牙周病学 Periodontology 中国医科大学口腔医学院 口腔内科教研室 潘亚萍
第二阶段 牙周手术治疗 目的 : 消除病因 停止炎症过程 矫正牙周病造成的组织破坏或病损 保持长期疗效 防止复发 促进牙周组织新附着
手术治疗时机 基础治疗后 2-3 个月 牙石和菌斑已除尽 软组织坚韧, 出血减少 口腔卫生状况良好 牙周袋仍 5mm, 探诊出血或溢脓 牙槽骨外形不规则, 需手术修整骨外形或植骨 根分叉病变需行根向复位术 截根术 半切除术 分根术 引导性组织再生术等
牙周手术治疗的发展简史 切除性 (Resective) 目的 : 切除病变的组织及坏死牙槽骨 术式 :1884 年 Robhsch 最早提出 切龈术 1912 年 Neumann-Flap 沟内切口 1916 年 Widman 内斜切口重建性 (Reconstructive) 目的 : 使袋变浅, 恢复生理外形 术式 :1962 年 Friedman 根向复位瓣 1962-1977 年 Ramjford Q Nissk 改良 Widman 再生性 (Regenerative) 目的 : 获得新附着 术式 :GTR
第二阶段 牙周手术治疗 常用方法 : 1 翻瓣术 2 植骨术 3 引导性组织再生术 4 膜龈手术 5 牙种植术
常用牙周手术 牙龈切除术 (gingivectomy) 切除增生肥大及病变的牙龈组织, 修整牙龈不良形态 适应症 : 牙龈组织因炎症增生肥大, 经基础治疗未能消除, 智齿冠周炎盲袋形成, 龈片影响牙齿萌出
非适应症 : 牙龈切除术 牙龈炎症未消除前牙术后牙根外露过多附着龈过窄牙周袋超过 MGJ 或骨下袋 手术方法要点 : 标记牙周袋底 ( 牙周探针测量或牙周袋记号镊 ) 切口位置在标记线根方 2mm 术后牙龈外形应接近生理外形术后愈合
手术步骤 1. 消毒和麻醉 2. 测量并标记牙周袋 3. 牙龈切除 4. 清创和修整 5. 清洗及压迫止血 6. 放置牙周塞治剂
牙龈切除术 斧形切龈刀或 15 号手术刀片 1. 刀刃距测标记线即牙周袋底根方 2 毫米 2. 刀刃与牙长轴呈 45 度角 外斜切口 3. 若牙龈厚可成 30 度角或更小目的 : 龈外形薄而接近生理外形 4. 切除龈乳头 龈乳头刀 ( 柳叶刀 ) 5. 电刀切龈 : 菱形电刀 球形龈乳头环形电刀 肥大牙龈针形电刀 切开组织形成切口 6. 激光刀切龈
牙龈切除术 记号镊标记 斧形刀切除 电刀雕形
图 2 图 4 牙龈切除术 ( 电刀 ) 图 1 图 3
牙龈切除术 ( 电刀 ) 图 5 图 6 图 7 图 8
翻瓣术 (flap surgery) 采用外科手术消除牙周袋, 修整骨外形, 重建牙周附着, 促使新附着, 是治疗中度 重 度牙周炎有效方法 适应症 : 经基础治疗后, 牙周袋 5mm, 并有探诊出血 FI 或畸形舌侧沟刮不净者 需修整骨外形 植骨 截骨 深袋底超过膜龈联合 (MGJ)
翻瓣术手术要点 * 内斜切口 : 切除炎症的袋内壁上皮, 刀片 与面成 10 角, 刀尖达牙槽嵴顶防止损伤牙尖乳头 * 沟内切口 : 从袋底达牙槽嵴顶将欲切除的 袋壁组织与牙面分离 * 牙间水平切口 : 刀片与牙面垂直, 水平切 断被分离的袋壁组织
* 翻起全厚瓣, 彻底刮除肉芽组织 根面牙石 病变牙骨质 * 垂直切口 : 临近健康 1-2 牙的位置, 注意保留龈乳头 * 瓣复位水平 : 根据不同目的, 复位于不同位置 原位复瓣 : 多用 ; 根向复位 : 增宽附着龈, 暴露根分叉病变 ; 冠向复位 : 用于复盖暴露的根面
龈下洁治及根面平整袋内壁刮除切除性新附着术
改良翻瓣术切龈术翻瓣术
垂直松弛切口 牙间唇面正中平行近中三角切口
器械及用法
切除性新附着术 A. 龈上洁治后 C. 袋底部标记 B. 探诊深度牙齿动度及 x-ray D. 内斜切口
F. 根面平整 H. 复位固定龈乳头 切除性新附着术 E. 去除袋内壁组织 G. 牙周袋冲洗
J. 术后十天 切除性新附着术 I. 牙周塞治 K. 术后三个月
改良 widman 翻瓣术 颌面观 A. 内斜切口 C. 瓣复位及缝合 B. 翻瓣
改良 widman 翻瓣术 A. 内斜切口 C. 垂直切口 B. 翻瓣 D. 水平切口
改良 widman 翻瓣术 E. 直视下根面平整 F. 紧密间断缝合
B. 探诊深度及 X 线 D. 手术计划 改良 widman 翻瓣术 半厚瓣 A. 基础治疗后 C. 颚面观
改良 widman 翻瓣术 半厚瓣 E. 内斜切口 G. 腭面观 F. 唇面 H. 翻起唇面半厚瓣
改良 widman 翻瓣术 半厚瓣 I. 龈沟内切口 K. 去除被分离的袋壁组织 J. 水平切口 L. 用匙形洁治器行根面刮治及平整
改良 widman 翻瓣术 半厚瓣 M. 用金钢砂车针行根面洁治及平整 O. 颚侧观 N. 间断缝合及复位 P. 拆线 小心
改良 widman 翻瓣术 半厚瓣 Q. 抛光 S. 颚侧观 R. 拆线抛光后情况
改良 widman 翻瓣术 半厚瓣 术前后对照 A. 术前情况 B. 术后情况
影响愈合的因素 彻底切除袋内壁上皮 术中少暴露骨面, 或缩短暴露时间 根瓣严密覆盖骨面, 以减少骨吸收 根面处理 保护血凝块 阻止上皮下长 :GTR 应用 术后防止感染, 保持良好的口腔卫生习惯
牙周骨外科手术 根据目的和手段不同 切除性 (resective) 骨成形术 (osteoplasty) 骨切除术 (osteoectomy) 重建性 (reconstructive)- 植骨术 (bonegrafting)
* 骨成形术 修整牙槽突外形, 以获得生理形态, 不去除支持牙槽骨 * 骨切除术 去除病变而外形异常的牙槽骨, 骨嵴高度会有降低 * 植骨术 采用骨或骨替代品充填因牙周炎造成的牙槽骨缺损 目的是恢复牙槽骨解剖形态, 形成新附着
适应症 : 三壁骨下袋 Ⅱ 根分叉病变 植骨材料 : 自体骨 --- 口腔内, 髂骨 异体骨 --- 脱矿冻干骨 异种骨 ---Bio-Oss( 多孔结构的骨无 机材料, 不含蛋白质及其他有机成分 ) 人工合成生物材料 --- 羟基磷灰石 (HA) 磷酸三钙 生物活性玻璃 (Boiglass)
骨修整器械及示意图
B. 临床检查 D. 根面平整及刮治 骨成形术 A. 基础治疗后 C. 内斜切口
F. 缝合前术区 骨成形术 E. 骨成形 G. 术后三个月
B. 探诊牙松动度及 X 线 D. 骨成形 牙龈切除及骨修整术 全厚瓣 A. 基础治疗后情况 C. 手术计划
F. 瓣复位固定 牙龈切除及骨修整术 全厚瓣 E. 骨成形后情况 G. 六星期后复诊
手术前后对照 A. 基础治疗后情况 B. 一年后的临床检查
引导性组织再生术 (Guided Tissue Regeneration,GTR) 原理 利用膜性材料作为屏障, 阻挡牙龈上 皮和结缔组织在根面生长, 并在膜与根面之间保持一 定的间隙, 引导牙周膜细胞的生长分化, 在根面建立 新附着 适应症 骨下袋根分叉病变 Ⅱ 增宽牙槽骨嵴种植体周围骨缺损骨裂
膜性材料 不可吸收膜 : 聚四氟乙烯 (e-ptfe) 醋酸纤维素膜可吸收膜 : 胶原膜 Bio-Gide( 猪的胶原加工合成 ) 聚乳酸膜 乳酸 - 乙酸共聚膜 GTR 膜应具有的特征 生物相容性, 细胞亲和性, 组织结合性膜能与根面保持一定间隙具有临床可操作性, 韧性好适当的吸收周期
GTR 手术 术前 X 光片 : 7mm 的骨下袋缺损 临床显示骨下袋 将 BIO-OSS 移植入骨下袋并用 BIO-GIDE 覆盖
GTR 手术 术后 7 个月, 健康的软组织 探诊 2-3mm 术后 7 个月, 骨下缺损 得以修复
骨移植术 图 1 图 3 图 2 图 4
骨移植术 图 5 图 7 图 6
影响手术成功的因素 全身健康情况 吸烟 依从性 口腔卫生习惯 骨缺损大小, 骨缺损越窄, 效果越好 膜的选择及放置 术后护理
截根术 (root resection) 适应症 多根牙的某一或两个根牙周组织破坏严重, 根分叉病变 Ⅲ 磨牙一个根发生根折或纵裂 多根牙器械折断根管内, 并影响根尖病变
截根术 手术原则 术前作完善的根管治疗, 调牙合, 减径 翻起全厚瓣, 暴露分叉区, 行根面平整 截根, 修整截根面外形 断面倒充填, 彻底刮净病变组织 修整不规则的骨嵴 软组织瓣复位缝合
分根术 (root separation) 适应症 下颌磨牙根分叉重度病变, 二根周围有充分的支持骨 手术目的 将磨牙分成两个独立的单根牙 彻底清除根分叉病变组织 有利于菌斑控制和自洁
半切除术 (tooth hemisection) 适应症 下颌磨牙根分叉病变, 一根受累严重, 另一根健康 手术方法 ( 略 )
牙半切术 图 1 图 3 图 2 图 4
图 6 牙半切术 图 5 图 7
牙冠延长术 (surgical crown lengthening) 通过降低龈缘位置使过短的临床冠加长, 以解决美观问题或利于牙齿修复 方法 : 手术方法 正畸法, 如牵引 适应症 : 龋病或牙折裂达龈下, 需暴露健康的牙体组织, 以利于牙齿修复 因上前牙临床冠过短, 引起的 露龈微笑
牙冠延长术 手术原则 遵循恒定的生物学宽度原则 手术后骨嵴顶应在牙断缘下方 4-5mm 处, 术后可暴露牙体组织 1-2mm 应使手术牙与邻牙的骨嵴逐渐移行 龈缘高度与对称牙一致 骨切除后要彻底继续根面平整, 去除根面残余的牙周膜纤维 永久性修复在术后 6 周后
牙冠延长术 A. 计划 C. 检查骨切除量 B. 牙体预备后骨切除 D. 瓣复位及固定
牙冠延长术 全厚瓣 F. 术后六个月冠修复 E. 术后七天内临时冠修复
膜龈手术 (mucogingival surgery) 手术目的 : 消除已达到或超过膜龈联合的深牙周袋 增加附着龈的宽度 覆盖裸露根面 矫正附着不良的系带 加深前庭沟 手术方法 : 游离龈瓣移植术 侧向转位瓣术 结缔组织瓣移植术 系带修整术
游离瓣手术器械及用法
膜龈手术 游离龈移植术 A. 切口设计 C. 完全切开 B. 水平切口 D. 分离半厚瓣, 根向推移
膜龈手术 E. 缝合粘膜于相应骨膜 G. 用铝箔在颚侧标记 F. 确定移植范围 H. 切 1mm 深的移植瓣
膜龈手术 I. 水平剥离 K. 剥离后术区 J. 取下游离瓣 L. 保护膜
膜龈手术 M. 纱布加压 N. 游离瓣缝合 O. 游离瓣 着床 P. 手术结束
膜龈手术 Q. 术后 S. 术后 7 8 天 R. 术后 2 3 天
术区范围大的膜龈手术
系带修整术
病例分析
李某. 女.14 周岁 病例分析 -1 03.2.25 主述 : 下牙间隙数年 现病史 : 自恒牙萌出后间隙大, 无不适 刷牙出血, 偶有吃硬物出血, 无自动出血, 全身无不适 既往史 : 否认全身病史
检查 : 略 辅助检查 :
诊断 : 局限性侵袭性牙周炎 治疗 : 系统牙周治疗 X 线片显示治疗结果 : 03.04.10
03.04.10 03.07.09 03.08.27 04.02.18
病例分析 -2 一名 23 岁女性, 来到牙科诊所进行常规检查, 她没有感到口腔不适, 仅是刷牙偶尔出血 临床检查 HYG 75% PBI 1.5 PD 1.5mm 上颌 1.5mm 下颌 TM 0
病例分析 -2 诊断 : 龈炎早期症状 治疗 : 去除菌斑牙石 复诊 : 最初 3 个月, 然后 6 个月复诊 预后 : 良好
病例分析 -3 28 岁女性患者, 主诉牙龈出血, 没有接受过牙科医生口腔保健 临床检查 HYG 50% PBI PD TM 2.6 上颌 3.4 下颌 3mm 上颌 4mm 下颌 0 上颌 1 下颌
病例分析 -3 诊断 : 上颌 : 中度牙龈炎下颌 : 重度牙龈炎伴假性牙周袋 治疗 : 祛除牙石菌斑, 再评价, 可能进行牙龈切除术 复诊 : 最初 3 个月, 然后 6 个月复诊, 每 6 个月复查 预后 : 如果患者配合, 预后良好
病例分析 -4 15 岁男性患者曾被诊断为青少年牙周炎, 下面是临床指征, 没有显示附着丧失, 患者口腔卫生差, 主诉刷牙出血, 不敢碰 临床检查 HYG 12% PBI 3.5 PD 假性牙周袋达 5mm TM 0
病例分析 -4 诊断 : 重度牙龈炎伴牙龈肥大增生, 有无口呼吸症状 (?) 治疗 : 口腔卫生宣教指导, 去除牙石, 有可能进行牙龈修整 复诊 :3 个月复查 预后 : 如果患者配合, 预后良好
病例分析 -5 16 岁女性患者, 主诉牙龈痛, 自发出血, 以前曾有二次同样症状, 自己曾用漱口液, 效果不好来诊 临床检查 HYG 10% PBI 3.8 PD 3mm TM 1
病例分析 -5 诊断 :AUNG 治疗 : 1 仔细小心去除牙龈上牙石 2 口腔卫生宣教及指导 3 考虑全身用药( 抗菌素 ) 4 适当考虑牙龈修整 复诊 : 短时间 预后 : 患者配合良好, 预后好, 不容易复发
病例分析 -6 青春期龈炎 13 岁女性, 口呼吸, 性激素联合作用 13 岁男性, 由于外伤, 上前牙缺失, 矫治牙齿
妊娠期龈炎 28 岁女性患者, 怀孕 7 个月 30 岁女性患者, 怀孕 8 个月 龈瘤 24 岁女性患者怀孕 8 个月, 主诉经常咬到肿大的牙龈, 临床发现该患者全口牙龈炎症较重, 伴肿大的牙 龈 临床检查 HYG 40% PBI 3.2 病例分析 -7 PD 7mm(34,35), 余 4mm TM 0
病例分析 -7 诊断 : 重症妊娠期龈炎伴龈瘤 治疗 : 怀孕期间 : 去除菌斑牙石, 口腔卫生宣教, 电刀切除龈瘤哺乳期停止后, 再评价进一步治疗 复诊 : 经常性的 预后 : 治疗后效果好