中德安联人寿保险有限公司 ( 以下简称 本公司 ) 联众附加女性疾病健康保险条款 (2005) 第一部分 责任条款 第一条附加合同订立和构成 本附加保险合同 ( 以下简称 本附加合同 ), 由主保险合同 ( 以下简称 主合同 ) 投保人申请, 经本公司同意而订立 本附加合同附属于主合同, 但不构成主合同的一部分 主合同的相关条款也适用于本附加合同, 若主合同与本附加合同条款互有冲突, 则以本附加合同为准 本附加合同由投保单 本附加合同条款 保单计划书所载的有关声明和批注以及与本附加合同有关的其他书面协议构成 本附加合同若未在主合同的保险单或批注中加以记载, 则不产生效力 第二条投保范围 投保年龄在十八周岁至六十四周岁之间, 可作为被保险人参加本保险 第三条保险期间 本附加合同的保险期间为一年, 自保单生效日零时起, 至满期日二十四时止 ; 本附加合同另有规定的除外 第四条保险费支付及宽限期 主合同保险费支付及宽限期的相关规定适用于本附加合同 若主合同另有涉及附加合同保险费支付及宽限期的特别规定, 则以该规定为准 第五条保险责任 一 女性手术保险金 在本附加合同保险期间内, 若被保险人因疾病或意外事故而接受女性手术, 本公司根据被保险人所接受的女性手术, 按附录中 女性手术及保险金给付比例表 的比例乘以本附加合同的保险金额给付女性手术保险金 二 原位癌保险金 在本附加合同保险期间内, 若被保险人被初次确诊患下列部位的原位癌, 本公司按本附加合同的保险金额给付原位癌保险金 : 1 乳房 ; 2 子宫 ; 3 子宫颈 ; 4 卵巢 ; 5 输卵管 ; 6 阴道 ; 7 外阴 三 系统性红斑狼疮保险金 在本附加合同保险期间内, 若被保险人被初次确诊患系统性红斑狼疮, 本公司按百分之二百的本附加合同的保险金额给付系统性红斑狼疮保险金 中德安联人寿保险有限公司 1
本公司给付保险金的责任以百分之二百的本附加合同的保险金额为限, 一次或累计给付的保险金达到百分之二百的保险金额的, 本附加合同终止 本附加合同终止或解除后, 本公司不再承担给付保险金的责任 第六条保险责任开始 本公司在同意承保并收取首期保险费后, 自保单计划书或批注所载的保单生效日的零时起承担保险责任 本公司签发保险单作为保险凭证 保单周年日 保单年度 保险费到期日均按上述保单生效日计算 第七条责任免除 因下列原因之一种或数种直接或间接导致被保险人接受女性手术 患原位癌或患系统性红斑狼疮的, 本公司不承担给付保险金的责任 : 一 投保人或受益人的故意行为 ; 二 被保险人受酒精 毒品 管制药物影响 ; 三 被保险人故意犯罪 犯罪未遂或拒捕 ; 四 被保险人患艾滋病 (AIDS) 感染艾滋病病毒(HIV) 患性病或患精神疾病 地方病或职业病; 五 被保险人体检 疗养 康复治疗 视力矫正 整容 美容 妊娠 流产 分娩 怀孕 ( 宫外孕除外 ) 不孕症 节育 绝育手术 不孕不育治疗 人工受精 产前产后检查以及由以上原因引起之并发症或因医疗事故导致的伤害 ; 六 被保险人酒后驾车 无照驾驶 驾驶无有效行驶证的机动交通工具 斗殴 自伤或自杀 ( 无论当时是否神智清醒 ); 七 被保险人从事潜水 跳伞 攀岩 探险 武术 摔跤 特技 赛马 赛车 卡丁车等高风险运动或从事飞行活动 ( 以购买机票的乘客身份乘坐商业航班者除外 ); 八 战争 军事行动 暴乱 武装叛乱 罢工或恐怖主义活动 ; 九 核爆炸 核辐射或核污染 ; 十 被保险人患有先天性缺陷或先天性疾病或遗传性疾病 ( 在投保时如实告知并为本公司所接受者除外 ); 十一 被保险人在本附加合同生效前经医院医师诊断需要接受的女性手术 ( 续保时本项不适用 ) 或所患的疾病 ( 在投保时如实告知并为本公司所接受者除外 ); 十二 被保险人在本附加合同生效后 ( 续保时本项不适用 ) 或最近复效日后六十日内经医院医师诊断需要接受附录中 女性手术及保险金给付比例表 所列序号为一至八的女性手术 ; 十三 被保险人在本附加合同生效后 ( 续保时本项不适用 ) 或最近复效日后一百八十日内经医院医师诊断需要接受附录中 女性手术及保险金给付比例表 所列序号为九至二十六的女性手术 ; 十四 被保险人在本附加合同生效后 ( 续保时本项不适用 ) 或最近复效日后一百八十日内被诊断患有的原位癌 ; 十五 被保险人在本附加合同生效后 ( 续保时本项不适用 ) 或最近复效日后一百八十日内被诊断患有的系统性红斑狼疮 ; 十六 被保险人因药物所致的系统性红斑狼疮 第二部分 保险金给付条款 第八条受益人指定和变更 本附加合同保险金的受益人为被保险人本人, 本公司不受理其他指定或变更 第九条保险事故通知 投保人或受益人应在保险事故发生后五日内尽快以书面形式通知本公司 否则, 投保人或受益人应承担由于通知延迟致使本公司增加的查勘 调查费用, 但因不可抗力导致的延迟除外 第十条保险金申请 本附加合同保险期间内, 在被保险人接受女性手术后五日内, 或初次被诊断为患有本附加合同所规定的原位癌后五日内, 或初次被诊断为患有系统性红斑狼疮后五日内, 由受益人或其代理人向本公司申请保险金时, 须填写理赔申请书, 并自费提供下列证明和资料 : 中德安联人寿保险有限公司 2
一 主合同及本附加合同 ; 二 受益人户籍证明或身份证明 ; 三 若申请女性手术保险金, 须提供本公司指定或认可的医院或三级综合性医院或专科医院出具的医学证明包括门急诊记录 出院小结 诊断 手术记录及手术费用凭证 ; 若申请原位癌保险金, 须提供本公司指定或认可的医院或三级综合性医院或专科医院出具的原位癌的病理报告 ; 若申请系统性红斑狼疮保险金, 须提供本公司指定或认可的医院或三级综合性医院或专科医院出具的狼疮性肾炎的病理报告原件以及风湿病 肾脏病或免疫学专科主任医师支持并认可的系统性红斑狼疮的诊断报告 ; 且以上证明皆须原件 ; 四 若申请人为代理人, 还须提供由被保险人出具的授权委托书 本人身份证明等相关证明文件 ; 五 本公司核准给付保险金所须的其他材料 本公司收到申请人的有效理赔申请书及本条所列的所有证明和资料后, 对确属保险责任的, 在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内, 履行给付保险金的责任 ; 对不属于保险责任的, 向申请人发出拒绝给付保险金通知书 本公司自接到申请人的有效理赔申请书及本条所列的所有证明和资料之日起六十日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额暂不能确定的, 根据已有的证明和资料, 按可以确定的最低数额先予以支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 给付相应的差额 第十一条保险金申请时效 受益人请求给付保险金的权利, 自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭 第三部分 基本条款 第十二条如实告知 订立本附加合同时, 本公司应向投保人明确说明合同的条款内容, 特别是责任免除条款, 并可以就投保人 被保险人的有关情况提出书面询问, 投保人 被保险人应当如实告知 投保人 被保险人故意隐瞒事实, 不履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费费率的, 无论发现当时保险事故是否发生, 本附加合同自动终止, 且本公司不退还任何金额 ; 对于本附加合同终止前所发生的保险事故, 本公司也不负给付保险金的责任 投保人 被保险人因过失未履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费费率的, 无论发现当时保险事故是否发生, 本公司都有权解除本附加合同 ; 对于保险事故的发生有严重影响的, 本公司不承担给付保险金的责任, 但退还本保单年度未经过净保险费 第十三条年龄确定与错误处理 被保险人的投保年龄, 以法定证件登记的周岁年龄为准 投保人在申请投保时, 应将被保险人出生年月日在投保单上填明 若发生错误, 按如下规定办理 : 一 被保险人的真实投保年龄超过本附加合同第二条规定的投保范围时, 本公司有权解除本附加合同, 并退还本保单年度未经过净保险费 ; 在本附加合同解除前发生的任何保险事故, 本公司均不承担给付保险金责任 二 按被保险人的真实年龄所需收取的保险费较低时, 本公司将所有多交保险费无息退还, 投保人所购买的保险金额维持不变 三 按被保险人的真实年龄所需收取的保险费较高时, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费的差额及其利息 ( 按主合同保单贷款利率计算 ) 若被保险人已发生保险事故, 本公司将根据被保险人真实年龄, 按实际已交保险费与应交保险费的比例计算实际已交保险费对应的保险金额 第十四条续保 本附加合同保险期间届满时, 若本公司同意续保, 投保人须支付本公司当时规定的续保保险费, 续保方可生效 主合同另有约定的除外 第十五条附加合同解除 本附加合同保险期间内, 投保人可以书面形式要求解除本附加合同 中德安联人寿保险有限公司 3
一 投保人要求解除本附加合同时, 应提供下列证明和资料 : 1 主合同及本附加合同 ; 2 解除附加合同申请书 ; 3 投保人户籍证明或身份证明 二 投保人要求解除本附加合同的, 本附加合同自本公司收到第一款所列证明和资料之日起终止 本公司应在合同终止后的三十日内按下表比例退还最后一期已交的保险费 本附加合同终止日至 不同交费方式下退还保险费的比例 满期日的月数年交其他交费方式 满 10 个月 60% 0% 满 9 个月但不满 10 个月 50% 0% 满 8 个月但不满 9 个月 40% 0% 满 7 个月但不满 8 个月 30% 0% 满 6 个月但不满 7 个月 25% 0% 不满 6 个月 0% 0% 三 若本公司已经按照本附加合同的规定给付过保险金, 投保人要求解除本附加合同的, 本公司不退还任何保险费 第四部分 名词释义 1. 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基准, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年 增加一周岁, 不足一年的不计, 依此类推 2. 保单生效日 : 保单计划书所载的本公司所承担的保险责任的开始日期 所有保单周年日 保单年 度 保险费到期日均以此日期为计算依据 3. 满期日 : 本合同订立时约定的保险期间届满之日, 即最后一个保单周年日 4. 意外事故 : 非由疾病引起的外来突发事故 5. 医院 : 指符合下列条件的机构 : a. 中华人民共和国境内合法经营的二级以上医院 ( 含二级 ); 且 b. 具有符合国家有关医院管理规则设施标准的医疗设备, 且全天 24 小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务 ; 且 c. 不包括诊所 康复 疗养 戒酒 戒毒或类似的医疗机构 6. 医师 : 具有专业资格认证且有诊断处方权的驻院医师, 但投保人 被保险人本人及其直系亲属除外 7. 保单周年日 : 保单计划书所载的保单生效日之后每一年中保单生效日的对应日 8. 保单年度 : 自保单计划书所载的保单生效日算起的每个周年期间 保单生效日包含在第一个保单 年度中 9. 艾滋病 (AIDS) : 后天性免疫力缺乏综合症的简称 10. 艾滋病病毒 (HIV) : 后天性免疫力缺乏综合症病毒的简称 后天性免疫力缺乏综合症的定义按世界卫生组织的定义为准 若在被保险人的血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体, 则可认为此人已患艾滋病或已受艾滋病病毒感染 11. 妊娠 : 胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程, 包括流产 早产 宫外孕 前置胎盘 胎盘早 中德安联人寿保险有限公司 4
期剥离等 12. 潜水 : 指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 13. 攀岩 : 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等 14. 探险 : 明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为, 如江河漂流 徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动 15. 武术 : 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性运动 16. 特技 : 指从事马术 杂技 驯兽等特殊技能 17. 不可抗力 : 不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 18. 未经过净保险费 : 扣除手续费后的保险费 (1-( 保单已经过天数 /365)) 其中经过天数不足一天的按一天计算 附录 : 女性手术 原位癌及系统性红斑狼疮的定义 一 女性手术的定义 女性手术指下表所列的二十六种适用于女性的手术 女性手术及保险金给付比例表序号 女性手术 保险金给付比例 1 乳房癌扩大根治术 100% 2 双侧乳癌根治术 100% 3 乳癌标准根治术 100% 4 乳癌改良根治术 100% 5 单纯乳房切除 ( 双侧 ) 100% 6 广泛子宫切除 100% 7 次广泛子宫切除 100% 8 外阴癌根治术 100% 9 单纯乳房切除 ( 单侧 ) 60% 10 肿块扩大切除 + 腋淋巴清扫 60% 11 宫外孕 60% 12 子宫颈切除 60% 13 输卵管成形术 60% 14 单纯外阴切除 60% 15 子宫内膜切除 60% 16 阴道血肿切开缝合大穹隆部 60% 17 单纯乳房切除 ( 象限 ) 20% 18 全子宫切除 20% 19 子宫部分切除 20% 20 多发性子宫肌瘤切除 20% 21 肌瘤切除 ( 经腹 ) 20% 22 子宫悬吊 20% 23 卵巢囊肿切除 20% 24 阴道前后壁修补 20% 25 阴道前壁会阴修补 20% 26 阴道后壁会阴修补 20% 二 原位癌的定义 中德安联人寿保险有限公司 5
乳房 子宫 子宫颈 卵巢 输卵管 阴道及外阴的原位癌指源自上述部位的癌细胞局限生长未穿透基底膜或侵及基膜而导致正常组织浸润 浸润是指对组织或周围组织浸润或破坏 原位癌的诊断必须基于固定组织的显微镜下诊断呈阳性, 并且以病理报告作为索赔依据, 仅有临床诊断无效 三 系统性红斑狼疮的定义 系统性红斑狼疮 ( 英文简称 SLE) 是一种慢性炎症过程侵及全身结缔组织, 主要累及关节 肾脏及血管 它是一种自身免疫紊乱疾病 本附加合同所指系统性红斑狼疮须符合中国风湿病协会诊断标准, 即满足以下三个条件 : 1 至少有以下九项中的四项临床表现 : 颧颊部红斑 ; 盘状狼疮 ; 光敏感 ; 口腔溃疡 ; 非侵蚀性关节炎 ; 尿蛋白 (>0.5g/ 天 ) 或尿细胞管型 ; 癫痫发作或精神病 ; 胸膜炎或心包炎 ; 溶血性贫血伴网织红细胞增多或白细胞减少 (<4000/mm3, 至少二次 ) 或淋巴细胞减少 (<1500/mm3, 至少二次 ), 或血小板减少 (<100,000/mm3, 药物诱导除外 ) 2 至少有以下四项中的二项实验室检查阳性发现 : 抗 DNA 抗体 ; 抗 Sm 抗体 ; LE 细胞 ; 荧光抗核抗体 3 至少有以下三项中的一项 : 狼疮性肾炎 ( 须符合世界卫生组织 (WHO) 病理分型 III 型或以上 ); 有心脏受损的表现, 如 : 心包炎 心肌炎 心内膜炎等 ; 有中枢神经系统受损表现, 如, 精神障碍 惊厥 昏迷 瘫痪等 中德安联人寿保险有限公司 6