「雲端藥歷系統」暨 「門診特定藥品重複用藥費用核扣方案」

雲端藥歷系統暨門診特定藥品重複用藥費用核扣方案 中央健康保險署中區業務組

報告大綱 雲端藥歷 方案相關作業說明 報表介紹及疑義說明 2

雲端藥歷

藥品丟棄與浪費 丟棄藥品數量 一年至少丟掉 136 頓, 相當於 5 棟 101 大樓 藥局全年回收高達 36 億顆 南部某醫院藥物回收箱, 平均每月回收多達 90 公斤, 多為神經內科 心血管等慢性病藥 醫療資源浪費 4

常見用藥安全問題 重複 / 藥品 交互作用 多重用藥 使用劑量不適當 健康 危害 5

用藥安全危害案例 遊走七科看病 81 歲老爺爺每餐吞 21 顆藥 高血壓及糖尿病患常因睡不好, 四處拿安眠藥 76 歲阿嬤牙痛 神經痛 肌肉酸痛求診 服用心臟藥 腸胃藥 治療攝護腺肥大 刺激膀胱收縮 鎮靜安眠藥過量, 跌倒風險高 重複服用使人昏昏沉沉 容易跌倒骨折 牙科到骨科, 每科都開止痛藥 藥物作用重複 藥品劑量過當 藥品劑量過當 重複用藥好危險 6

7 健保雲端藥歷系統 健保 IC 卡 醫院 診所 雲端藥歷資料庫 IDC 健保署署本部 藥局 健保署分區業務組 102 年 7 月建立以病人為中心之醫療資訊系統資料每日更新授權醫師看診時檢視用藥紀錄, 並經患者同意後檢視就醫紀錄個案隱私與資訊安全由健保署網路嚴格控管

診間 : 電腦開機 雲端藥歷系統 使用流程示意圖 診間 : 登入 HIS 系統 民眾診間就醫 診間 : 插入健保 IC 卡 醫事人員卡 C123456789 插入醫事人員卡 視 HIS 之設計輸入 PIN Code 健保 IC 卡 B123456789 問診與診斷 藥歴資料庫 診間 : - 是否開立藥品 診間 : - 繼續作業 顯示就醫民眾用藥狀況 確認健保 IC 卡 8 8

雲端藥歷系統 _ 查詢結果 1. 單筆餘藥日數 : 指每筆醫令由領藥日期起算開藥日數至查詢當時之餘藥日數 2. 同成分總給藥日數 : 依成分別彙總查詢區間病人總領藥日數 計算目前餘藥量

同成分總給藥日數 _ 查詢結果 1. 同成分最早給藥起日 : 指近 3 個月最早 1 次之用藥起日 2. 同成分最晚給藥迄日 : 指近 3 個月最後 1 次之用藥迄日 3. 總給藥日數 : 依成分別彙總查詢區間病人總領藥日數 4. 總領藥日數超過總領藥區間日曆天數註記提示 : 警示作用 警訊表示 Y 時代表同成分給藥日數大於領藥區間

未來運用發展 特定藥品用藥查詢系統 ( 管制藥品用藥 / 凝血因子用藥 ) 健保雲端藥歷系統 ( 含批次下載作業 ) 手術項目查詢系統 過敏藥物史查詢系統 健保醫療資訊雲端查詢系統 檢查檢驗查詢系統 復健醫療查詢系統 ( 規劃建置中 ) 牙醫處置及手術項目查詢系統 1 中藥用藥查詢系統 ( 規劃建置中 )

即時查詢病患就醫資訊方案 目的 : 提升網路頻寬, 以即時 迅速查詢病患醫療資訊, 供 處方參考, 確保病患就醫安全, 提升醫療服務效率 補助 : 企業型或專業型光纖 (1M 2M) 網路月租費 年度基本費指標獎勵合計補助 104 年 50% 50% 100% 105 年 40% 50% 60% 50% 100% 106 年 20% 80% 100% 107 年 0% 100% 100% 指標獎勵 :( 以指標達成項目最高二項計算 ) 門診病人健保雲端藥歷系統查詢率 50% 門診抽審案件數位審查 50% 健保卡上傳作業正確率 50% 聯絡窗口 : 中區業務組 : 李小姐 04-22583988 轉 6657 中華電信申辦窗口 : 洪股長 0910375034 04-23442329

門診特定藥品重複用藥 費用核扣方案說明

法源依據 _1 重複用藥不予支付之依據 1. 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第 19 條第 9 款 : 保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群之案件, 經審查有用藥種類與病情不符或有重複者, 應不予支付不當部分之費用, 並載明理由 2. 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 之藥品給付規定通則第 9 條 : 本保險處方用藥有下列情況者視為重複用藥, 不予給付 : 1) 為達相同之治療目的, 使用兩種以上同一治療類別 ( 或作用機轉 ) 之藥品, 視為重複用藥 2) 為達相同之治療目的, 使用兩種以上不同治療類別 ( 或作用機轉 ) 之藥品, 而未能增加療效 ; 或其併用不符合一般醫學學理, 且無文獻佐證 3) 但下列情形除外 : a. 長短效的藥品搭配使用或不同劑型配合使用, 且其使用方法符合各項藥品藥動學或藥理性質之特色者 b. 緊急傷病情況下之合併使用者, 且其併用符合一般醫學學理 c. 本標準藥品給付規定有特別規定者 14

法源依據 _2 重複用藥歸責對象之依據 1. 全民健康保險法 第 64 條 : 醫師開立處方交由其他保險醫事服務機構調劑 檢驗 檢查或處置, 經保險人核定不予給付, 且可歸責於醫師時, 該費用應自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之 2. 全民健康保險特約醫事服務機構合約 ( 特約藥局適用 ) 第 17 條第 7 款乙方申請之藥事費用, 有其他應可歸責於乙方之事由者, 由乙方負責, 經甲方查核發現已核付者, 應予追扣 3. 前述法源依據 1. 亦適用於特約藥局 15

法源依據 _3 慢性病用藥處方及調劑相關規定 全民健康保險醫療辦法 第 23 條 : 本保險處方箋有效期間, 自處方箋開立之日起算, 一般處方箋為三日遇例假日順延 ), 慢性病連續處方箋依各該處方箋給藥日數計, 至多九十日 ; 處方箋逾期者, 保險醫事服務機構不得調劑 同一慢性病連續處方箋, 應分次調劑 ; 每次調劑之用藥量, 依前條規定 第 24 條 : 保險對象持慢性病連續處方箋調劑者, 頇俟上次給藥期間屆滿前十日內, 始得憑原處方箋再次調劑 前項保險對象如預定出國 返回離島地區 為遠洋漁船船員出海作業 國際航線船舶船員出海服務或罕見疾病病人, 得於領藥時出具切結文件, 一次領取該慢性病連續處方箋之總給藥量 16

重複領藥說明 基於保險公平給付及不重複給付原則, 保險對象領藥後, 因處方箋或藥品遺失 毀損, 再就醫重複領取之藥品, 應由保險對象自行負擔 法源依據 : 健保法第 57 條 保險對象不得以同一事故重複申請保險給付之規定 17

實施藥品範圍 降血壓藥物 ( 口服 ) 降血脂藥物 ( 口服 ) 降血糖藥物 ( 不分口服及注射 ) 抗思覺失調藥物 安眠鎮靜與抗焦慮藥物 抗憂鬱症藥物 核扣不同處方同成分同劑型之重複用藥費用 18

實施時程 分兩階段 : 第一階段針對同院, 第二階段全面 ( 同跨院 ) 19

核扣對象 105 年第 3 季 20

醫療院所及藥局 處方重複用藥判定流程 _1 資料範圍 : 當季 + 上一個月 案件是否申報藥費 ( 病人是否領藥 ) 是否處方 ( 調劑 ) 時病人是否有餘藥不納入資料計算範圍是否 是否符合可提前領藥之規範或病人因素 無重複用藥 是 否 提前領藥或病人因素案件 同院所處方重複用藥案件 1. 當次案件不計重複用藥核減 2. 提前領藥 - 日數併入病人總餘藥日數 3. 病人因素 - 病人餘藥日數歸 0 1. 核扣重複日數之藥費及藥服費 ( 醫療院所 藥局 ) 2. 核刪藥事服務費 ( 交付藥局 ) 3. 開藥日數併入病人總餘藥日數 105 年 1 月 R001 及 R004 餘藥列入計算 21

特約藥局 處方重複用藥判定流程 _2 是 重複藥品是否屬於同藥局調劑之慢連箋第 2 3 次案件 否 是 提前領藥案件不核扣 是否符合提前領藥之規範 否 重複用藥案件核扣藥費核扣藥事服務費是 即ㄧ般案件 慢連箋第 1 次 餘藥是否為同院所之處方 是 處方箋上是否有虛擬代碼 (R002 R003) 否 否 不核扣 不核扣 核扣藥事服務費 22

提前領藥規範 _1 ( 一 ) 慢性病連續處方箋提前領藥

( 二 ) 提前 10 日領藥 提前領藥規範 _2

慢連箋領藥說明

特約藥局 : 交付機構醫療費用點數申報格式 修改或新增作業說明如下自 104 年 11 月 l 日 ( 費用年月 ) 起適用 特約藥局受理交付處方案件, 全民健康保險門診交付處方箋 或 特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單 有虛擬醫令代碼, 醫療費用案件應辦理申報, 且健保卡亦應辦理上傳, 避免資訊比對作業出現異常 1. 醫令類別 : 醫令類別代碼 G( 專案支付參考數值 ) 2. 藥品 ( 項目 ) 代號 : 虛擬醫令代碼 _1 R001: 因處方箋遺失或毀損, 提供切結文件, 提前回診, 且經院所查詢健保雲端藥歷系統, 確定病人未頜取所稱遺失或毀損處方之藥品 R002: 因醫師請假因素, 提前回診, 醫事機構留存醫師請假證明資料備查 R003: 因病情變化提前回診, 經醫師專業認定需改藥或調整藥品劑量或換藥 R004: 其他非屬 R001~R003 之提前回診或慢性病連續處方箋提前領取藥品, 提供切結文件或於病歷中詳細記載原因備查 3. 上述虛擬醫令代碼 R001~R004, 總量 單價及點數請填 0 26

虛擬醫令代碼 _2 虛擬代碼計算方式

執行方式 _1 1. 本專案按季執行, 分區業務組每季第 2 個月提供前季之 院所用藥重複明細暨說明表 及檔案供院所参考 下載檔案路徑 :VPN/ 醫療費用申報 / 申報案件相關檔案下載 報表檔 :172( 特定藥品用藥重複明細暨說明表 ) 174( 特定藥品用藥重複案件藥事服務費核減明細表 ) TXT 檔 ( 可匯入 EXCEL 作管理 ): 172_2( 特定藥品用藥重複明細暨說明表 ) 174_2( 特定藥品用藥重複案件藥事服務費核減明細表 ) 2. 院所可以 VPN 電子檔 VPN 線上等多種管道說明個案重複用藥原因, 由分區業務組審查後核定 3. 院所未說明之個案, 則以追扣方式核減 4. 經核定後, 醫療院所有疑義, 仍可依申復流程主張權益 28

VPN/ 醫療費用申報 / 申報案件相關檔案下載 執行方式 _2 步驟 1: 服務項目 / 醫療費用申報 步驟 2 步驟 3 設定完畢後, 點選查詢按鈕 29

作業說明 _1

作業說明 _2

作業說明 _3 回復作業 _ 診所 & 藥局 申請權限 :VPN/ 健保服務申請作業 / 下載檔案路徑 :VPN/ 保險對象用藥管理 線上逐案說明

回復作業 作業說明 _4

回復作業 作業說明 _5 鍵入說明原因

報表介紹及疑義說明

特定藥品用藥重複明細暨說明表 REA0172 釋出處方診所 兩筆醫令 核扣藥費

特定藥品用藥重複明細暨說明表 REA0172 社區藥局 慢箋核扣藥費 + 藥服費

特定藥品用藥重複案件藥事服務費核減明細表 REA0174_ 合作藥局 核扣藥服費

疑義說明 _1( 院所 藥局適用 ) 一. 用藥重複計算核減天數及藥費時, 為何提前 10 日領藥部分之藥費也要核減? ( 門診特定藥品重複用藥費用核扣方案 Q&A 之 Q12) 依 全民健康保險醫療辦法 第 24 條 : (1) 預定出國 返回離島地區 為遠洋漁船船員出海作業 國際航線船舶船員出海服務或罕見疾病病人, 得於領藥時出具切結文件, 一次領取該慢性病連續處方箋之總給藥量 (2) 持慢性病連續處方箋調劑者, 頇俟上次給藥期間屆滿前十日內, 始得憑原處方箋再次調劑 非慢連箋案件無 提前領藥 之相關規定, 但考量實務上病人擔心斷藥, 病人若在餘藥日 10 日內時就醫暫不計入重複用藥, 但其藥量仍接續前一次用藥結束後才能使用 故經判定案件為重複用藥, 依 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第 19 條 : 經審查有用藥種類與病情不符或有重複者, 應不予支付不當部分之費用 是以計算重複用藥天數時扣除 10 日部分依法無據 40

疑義說明 _2( 院所 藥局適用 ) 二. 健保雲端藥歷系統資料上傳有 2 天之落差, 如其中發生重複用藥, 責任如何歸屬?(Q5) 同院核扣無此疑慮 跨院核扣時此類案件非歸責醫療院所, 可不列入核扣, 但請院所將此狀況紀錄於病歷中備查 藥局部分, 現行實施範圍若屬慢性病連續處方箋第 2 次及第 3 次調劑案件皆在同一家藥局調劑且處方來源同院所而重複用藥, 藥費才會歸責於藥局 本署將以系統勾稽資料上傳時間, 若前一筆資料上傳日期於重複調劑日期之後則不列入核扣 41

疑義說明 _3 ( 院所 藥局適用 ) 三. 若雲端藥歷網站因故無法開啟或健保卡卡片不良, 重複用藥如何辨別? (Q3) 若系統一時運作異常, 醫師 藥師仍可透過詢問病人及既有病歷資料執行醫療及調劑服務 四. 異常過卡上傳, 補正及補報醫令的雲端藥歷畫面為何? (Q6 Q7) 若查詢雲端藥歷系統之時間點在院所補正及補報醫令之後, 則查詢之藥歷資料將包含該補正及補報後的用藥明細資料 未來針對補卡案件研擬新增 實際調劑日期 欄位, 供特約醫事服務機構於申報時填寫之可行性, 擷取此日期作為病人用藥紀錄之調劑日期, 以期更符合臨床實務需要 42

疑義說明 _4( 院所適用 ) 一. 病人看診時未帶健保卡或故意不提供健保卡, 醫師看診時無法讀取雲端藥歷, 若重複用藥核減藥費, 實屬不合理 同院核扣無此疑慮 跨院核扣時此類案件非歸責醫療院所, 可不列入核扣, 但請院所將此狀況紀錄於病歷中備查 若病人看診當次未帶健保卡, 亦不建議醫師直接開立慢連箋 二. 病人持機票預出國, 但前次調劑尚有餘藥, 應如何處理? 可於特定治療項目代碼 (d4-d7) 填寫特定代碼, 則該次重複用藥不予核扣, 餘藥量併入病人歸戶總藥量 43

疑義說明 _5( 藥局適用 ) 一. 重複用藥費用核扣方案針對重複用藥單一項目扣除全部藥事服務費, 實不合理 (Q17) 藥師法第 16 條第 1 項規定略以 : 藥師受理藥方, 應注意處方上 藥名 劑量 等項 ; 如有可疑之點, 應詢明原處方醫師確認後方得調劑 本保險特約醫事服務機構合約第 7 條 : 乙方無正當理由, 不得拒絕保險對象請求處方調劑 ; 惟經認定有疑義而無法詢明原處方醫師者, 應予告知保險對象並記錄處方內容存檔備查 藥事人員對病人禁忌症用藥 藥品交互作用及重複用藥等用藥安全負有責任, 依合約第 17 條第 7 款 : 乙方申請之藥事費用, 有其他應可歸責於乙方之事由者, 由乙方負責, 經甲方查核發現已核付者, 應予追扣 門診藥事服務費係按次計算, 並依據上述法規進行核扣, 依比例原則計算方式依法無據 44

疑義說明 _6( 藥局適用 ) 二. 有關藥事人員因查詢 健保雲端藥歷系統 認為重複用藥, 是否可拒絕調劑?(Q21) 藥師法第 12 條第 1 項規定 藥師執行調劑業務, 非有正當理由, 不得拒絕為調劑 及第 16 條第 1 項規定 藥師受理處方, 應注意處方上 藥名 劑量 等項 ; 如有可疑之點, 應詢明原處方醫師確認後方得調劑 本保險特約醫事服務機構合約第 7 條規定 乙方無正當理由, 不得拒絕保險對象請求處方調劑 ; 惟經認定有疑義而無法詢問原處方醫師者, 應予告知保險對象並紀錄處方內容存檔備查 故藥事人員因查明 健保雲端藥歷系統 認為有重複用藥之虞時, 應詢明原處方醫師 如已確認重複用藥, 即有前開法條所指拒絕調劑之正當理由, 並請對病人詳細說明, 基於避免重複用藥及安全, 不予調劑給藥, 另宜建請病人再就醫由醫師審酌重新處方 屬於已 領藥 之重複品項, 保險對象如表示不領取, 藥事人員仍應依 藥師法 第 16 條 第 17 條規定, 詢明原處方醫師確認, 不得自行省略逕為部分調劑 45

疑義說明 _7( 藥局適用 ) 三. 若用藥重複以藥師法第 16 條處理, 如有可疑之處, 應詢明原處方醫師確認後方得調劑, 若找不到開處方醫師如何處理? (Q1) 本署已建置各醫院之處方諮詢窗口, 置於健保資訊網服務系統 (VPN) 下載專區之 用藥管理 服務項目中供藥局聯繫 本署將持續追蹤藥局與醫院聯繫情形, 並適時介入輔導 四. 若患者有重複用藥問題, 具有危險且攻擊性, 醫療人員是否拒絕給藥?(Q2) 藥事人員之調劑行為應依藥師法之規範, 病人若有禁忌症用藥 藥品有交互作用 用藥過量等影響病人安全之情形, 是否調劑仍需依藥師專業判定 為維護醫療人員之人身安全, 建議報警處理, 此類特殊狀況得予詳為說明後免予核扣 46

Q&A 及聯絡窗口路徑 路徑 :VPN/ 下載專區 / 用藥管理 / 醫院開立處方之用藥諮詢聯絡窗口 47

敬請指教 6. 請每月至健保署全球資訊網更新藥價

VPN/ 院所資料交換區 / 院所交換檔案下載資料內容 : 公文 宣導 申報規定 超過 14 天 申請 隔天下載

新版 全民健保行動快易通 APP 衛生福利部中央健康保險署 50

項目 醫療快搜 健康存摺 51 功能說明 九大功能介紹 查詢院所 用藥品項 特殊材料 支付標準查詢個人健康存摺 ( 門診資料 過敏資料 器捐或安寧緩和醫療意願 ) 行動櫃檯查詢未繳保費及保費繳納紀錄 服務據點查詢署本部及分區業務組電話地址 健保影音觀看健保影片 雙月刊 訂閱電子報 健保法規查詢健保法規 健保快訊新聞發布及活動園地 健保 Q&A 查詢健保 Q&A 認識長照連結至衛生福利部長照政策專區

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