平安养老 [2016] 疾病保险 014 号 请扫描以查询验证条款 平安关爱一生团体终身重大疾病保险条款 提示 : 条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款, 请注意仔细阅读 第一条保险合同构成本保险合同 ( 以下简称 本合同 ) 由保险单或其它保险凭证及所附条款 投保单 被保险人名册等与本合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单 其它书面协议构成 第二条保险合同成立与生效投保人提出保险申请 本公司同意承保, 本合同成立 本合同自本公司同意承保 收取保险费并签发保险单开始生效, 具体生效日以保险单所载的日期为准 第三条犹豫期自投保人签收本合同次日起 15 日内为犹豫期 投保人可以在此期间提出解除本合同, 本公司将无息退还投保人所支付的全部保险费 解除本合同时, 投保人需要填写申请书, 并提供保险合同及有效身份证件或有效身份证明 自本公司收到投保人解除合同的书面申请时起, 本合同即被解除, 合同解除前发生的保险事故本公司不承担保险责任 第四条投保范围团体可作为投保人, 为其成员向本公司投保本保险 另有约定的按约定内容执行 第五条保险责任在本合同有效期内, 本公司承担下列保险责任 : ( 一 ) 等待期从本合同生效 ( 或最后复效 ; 若为本合同生效后新增被保险人, 则自本公司对该新增被保险人承担保险责任 ) 之日起 90 日内, 被保险人经医院确诊发生本合同所定义的 重大疾病 或非因意外伤害身故的, 我们不承担保险责任, 并无息退还投保人为该被保险人所交的保险费, 本公司对该被保险人保险责任终止 这 90 日的时间称为等待期 ( 二 ) 重大疾病保险金被保险人于等待期后经医院确诊初次发生本合同所定义的 重大疾病 ( 若被保险人发生了本合同约定的恶性肿瘤重大疾病的, 恶性肿瘤确诊日期需在等待期之后 ), 本公司按本合同约定的保险金额给付重大疾病保险金, 本公司对该被保险人保险责任终止 重大疾病保险金给付以一次为限 ( 三 ) 身故保险金被保险人因意外伤害或者于等待期后非因意外伤害身故, 本公司按本合同约定的保险金额向该被保险人的身故保险金受益人给付身故保险金, 本公司对该被保险人的保险责任终止 第六条责任免除
因下列第 ( 一 ) 至第 ( 八 ) 情形之一导致被保险人身故的, 本公司不承担给付 身故保险金 的责任 ; 因下列第 ( 一 ) 至第 ( 九 ) 情形之一导致被保险人初次发生 重大疾病 的, 本公司不承担给付 重大疾病保险金 的责任 : ( 一 ) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; ( 二 ) 被保险人故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 三 ) 被保险人自本合同成立之日起 2 年内自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 四 ) 被保险人主动吸食或注射毒品 ; ( 五 ) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; ( 六 ) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; ( 七 ) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; ( 八 ) 核爆炸 核辐射或核污染 ; ( 九 ) 遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常 发生上述第一项情形导致被保险人身故或初次发生 重大疾病 的, 本公司对该被保险人保险责任终止, 并向受益人退还该被保险人的现金价值 发生上述第 ( 二 ) 至第 ( 八 ) 情形导致被保险人身故或发生上述第 ( 二 ) 至第 ( 九 ) 情形导致被保险人初次发生 重大疾病 的, 本公司对该被保险人保险责任终止, 并向投保人退还该被保险人的现金价值 第七条保险金额和保险费本合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定并在保险单上载明 本合同的交费方式和交费期间由投保人在投保时与本公司约定, 并在本合同上载明 被保险人的保险费金额根据投保时被保险人年龄 性别 保险金额 健康状况 保险费交费方式和交费期间等因素确定 分期支付保险费的, 在交纳首期保险费后, 其余各期的保险费应当在每个保险费约定交纳日交纳 第八条未成年人身故保险金限制为未成年子女投保的人身保险, 因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额, 身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额 第九条保险期间本合同的保险期间为终身, 并在保单上载明 第十条明确说明与如实告知订立本合同时, 本公司会向投保人说明本合同的内容 对本合同中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时会在投保单 保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格 如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除本合同或取消该被保险人的保险资格 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 第十一条本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 自本合同成立之日起超过 2 年的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任
第十二条受益人投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人 除另有约定外, 重大疾病保险金的受益人为被保险人本人 受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险, 不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人 被保险人为限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人 投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司 本公司收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其它保险凭证上批注或附贴批单 投保人在指定和变更受益人时, 必须经过被保险人同意 被保险人身故后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由本公司依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 : ( 一 ) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; ( 二 ) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; ( 三 ) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故先后顺序的, 推定受益人身故在先 受益人故意造成被保险人身故 伤残 疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 第十三条保险事故通知投保人或受益人应当在知道保险事故后 10 日内通知本公司 如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 第十四条保险金申请 ( 一 ) 由重大疾病保险金申请人填写相应的保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 1. 保险合同 ; 2. 申请人的有效身份证件 ; 3. 医院出具的附有病理显微镜检查 血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书 ; 4. 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其它证明和资料 如投保人与本公司对需提供的证明 资料有其它约定的按约定执行 ( 二 ) 由身故保险金申请人填写身故保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 1. 保险合同 ; 2. 申请人的有效身份证件 ; 3. 国家卫生行政部门认定的医疗机构 公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死亡证明 ; 4. 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其它证明和资料 保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件 申请人申请保险金时, 如提供的以上证明和资料不完整, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 第十五条保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内 ( 但投保人 被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内 ) 作出核定 另有约定的按约定内容执行 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务
本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 会赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 第十六条宣告死亡处理在本合同有效期内, 如果被保险人失踪且被法院宣告死亡, 且法院判决被保险人宣告死亡之日在保险责任期间之内或者法院判决被保险人宣告死亡之日在保险责任期间之外, 但有证据证明其下落不明之日在保险责任期间之内, 本公司按本合同的约定向受益人给付身故保险金, 本合同终止 如果该被保险人在宣告死亡后重新出现或者受益人确知其没有死亡的, 受益人应于知道后 30 日内向本公司退还已给付的保险金, 本合同的效力依法确定 第十七条诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第十八条欠交保险费扣除本公司退还本合同现金价值或返还保险费时, 如投保人有欠交的保险费未还清者, 本公司在给付时会扣减投保人欠交的保险费 第十九条宽限期分期支付保险费的, 投保人支付首期保险费后, 除本合同另有约定外, 如果投保人到期未支付当期保险费的, 自保险费约定支付日的次日零时起 60 日为宽限期 宽限期内发生的保险事故, 本公司仍会承担保险责任, 但在给付保险金时会扣减该被保险人对应的欠交保险费 如果投保人宽限期结束之后仍未支付保险费, 则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止 第二十条效力中止在本合同效力中止期间, 本公司不承担保险责任 第二十一条效力恢复本合同效力中止后 2 年内, 投保人可以申请恢复合同效力 经本公司与投保人协商并达成协议, 在投保人补交保险费之日起, 合同效力恢复 自本合同效力中止之日起满 2 年投保人和本公司未达成协议的, 本公司有权解除合同 本公司解除合同的, 向投保人退还合同效力中止时本合同的现金价值 第二十二条被保险人变动 ( 一 ) 投保人因参保的团体成员变动需加保的, 应书面通知本公司, 本公司审核同意并收取相应保险费后, 开始承担保险责任 ( 二 ) 被保险人离职或丧失会员资格的, 如投保人同意 被保险人书面申请, 本公司经审核同意后对该被保险人的保险责任继续有效 否则, 本公司对该被保险人的保险责任自本公司收到该被保险人的离职证明或丧失会员资格证明之日起终止, 并对投保人退还该被保险人的现金价值 第二十三条年龄确定与错误处理 ( 一 ) 被保险人的年龄以周岁计算 ( 二 ) 投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : 1. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 本公司有权解除合同或取消该被保险人的保险资格, 并向投保人退还该被保险人的现金价值 本公司行使合同解除权适用 第十一条本公司合同解除权的限制 的规定 2. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要
求投保人补交保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 3. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费退还给投保人 第二十四条联系方式变更投保人的住所 通讯地址或电话等联系方式变更时, 应及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司, 投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知的, 本公司按本合同注明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给投保人 第二十五条合同内容变更在本合同有效期内, 经投保人和本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容 变更本合同的, 应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人和本公司订立书面的变更协议 第二十六条投保人解除合同的手续及风险如投保人在犹豫期后申请解除本合同, 须填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : ( 一 ) 保险合同 ; ( 二 ) 投保人的有效身份证件或有效身份证明 ; ( 三 ) 被保险人知悉投保人解除合同的有效证明 自本公司收到解除合同申请书时起, 本合同终止 本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还本合同项下各被保险人名下的合同终止时的现金价值 投保人在犹豫期后解除合同会遭受一定损失 第二十七条争议处理本合同履行过程中, 双方发生争议不能协商解决的, 可以达成仲裁协议通过仲裁解决, 也可依法直接向法院提起诉讼 第二十八条释义 被保险人 指本合同所附被保险人名册中所载人员 本公司 指平安养老保险股份有限公司 团体 指中华人民共和国境内具有 3 名以上 ( 含 3 名 ) 成员且非因购买保险而组织的合法团体 包括机关 企事业单位和社会团体等 成员 团体为机关或企事业单位的, 成员指该团体中身体健康 正常工作的在职员工 ; 团体为社会团体的, 成员指该团体的会员以及正式工作人员 重大疾病 本合同所定义的重大疾病, 指被保险人初次发生符合下列定义的疾病, 或初次接受符合下列定义的手术 该疾病或手术应当由专科医生明确诊断 以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病 ( 一 ) 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : 1. 原位癌 ; 2. 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; 3. 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; 4. 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); 5.TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; 6. 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 ( 二 ) 急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : 1. 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; 2. 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; 3. 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; 4. 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% ( 三 ) 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 3. 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 四 ) 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 ( 五 ) 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 ( 六 ) 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 ( 七 ) 多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 ( 八 ) 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : 1. 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; 2. 肝性脑病 ; 3.B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; 4. 肝功能指标进行性恶化 ( 九 ) 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : 1. 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; 2. 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 ( 十 ) 慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : 1. 持续性黄疸 ; 2. 腹水 ; 3. 肝性脑病 ;
4. 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 ( 十一 ) 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 3. 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十二 ) 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 ( 十三 ) 双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 在 0 至 3 周岁保单周年日期间, 被保险人双耳失聪不在保障范围内 ( 十四 ) 双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : 1. 眼球缺失或摘除 ; 2. 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); 3. 视野半径小于 5 度 在 0 至 3 周岁保单周年日期间, 被保险人双目失明不在保障范围内 ( 十五 ) 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 ( 十六 ) 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 ( 十七 ) 严重阿尔茨海默病指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 ( 十八 ) 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 3. 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十九 ) 严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 :
1. 药物治疗无法控制病情 ; 2. 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 ( 二十 ) 严重 III 度烧伤指烧伤程度为 III 度, 且 III 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 ( 二十一 ) 严重原发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg ( 二十二 ) 严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 ( 二十三 ) 语言能力丧失指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 在 0 至 3 周岁保单周年日期间, 被保险人语言能力丧失不在保障范围内 ( 二十四 ) 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : 1. 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; 2. 外周血象须具备以下三项条件 : (1) 中性粒细胞绝对值 0.5 10 9 /L; (2) 网织红细胞 <1%; (3) 血小板绝对值 20 10 9 /L ( 二十五 ) 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 以下重大疾病是本公司在中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病范围之外增加的疾病 ( 二十六 ) 严重的多发性硬化指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍, 需由神经科专科医生提供明确诊断, 并有 CT 或核磁共振检查结果诊断报告 不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需已经持续 180 天以上 由神经科专科医生提供的明确诊断必须同时包含下列内容 : 1. 明确出现因视神经 脑干和脊髓损伤而导致的临床表现 ; 2. 神经系统散在的多部位病变 ; 3. 有明确的上述症状及神经损伤反复恶化 减轻的病史纪录 ( 二十七 ) 因职业关系导致的 HIV 感染被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤, 或者职业需要处理血液或者其它体液时感染上人类免疫缺陷病毒 (HIV)
理赔必须符合下列所有条件 : 1. 感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生, 该职业必须属于下列的职业 ; 2. 必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告, 该报告必须显示被保险人血液 HIV 病毒阴性和 / 或 HIV 抗体阴性 ; 3. 必须在事故发生后的 6 个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者 HIV 抗体, 即血液 HIV 病毒阳性和 / 或 HIV 抗体阳性 职业限制如下所示 : 医生和牙科医生 实验室工作人员 护士 医院护工 医生助理和牙医助理 救护车工作人员 助产士 警察 消防队员 狱警 ( 二十八 ) 特发性慢性肾上腺皮质功能减退指自身免疫性肾上腺炎 ( 既往称 : 特发性肾上腺皮质萎缩 ) 导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退 必须满足所有以下条件 : 1. 明确诊断, 符合所有以下诊断标准 ; (1) 血浆促肾上腺皮质激素 (ACTH) 水平测定大于 100pg/ml; (2) 血浆和尿游离皮质醇及尿 17 羟皮质类固醇 17 酮皮质类固醇测定 血浆肾素活性 血管紧张素 II 和醛固酮测定, 显示为原发性肾上腺皮质功能减退症 ; (3) 促肾上腺皮质激素 (ACTH) 刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症 2. 已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上 肾上腺结核 HIV 感染或艾滋病 感染 肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在保障范围内 ( 二十九 ) 严重冠状动脉粥样硬化性心脏病指经心脏科专科医师根据冠状动脉造影检查结果确诊为主要血管严重狭窄性病变, 须满足下列至少一项条件 : 1. 左冠状动脉主干和右冠状动脉中, 一支血管管腔堵塞 75% 以上, 另一支血管管腔堵塞 60% 以上 ; 2. 前降支 回旋支和右冠状动脉中, 至少一支血管管腔堵塞 75% 以上, 其它两支血管管腔堵塞 60% 以上 前降支的分支血管 左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标 ( 三十 ) 脊髓灰质炎指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病, 临床表现为运动功能损害或呼吸无力 脊髓灰质炎必须明确诊断 本合同仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 ( 三十一 ) 全身性 ( 型 ) 重症肌无力指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病, 临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力, 颅神经眼外肌最易累及, 也可涉及呼吸肌 下肢近端肌群乃至全身肌肉 其诊断必须同时满足下列
全部条件 : 1. 经药物 胸腺手术治疗一年以上无法控制病情, 丧失正常工作能力 ( 为维持生命必要的日常生活活动, 全需他人扶助 )( 注 ); 2. 出现因延髓肌受累引起的构音困难 进食呛咳 ; 或由于肌无力累及延髓肌 呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象 ; 3. 症状缓解 复发及恶化交替出现, 临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史 注 : 为维持生命必要的日常生活活动, 全需他人扶助系指食物摄取 大小便始末 穿脱衣服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己为之, 需要他人帮助 ( 三十二 ) 严重的原发性心肌病指不明原因引起的一类心肌病变, 包括原发性扩张型心肌病 原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种, 病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭 ( 指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级 *), 且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少 180 天 本病须经专科医生明确诊断 继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内 * 美国纽约心脏协会分类标准心功能四级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动, 休息时仍有心悸 呼吸困难等心力衰竭表现 ( 三十三 ) 严重克罗恩病 (Crohn s 病 ) 克罗恩病是一种慢性肉芽肿性肠炎, 具有特征性的克罗恩病病理组织学变化 诊断必须由病理检查结果证实 被保险人所患的克罗恩病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔 ( 三十四 ) 严重溃疡性结肠炎本合同所保障的溃疡性结肠炎是指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎, 病变累及全结肠, 表现为严重的血便和系统性症状体征 溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断, 并且被保险人已经接受了结肠切除和 / 或回肠造瘘术 ( 三十五 ) 植物人状态植物人状态是指由于严重颅脑外伤造成大脑和 / 或脑干严重损害导致完全永久性的对自身和环境的意识丧失和中枢神经系统功能丧失, 仅残存植物神经功能的疾病状态 对自身和环境的意识丧失的完全永久性指严重颅脑外伤后对自身和环境的意识丧失持续 12 个月以上 诊断必须明确并且具有严重颅脑外伤和脑损害的证据 ( 三十六 ) 严重的 1 型糖尿病严重的 1 型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高, 且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持 180 天以上 须经血胰岛素测定 血 C 肽测定或尿 C 肽测定, 结果异常, 并由内分泌科专科医生明确诊断 并须在本合同有效期内, 满足下述至少 1 个条件 : 1. 已出现增殖性视网膜病变 ; 2. 须植入心脏起搏器治疗心脏病 ; 3. 因坏疽需切除至少一个脚趾 ( 三十七 ) 系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害该类疾病保障仅限于女性 该类疾病是指一种自身免疫性结缔组织病, 于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物, 造成组织损伤 系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断, 并须同时满足下列条件 : 1. 临床表现至少具备下列条件中的 4 个 : (1) 蝶形红斑或盘形红斑 ; (2) 光敏感 ; (3) 口鼻腔黏膜溃疡 ;
(4) 非畸形性关节炎或多关节痛 ; (5) 胸膜炎或心包炎 ; (6) 神经系统损伤 ( 癫痫或精神症状 ); (7) 血象异常 ( 白细胞小于 4000/μl 或血小板小于 100000/μl 或溶血性贫血 ) 2. 检测结果至少具备下列条件中的 2 个 : (1) 抗 dsdna 抗体阳性 ; (2) 抗 Sm 抗体阳性 ; (3) 抗核抗体阳性 ; (4) 皮肤狼疮带试验 ( 非病损部位 ) 或肾活检阳性 ; (5)C3 低于正常值 3. 狼疮肾炎致使肾功能减弱, 内生肌酐清除率低于每分钟 30ml ( 三十八 ) 非阿尔茨海默病所致严重痴呆指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退 被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 日常生活必须持续受到他人监护 导致痴呆的疾病必须明确诊断, 并且有完整的临床 实验室和影像学检查结果证实 神经官能症, 精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内 ( 三十九 ) 严重类风湿性关节炎指广泛分布的慢性进行性多关节病变, 表现为关节严重变形, 侵犯至少三个主要关节 ( 腕关节 肘关节 肩关节 踝关节 膝关节 髋关节 ) 或关节组 ( 如手的多个指间 掌指关节, 足的多个足趾 跖趾关节等 ) 类风湿性关节炎须明确诊断, 并已达到类风湿性关节炎功能活动分级 ( 注 )IV 级的永久不可逆性关节功能障碍, 且须满足下列全部条件 : 1. 晨僵 ; 2. 对称性关节炎 ; 3. 类风湿性皮下结节 ; 4. 类风湿因子滴度升高 ; 5.X 线显示严重的关节 ( 软骨和骨 ) 破坏和关节畸形 注 : 类风湿性关节炎功能活动分级 : Ⅰ 级 : 关节功能完整, 一般活动无障碍 Ⅱ 级 : 有关节不适或障碍, 但尚能完成一半活动 Ⅲ 级 : 功能活动明显受限, 但大部分生活可自理 Ⅳ 级 : 生活不能自理或卧床 ( 四十 ) 严重哮喘指一种反复发作的严重支气管阻塞性疾病, 经我们认可的专科医生确诊, 且必须同时符合下列标准 : 1. 过去两年中曾因哮喘持续状态住院治疗, 并提供完整住院记录 ; 2. 因慢性过度换气导致胸廓畸形 ; 3. 在家中需要医生处方的氧气治疗法 ; 4. 持续日常服用口服类固醇激素治疗持续至少六个月 年满二十五周岁之后, 被保险人丧失严重哮喘不在保障范围内 ( 四十一 ) 肾髓质囊性病肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求 : 1. 肾髓质有囊肿 肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变 ;
2. 肾功能衰竭 ; 3. 诊断须由肾组织活检确定 ( 四十二 ) 重症急性坏死性筋膜炎是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染, 可伴有毒血症 败血症 中毒性休克 弥漫性血管内凝血及多器官衰竭 必须满足以下所有条件 : 1. 细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准 ; 2. 病情迅速恶化, 有脓毒血症表现 ; 3. 受感染肢体被截肢 ( 自腕关节或踝关节近端 ) ( 四十三 ) 慢性呼吸功能衰竭终末期肺病指慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭, 必须由呼吸专科医师确认并符合下列所有条件 : 1. 休息时出现呼吸困难 ; 2. 动脉血氧分压 (PaO 2 )<50mmHg; 3. 动脉血氧饱和度 (SaO 2 )<80%; 4. 因缺氧必须接受持续的输氧治疗 ( 四十四 ) 胰腺移植指因胰腺功能衰竭, 已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术 ( 供体必须是人体器官 ) 单纯胰岛移植 部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内 ( 四十五 ) 急性坏死性胰腺炎开腹手术指为治疗急性坏死性胰腺炎, 实际实施了开腹进行的坏死组织清除术 病灶切除术或胰腺部分切除术 为治疗因酒精中毒引起的急性坏死性胰腺炎的开腹手术不在保障范围内 ( 四十六 ) 主动脉夹层血肿是指主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后, 高速 高压的主动脉血流将其内膜撕裂, 以致主动脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿 被保险人需通过 X 线断层扫描 (CT) 磁共振扫描 (MRI) 磁共振血管检验法(MRA) 或血管扫描等检查, 并且实施了胸腹切开的直视主动脉手术 ( 四十七 ) 系统性硬皮病指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤 血管 内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病 本病须经专科医师明确诊断, 并须满足下列至少一项条件 : 1. 肺脏 : 肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压 ; 2. 心脏 : 心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级 ; 3. 肾脏 : 肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭, 达到尿毒症期 ( 四十八 ) 原发性硬化性胆管炎指一种胆汁淤积综合征, 其特征是肝内 肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄, 并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化 本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实, 并须满足下列全部条件 : 1. 总胆红素和直接胆红素同时升高, 血清 ALP>200U/L; 2. 持续性黄疸病史 ; 3. 出现胆汁性肝硬化或门脉高压 因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内 ( 四十九 ) 侵蚀性葡萄胎 ( 或称恶性葡萄胎 ) 该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其它器官或组织的葡萄胎, 并已经进行化疗或手术治疗的 ( 五十 ) 埃博拉病毒感染指埃博拉病毒感染导致的烈性传染病, 并满足下列全部条件 :
1. 实验室检查证实埃博拉病毒的存在 ; 2. 从发病开始有 30 天的进行性感染症状 上述重大疾病定义中部分术语释义如下 : ( 一 ) 专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : 1. 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; 2. 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; 3. 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; 4. 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 ( 二 ) 肢体机能完全丧失肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或者不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或者包括髋关节的整个下肢 ( 三 ) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或者声带全部切除, 或者因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或者机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或者吞咽的状态 ( 四 ) 六项基本日常生活活动六项基本日常生活活动是指 : 1. 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; 2. 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; 3. 行动 : 自己上下床或者上下轮椅 ; 4. 如厕 : 自己控制进行大小便 ; 5. 进食 : 自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中 ; 6. 洗澡 : 自己进行淋浴或者盆浴 ( 五 ) 永久不可逆永久不可逆是指自疾病确诊或者意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 意外伤害 指外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 医院 指本公司与投保人约定的定点医院, 未约定定点医院的, 则指中华人民共和国境内 ( 港 澳 台地区除外 ) 合法经营的二级以上 ( 含二级 ) 公立医院 恶性肿瘤确诊日期 指被保险人经手术治疗或病理检查确诊恶性肿瘤的, 以手术病理取材或病理活检取材日期为恶性肿瘤确诊日期 ; 被保险人未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的, 以首次放疗或化疗日期为恶性肿瘤确诊日期 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 被公安机关交通管理部门依法认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一: ( 一 ) 没有取得驾驶资格 ; ( 二 ) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; ( 三 ) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ;
( 四 ) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 无有效行驶证 指下列情形之一: ( 一 ) 未取得行驶证 ; ( 二 ) 机动车被依法注销登记的 ; ( 三 ) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 机动车 指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 艾滋病病毒 指后天性免疫力缺乏综合症病毒 后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准, 如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体, 则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒 艾滋病 指后天性免疫力缺乏综合症 遗传性疾病 指生殖细胞或者受精卵的遗传物质( 染色体和基因 ) 发生突变或者畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 先天性畸形 变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或者染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 保险费约定交纳日 保险合同生效日在每月 每季 每半年或者每年( 根据交费方式确定 ) 的对应日 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日 现金价值 指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额 离职 指用人单位与劳动者解除或终止劳动关系的行为, 包括到期终止劳动合同 提前解除劳动合同 解除或终止事实劳动关系 或未经对方同意一方擅自解除或终止劳动关系等, 但不包括依法退休 病退 内部退养行为 周岁 以有效身份证件中记载的出生日期计算