ERCP 诊治指南 (2010 版 )( 二 ) 中华医学会消化内镜分会 ERCP 学组 胆管良恶性狭窄的 ERCP 诊治 一 胆管狭窄的 ERCP 诊断 1. 良性和恶性胆管狭窄在临床上一般均以梗阻性黄疸和 ( 或 ) 胆管炎为主要表现. 通过血液检验和一线的影像学检查 ( 如腹部超声 CT MRI 或 MRCP 等 ), 通常可确立诊断 ERC P 为二线的检查手段, 在对于上述检查仍不能确诊或已确诊需要介入治疗时使用, 不建议单纯实施 ERCP 诊断 2. 内镜下胆管造影检查 (ERC) 具有较高的敏感性和特异性, 绝大多数良恶性狭窄通过其特征性表现均能获得诊断 3. 胆管狭窄通过细胞刷获得细胞学诊断的敏感性不足 30%; 细胞学检查联合组织活检阳性率可提高到 40%~70%; 新的检测手段如数字影像分析 (digital image analysis, DIA) 和荧光原位杂交 (fluorescence in situ hybridization, FISH) 可能提高细胞学检测的水平 4.ERCP 下实施经口胆道镜检查, 有助于鉴别难以确诊的良恶性狭窄病例 通常恶性病变可出现扩张迂曲的 肿瘤血管 附壁结节或肿物 浸润性或溃疡性狭窄 乳头状或颗粒状黏膜隆起等特征性表现 ; 胆道镜下直视活检也可以提高诊断率 5. 经乳头插入高频超声探头 ( 频率 12~30MHz), 可以进行胆管腔内超声检查 (intra-duct al ultrasonography, IDUS), 用于难以确诊的狭窄病变的辅助诊断及恶性肿瘤的分期 恶性病变可表现为管擘结构破坏 不规则增厚 低回声浸润 胆管外层高回声杂乱断裂声像 周围淋巴结增大及血管浸润等特征, 有助于与良性狭窄相鉴别 ;IDUS 诊断胆管恶性狭窄的敏感性和特异性均在 85% 左右 二 胆管狭窄 ERCP 治疗的常用方法
1. 经内镜鼻胰胆管引流术 (endoscopic nasobiliary drainage, ENBD) (1)ENBD 是胆管外引流措施, 能有效降低胆道压力 控制感染和缓解梗阻性黄疸 (2)ENBD 治疗胆管良恶性狭窄的常见适应证有 :1 手术前短时间减压引流 ;2 合并化脓性胆管炎 ;3 胆管引流区域十分有限的病例或治疗效果难以判断, 用作 试验性 引流 ;4 治疗方案尚未确定, 可用作 过渡性 引流 (3) 以下情况应禁用或慎用 ENBD:1 有严重食管静脉曲张 ;2 贲门撕裂出血 ;3 小儿, 或意识不清 不能配合者 ;4 不能耐受咽部异物及鼻黏膜损伤患者 (4)ENBD 会给部分患者带来咽部不适, 引流管需特别护理, 且长期引流可能导致胆汁丢失 水电解质紊乱及营养不良, 因而应作为临时性引流措施, 一般使用不宜超过 1 个月, 否则应改用其它内引流方式, 少数特殊病例可酌情延长使用 2. 经内镜胆道内支架放置术 (endoscopic retrograde biliary drainage,erbd) (1)ERBD 是内镜治疗胆管狭窄的常用方式 通常采用聚乙烯等材料制成, 外径 5~12F r, 长度 3~20cm, 根据病变范围及位置选用, 近端放置在狭窄段之上, 远端通常留在十二指肠乳头外 (2)ERBD 适用于无法根治性切除的恶性胆管狭窄的姑息性引流, 良性胆管狭窄也可通过单根或多根支架进行引流或支撑治疗 然而, 对于高位肝内胆管梗阻的病例, 如引流区域非常有限时应慎用 ERBD, 否则可能招致严重胆道感染 (3)ERBD 除了可能发生 ERCP 的并发症外, 尚有支架阻塞 移位 断裂及支架导致的肠道损伤等 一般塑料胆道支架的平均通畅期在 3~4 个月左右 (4) 塑料支架一旦发生阻塞, 应考虑及时更换, 有条件者也可每 3 个月左右定期更换 3. 自膨式金属胆道支架 (self-expanding metalic stent, SEMS) (1) 金属胆道支架主要用于不能根治性切除的恶性胆管狭窄或梗阻的治疗, 最好是引流胆系较丰富 预计存活期超过 6 个月的患者
(2) 胆管内癌栓或腔内浸润性生长的肿瘤, 由于容易发生支架腔内生长阻塞,SEMS 治疗效果较差, 应慎用 ; 高位胆管梗阻, 肝内 2 级以上分支已经受侵, 也不宜留置金属支架 ; 良性胆管狭窄一般不宜行非覆膜金属支架引流 (3) 有研究显示直径 10mm 的支架疗效优于 6mm 支架, 是推荐使用的支架规格 支架的长度选择应根据病变的长度及其部位决定, 支架两端应适当超出狭窄段 (4) 金属支架的定位可有两种方式 :1 胆管近侧肿瘤, 可将支架全部留置在胆管中, 支架两端 ( 尤其是近端 ) 最好能超出病灶 2cm;2 胆管远侧梗阻, 可将支架远端留置在十二指肠腔内, 以乳头口支架外露 5 10mm 为佳 (5) 覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗, 不能用于肝门区或肝内肿瘤的引流 合并胆囊积液的患者慎用覆膜支架, 以免胆囊管阻塞引发胆囊感染 可回收的全覆膜金属支架, 可选择性地用于肝外胆管良性狭窄的治疗, 初步的治疗效果理想, 但远期疗效尚待观察 (6) 总体而言, 金属支架的通畅时效比塑料支架更长, 平均通畅期在 9~12 个月, 总的临床疗效优于塑料支架, 尤其对于预计生存期超过 6 个月的病例具有更高的成本效益比 (7) 金属支架治疗的并发症有 :1 支架阻塞, 可由肿瘤组织长入 超出支架或坏死组织阻塞等引起 ;2 支架端部损伤肠壁或胆管壁 ;3 覆膜支架可发生移位或滑脱 ;4 长期支架留置会招致胆泥沉积及结石形成 三 胆管恶性狭窄的 ERCP 治疗 ( 图 1)
图 1 胆管良恶性狭窄临床诊疗建议流程 内镜治疗胆管恶性狭窄的主要目的是控制梗阻性黄疸及胆道感染 内镜下进行胆管引流, 具有创伤小 定位准确 方法灵活多样等优点, 控制黄疸的疗效确实 研究显示内镜支架治疗胆管恶性狭窄的技术成功率 退黄有效率及患者生存期等方面与姑息性胆道短路手术相似, 而在操作并发症 30d 内病死率及住院时间和费用等方面前者优于后者, 但内镜引流管后期容易阻塞, 导致黄疸复发及胆道感染 无法根治性切除的恶性胆管狭窄患者, 尤其是老年 有合并症的病例应首先考虑经内镜胆管引流治疗 相对于经皮经肝穿刺胆管置管引流术 (PTCD), 内镜下胆管引流虽然有插管失败 胰腺炎等风险, 但成功置管引流的机会更大, 支架定位更准确, 较少发生出血 胆漏等危险, 总
体并发症发生率较 PTCD 低 一般而言, 推荐 ERCP 为姑息性胆管引流的首选方法, 只有当不具备 ERCP 条件 操作失败或内镜治疗效果不佳时才考虑采用 PTCD 对于手术前是否需要经内镜胆管引流, 现有的研究结论不一, 因而在手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要, 除非患者肝功能严重受损 胆道感染 凝血功能障碍 营养状况不佳或其它原因需推迟手术 胆管恶性狭窄的治疗需要由相关学科协同合作完成 1. 肝门部胆管恶性狭窄 (1) 肝门部胆管恶性狭窄可由多种类型的肿瘤所致, 包括胆管癌 (Klatskin 肿瘤 ) 胆囊癌 肝癌及其它转移癌, 占胆管恶性狭窄的 2/3 以上 (2) 肝门部肿瘤常采用 Bismuth 分型进行分类 Ⅰ 型 : 狭窄位于肝总管, 距离肝管分叉 <2cm, 左右肝管尚交通 ;Ⅱ 型 : 狭窄已侵及肝管分叉, 但左 右肝管未受侵犯 ;Ⅲa 型 : 狭窄已延伸至右肝管, 但左肝管未受侵 ;Ⅲb 型 : 狭窄已涉及左肝管 ;Ⅳ 型 : 同时影响两侧肝管或 2 级以上分支 (3) 肝门部肿瘤的手术切除率较低 (15%~20%), 预后差, 绝大多数患者在 1 年内死亡, 5 年生存率不足 10% 对于无法根治性切除或合并胆管炎的肝门部恶性狭窄, 通过 ERCP 进行胆管支架引流是首选的姑息性治疗手段 (4)ERCP 前的 CT 或 MRCP 检查具有较高的参考价值, 有助于指导引流的方式与部位选择, 预测引流效果与预后, 如条件许可, 建议在 ERCP 介入前常规采用 ( 尤其是 MRCP) (5) 晚期肿瘤所致的肝内多级胆管已受到广泛侵犯, 可供引流的区域十分稀疏和分散, 此类病例胆管引流的效果较差, 胆道感染并发症的风险较高, 应慎行 ERCP (6) 对于多数肝门部肿瘤病例, 选择区域较大的一侧进行单侧胆管引流通常是安全和有效的 ; 双侧支架引流适合于 BismuthⅡ 型肿瘤以及双侧胆管均已显影的病例 ; 术前 MRCP 可以作为定位引流的参考 (7) 肝门部梗阻的 ERCP 操作中应谨慎造影, 在导管未进入梗阻以上胆管之前不要盲目注射过多造影剂, 应根据术前影像有目的地选择目标胆管, 借助导丝选择梗阻严重且分支丰
富的胆系 ; 先尽量抽出淤滞的胆汁, 才可少量注射造影剂, 如果抽出的胆汁十分有限, 不可贸然注射造影剂, 而应重新选择引流部位 ; 避免多处造影而不能完全引流, 增加感染的机会 (8) 对于 BismuthⅣ 型, 尤其是肝内多级分支均已受侵犯的病例, 可供引流的区域十分有限, 应慎用支架引流, 否则较易引起棘手的胆道感染 ; 建议采用鼻胆管进行 试验性 引流, 一旦引流效果满意再更换为支架引流 (9) 内镜支架引流后, 如果主要胆系未能成功引流 黄疸控制欠佳或有胆道感染表现时, 应及时考虑采用 PTCD 对未介入的区域进行引流, 以提高治疗效果 (10) 肝门部恶性梗阻的内镜治疗具有较大的技术难度和操作风险, 建议在有经验的内镜中心实施 ERCP 诊疗 2. 远侧胆管恶性狭窄 (1) 壶腹周围的恶性肿瘤, 包括胰腺癌 胆总管下段癌 壶腹癌 十二指肠癌等, 可以引起远侧胆管的狭窄或梗阻, 临床约占胆管恶性狭窄的 20%~30% 不能手术切除的患者只能接受以减轻黄疸为目的的姑息性治疗 (2) 经内镜胆管支架引流术能有效控制远端胆管狭窄引起的黄疸, 治疗成功率在 90% 以上, 与姑息性短路手术或 PTCD 相比, 具有并发症少 病死率低 住院时间短等优势, 是首选的姑息治疗手段 (3) 多项研究显示, 可膨式金属胆道支架引流与塑料支架相比, 具有更长的引流通畅时效, 对于预计生存期超过 6 个月的病例建议首先考虑放置金属支架 (4) 覆膜金属支架有助于减少由于肿瘤向腔内生长所造成的支架阻塞, 但支架移位及胆泥阻塞的情况有所增加, 现有的对照研究尚未证实覆膜支架的总体疗效与非覆膜支架有显著差别 (5) 壶腹周围肿瘤导致胆 胰管双重梗阻, 在解除胆管梗阻同时, 是否需要进行胰管引流尚无统一的认识 如果主胰管显著扩张, 留置胰管支架对于缓解慢性 胰型 腹痛 改善胰腺的外分泌功能可能有所裨益
(6) 肿瘤造成十二指肠狭窄或梗阻时,ERCP 操作面临较大挑战 对于部分病例, 可尝试应用肠道水囊扩张和 ( 或 ) 金属支架置入, 仍有可能完成 ERCP 及胆道支架置入 操作失败时, 可考虑 PTCD 或手术治疗 四 胆管良性狭窄的 ERCP 治疗 ( 图 1) 1. 胆管良性狭窄是指非肿瘤原因所致的肝外胆管的狭窄或梗阻 引起良性狭窄的原因较多, 临床常见的有手术损伤性狭窄 肝移植术后胆管狭窄 慢性胰腺炎所致胆总管狭窄和原发性硬化性胆管炎等 2. 胆管良性狭窄的经典疗法是手术治疗, 但手术并发症约 25%, 而且狭窄复发率可达 1 0%~40%; 近年来,ERCP 已应用于胆管良性狭窄的治疗, 并取得了可喜的进展 一般认为以下情况应首先考虑内镜治疗 :1 肝移植术后胆管狭窄 ;2 未累及左右肝管分叉的损伤性狭窄 ;3 慢性胰腺炎所致胆总管狭窄 ;4 原发性硬化性胆管炎, 尤其是存在局限性大胆管狭窄时 当内镜治疗失败或效果欠佳时, 再考虑手术治疗 3. 胆管良性狭窄内镜治疗的目的, 不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染, 还应考虑解除或改善胆管狭窄, 争取满意的长期疗效 ; 如果通过内镜治疗不能改善胆管狭窄, 必要时应考虑手术治疗 4. 内镜治疗胆管狭窄的基本方法是进行狭窄段扩张和支架支撑 胆管良性狭窄的内镜治疗常常颇具挑战性, 严重狭窄时导丝通过病变部位十分困难, 需耐心反复尝试, 也可与 PT CD 技术联合完成 ; 导管通过狭窄困难时, 需分次逐级扩张, 逐步增加塑料支架的口径与数量, 直至达到满意的目标 采用可回收的金属胆道支架治疗肝外胆管局限性狭窄是新兴的治疗方法, 近期疗效满意, 但该方法尚需完善, 远期疗效有待进一步观察 5. 手术损伤性狭窄应尽早内镜干预, 狭窄严重者不妨多次循序渐进地进行扩张与支架支撑治疗 ; 可以每 3 个月重复内镜操作 1 次, 反复实施狭窄段扩张, 更换并逐步增加留置的支架数, 总的支架支撑期应在 12 个月以上 经过系统的内镜处理, 大约 55%~88% 的损伤性胆管狭窄有望得以消除, 免除了手术处理的必要, 长期随访狭窄复发率在 20% 左右
6. 肝移植术后胆管吻合口狭窄需根据时机确定操作的方式, 存在胆漏或移植后短期内, 不宜采用过于激进的扩张与支撑治疗, 以免引起吻合口撕裂, 可先行鼻胆管或单根支架引流 ; 术后超过 3 个月的病例可酌情采用气囊或探条扩张及多支架支撑治疗, 支架支撑期应超过 6 个月 全肝移植所致的胆管狭窄内镜治疗的成功率达 70%~100%, 活体部分肝移植病例可达 60%~75%, 存在非吻合口胆管多发狭窄的病例往往效果欠佳 7. 慢性胰腺炎引起的胆总管狭窄, 通过扩张及支架治疗虽然早期疗效较佳, 但常规的支架治疗只有 10% 左右的病例能获得满意的长期疗效, 胰腺头部有多发钙化的病例往往治疗效果不佳 ; 非覆膜金属支架引流的长期疗效欠佳, 不建议常规应用, 仅慎用于少数选择性病例 ( 如高龄 高手术风险者 ) 有报道显示, 采用多根塑料支架支撑或全覆膜金属支架临时性引流, 可以提高内镜治疗效果, 但长期疗效仍待进一步观察 内镜治疗 1 年以上, 胆管狭窄无明显改善者, 如无禁忌应考虑外科手术治疗 8. 原发性硬化性胆管炎是进行性的自身免疫性疾病, 胆管狭窄范围广泛, 内镜治疗难以治愈 ; 但部分患者可得益于内镜下狭窄扩张, 或加用支架短期引流, 可以一定程度上改善胆汁淤滞, 提高生活质量, 延缓接受肝移植的时间 原发性硬化性胆管炎患者行内镜治疗后极易并发胆道感染, 应谨慎选择适合的病例 ( 如大胆管局限性狭窄 ), 还应注意排除癌变可能 9. 自身免疫性胰腺炎引起的胆管狭窄对于激素治疗效果较佳, 一般无需内镜治疗, 除非梗阻性黄疸严重或合并胆道感染 五 十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术 1. 部分发生于主乳头的肿瘤可通过内镜下乳头切除术 (endoscopic papillectomy, EP) 予以摘除 EP 主要适合于良性乳头肿瘤, 具体适应证是 :1 内镜下病灶无恶性表现 ( 如溃疡 质脆 出血等 );2 腔内隆起型, 病理证实为腺瘤 高级别上皮内瘤变 原位癌 ;3 病变未浸润肠壁肌层 ;4 胆管或胰腺未受侵犯 2.EP 前一般需先行活检和 ( 或 ) 细胞刷检以明确病变性质 ; 有必要行 EUS(IDUS) 和 ( 或 )E RCP 检查, 对病灶的分期和浸润深度进行全面评估
3. 操作方法类似胃肠道息肉切除术, 采用圈套器尽量整块切除病灶, 巨大病灶也可分块切除, 边缘少量残留病灶可用氩气凝固处理 4. 病灶切除后可酌情留置胆 胰管支架, 或行括约肌切开, 可以有效降低术后胰腺炎 胆管狭窄或胆管炎的发生 5.EP 是风险较高的内镜操作, 建议由有经验的医生完成 EP 的操作成功率 46%~100% ( 平均 76.7%), 并发症发生率总计 23.4%, 包括出血 (9.8%) 胰腺炎(10.4%) 穿孔(0.7%) 胆管炎 (0.7%) 乳头狭窄(1.8%), 病死率在 0~7%( 平均 0.36%) 6. 切除的标本应该接受严格的组织学检查 如果系恶性病变, 且切缘有残留病灶, 患者条件许可应加行根治性手术治疗 7. 应强调术后内镜密切复查及随访, 及时发现并处理病灶复发,EP 后肿瘤平均复发率为 12.7% 参加本指南修订的专家 ( 以姓氏汉语拼音顺序 ) 郭学刚 ( 第四军医大学西京医院消化科 ); 冀明 ( 首都医科大学附属北京友谊医院消化科 ); 韩树堂 ( 南京中医药大学附属江苏省中医院消化内镜室 ); 郝建宇 ( 北京朝阳医院消化科 ); 胡冰 ( 第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科 ); 金震东 ( 第二军医大学长海医院消化科 ); 李文 ( 天津市人民医院内镜中心 ); 李兆申 ( 第二军医大学长海医院消化科 ); 令狐恩强 ( 解放军总医院消化科 ); 刘枫 ( 第二军医大学长海医院消化科 ); 麻树人 ( 沈阳军区总医院内窥镜科 ); 任旭 ( 黑龙江省医院消化病院 ); 宛新建 ( 上海交通大学附属第一人民医院消化科 ); 王建承 ( 上海交通大学附属瑞金医院普外科 ); 徐美东 ( 上海复旦大学附属中山医院普外科 ); 张庆瑜 ( 天津医科大学总医院消化科 ); 张澍田 ( 首都医科大学附属北京友谊医院消化科 ); 张志坚 ( 南京军区福州总医院消化科 ); 智发朝 ( 南方医科大学南方医院消化科 ); 朱春兰 ( 黑龙江省医院消化病院 ); 邹多武 ( 第二军医大学长海医院消化科 )