抽菸 疾病及藥物使用的關係 三軍總醫院臨床藥學部 調劑科臨床組藥師徐慈穗
綱要 流行病學 抽菸的需求與成癮性 抽菸對於身體的影響 抽菸與疾病之相關性 抽菸影響藥物之療效 目前戒菸之治療原則與衛教
流行病學 二十世紀 : 一億人死於菸草流行! 目前菸草流行 : 每年導致 540 萬人死亡 到 2030 年 ~ 年死亡人數將超過 800 萬 80% 以上因菸草導致的死亡將發生在發展中國家 到二十一世紀 : 菸草導致死亡人數將達十億人!!!
從目前至 2030 年, 全世界將有一億七 千五百萬人因香菸而死亡 Source: Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Medicine, 2006, 3(11):e442.
台灣的現況 國家衛生研究院估計 : 台灣每年死於吸菸或二手菸的人數 目前約 20,000 人 到 2020 年,67,000 人 目前台灣約 500 萬吸菸人口, 因吸菸所造成的經濟損失, 每年更超出 500 億新台幣, 對社會所帶來的經濟負擔非常驚人! Resource: 董氏基金會 http://www.e-quit.org/ access on 2009/6/20
最多抽菸者的國家 (2/3) Source: The number of smokers per country was estimated using adjusted prevalence estimates (see Technical Note II and Appendix III). A limitation of this approach is thatadjusted estimates used to estimate the number of smokers are sometimes derived from limited country data, and for some countries large adjustments are needed. In thesecases the adjusted estimates can be different from actual surveys reported by countries. Brazil prevalence data were obtained from VIGITEL 2006.
需求與成癮性 社會層面 社交活動中對於吸菸行為的相互認可與鼓勵 菸商的大力促銷, 媒體對於吸菸的錯誤傳導 社會與文化對於吸菸的接受度 長輩吸菸對於晚輩的影響 生理層面 吸菸後尼古丁到腦部僅需 8 秒鐘, 血中尼古丁會造成心跳加速 血管收縮與血壓上升, 且造成平滑肌收縮 胃酸分泌 腦中尼古丁造成短暫性警覺性增高 注意力集中 長期使用造成 HDL 下降 LDL 上升 戒菸會造成體重微幅增加 5%, 因其 BMR 下降約 5-10% 且食慾上升 心理層面 習慣性與依賴性 : 許多人習慣於特殊場合與情境下吸菸, 如寫作 沉思 分析 思考或心情不佳等, 來自於短暫性的生理性反應
菸草的歷史 約西元前 6000 年 南美洲人開始於秘魯及厄瓜多開始種植 約西元元年 美洲原住民開始使用菸草於祭祀及醫療 1492 年 哥倫布發現印第安人吸菸草的習慣, 將這個習慣帶回歐洲 1558 年 菸草植株引進歐洲, 做為觀賞用植物並研究醫療用途 1566 年 法國人 Jean Nicit 將菸草做成嗅劑送給法國皇后治療偏頭痛, 並命名菸草為 Nicotiana tabacum 1828 年 Poselt 和 Reimann 從 Nicotiana tabacum 的葉子中萃取出一種無色 強鹼 具揮發性的植物鹼 (alkaloid), 接觸空氣後會變成棕色並產生菸味, 命名為 Nicotine, 以紀念 Jean Nicot 1843 年 Orfila 進行第一個 Nicotine 的藥理學研究
尼古丁的藥理作用 尼古丁是一種從菸草中抽提出的三級胺生物鹼, 經由 autonomic ganglia 的刺激而產生其主要作用 許多尼古丁的作用皆與 catecholamines 的釋出有關, 其產生的刺激或抑制作用包括中樞與周邊血管系統 內分泌系統及腸胃道 因劑量給予之不同, 它可產生兩種不同之作用 : 低劑量 : 刺激作用 高劑量 : 先產生刺激作用而後會導致有回饋作用, 因而阻斷了神經傳導物質的傳遞 通常抽第一根菸時, 吸菸者會出現頭暈 噁心甚至有些人會有嘔吐現象 長期抽菸後, 這種現象會逐漸消失
Nicotine 產生的作用 正向加強作用 愉悅感 : 和 dopamine, norepinephrine, betaendorphin 有關 促進工作效率 : 和 acetylcholine, norephinephrine 有關 改善記憶力的感覺 :acetylcholine, norephinephrine, arginine vasopressin 有關 負向減免作用 減少緊張與焦慮 : 和 beta-endorphin 有關 減少疼痛 : 和 acetylcholine, beta-endorphin 有關 減少飢餓感 : 和 dopamine, norephinephrine, serotonin 緩解尼古丁戒斷症狀 : 和 acetylcholine, cortisol 有關
香菸中的成分與其對身體之影響 香菸燃燒後約產生 4000 多種化學物質, 一部份散佈在空氣中, 一部份被吸入肺部 菸草所含的化學物質共分四大類 : 尼古丁 :0.7-2.7 毫克 / 支 焦 油 :9-29 毫克 / 支 一氧化碳 :400 PPM(PPM 為濃度單位 ) 刺激物質 :4000 餘種, 其中超過 43 種為致癌物
因抽菸與吸二手菸所導致之疾病
抽菸 vs. 肺部疾病 不吸煙的肺臟組織 焦油 肺癌 咳嗽 多痰 容易喘 慢性阻塞性肺病 肺癌
抽菸 vs. 中風 冠狀動脈疾病 CAD risk 的其中一個因子 ( 可預防 ) 增加 8 倍產生冠狀動脈疾病的機會 干擾高血壓藥物對血壓的控制 增加 CO 的量, 氧化血紅素濃度降低 增加 TC, LDL; 降低 HDL 的量 自由基損壞血管壁
抽菸 vs. 女性 孕婦 自由基增加, 提高子宮頸癌的危險 合併使用避孕藥 : 增加栓塞的機會 使胎盤血流量降低, 減少胎兒心跳 呼吸 CO 濃度高, 胎兒缺氧, 導致胎兒生長遲滯
吸菸與藥物間的交互作用 香菸中的多環芳香碳氫化合物會誘導肝臟的酵素 cytochrome P450-1A2 導致皮膚血管收縮 經皮下或肌肉注射藥物的吸收變得緩慢 造成血栓 心肌梗塞與中風的機會皆增加許多 避孕藥 降低止痛效果 Acetaminophen and NSAID 增加胃部胃酸分泌 H 2 受體抑制劑 降低抗凝血作用 Heparin and Warfarin
為了解決抽菸帶來的問題
目前戒菸之治療原則 給所有有意願的病人藥物治療 但考慮 : 吸菸少於半包者 懷孕或授乳的人 青少年都可考慮給藥, 總之菸的害處比要的副作用大太多了 不要忘了諮詢的重要性 ; 給予同情 關懷 鼓勵與安慰 需要時可用兩種藥物混合使用, 也可考慮延長用藥時間, 使用藥物總比菸癮復發好 治療的強度和成功率有劑量效應關係
尼古丁依賴評估表 問題 分數 起床後多久抽第一支菸? 5 分鐘內 (3) ; 5-30 分鐘 (2) 31-60 分鐘 (1); >60 分鐘 (0) 禁菸區不能吸菸會讓你難以忍受嗎? 是 (1) ; 否 (0) 哪根菸是你最難放棄的? 早上第一支菸 (1); 其他 (0) 你一天最多抽幾支菸? 31 支以上 (3); 21-30 支 (2) 10-21 支 (1) ; <10 支 (0) 起床後幾個小時內是你一天中抽最多菸的時候嗎? 是 (1) ; 否 (0) 當你嚴重生病, 幾乎整天臥床時還吸菸嗎? 是 (1) ; 否 (0) 7-10 分菸癮高 4-6 分中度菸癮 <4 分菸癮低
尼古丁依賴 以下情形為尼古丁依賴的危險因子 一天超過 20 支香菸 起床後 30 分鐘內抽第一支菸 之前戒菸發生戒斷症候群 之前戒菸於一週內失敗 精神病史, 如精神分裂症或憂鬱症 藥物濫用或酒精濫又病史 檢測分數 >7 分
尼古丁替代療法 (NRT) 可提高 1 倍的戒 菸率 Source: Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database System Review 2004;(3):CD000146.
協助戒菸的藥物治療 第一線藥物治療 ( 尼古丁替代療法 NRT) Nicotine gum: OTC Nicotine patch : OTC Nicotine inhaler Bupropion SR tablet Varenicline 第二線藥物治療 Clonidine Nortriptyline
Nicotine Gum (Nicorette) 尼古丁與離子交換樹脂結合形成的口嚼錠 使用方法與劑量 : 每片咀嚼錠約可持續 30 分鐘, 會因咀嚼速度而改變 2mg 的嚼片 (<25 支菸 / 天 ) 4mg 的嚼片 (>25 支菸 / 天 ) 每片約可間隔 1.5-2 小時, 抑制菸癮的時間約為 1-2 小時 療程 8-12 星期
Nicotine Gum (Nicorette) 注意事項 藉由咀嚼後尼古丁會由咀嚼錠中釋放出, 並經由口腔黏膜吸收 咀嚼過快, 會造成尼古丁釋出過多 ( 症狀如同過度抽菸 : 噁心 口水過多 打嗝 刺激喉嚨 頭痛 ) 酸性飲料如咖啡 果汁 汽水等會干擾頰黏膜的吸收 ( 唾液 PH 8.5 可增加吸收 ), 因此在咀嚼前 15 分鐘及咀嚼中除了喝水外, 不要吃及喝任何東西 臨床效果 適當服用口嚼錠時, 病患血中尼古丁濃度較吸一支香菸的濃度低, 但此一濃度已足以緩解戒斷症狀 已證實此一方法是安全有效的, 且與任何心血管疾病無關
Nicotine Patch 尼古丁同時具有親脂性與親水性 滲透角質層 穿透皮膚的較深層 ( 進入全身循環 ) 經由皮膚的吸收, 不會產生吸菸者於吸香菸後血中有高濃度尼古丁及快速的尖峰 約吸菸的 1/3-2/3 濃度 約 2~4 小時血中尼古丁含量達到最高, 可持續 16~24 小時 使用方法 在乾淨無毛髮處, 如上臂 胸口或腹部, 每天改變位置 為避免刺激 同一部位貼過後需 7 天後再貼 療程 6-8 星期
Nicotine Patch 治療系統含量 24 小時吸收的劑量 (mg/day) 系統面積 (cm²) 所有尼古丁含量 (mg) 12.5 15 31.2 8.3 10 20.8 4.2 5 10.4 每日建議劑量 每日吸菸量 ( 根 ) 每日貼片使用劑量 (mg) <10 7~14 10~20 14~22 20~40 22~44 >40 >44
Nicotine Inhaler (Nicorette) 此一劑型包含浸潤尼古丁棉塞的口咬器, 藉由吸氣動作將尼古丁飽和的空氣吸入呼吸道 尼古丁的吸收主要是經由頰黏膜, 而不是肺 不會有吸菸期間所出現的快速且高的血中尼古丁尖峰 但尼古丁吸入劑會提供抽菸時的尼古丁量的三分之一
Nicotine Gum & Nicotine Patch 優點缺點適合人選 咀嚼錠 1. 能夠滿足口感 1. 不適用於咀嚼不便的人 (1) 不規則抽菸者 2. 突然想抽菸時可用 2. 預防小孩或寵物誤食 (2) 想滿足咀嚼口感 貼片 1. 方便, 一天用一次 2. 隱密性 3. 作用時間長, 可預防早晨起來的第一支菸 1. 可能會刺激皮膚 2. 不適用於對抽菸行為依賴的人 吸入劑 1. 香煙類似之替代物 1. 低溫效果不佳 2. 會刺激喉嚨 (1) 規則抽菸者 (2) 無抽菸行為依賴 (1) 極度行為依賴者
Bupropion (Zyban ) 不含尼古丁的戒菸產品 作用機轉 : 抑制 Norepinephrine 與 Dopamine 吸收 原適應症為憂鬱症 目前亦可用於協助病患戒菸, 但機轉仍是不明 使用方法與劑量 : 開始使用的前 3 天建議投與 150 mg QD, 而後的建議劑量為每次 150 mg BID 戒菸前一週就要開始使用 ( 經過約 1 星期血中藥品濃度才可達到穩定狀態 ) 同時併用 Zyban 與其他尼古丁替代療法是可被接受的 對於尼古丁嚴重依賴的吸菸者戒菸效果可從單一 Zyban 之 30% 增加到雙藥的 36%
Bupropion (Zyban ) 不需要逐步減量可立即停藥 可暫時減緩體重的增加 懷孕分級 :B, 哺乳者不可用 <18y/o 安全性未確立 副作用 : 較常見的副作用包括焦慮 失眠 頭痛 噁心 嘔吐, 顫抖等 禁忌 : 患癲癇病者 併用 MAO inhibitor 劑者 厭食症或不正常食慾旺盛者
Varenicline(Champix) 作用機轉 : 對於 alpha-4-beta-2 尼古丁接受器有高度選擇性親和力, 且為部分致效劑 (partial agonist), 並抑制 Nicotine 結合至此受體上拮抗劑 (antagonist), 可降低對菸的渴望且同時減少因尼古丁接受器全部阻斷所造成的戒斷症狀 ( 如煩躁 緊張 焦慮 注意力不集中 失眠及饑餓等 ) 使用方法與劑量 : 第 1~3 天 0.5 mg 1 顆 QD; 第 4~7 天 0.5 mg 1 顆 BID; 第 8 天 ~12 週 1 mg 1 顆 BID 一般療程為 12 週, 之後建議在服用額外的 12 週以增加長期戒菸率 副作用 : 較常見的副作用為噁心, 通常為暫時且輕微, 可調降劑量以減低此副作用, 其他副作用包含睡眠障礙 頭痛 便秘 胃腸脹氣及嘔吐等
Nortriptyline 為三環抗憂鬱劑 使用方法與劑量 戒菸前 10-28 天使用, 每天 25 mg 之後增加劑量到每天 75-100mg, 可使用 12 週 副作用 : 口乾 鎮靜 頭昏 尿滯留 有 CAD 的患者應謹慎使用 ( 因有心律不整 心臟血流 收縮力改變之危險性 )
Clonidine 當第一線藥物使用無效時, 在醫師監督下可採用的藥物 作用方式 : 刺激腦部 α2 受體以降低交感神經刺激, 目前並未核准使用於戒菸上 使用方法與劑量 : 戒菸前三天開始服用每天兩次, 每次 0.1-0.3 mg, 可使用 3-10 星期 懷孕分級 :C 副作用 : 口乾 憂鬱 頭昏
藥師如何協助民眾戒菸? 教導藥品使用方法 告知其注意事項 貼片 咀嚼錠 吸入劑 其他非尼古丁類藥品 提供且衛教病患戒菸後相關戒斷症狀 必要時可轉介心理諮詢 戒菸門診
謝謝聆聽