大林慈濟醫院中醫科 見習醫師病歷報告

大林慈濟醫院中醫科 見習醫師病歷報告 報告醫師 : 見習醫生田雅之指導醫師 : 蔡文廷主任報告日期 :94.8.17:

病患基本資料 姓名 : 李楊 xx 病歷號碼 :R20195xxxx: 初診日期 :94.07.22: 性別 : 女 年齡 :79: 身高 / 體重 :160cm/: 48kg 居住地 : 雲林縣斗六市

主訴 自覺非常容易疲勞 倦怠, 已一 二年 ; 伴有全身不適感.

現病史 79 歲的老婆婆. 患有糖尿病已 13 年, 持續服用西藥控制中. 近來常覺得十分容易疲倦, 且全身有不適感, 是故前來就診. TCH 246mg/dl TG 353mg/dl Glu-AC 161mg/dl HbAlc 9.7%

個人史 家中吃素平素喜愛重口味的食物料理, 鹹且油. 無其他不良嗜好. 過敏史 : 無

過去病史 罹患糖尿病已 13 年. 膝關節有退化性關節炎 年輕時曾經切除過子宮肌瘤, 以及動過脊椎手術.

無 家族史

中醫四診 - 望診 望色 : 面稍有倦容. 望形體 : 稍瘦. 舌診 : 舌質紅微絳, 濕潤有津 ; 苔兩側白厚, 中剝苔.

中醫四診 - 聞診 語音低微稍無力. 無其他特殊氣味

中醫四診 - 問診 (1) 寒熱 : 無畏寒或潮熱現象 汗 : 無異常出汗或無汗現象 頭面五官 : 目亁澀, 稍有耳聾 軀幹四肢 : 全身不適感, 無法形容 ; 腳行無力 ; 常在久坐後起身無力 疼痛或不適 : 全身不適感常存, 運動或休息後無改善或緩解跡象

中醫四診 - 問診 (2) 飲食與口味 : 喜愛鹹油的食物料理, 納可, 但吃不多 睡眠 : 可 口亁苦 : 不亁亦不苦 二便 : 大便正常, 小便清長

脈虛細數 右關滑. 中醫四診 - 切診

理學檢查 血壓 155/88 mmhg 心跳 88 肢踝部輕微水腫.

實驗室檢查 TCH 246 mg/dl (140~250 mg/dl) TG 353 mg/dl (35~210 mg/dl) Glu-AC 161 mg/dl (70~110 mg/dl) HbAlc 9.7 % (34.~6.1% 34.~6.1%)

整體回顧 病人 79 歲女性 主訴非常疲倦兼有全身不適. 目亁澀, 稍微重聽. 肢踝部可見輕微水腫. 舌質紅微絳而濕, 苔略白膩, 中剝苔. 脈虛細數而滑 重口味飲食 : 鹹油 血糖 血中膽固醇以及三酸甘油脂過高.

診斷 中醫診斷 : (1) 消渴. 證屬氣陰兩虛, 夾痰濕之證. (2) 痹證. 證屬肝腎不足, 氣滯血瘀. 西醫診斷 : (1) 糖尿病第二型. (2) 退化性關節炎.

理法方藥分析 - 理 (1) 糖尿病中醫病因病機分析 先天稟賦不足, 腎精不足 飲食不節, 積熱傷津 房勞過度, 腎精虧損 陰虛火旺 ( 三多 ) 情志失調, 郁火傷陰 過服溫燥藥物, 耗傷陰津 發展日久 :( 併發症 ) 1. 燥熱傷陰耗氣 氣陰兩虛, 或夾脈絡瘀阻 2. 陰損及陽 陰陽俱虛 3. 燥熱內結, 營陰被灼, 脈絡瘀阻或煉液為痰, 痰阻脈絡 氣血陰陽俱虛, 以血瘀痰凝為主.

理法方藥分析 - 理 (2) 陰虛火旺 - 陰虛為本, 燥熱為標的表現. 可見煩渴多飲, 多食易飢, 尿頻量多, 大便亁硬, 舌紅少津, 苔黃燥, 脈滑數. 氣陰兩虛 - 三多症狀不明顯. 見口亁, 氣短乏力, 倦怠, 腰膝酸軟, 舌胖有齒痕, 苔白, 脈沉細. 夾瘀 - 兼見下肢微腫, 肢體麻疼, 舌胖質暗有瘀 陰陽兩虛 - 口干但飲不多, 畏寒, 水腫, 食慾減, 腰膝酸軟, 舌淡暗, 苔白而干, 脈沉細無力. 血瘀痰凝 - 中風偏枯, 視物昏渺, 胸痹心痛, 尿閉水腫, 膿毒癰疽, 舌暗紫有瘀, 脈沉細澀.

理法方藥分析 - 理 (3) 語音低微而虛 初步推測病人有氣虛. 倦怠無力 脾主肌, 脾虛不能供養全身肌肉, 則覺倦怠無力.<. 素問集註. 五臟生成篇 : 脾主運化水谷之精, 以生養肌肉, 故主肉.>

理法方藥分析 - 理 (4) 全身不適感 - 病人無法切確形容, 只是反覆說 全身怪怪的 ;; 另有久坐後起身無力, 腳行無力 : 血液循環較差 本病患可能原因 : 1. 氣虛 從病患常覺疲倦, 語音無力推測 2. 血瘀脈絡 血脂血糖, 癥瘕史, 退化性關節炎 3. 痰凝濕阻 血糖血脂, 傷食, 氣虛

理法方藥分析 - 理 (5) 辨舌象 : 苔候胃氣, 質候營分. 舌質紅微絳 加以病人年事已高, 伴有目亁澀, 略重聽, 應屬肝腎陰虛. 中剝苔 胃陽不能上蒸, 腎陰不能上濡. 兩側白厚苔 病人嗜食鹹油, 傷於食, 痰濁停滯則上泛 質略濕潤 氣虛不能行津液, 津液上泛. 辨脈象 : 脈虛細數, 右關滑 氣陰兩虛, 脾胃停濕

理法方藥分析 - 理 (6) 綜觀四診 : 陰虛 肝陰虛可見目亁澀, 腎陰虛可見耳重聽, 胃陰虛可見舌中央剝苔. 舌質紅微絳是陰虛見症, 脈數表略有小火. 氣虛 語低微, 疲倦乏力, 全身不適, 脈虛細. 不能化行津液, 水濕上泛則見舌濕潤, 且反口不亁. 痰濁或濕邪 上泛見白厚苔 ; 流注筋絡見全身不適, 濕邪下注則或見踝部輕微水腫 ; 脈右關滑.

理法方藥分析 - 理 (7) 其他考慮 : 雖有陰虛, 但口不亁, 無潮熱, 大便正常, 故推測虛火不盛. 舌質紅絳, 卻反濕潤有津且不口亁, 推測是氣虛不能化行津液, 水濕上泛所以反見不口亁而舌濕潤. 血脂過高, 或為血瘀或為痰凝, 加以病人又嗜食肥厚鹹油, 脾胃傷食則痰濁停阻, 或流走經絡, 合上推測為痰凝濕阻. 病人有退化性關節炎, 暗示肝腎不足 ; 又過去有子宮肌瘤切除史, 考慮或有氣滯血瘀的潛在體質. 宜將此兩點列入用藥考量.

理法方藥分析 - 法 診斷為消渴, 證屬氣陰兩虛, 夾有痰濕 ; 並考慮有肝腎不足, 氣滯血瘀兼夾 治宜益氣養陰, 化痰利濕兼以補肝益腎, 行氣化瘀

理法方藥分析 - 方藥方 (1) 醫師處方加味逍遙散 1gm 杞菊地黃丸 1gm 獨活寄生湯 1gm 身痛逐瘀湯 1gm 丹參 0.2gm 黨參 0.4gm 威靈仙 0.2gm 千年健 0.2gm 川七 0.3 錢 珍珠粉 0.5 錢

理法方藥分析 - 方藥 (2) 加味逍遙散 : 主治肝鬱脾虛之證, 疏肝理氣 健脾除濕. 獨活寄生湯 : 主治肝腎氣血不足 風寒濕痹痛之證 - 針對病患的退化性關節炎做改善 杞菊地黃丸 : 主治肝腎陰虛之證, 可滋肝補腎, 且本方對於糖尿病甚有驗效. 身痛逐瘀湯 : 主治氣滯血瘀之證. 和杞菊地黃丸合用可增強對糖尿病的療效. 四方合用以共治病患糖尿病與退化性關節炎

理法方藥分析 - 方藥 (3) 丹參 : 苦微寒, 入心 心包 肝經. 活血化瘀而不留瘀. 黨參 : 甘平, 入脾 肺經. 功能益氣調中 補脾益肺. 威靈仙 : 辛鹹溫, 入膀胱經. 功能袪濕散風 通絡止痛, 用於肢末不明麻木有效. 千年健 : 辛苦溫, 入肝腎經. 可袪濕散風 強壯筋骨. 川七 : 甘微苦溫, 活血化瘀而不留瘀. 珍珠粉 : 甘鹹性寒, 主要用於調氣養心 寧心安神. 川七與珍珠粉取其性平達行全身, 助病人調養身體, 且助藥物更可達其所.

理法方藥分析 - 方藥 (4) 自擬方參苓白朮散 1.6g- 平補氣陰, 健脾化濕杞菊地黃丸 1.2g- 滋肝補腎, 補中帶瀉黃耆 0.5g- 甘溫, 益肺固表, 補氣行滯何首烏 0.3g- 甘澀微溫, 補益精血黃精 0.3g- 甘平, 滋腎潤肺, 補脾益氣葛根 0.2g- 甘辛涼, 引陽明胃中清氣上行丹參 0.3g- 苦微寒, 活血化瘀, 清熱安神山楂 0.2g- 酸甘微溫, 消食化滯, 破氣散瘀川牛膝 0.2g- 苦甘酸平, 活血袪瘀, 宣通關節桑寄生 0.2g- 苦甘平, 袪風濕, 益肝腎強筋骨

理法方藥分析 - 方藥 (5) 自擬方病人氣陰兩虛, 虛火不盛且夾有痰濕, 用藥不宜過於溫燥補氣利濕, 易更傷陰津 ; 也不宜過於寒涼滋陰降火, 易增助痰濕或是更耗氣分. 所以用平補氣陰的參苓白朮散, 用補中帶瀉的杞菊地黃丸 ; 單味藥以平補涼潤為主, 稍加消食化瘀藥以助痰瘀的袪除. 另加牛膝桑寄生以強腰膝, 壯筋骨.

理法方藥分析 - 方藥 (6) 黃精 - 本草分經本草分經 : 甘平. 補氣血而潤, 安五臟, 益脾胃, 潤心肺, 填精髓, 助筋骨, 除風濕 - 現代藥理研究有增強免疫, 降血糖血脂, 抗衰老作用.(. ( 社區醫學雜誌 2004 年 ) 黃耆 - 長於補氣, 用量較重, 在此取其益氣行滯加強補氣之力. 別錄並云 止渴, 益氣. - 伍參苓白朮散共補氣之陰陽

理法方藥分析 - 方藥 (7) 何首烏 - 不寒不燥, 補益肝腎, 益精養血. - 藥理研究有增強免疫機能, 促腎上腺皮質功能, 保肝作用.(. ( 中華名醫論壇 ) - 小鼠實驗有顯著降血脂作用 ( 基礎理論 2005 葛根 - 升陽除濕, 引陽明清氣上行, 升發胃中津液. - 藥理研究有擴張血管, 降血壓作用. - 人體實驗有改善血液黏稠度, 降血糖和血脂作用.(. ( 中國中西醫結合腎病雜誌 2004 年 ) 2005 年期刊 )

理法方藥分析 - 方藥 (8) 山楂 - 消食化滯, 活血散瘀 - 人體實驗證明有顯著降低 TG 和 LDH 的作用 ( 中 國公共衛生 2004 年 12 月期刊 ) 丹參 - 參皆有補性, 丹參色紅, 專能入心, 通行血脈 - 活血化瘀, 疏通經絡. 功同四物又不致溫燥 - 大鼠實驗可抑制血脂形成 ( 中國病理生理雜誌 2004 年 )

病患衛教 (1) 飲食建議 - 應建議病患改變烹調以及飲食習慣, 減少鹹油以及重口味的食物 一般食療 (1) - 葛根粉粥 ( 太平聖惠方 ): 葛根粉 30g, 粳米 50g, 共煮粥服用 適用於老年人糖尿病, 或伴有高血壓 冠心病者, 葛根含黃酮類, 具有解熱 降血脂 降低血糖作用

病患衛教 (2) 一般食療 (2) - 生地黃粥 ( 月瞿仙神隱 ): 鮮生地 150g 洗淨搗爛取汁, 先煮粳米 50g 為粥, 再加入生地汁, 稍煮服用 適用於氣陰兩虛型糖尿病者 - 杞子粥 ( 本草綱目 ): 枸杞子 15~ 20g, 糯米 50g, 煮粥服用 適用於糖尿病肝腎陰虛者

病情追蹤 病患為初診病患, 於 7/22 領七天藥量後至今尚未複診.8/5. 電訪時, 覺症狀尚無改善, 考慮慢性疾病或需長期堅持服用才可見效的因素, 已鼓勵病患盡快回診, 以利病情的追蹤以及控制.

西醫討論 - 糖尿病 (1) 慢性碳水化合物, 脂肪和蛋白質代謝失調的疾病. 主要特徵為高血糖症, 是一種因胰島素缺陷或缺乏造成碳水化合物利用失調之反應. 胰島素主要功用 : (1) 促使葡萄糖進入胞膜內, 合成肝醣儲存或供細胞利用 (2) 促使葡萄糖分解成脂肪酸所需原料, 合成三酸甘油脂儲存. 抑制三酸甘油脂的分解. (3) 加強細胞吸收胺基酸, 抑制蛋白質分解.

西醫討論 - 糖尿病 (2) 診斷依據 : 符合下列之一者 (1) 三多一少 + 隨機測得血糖 >200mg/dl> (2) 空腹八小時後血糖 (FPG)>126mg/dl (3)OGTT 二小時的血糖 >200mg/dl> 空腹血糖異常 :FPG100~125mg/dl: 葡萄糖耐量異常 :OGTT140~199mg/dl:

西醫討論 - 糖尿病 (3) 分類原發型糖尿病 - 第 1 型 ( 胰島素依賴性糖尿病 ) - 第 2 型 ( 非胰島素依賴性糖尿病 ) 次發型糖尿病 - 胰臟炎, 手術, 藥物, 腫瘤等造成胰臟細胞的破壞.

西醫討論 - 糖尿病 (4) 第一型糖尿病 - 青春期發病 - 和 HLA-D 有關 - 自體免疫疾病, 攻擊自身的 β- 細胞, 胰島素嚴重缺乏. - 常有酮酸症

西醫討論 - 糖尿病 (5) 第二型糖尿病 -30 歲後發病 - 和 HLA-D 無關 - 多有遺傳傾向, 多為肥胖之人 - 胰島素抗性, 胰島素分泌錯亂. - 不常有酮酸症

西醫討論 - 糖尿病 (6) 典型症狀 : 三多一少 - 多吃 - 多喝 - 多尿 - 體重減輕 - 乏力

西醫討論 - 糖尿病 (7) 併發症 ( 高血糖, 高血脂 ) 微血管病變 - 瀰漫性基底膜增厚, 滲透性增加 腎病變, 視網膜病變, 神經病變 大血管病變 - 粥狀動脈硬化, 供血不良 心血管疾病, 糖尿病足 急性併發症 - 高酮酸血症

中醫討論 - 消渴 (1) 消渴 - 出 素問出素問.奇病論奇病論 又名渴 消癉 宋 元以後, 又有稱三消者 (1) 証名 指口渴 傷寒論傷寒論.辨太陽病脈証並治 : 太陽病, 發汗後,, 若脈浮 小便不利 微熱 消渴者, 五苓散主之 (2) 病証名 泛指以多飲 多食 多尿症狀為特點的病証 多因過食肥甘, 飲食失宜, 或情志失調, 勞逸失度, 導致臟腑燥熱, 陰虛火旺所致 治療一般以滋陰 潤燥 降火為主 根據病機 症狀和病情發展階段不同, 有上消 中消 下消之別

中醫討論 - 消渴 (2) 分類 : 病變臟腑主要在肺 胃 腎, 而又有所偏重而分上中下三消 : < 證治準繩 > 渴而多飲為上消, 消穀善飢為中消, 渴而便數有膏為下消. 即肺燥 胃熱 腎虛之別. 三者間又互相聯繫 : 肺燥傷津, 津液失於敷布, 則脾胃不得濡養, 腎精不得資助. 脾胃燥熱偏盛, 上可灼傷肺津, 下可耗傷腎陰. 腎陰不足則陰虛火旺, 亦可上灼肺胃, 致肺燥胃熱腎虛.

中醫討論 - 消渴 (3) 唐孫思邈 < 千金方. 消渴 > - 飲食控制療法. 藥物以清熱生津為主 金元劉河間 - 三消燥熱學說 - 清熱瀉火, 養陰生津 金元朱丹溪 < 丹溪心法. 消渴 > - 養肺, 降火, 生血 明代戴元禮注重益氣, 李梃重補脾益腎, 趙獻可主治腎為本, 周慎齋重養脾陰

中醫討論 - 消渴 (4) 病因 先天稟賦不足, 臟器虛弱 飲食不節, 積熱傷津 房勞過度, 腎精虧損 情志失調, 郁火傷陰 過服溫燥藥物, 耗傷陰津 外感六淫邪毒 發展日久 陰損及陽, 陰陽俱虛 ; 燥熱傷陰耗氣, 氣陰兩虛. 燥熱內結, 營陰被灼, 脈絡瘀阻或煉液為痰, 痰阻脈絡 氣虛血瘀, 痰凝濕阻.

中醫討論 - 消渴 (5) 病機 陰虛為本, 燥熱為標 氣虛為本, 血瘀為標 氣陰兩傷, 陰陽俱虛治療 重腎論治 從脾胃論治 氣血論治 從肝論治

中西醫討論 - 從消渴看 DM(1) 中醫對糖尿病的分類 (1) 根據臨床主要症狀分類 : 把消渴病分爲上 中 下三消論治 - 上消多喝, 從肺胃論治 - 中消多食, 從胃腎論治 - 下消多尿, 從腎肺論治 - 臨床上糖尿病千變萬化, 甚至有三消症狀不明顯者, 此分類稍嫌不足.

中西醫討論 - 從消渴看 DM(2) 中醫對糖尿病的分類 (2-1) 陰陽辨證與臟腑辨證 氣血津液辨證相結合分型 : Ⅰ 期 : 糖尿病前期 - 體多數超重或肥胖, 食欲旺盛, 貌似健壯, 精力體力有所減退 - 無典型的糖尿病症狀 ; 空腹血糖正常或稍高, 但餐後有高血糖及糖尿, 口服葡萄糖耐量試驗異常, 血脂多數偏高 - 可伴有 Ⅰ 期高血壓, 無其他血管神經併發症 ; - 病機特點 : 陰虛爲主

中西醫討論 - 從消渴看 DM(3) 中醫對糖尿病分類 (2-2) 2) Ⅱ 期 : 糖尿病症狀期 - 典型的糖尿病症狀如多飲 多尿 多食 消瘦 乏力等 ; - 血糖 尿糖 糖基化血紅蛋白均高, 血脂多數偏高 ; - 可伴有高血壓, 無其他血管神經併發症 ; - 病機特點 : 陰虛化熱

中西醫討論 - 從消渴看 DM(4) 中醫對糖尿病分類 (2-3) Ⅲ 期 : 合併症早期 - 出現臨床血管神經併發症, 下具一即可 : 1 早期神經病變 2 視網膜病變 Ⅰ~Ⅱ 期 3 早期糖尿病腎病 4 可伴有大血管病變 : 如高血壓 冠心病 下肢血管病等 - 病機特點 : 氣陰兩虛, 絡脈瘀阻

中西醫討論 - 從消渴看 DM(5) 中醫對糖尿病分類 (2-4) Ⅳ 期 : 合併症中期 - 合併症加重至功能失代償, 下具一項即可 : 1 糖尿病視網膜病變 Ⅲ~Ⅴ 期 2 臨床糖尿病腎病至腎功能失代償 3 糖尿病性心臟病至心功能失代償 4 典型的糖尿病神經病變表現, 如肢體麻木疼痛, 肌肉萎縮, 頑固性腹瀉, 陽痿, 神經源性膀胱等 - 病機特點 : 陰損耗氣及陽, 而致氣陰兩傷或陰陽兩虛, 絡脈瘀阻, 痰瘀互結

中西醫討論 - 從消渴看 DM(6) 中醫對糖尿病分類 (2-5) Ⅴ 期 : 合併症晚期 - 合併症嚴重, 或臟器嚴重損害, 或肢體殘廢 1 糖尿病視網膜病變導致失明 2 糖尿病腎病腎衰進入尿毒期 3 糖尿病性心臟病出現急性心肌梗塞 嚴重心律紊亂 心力衰竭, 甚至猝死 4 糖尿病合併急性腦血管病 5 嚴重的糖尿病性肢端壞疽 - 病機特點 : 氣血陰陽俱虛, 痰濕瘀鬱互結

參考資料 台大內科學講義 基礎病理學 蓋統生理學 中醫內科證治學 - 陳榮洲主編. 弘祥出版 名醫臨證經驗. 糖尿病 - 范冠杰主編. 人民衛生出版 中醫舌診 - 人民衛生出版 辨舌指南 - 曹炳章著. 實用中醫古籍出版 大陸期刊網 - 社區醫學雜誌 2004 年. 黃精的現代研究進展 - 中國公共衛生 2004 年 12 月期刊. 山楂提取物對人體血脂影響的研究 - 中國病理生理雜誌 2004 年. 丹參注射液對大鼠血脂的影響 - 中國中西醫結合腎病雜誌 2004 年. 葛根注射液對腎病患者血脂影響 - 中華名醫論壇. 中藥何首烏的藥理研究進展 - 基礎理論 2005 年期刊. 何首烏總苷調血脂抗氧化的研究 CPO 生理健康網