复旦学报 医学版 膀胱癌患者行保留膀胱手术后复发的危险因素分析 朱延军 王国民 徐志兵 徐 磊 杨渊峰 郭剑明 复旦大学附属中山医院泌尿外科 上海 摘要 目的 分析膀胱癌患者行保留膀胱手术后复发的发生率及其危险因素 方法 回顾性分析 年 月至 年 月在我院行保留膀胱手术治疗 膀胱部分切除或经尿道肿瘤切除 的 例初发膀胱癌患者的临床资料 男性 例 女性 例 年龄 岁 所有患者均为初发膀胱肿瘤 术后病理证实为膀胱尿路上皮癌 所有患者随访 年 收集患者的一般资料 年龄 性别 吸烟史等 肿瘤学特征 肿瘤数目 分期 分级 术后治疗方案和术后复发频度 按 年内复发的频度分为无复发组! 低复发组 /! 年内复发 次 和高复发组! 年内复发 次及以上 比较各组临床特征的差异 对 年内有复发的低级别肿瘤患者按照复发后肿瘤分级是否改变分组 又分为无进展组 年内肿瘤分级未增高 和进展组 年内肿瘤分级增高 比较两组临床特征的差异 结果 例患者 年内肿瘤复发 例 9 其中 例为低复发组 例为高复发组 而其余 例为无复发组 组患者在吸烟 肿瘤分级 肿瘤分期 肿瘤数目 接受规范膀胱灌注化疗和接受干扰素治疗比例等方面的差异有显著统计学意义 而在年龄 性别 术后全身化疗 放疗和."- 治疗比例等方面的差异无统计学意义 复发的低级别肿瘤共 例 其中无进展组 例 进展组 例 两组患者在吸烟和肿瘤分期等方面的差异有显著统计学意义 在年龄 性别 肿瘤数目和术后是否规范的膀胱灌注化疗的比例等方面的差异无统计学意义 结论 术前吸烟史 肿瘤分级 分期 肿瘤多发和未接受规范膀胱灌注化疗是膀胱癌患者术后复发的危险因素 初发肿瘤分期较高和术后继续吸烟的患者在复发时肿瘤分级增高的危险性增加 术后戒烟对减少术后复发有益 关键词 膀胱癌 复发 危险因素 保留膀胱手术 中图分类号! 文献标志码 &&# #*&#$ &&&!&&%# &!&#%&'#&'&" #6- -# 2 #42 /- #$-# &!"#$%&"'""" #& ''%%%%'$4%%''&$'%4%#&% &%%1'$'%&5$'%& $#%'''&% &'%3'4%#&%&%%1 %'1&''1%'%&%'%%&' 3% $%&%'%'133%&3%$& 3'%$1%&&&3%$3$%1%&' %'%&'&4&' %&5&'%1'%%'%&'& ' %&'&'%''%''%%%'3%'&&3%' 期教育部医学学科建设项目 2 "%%&'%#3*&#&'&
朱延军 等 膀胱癌患者行保留膀胱手术后复发的危险因素分析 %&%''%%%$%)1#%%%%!3#%%%% /! 3&%%%'1%$%&'&'%'1%&#%%%%!3 &%%%' %''3'' 3%%''% %&'%%%'3#%&& 3%' %&&'4% '%%& %3 %$%&'&'%'1%&%%&&% '%%&' ''$'%&3%%#!#'%%%%'3&9 3' &&! % && /! %&&!$' $%&3%$'&%&&5&'%1'%%'%&''% '%%'%&'%13''%'%&'%1 %''%1."-'%13%'$%'&$'1+'&&$%%%'3 %&&3%&'4%&&3%%%&&%$'$%&3% $&5&'%1'%&'&$'$%3&$'% ' %%'%& '%1!## 5 &'%1'% % &''%)''1%%%'%&'%1%%&5$'%&$4%% %%%5 '%&' %%&5$'%& $'% %'3 &'%'&5&&'&4$'$%%&%%%%' (")%%%%%%&5$'%&4%&%&%%1 $#)&*)##%%&"$.1,' &'&#&"!#%! #&.1-=//3 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一 根据膀胱肿瘤浸润的深度 可以分为非肌层浸润性膀胱癌 #&&4%%+." 和肌层浸润性膀胱癌 &&4%%+." 膀胱肿瘤的治疗以手术切除主 对于 +." 一般采用经尿道膀胱肿瘤切除术 '%&%'%%&'$ 4%'%!.' 对于 +." 原则上采用根治性膀胱全切除术 近年来 随着放疗 化疗等辅助治疗手段的发展 许多 +." 患者可以接受保留膀胱的手术 包括膀胱部分切除术或! 然而 临床上保留膀胱手术后肿瘤的复发却是困扰临床医师的最大问题 研究显示 膀胱癌手术切除后的肿瘤复发率高达 9 9 即使是新发病的低级别非肌层浸润性膀胱肿瘤术后复发率也高达 99 更为重要的是 9 9 的患者复发后伴有肿瘤恶性程度增加 可能需接受全膀胱切除 使生活质量明显下降 为了解膀胱癌术后复发的情况及其危险因素 我们对 年 月至 年 月在复旦大学附属中山医院行膀胱部分切除或!.' 的 例膀胱癌患者资料进行了回顾性分析 现报告如下 资料和方法 研究对象 本组患者 例 其中男性 例 女性 例 年龄 岁 平均 岁 有吸烟史 例 无吸烟史 例 膀胱肿瘤单发 例 多发 例 临床特征见表 病例入组标准 手术治疗的初发膀胱癌患者 手术方式为膀胱部分切除或经尿道膀胱肿瘤切除 术后病理证实为膀胱尿路上皮癌 术后存活时间超过 年 年内定期接受膀胱镜复查或彩超 " 等影像学复查 符合上述入选标准 有病历资料可查的病例共 例 通过电话 书信等方式进行随访 失访 例 无法提供准确信息资料 例 最终共 例患者进入本研究 收集资料 所有患者随访 年 收集资料 一般资料 年龄 性别 吸烟史 肿瘤学特征 肿瘤数目 分级 分期 术后治疗 膀胱灌注化疗 全身化疗 放疗 卡介苗 4& "'#-%."- 灌注 干扰素灌注 术后复发情况 复发次数 复发距离初次手术的时间 复发肿瘤的特征 复发后的治疗措施 研究方法 按 年内有无肿瘤复发将患者分为无复发组 低复发组 复发 次 和高复发组 复发 次及以上 比较各组患者临床特征 肿瘤学特征 术后治疗等的差异 对于 年内肿瘤复发的患者进行单独分析 按 年内肿瘤复发后肿瘤分级是否增高进行分组 分为无进展组和进展组 比较各组患者临床特征 肿瘤学特征和术后治疗的差异
复旦学报 医学版 年 月 统计学方法 采用, 软件处理数据 计数资料采用 检验 计量资料采用 检验 以 为差异有统计学意义 结 果 患者的一般资料 例膀胱癌患者的基线临床特征见表 比较不同复发频度的各组患者临床特征的差异 表,%'% 1 -% 表 /1 例膀胱癌患者的基线临床特征 /#1!&&%# &'%1$&5 & %% /3% % %&' & %' ' +'%&'%1 & & +'%&'%$% &!''%1 & 1&''%1 & 3&&3&( "&&9 例患者 年内肿瘤无复发 9 即为! 组 年内肿瘤复发 例 总体复发率为 9 其中 /! 组 例 9! 组 例 9 术 表 不同复发频度组患者临床特征比较!!$&&## $&&& &"'&% 9,%'%!% /!%!% "&&!%%$%)1 %% 1 -% 5&'%1 & %% /3% % %&' & %' ' +'%&'%1 & +'%&."- +'%&."- & +'%&'%$% &!''%1 & 1&''%1 &!#%%%/!/3#%%%!#%%% 前吸烟史 肿瘤分级 分期 肿瘤数目以及术后行规范膀胱灌注化疗或干扰素治疗比例在不同复发频度组间的差异有显著统计学意义 而患者年龄 性别 术后使用."- 灌注的比例 放疗 全身化疗的差异无统计学意义
朱延军 等 膀胱癌患者行保留膀胱手术后复发的危险因素分析 另外 对 例术前有吸烟史的患者术后戒烟与复发的关系进行分析 表 术后戒烟 例 其中 例 年内无复发 9 例 年内无复发 9 例术后未戒烟 其中 例 年内无复发 9 例 年内无复发 9 比较两组患者 年和 年内无复发率 差异均有统计学意义 表 6/1 例术前吸烟患者术后戒烟与复发的关系 6!#$%) #*'##%#%& &&& /1##)$#*' $#&"%&%&!" 9 -% ' && %%% && 1% %%% && 1%& 5&&'% 5%% 肿瘤进展的危险因素分析 对于肿瘤低级别且在 年内肿瘤复发的病例 按 年内肿瘤分级是否升高 分为无进展组和进展组 比较两组患者肿瘤分级升高的危险因素 表 两组患者在术前吸烟史和肿瘤分期方面的差异有显著的统计学意义 而在患者年龄 性别 肿瘤数目 术后膀胱灌注化疗方面的差异则无统计学意义!&5$'%& 表 // 例低级别肿瘤进展危险因素分析 #*&#&%&'& # //!)'& ## 9 #%%&& %,%%&& % 1 -% 5&'%1 & %&' %' ' +'%&'%1 & ) 讨 论 有研究显示 膀胱癌术后复发率可达 9 以 上 本组患者总体的 年内复发率为 9 低于文献报道 主要原因可能是 本组未包括全膀胱切除的患者 仅讨论接受保留膀胱手术后的膀胱癌复发情况 入组患者均接受了定期的膀胱镜或影像学复查 患者依从性较好 本组仅为我院病例的回顾性分析 不能代表整体患病人群的情况 但是 9 的 年内复发率提示预后不良 因此研究膀胱癌复发的危险因素和机制具有很重要的临床意义 目前公认的膀胱癌发生的危险因素包括吸烟 化学毒物 芳香胺类 接触等 吸烟也是膀胱癌复发的重要危险因素之一 研究显示在欧美国家 99 的膀胱癌患者有吸烟史 本组患者中 有吸烟史的患者占 9 而按照复发频度分组后 高复发组患者中有吸烟史者的比例达到 9 远高于无复发组和低复发组 差异有显著统计学意义 在 年内肿瘤复发且分级升高的患者中 吸烟者占 9 明显高于分级未升高的患者 9 结果提示 吸烟的膀胱肿瘤患者不但术后更易复发 而且肿瘤复发后恶性程度 更易增高 /%& 等通过前瞻性研究发现 吸烟状态是经尿道膀胱肿瘤切除患者术后复发的重要危险因素 术后戒烟或吸烟患者的无复发生存时间 均短于从未吸烟的患者 而 " 等的另一项研究结果提示 术后戒烟可以降低非肌层浸润性膀胱 肿瘤复发的风险 61&*1&5 等指出 在吸烟且肥胖的人群中 膀胱肿瘤术后复发的风险明显升高 而对本研究中术前吸烟的患者进行进一步分析后发现 术后戒烟的患者 年和 年内无复发生存率为 9 和 9 而术后仍吸烟的患者 年和 年内无复发生存率为 9 和 9 两者比较差异有统计学意义 结果提示 术后戒烟有助于减少术后复发的可能性 大量前瞻性或回顾性研究对膀胱肿瘤复发进展 的预测因素进行了分析 ;#!%* 等发现肿瘤多发 合并原位癌 术后未行膀胱灌注是重要的危险因素 欧洲泌尿外科学会将膀胱癌按照复发进展的危险程度分为以下 类 低危肿瘤 单发 - 直径 高危肿瘤
复旦学报 医学版 年 月!.6.%% /'!%% %%&& $ && #&#& 4% %$% 1''%''&'%'1.$ & 吴阶平 吴阶平泌尿外科学 上册 青岛 山东科技出版社 66 &&/!"4# 6& %1'',&% /%&!6'& 6,%5& 5 &''&&%&5$'%$%%%%$'%'%&%'% %&'$#&#&4%%.$ & """ '&5 '% '% %%% &#& 4%%-& 61&*1&51&!&!.1 && &5%$4%&5$'%&$%%%%'4% % 5& '!%%'% $%&%$4%%-& 41&5 5)/ '% $3#''&3''1&3% #&&4%'%&'%%%% 3%&%%&&& "&.%&,%!&5$'%& $%%'%'%%% ''&%# '%&%$%&'4%%-& 5' *' " ' $ '% %%% $% #& & 4% % $% ' ' %&'% 4%%''&#%%'$% '&%&&'-& - 多发或者多次复发 "+ 中危肿瘤 所有其他肿瘤 -- 多发 直径 可见 肿瘤大小 数目 分期 分级是预测膀胱肿瘤复发的重要临床病理特征 本研究结果与文献报道一致 本研究结果显示 未复发组 低复发组和高复发组在肿瘤数目 分级 分期和术后膀胱灌注化疗等方面的差异有显著统计学意义 文献曾报道性别也是膀胱癌复发的危险因素之一 男性比女性更易复发 而本研究结果未发现两者存在差异 这一方面可能与病历资料的选择有关 另一方面也可能由于 年的随访时间较短 膀胱肿瘤的复发模式 变化多样 5& 等研究发现膀胱肿瘤术后 年内未复发并不能提示在其后肿瘤不再复发或复发风险减少 也就是说初次手术到初次复发的时间长短与之后肿瘤复发的概率无明显相关 提示应对膀胱肿瘤患者进行更长时间的随访 由于目前国内尚未普遍使用."- 膀胱灌注治疗 因此本组中."- 病例数极少 仅 例 其中 例为膀胱原位癌 另 例为患者自行要求使用."- 由于病例数较少 未 能反映其与膀胱肿瘤复发的关系 干扰素膀胱灌注目前也未作为常规的治疗手段 本组中 例使用干扰素膀胱灌注的患者 其中 例为高级别肿瘤 例为 次以上复发后改用干扰素灌注 因此结果显示干扰素灌注的病例复发率较高 而全身化疗和放疗通常针对分期较晚或恶性程度较高的病例 因此也未发现其对于预测膀胱肿瘤复发的临床意义 在临床观察中经常发现随着肿瘤的复发 肿瘤 恶性程度增加的现象 5 等研究发现 非肌层浸润性膀胱肿瘤复发的频率是其临床进展 浸润深度和恶性程度增加 的重要预测因子之一 对于术后 年内复发 次以上的患者应给予更积极的治疗 本研究显示 肿瘤病理分级的提高与初发肿瘤分期和术前吸烟史有关 而与肿瘤数目和膀胱灌注化疗无关 因此对于初发肿瘤分期较高 且术后早期复发的患者应给予更积极的治疗 当这些患者肿瘤多次复发后 应更积极地推荐全膀胱切除术或辅 助放化疗 参 考 文 献 #!%*"#-%#.1%%,%%1 &%$4%%%&5 %& %'%%&&%''1%%%- &,' '&5*')''%1 3' 4& "'#-% "'&'% %1 %&%%%#$%&%$3'%&%'% %&' $ 4% '% $% #&#& 4%%-& 55'&' %)1$ '%%%%&'%%'%$&'%%&& '1& &&4%% -& 1%51,%''%& %%%$'%%'1&''1$%4%% 5%-& ",%'*%,!&5$'%& $%%%%$3%1&''1$%' '4%%-$, 收稿日期 编辑 段佳