 男性前列線肥大 女性尿失禁等 內視鏡 腹腔鏡手術 雷射前列線切除手術 一般泌尿問題 : 血尿 尿路結石 尿路感染 前列腺肥大等 泌尿系統腫瘤 : 腎臟腫瘤 輸尿管腫瘤 膀胱腫瘤等 男性及小兒泌尿問題 : 包莖 陰囊水腫 疝氣 隱睪 精囊靜脈曲張等 泌尿道腫瘤診斷及治療 泌尿系統結石 前列腺肥大 疝氣內視鏡手術 尿路結石手術 尿路癌症手術 攝護腺手術 小兒與成人的包皮手術 夫妻性功能諮詢 醫學資訊學相關 實證醫學相關 佳里奇美醫院 醫師陣容徐生龍主任 泌尿科醫療專長腹腔鏡手術 攝護腺肥大雷射及電刀手術 泌尿道結石 疝氣修補手術 泌尿道腫瘤 頻尿血尿 泌尿生殖器疾病

衛生福利部台南醫院 醫師陣容謝嘉興主任 泌尿科醫療專長腎結石 輸尿管結石 血尿 攝護腺肥大 尿道下裂 尿失禁 頻尿 泌尿道感染 隱睪 疝氣 泌尿道腫瘤 包皮過常 男性結紮 泌尿道結石 攝護腺肥大 泌尿道腫瘤 疝氣 性傳染病 排尿功能障礙 血尿 頻尿 尿失禁 膀胱機能異常 男性性功能障礙 隱睪 陳俊孚醫師包皮過長 男性結紮泌尿道結石 ( 內視鏡碎石取石手術 ) 攝護腺肥大 泌尿道腫瘤 疝氣 性傳染病 排尿功能障礙 血尿 頻尿 尿失禁 膀胱機能異常 吳鴻均醫師男性性功能障礙 隱睪 包皮過長 男性結紮 精索靜脈曲張 衛生福利部新營醫院 醫師陣容泌尿科醫療專長泌尿道結石 攝護腺肥大 泌尿道腫瘤 疝氣 性傳染病 排尿功能障礙 血尿 頻尿 尿失禁 膀胱機能異常 男性不孕 男性性功能障礙 潘正欽副院長隱睪 陰囊腫痛 包皮過長 男性結紮 黃雲慶醫師 老人泌尿醫學 泌尿道腫瘤 泌尿道雷射碎石 陰莖整型手術 台南市立醫院 醫師陣容潘英昇醫師醫療副院長陳世亮主任 泌尿科醫療專長 尿路結石 結石分析 腎上腺疾病 泌尿腫瘤 排尿困難及尿失禁 男性性功能 男性不孕 攝護腺肥大 泌尿道感染 疝氣 排尿困難 尿路結石 結石分析 腎上腺疾病 泌尿腫瘤 男性性功能不孕 攝護腺肥大 泌尿道感染 疝氣 張嘉晏醫師泌尿道感染 疝氣 排尿困難 尿路結石 結石分析 腎上腺疾病 泌尿腫瘤 男性性功能不孕 攝護腺肥大 台南市立醫院 醫師陣容 泌尿科醫療專長 李怡昌醫師 尿路結石 攝護腺肥大 性功能障礙 泌尿道感染 泌尿腫瘤 疝氣 許智凱醫師 郭綜合醫院 醫師陣容梁景堯醫師教學副院長杜章安主任蘇士銘醫師吳建穎醫師 新樓醫院 醫師陣容呂敏中醫師 尿路結石 尿路感染 尿失禁 攝護腺肥大 排尿困難 泌尿系統腫瘤之內視鏡及腹腔鏡手術 陰囊水腫 疝氣 隱睪 精索靜脈曲張 腫瘤氫氦刀 海福刀泌尿科醫療專長腎結石 輸尿管結石 膀胱結石 血尿 頻尿 尿失禁 尿道下裂 膀胱機能異常 小便無力 男性不孕 男性性機能異常 隱睪 陰曩腫痛 包皮 攝護腺肥大 疝氣 性病 小兒尿床一般外科 皮膚腫瘤 盲腸炎 腎結石 輸尿管結石 血尿 攝護腺肥大 尿道下裂 頻尿 小便無力 隱睪 疝氣腎臟 輸尿管 膀胱結石 各種排尿異常 血尿 頻尿 尿道下裂 男女尿失禁 包皮 疝氣 小便無力 攝護腺肥大 腫瘤 隱睪 男性不孕 性功能障礙尿失禁 腎結石 男性不孕 結紮 小便無力 輸尿管結石 攝護腺肥大 血尿 膀胱結石 隱睪 疝氣泌尿科醫療專長前列腺肥大 結石 血尿 小兒泌尿問題 男性不孕 陽萎 雷射治療前列腺肥大症 疝氣 ( 脫腸 ) 陰囊水腫 包皮過長 尿失禁 陰莖彎曲( 畸形 ) 泌尿結石 體外震波碎石術 前列腺肥大 解尿無力 謝峽浪醫師頻尿 輸尿管狹窄 腎水腫 血尿 尿路腫瘤一般泌尿科 泌尿道結石 腫瘤 感染 性病 排尿功能障礙 尿失禁 攝護腺疾病 包皮 泌尿生殖器疾病 性功能問題 陽痿 早洩 張建成醫師精索靜脈曲張 麻豆新樓醫院 醫師陣容 泌尿科醫療專長 陳明陽醫師 攝護腺肥大 頻尿 尿失禁 夜尿 尿路發炎 尿路結石 腎絞痛 腎水腫 血尿 尿路腫瘤 包皮 陰莖畸型 性功能障礙 疝氣 陰囊水腫 葉雨青醫師 徐先炤醫師 攝護腺肥大 泌尿道結石 腫瘤感染等 疝氣 陰囊小腫 精囊靜脈曲張等 泌尿系統疾患之診斷治療 攝護腺腫瘤 攝護腺超音波 攝護腺肥大 男性生殖暨性功能異常 泌尿道腫瘤 血尿排尿障礙 ( 解尿困難 尿失禁 頻尿 急尿 夜尿 ) 疝氣 陳秉鴻醫師陰囊水腫 泌尿道結石 結紮 包皮過長 性病 台南市立安南醫院 醫師陣容泌尿科醫療專長吳錫金醫師泌尿腫瘤 攝護腺癌 腎臟癌 泌尿上皮癌 睪丸癌及陰莖癌的診斷與治療 微創手術包括冷凍治療及高頻率集中超音波治療 (HIFU) 醫療副院長一般泌尿科 尿路結石 ( 體外震波碎石 輸尿管鏡碎石 膀胱鏡碎石 經皮穿腎取石術 ) 泌尿腹腔鏡與內視鏡手術( 腹腔鏡疝氣修補術 陳億聲醫師腹腔鏡全腎切除術 腹腔鏡腎輸尿管摘除術 ) 男性前列腺肥大泌尿腫瘤 泌尿道感染 林明鴻醫師 尿路結石 攝護腺疾病 泌尿道感染 泌尿系統腫瘤 內視鏡及腹腔鏡手術 石欣衛醫師尿路結石 攝護腺肥大 泌尿腫瘤 腹腔鏡手術 疝氣修補 包皮環切 輸精管結紮 陳俊宏泌尿科診所 醫師陣容泌尿科醫療專長陳俊宏醫師前列腺肥大症 內視鏡手術 泌尿道結石 血尿檢查