信诚附加 信星相伴信星相伴 手术津贴医疗保险 ( 信诚 [2009]243 号,2009 年 9 月报中国保险监督管理委员会备案 ) 保险合同的构成 1 信诚附加 信星相伴 手术津贴医疗保险 ( 以下简称本附加合同 ) 可附加于 我们可供选择的人身保险合同 ( 以下简称主合同 ) 主合同的条款适用于本附加合同 若主合同的条款与本附加合同冲突时, 以本附 加合同为准 本保险通过电话渠道销售 投保年龄 2 您可为与您具有保险利益的 且年龄在 18 至 55 周岁的人士 ( 以下简称被保险人 ) 投保本附加合同 保险金额 3 本附加合同的保险金额以投保的单位数为基础, 您的保险单载明本附加合同单位数, 每单位的保险金额为 1000 元 保险责任的开始保险期间及续保 4 本附加合同须与主合同同时投保时, 主合同的保险责任开始条款适用本附加合同 5 本附加合同的保险期间为一年, 自本附加合同生效日的 24 时起至次年的对应日零时止 如果当月无对应的同一日, 则至该月最后一日 24 时止 每一年保险期间届满之前, 若我们未收到您不再继续投保的书面通知, 则视作您申请续保, 且经我们审核同意并收取续保保险费后本附加合同将延续有效 1 年 本附加合同可按以上续保方式续保, 但终止日不能超过主合同的保险期或被保险人满 65 周岁后的首个保单周年日 ( 若被保险人的出生月日与保单周年日相同, 则终止日不能超过被保险人 65 周岁当日 ), 以较早到达者为准 每一年保险期间届满之前, 若我们审核后不接受续保, 我们会以书面形式通知您 保险费 6 本附加合同的保险费以被保险人投保时的年龄为基础 续保时根据我们当时的费率表, 按被保险人当时实际年龄核定费率, 重新计算保险费 在本附加合同的保险期内, 我们有权于每个保单周年日调整适用本附加合同的费率表, 但须经中国保险监督管理机构核准通过 如有费率表调整, 我们将以书面形式于保单周年日前通知您 保险责任举例 7 在本附加合同有效期内, 被保险人因遭受意外伤害事故意外伤害事故 在本附加合同生效日起 30 天后首次发生的疾病或症状在医院医院内施行内施行手术手术治疗, 我们将按以下方法给付手 您若投保本附加合同 4 个 术津贴保险金 : 单位, 被保险人因施行阑尾切除术 ( 手术分类等级 3 级 ) 可获我们手术津贴保险金给付为 800 元 : 手术津贴保险金 = 保险单位数 1000 元 / 单位 施行手术的津贴等级 ( 见附录 1 手术项目及等级分类表 ) 所对应的保险金额给付比例 手术项目分 7 个等级, 各等级对应的手术津贴保险金给付比例如下表所列 : 4 单位 1000 元 / 单位 20%=800 元
津贴等级 1 2 3 4 5 6 7 保险金额给付比例 5% 10% 20% 30% 50% 75% 100% 当被保险人被保险人发生以下情形之一, 我们给付手术津贴保险金以 5 次为限 : (1) 同一保单年度内间歇施行手术 (2) 同一种疾病或同一意外伤害事故间歇施行手术 若被保险人因疾病在同一次手术涉及 2 个或以上手术项目时, 我们将按其中最高等级的手术项目给付手术津贴保险金 若被保险人因意外伤害事故在同一次手术涉及 2 个或以上手术项目时, 我们将累计各津贴等级所对应的保险金额的给付比例给付手术津贴保险金, 但以保险金额为限 除外责任 8 被保险人因以下情形之一造成保险事故者, 我们不承担保险责任 : (1) 不论在神智清醒与否的状况下自杀或自伤 (2) 您故意造成的 (3) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 (4) 非法服用 吸食或注射违禁药品, 成瘾性吸入有毒气体, 酗酒或斗殴 (5) 酒后驾驶 无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具 (6) 从事潜水 滑水滑水 跳伞跳伞 攀岩攀岩 蹦极跳蹦极跳 赛马赛马 赛车赛车 摔跤摔跤 探险活动及 特技表演等高风险活动 (7) 怀孕 流产或分娩以及由此引起的并发症 (8) 药物过敏 食物中毒食物中毒 医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用 涂用涂用 注射药物 (9) 精神科疾病或先天性疾病 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康疾病和有关健康问题 的国际统国际统计分类 (ICD ICD-10 10) 为准) (10) 原子能或核能装置核能装置所造成的所造成的爆炸爆炸 灼热灼热或辐射 (11) 牙齿的治疗的治疗 修复, 矫形整容整容手术 (12) 不孕症 人工受孕或非以治疗为目的之人工受孕或非以治疗为目的之避孕及计孕及计划生育手术 (13) 健康检查检查 疗养 静养静养或康或康复治疗 (14) 患有艾滋艾滋病 (AIDS AIDS) 或感染艾滋感染艾滋病毒 (HIV HIV)( 以上病症的定义, 应按世界卫 生组织所订的定义定义为准 若被保险人的若被保险人的血液样血液样本中发本中发现上述病毒或抗体, 则认定已感染该病毒 ) 期间 受益人 ( 我们的理赔金支付给 9 除另有约定外, 本附加合同各项保险金的受益人为被保险人本人
谁 ) 如何申请理赔 10 申领手术津贴保险金时, 应向我们提供下列文件 : (1) 理赔申请书 (2) 保险合同正本及保险费发票 (3) 被保险人身份证明文件的复印件 (4) 医院诊断证明文件 ( 包括 : 完整的门诊及急诊病历 出院小结及相关的检查 检验报告 ) (5) 医疗正式收据正本 (6) 我们所需的其它有关证实保险事故原因 经过 性质 损失以及合同权利 有效性的证明和资料 理赔后 11 我们给付保险金后, 本附加合同在其有效期内仍然有效 合同效力的终止 12 以下任何一种情况发生时, 本附加合同的效力终止 : (1) 本附加合同不可单独申请终止, 您在合同有效期内向我们申请终止本附加合同时, 必须同时申请终止主合同 合同效力终止后, 我们在扣除手续费后退还未满期保险费 (2) 主合同效力终止 (3) 因主合同或本附加合同其他条款所列情况而终止 名词释义 13 (1) 意外伤害事故 是指外来的 不可预见的 突发的 非本意的 非由疾病引起的, 并以此为直接 且单独的原因使身体受到伤害的客观事件 (2) 医院 是指我们指定的医院或经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或二级以上 之公立医院, 但不包括精神病院 专科疾病防治所及专供康复 休养 戒毒 戒 酒 护理 养老 美容等非以直接诊治病人为目的之医疗机构, 也不包括台湾 香港 澳门的医疗机构 该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的 医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务 您可以通过我们的网站及客户服务热线获知最新的医院名单 若国家有关部门对 于医院的评级标准有更改或取消, 我们保留调整医院定义的权利 (3) 手术 是指经医生鉴定, 为治疗疾病 挽救生命而施行的措施 (4) 手续费 是指每张保险单平均承担的营业费用及佣金之和 手续费为未满期保险费的 50% ( 本页以下空白 )
附表 1 手术项目及等级分类表 如果被保险人所施行的手术不在下表中, 我们将比照该表内程度相当的手术项目所载津贴等级给付保险金, 如果 等级低于 1 级, 我们将不予赔偿 一 神经外科 三脑室脑膜瘤切除 7 脑脓肿切除 5 中颅窝脑膜瘤切除 7 脑垂体瘤切除术 ( 开颅 ) 5 后颅窝肿瘤切除 6 头皮癌广泛性切除 + 皮瓣转移 + 植皮 6 听神经瘤切除 7 大脑胶质瘤切除术 6 凹陷性颅骨骨折复位 4 颅骨病灶清除 3 大脑中动脉瘤切除 ( 夹闭 ) 6 颅内血肿清除术 ( 开颅 ) 5 脊髓内肿瘤切除 6 颅内血肿清除术 ( 钻颅 ) 3 脑脊膜膨出修补 5 脊髓脓肿引流 4 开放性脑损伤清创术 5 颅骨肿瘤切除 3 二 胸心外科 主动脉瓣替换术 7 胸主动脉瘤切除术 6 肺癌根治术 7 肺移植术 7 心脏肿瘤切除术 7 心脏移植术 7 冠状动脉搭桥术 ( 一条 ) 6 食道癌根治术胸内吻合 6 二尖瓣狭窄直视分离术 5 室壁瘤切除术 5 心脏瓣膜狭窄球囊成形术 ( 单瓣 ) 5 心脏外伤修补术 4 肺动脉栓塞栓子摘除术 5 心包引流术 4 剖胸探查 4 肺叶切除 4 肺大泡切除术 4 支气管瘘修补术 4 胸廓造口术 2 胸腔闭式引流 1 三 导管检查术 经皮冠状动脉成形术 7 主肺动脉侧支堵闭术 7 主动脉成形术 7 冠脉支架植入术 7 外周血管成形术 6 肾动脉支架成形术 6 左心或右心导管检查术 5 主动脉导管检查术 5 心内膜活检钳取术 5 经股动脉插管椎动脉造影术 4 全脑血管溶栓术 5 前列腺肥大尿道球囊成形术 2 四 血管外科手术 腋股动脉旁路术 5 动脉瘤 ( 锁骨下 / 股动脉等 ) 切除术 >6cm 5 股一髂动脉旁路术 4 股 - 胫 / 腓动脉原位大隐静脉旁路移植术 4 下肢深静脉血栓摘除术 4 后天性动 - 静脉瘘切除术 4
五 普通外科 胃癌根治 : 经腹 6 胰十二指肠切除 ( 胰头癌根治术 ) 6 全胃切除 5 肝外伤缝合术 4 胃次全切除 4 肝三叶切除 ( 分左 右) 6 胃穿孔修补术 4 肝叶 肝段切除 + 肝胆管空肠吻合 5 胃幽门成形 4 肝门部胆管癌 U 型管引流术 4 胃空肠吻合术 4 肝部分切除术 4 胆囊切除 ( 单纯 ) 4 肝移植术 ( 导体肝另计 ) 7 胆囊癌根治术 5 肝脓肿穿刺引流术 2 胰岛细胞瘤切除术 4 全脾切除 4 胆管十二指肠吻合 4 阑尾切除 3 直肠癌肛门重建 6 胃或肠造瘘 3 肠粘连松解 3 结肠息肉切除 ( 经腹 ) 4 肠部分切除 4 剖腹探查 ( 包括活检 胃 肠修补 造瘘 ) 3 腹腔脓肿引流 2 腹膜后肿瘤切除 5 甲状腺部分切除术 4 腹会阴肛门成形术 4 甲状腺癌 + 颈清扫术 5 腹股沟斜疝结扎术 3 乳癌根治术 5 大隐静脉高位结扎抽出术 3 乳腺单纯切除术 ( 单侧 ) 3 环痔切除 3 直肠息肉摘除术 2 内痔切除 2 肛周脓肿切开引流 1 肛瘘低位切除 2 六 泌尿外科 全膀胱切除回肠代膀胱 5 异体肾移植 6 膀胱部分切除输尿管移植 4 肾癌根治术 5 膀胱肿瘤切除术 4 全肾切除 4 膀胱切开取石 3 肾血管成形术 4 外伤性膀胱修补术 3 肾上腺次全切除术 ( 单侧 ) 4 膀胱穿刺造瘘 1 肾血管成形术 4 肾结石切开取石 4 肾盂镜下取石 4 输尿管镜下取石 5 输尿管上段或下段切开取石 3 输尿管中段切开取石 4 肾输尿管结石体外碎石术 1 经尿道膀胱碎石术 3 腹股沟淋巴清扫 4 前列腺激光切除术 4 前列腺气囊扩张术 2 耻骨上前列腺切除术 4 阴囊阴茎全切除术 4 B 超引导下肾盂穿刺造影术 3 睾丸癌根治术 5 精索囊肿摘除术 3 睾丸附睾切除 ( 双侧 ) 4 精索静脉高位结扎术 2 尿道成形 I 期手术 4 尿道扩张 1 输尿管整形 4 七 妇产科 子宫癌根治术 7 子宫穿孔修补 3
全宫切除 + 附件切除 4 残角子宫切除 4 全宫切除 4 阴式子宫肌瘤粘膜下肌瘤摘出 2 子宫肌瘤剔除术 ( 不论大小 个数 ) 4 附件切除 ( 卵巢囊肿摘除 ) 3 外阴广泛切除 4 阴腹式膀胱阴道瘘修补 5 阴式膀胱阴道瘘修补 4 阴道壁囊肿切除 2 阴式尿 粪瘘联合修术 5 卵巢癌根治术 ( 包括广泛全宫 附件大网膜 7 淋巴清扫 插管 ) 外阴癌根治术 ( 包括阴部广泛切除 双侧淋巴 6 宫颈锥形切除 2 清扫 ) 阴式尿 粪瘘联合修术 5 外阴 阴道血肿清除术 2 卵巢楔形切除 3 巴氏腺囊肿切除术 2 八 骨科 侧弯脊椎后路植骨融合术 4 骨髓移植手术 5 人工椎体置换术 5 腰椎滑脱后路椎板减压横突融合脊髓探查 5 后路颈椎椎板单边开窗减压术 ( 两个或以上 5 胸腰椎前 / 后路肿瘤切除重建 ( 多个椎节 ) 7 椎体 ) 前路颈椎间盘切除融合 ( 多个椎间 ) 6 骶椎肿瘤前 / 后路切除术 ( 一个椎节 ) 7 后路椎板 + 腰椎间盘切除 ( 多个椎间盘 ) 4 股骨颈骨折套简钢板螺钉固定 5 经皮穿刺椎间盘切除术 4 股骨颈骨折切开复位加固定术 4 骨盆骨折切开复位内固定术 ( 一处骨折 ) 4 股骨头再造术 4 髋关节融合术 4 半月板切除术 4 胫腓骨切开复位内固定 3 肱骨切开复位加压髓内针固定术 4 髌骨骨折内固定术 3 尺骨鹰嘴骨折切开张力带固定术 4 髌骨部分切除 + 韧带修补术 3 肩胛骨骨折切开复位内固定术 4 大腿截肢术 4 人工半骨盆置换术 7 断掌再植术 6 石膏托 ( 含复位术在内 ) 1 断指再植术 ( 一只 ) 4 清创缝合术 :>5cm 10cm ( 多处 ) 2 钢板螺钉内固定 3 骨活检术 ( 切开 ) 2 膝关节镜检 + 镜下半月板切除术 5 四肢周围神经探查术 3 神经吻合术 ( 一处 ) 4 腱鞘囊肿切除术 1 肌腱探查延长或吻合术 3 切开拨克氏针 1 九 耳鼻喉科 外耳道异物取出术 ( 全麻下 ) 1 电子耳蜗植入术 7 外耳道闭锁成形术 3 鼻中隔矫正术 3 鼓室成形术 :Ⅰ 型 2 鼻中隔粘膜下切除术 2 乳突根治术 3 下鼻甲部分切除 ( 单侧 ) 1 中耳癌根治术 6 激光鼻泪管复通术 4 鼻腔血管瘤切除 3 鼻腔癌根治术 6 前鼻孔息肉摘除术 ( 单侧 ) 1 前后鼻孔息肉摘除术 ( 单侧 ) 2 鼻腔异物取出术 ( 全麻下 ) 1 鼻中隔脓肿 血肿切开引流术 1
上额窦根治术 3 鼻内筛窦开放术 3 间接喉镜活检术 2 全喉切除 + 喉重建术 6 间接声带息肉摘除术 2 口腔内肿瘤切除 4 扁桃腺摘除 ( 局麻下 ) 2 根治性颈淋巴清扫术 5 气管 支气管异物取出 4 食道异物取出术 2 气管切开术 2 胆脂瘤切除术 4 十 颌面外科 上颌骨部分切除术 4 牙龈癌联合根治术 5 上颌骨骨折切开复位固定 3 颊癌切除 ( 包修复 ) 6 舌良性肿瘤切除 3 唇癌切除 + 整形 5 舌癌口底联合根治 5 颜面皮肤癌切除 ( 包整形 ) 6 牙槽骨骨折复位固定术 2 颊癌粘膜联合根治术 7 单纯腮腺混合瘤切除术 3 口腔癌根治术 7 舌下腺囊肿摘除术 3 舌良性肿瘤切除术 3 颞颌关节强直关节成形术 ( 双侧 ) 7 颌颈部淋巴瘤切除 4 十一 烧伤科 上 / 下肢切削痂植皮 ( 不含手部 ) 4 手部切痂植大张皮 ( 单 ) 4 腹部切痂植皮 4 清创术 1 背部切痂植皮 4 烧伤头皮缺损头皮扩张术 3 全面部切痂植皮 5 烧伤削痂复盖导体皮 : 上肢 3 颈部切削痂植皮 4 烧伤创面自异体微粒皮复盖术 : 上肢 4 十二 眼科 ( 单眼 ) 抗青光眼手术 ( 包括滤过术小粱切除等 ) 3 睫状血管结扎术 ( 多条血管 ) 2 周边虹膜切除术 3 睫状体分离术 3 前房角切开术 3 前房穿刺术 1 白内障摘出术加人工晶体植入术 4 前房重建术 ( 四联手术中包括玻璃体切割者 ) 5 虹膜肿瘤切除术或瞳孔成形术 4 眼睑肿瘤切除 2 眶缘切开肿瘤摘除 : 深部或后部 4 睫状体肿瘤摘除 5 眼球摘除 ( 包括眶内容物挖除 ) 义眼座植入术 3 眶内容物挖除 + 植皮术 4 全睑重建术 4 角膜或巩膜伤口修补术 3 眼内视网膜激光凝固术 4 角膜上皮移植 5 眶内异物取出术 4 玻璃体切割术 + 视网膜 6 前房异物取出术 4 泪囊摘除术 2 化学伤前房冲洗 + 结膜下冲洗术 2 泪小管吻合术 3 麦粒肿切除术 0 霰粒肿刮除术 ( 包括皮肤切口者 ) 1 十三 整形外科 疤痕切除 + 植皮术 :>10cm 10cm 5 ( 神经纤维瘤 ) 血管瘤切除术 + 修复术 :>6cm 4 乳房再造术 : 肌皮瓣转移法 ( 单侧 ) 4 褥疮修复术 4
肛门功能重建术 4 胸 腹壁损缺修复术 4 四肢血管损伤探查吻合术 ( 一条 ) 3 拇指功能重建术 4 十四 其它穿刺 中心静脉穿刺压 1 硬脑膜下穿刺 1 胸腔穿刺 1 腰穿刺 ( 脊髓穿刺 ) 1 心包穿刺 1 骨穿刺 1 肝穿刺 1 膀胱或股动脉 静脉穿刺 1 腹腔穿刺 1 小脑延髓池穿刺 1 颅内穿刺 1 肾穿刺 1 十五 各种特殊镜检查 治疗 纤维胃镜检查 1 胃镜下止血术 2 纤维胃镜 + 钳除息肉 取活检 2 胃造瘘术 3 气囊贲门扩张术 2 食道静脉曲张硬化剂治疗 2 电子内窥肠镜检查 2 纤维胸腔镜检查 1 肠镜下结肠造瘘术 4 腹腔镜下手术 5 电子超声内镜 4 纤维腹腔镜检查 2 纤维支气管镜检查 1 纤维支气管镜检查 + 钳除息肉 取活检或肺 2 泡灌洗 纤维胆道镜检查 1 纤维膀胱镜检查 1 纤维胆道镜取石术 3 纤维鼻咽镜 2 脑室镜下手术 5 内镜下胆总管 胰管取石术 3 十六 介入手术治疗 气管内球囊扩张术 4 CT 导引下经皮脏药物注射治疗 4 气管内激光消融术 7 CT 导引下穿刺活检术 4 支架成形术 ( 血管内 ) 7 经皮肝穿胆道引流术 3 电视下各种穿刺活检术 2 经皮穿刺腹腔内脓肿行引流术 3 肾静脉肾素测定 3 胆道梗阻性黄疸内支架治疗及内行引流术 7 十七 小手术 肿物活检术 1 静脉切开术 1 肛瘘切开挂线 1 体表肿瘤切除术 :>3cm 1 ( 本页以下空白 )
附录 2 信诚附加信诚附加 信星相伴信星相伴 手术津贴医疗保险术津贴医疗保险 产品费率表 ( 每单位保险金额的标准保险费 ) 单位 : 元 年龄 年缴保险费 18-29 15.67 30-39 21.83 40-49 30.90 50-55 41.25 56-59 50.79 60-64 61.71 注 : 每单位保险金额为 1000 元 ( 本页以下空白 )