2101 研究荟萃 动机性访谈对社区高血脂患者自我管理能力 及血脂水平的影响 吴立燕刘璐杨芳 310000 杭州师范大学附属医院呼吸内科 ( 吴立燕 );311121 杭州师范大学护理学院 ( 刘璐 );310015 杭州, 浙江大学城市学院护理学院 ( 杨芳 ) 通信作者 : 杨芳,Email:yangf@zucc.edu.cn DOI:10.3760/cma.j.isn.1674 2907.2016.15.006 摘要 目的探讨动机性访谈干预对社区高血脂患者自我管理能力以及血脂水平的影响 方法采用方便抽样法选取 2013 年 4 6 月辖区内健康体检人群中确诊为高血脂的患者 100 例, 随机分为对照组和干预组各 50 例 对照组实施常规社区健康教育方法进行膳食指导 体力锻炼以及指导, 干预组在常规健康教育的基础上采用动机性访谈的技巧进行, 均干预 6 个月, 在干预前 第 3 个月和第 6 个月评估干预对象, 比较干预效果 结果干预 3 个月后, 在达标的人数上, 干预组较对照组多, 差异有统计学意义 (P<0.05), 但在坚持规律锻炼和坚持服药两方面, 两组的人数差异无统计学意义 (P>0.05); 干预 6 个月后两组在自我管理能力上均有提高, 且在 及三种行为的人数上差异有统计学意义 (P<0.05); 干预 3 个月后两组 TC TG 均有下降,6 个月后两组下降更明显, 且干预组优于对照组, 组间差异有统计学意义 (P<0.05), 但干预 3 6 个月后, 两组组间 LDL C HDL C 差异没有统计学意义 (P>0.05) 结论动机性访谈干预能有效提高高血脂患者的自我管理能力并且能改善血脂水平 关键词 动机性访谈 ; 高血脂 ; 自我管理能力 ; 效果基金项目 : 浙江省民政政策理论规划重点研究项目 (ZMZD201501); 浙江省科技厅软科学与研究项目 (2016C35G2600008); 中国工程院院士咨询重点项目 (2014 XZ 4); 浙江省医药卫生科技计划项目 (2013KYB197) Efectsofmotivationalinterviewing on self managementability and lipid levelsofpatientswith hyperlipemiaincommunity WuLiyan,LiuLu,YangFang RespiratoryMedicineDepartment,AfiliatedHospitalofHangzhouNormalUniversity,Hangzhou310000,China (WuLY);SchoolofNursing,HangzhouNormalUniversity,Hangzhou311121,China(LiuL);Schoolof Nursing,ZhejiangUniversityCityColege,Hangzhou310015,China(YangF) Corespondingauthor:YangFang,Email:yangf@zuc.edu.cn Abstract Objective Toexploretheefectsofmotivationalinterviewing(MI)onself management abilityandlipidlevelsofpatientswithhyperlipemiaincommunity.methods A totalof100patientswith hyperlipemiainourcommunitybetweenaprilandjunein2013wereincludedandrandomlydividedinto interventiongroup(n=50)andcontrolgroup(n=50).theroutinehealtheducationmethodincommunitywas usedinbothgroupsfordietguide,physicalexcisesandmedicineguide,butthemiinterventionmethodwas additionalyadoptedintheinterventiongroup,andalinterventionslasted6months.theself management abilityandlipidlevelsofpatientsintwogroupswereevaluatedbeforeinterventions,at3monthsand6months afterinterventions.results After3months,thereweresignificantmorepatientswithdietarycomplianceinthe interventiongroupthanthatinthecontrolgroup.thediferencebetweentwogroupswasstatisticalysignificant (P<0.05).Therewerenosignificantdiferencesinthetermsofregularexerciseandmedicationcompliance betweentwogroups(p>0.05).after6months,theself managementabilitywasimprovedintwogroups,and thereweresignificantdiferencesinthetermsofdietarycompliance,regularexerciseandmedicationcompliance betweentwogroups(p<0.05).after3months,thelevelsoftcandtgdecreasedinthetwogroups,and therewerefurtherdecreasesafter6months.thelevelsoftc andtg decreasedmoresignificantlyinthe interventiongroupthaninthecontrolgroup.thediferencesbetweentwogroupswerestatisticalysignificant (P<0.05).ButtherewerenosignificantdiferencesinthelevelsofLDL CandHDL Cbetweentwogroups afterinterventions(p>0.05).conclusions MIcanefectivelyimprovetheself managementabilityandlipid levelsofpatientswithhyperlipemia. Keywords Motivationalinterviewing; Hyperlipemia; Self managementability; Efect Fundprograms:KeyProjectofCivilAdministration Policy Theory Planning ofzhejiang Province (ZMZD201501); SoftScienceResearch ProjectofScienceTechnologyDepartmentofZhejiangProvince (2016C35G2600008);KeyConsultingProjectsofAcademicianofChineseAcademyofEngineering(2014 XZ 4);FundedbyZhejiangMedicalandHealthScienceandTechnologyProject(2013KYB197)
2102 中华现代护理杂志 2016 年 5 月 26 日第 22 卷第 15 期 近年来, 冠心病的发病率和病死率急剧上升, 被称为 人类第一杀手 研究表明, 血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一, 故应及早采取措施防治血脂异常 [1] 动机性访谈(motivational interviewing,mi) 是从现有的心理疗法模式和行为转变理论中提炼出的一种原理和方法, 其以咨客为中心, 研究者指导帮助患者探索并解决自身矛盾情绪, 激发咨客行为改变的内在动机, 以达到改变患者不良行为的人际沟通方法 [2] 目前 MI 在慢病管理领域得到比较广泛的应用, 成为影响行为改变的主要技术之一 [3], 应用主要集中在精神疾病 物质依赖性疾病 心血管疾病 糖尿病 高血压 艾滋病等领域的疾病治疗 [4] 本研究将动机性访谈运用于社区高血脂患者自我管理干预研究中, 取得了良好效果, 现报道如下 一 对象与方法 1. 研究对象 : 采用方便抽样的方法选取 2013 年 4 6 月辖区内健康体检人群中确诊高血脂的患者 108 例 按照随机数字表法将入选病例分为干预组 53 例, 对照组 55 例, 其中有 3 位患者由于工作忙没有时间, 拒绝参加本研究, 有 2 位患者拒绝参加体检, 有 3 位因身体不适退出本研究, 最终干预组有效病例为 50 例, 对照组有效病例为 50 例 (1) 纳入标准 :1 年龄大于 18 岁 ;2 已诊断为高血脂的人群, 诊断标准根据 2007 年 中国成人血脂异常防治指南 [1] : 总胆固 (TC)5.18mmol/L, 三酰甘油 (TG)1.70mmol/L 或低密度脂蛋白胆固醇 (LDL C)3.37mmol/L, 其中满足 1 项或以上者诊断为高血脂 ;3 意识清楚, 语言沟通无障碍, 有独立行为能力 ;4 未参加过系统健康教育 ;5 自愿且知情同意参加本研究 (2) 排除标准 :1 患有其他严重脏器或系统疾病, 如风湿性心脏病 恶性肿瘤 肾功能不全 肝功能损害 肺功能减退等 ;2 有精神病史, 如焦虑症 抑郁症 躁狂症 精神分裂等 ; 3 语言沟通理解有障碍, 独立行为能力差 ;4 同意参加本研究者 本研究已获得社区伦理委员会批准, 患者知情同意 2. 研究方法 :2013 年 7 12 月对干预对象实施干预, 干预时间为 6 个月 干预内容为膳食指导 体力锻炼以及指导 (1) 对照组干预方法 : 由社区服务中心的主管护师采用集中讲座面授讲课等传统健康教育方式 每 2 个月一次, 每次 2~3h, 连续 3 次 (2) 干预组干预方法 : 在传统健康教育的基础上, 结合跨理论模型及 MI 方法进行干预 由研究者本人 ( 已通过二级心理咨询师考试 ) 对社区工作时间超过 5 年的 4 名护师进行统一集中的培训, 内容包括理解 MI 的理论基础 MI 的咨询原则 熟悉整个干预计划和流程 ; 同时讨论干预过程中可能出现的问题, 充分地做好相关的准备工作 具体干预方法为基线评估后, 为患者制订 MI 健康教育计划, 一对一与患者交流共 9 次, 持续 6 个月, 前 3 个月每 2 周 1 次, 后 3 个月每 4 周 1 次, 每次 20~30min 在患者到社区进行配药或检查以及社区护士做家庭健康随访时进行 ; 每位干预实施者固定负责对应的患者, 在每次干预后由干预实施者与患者确定好下次干预的时间, 在每次约定的时间前电话提醒干预对象, 如若患者没有时间, 可再进行调整 具体干预方法 : 根据患者一般资料结合访谈了解患者目前存 在的不良行为习惯, 采用跨理论模型 (trans theoreticalmodel, TTM) 对患者的行为改变阶段进行评价,TTM 的核心为行为 改变阶段, 根据患者改变意愿和时间, 将整个行为改变的过 程分为 5 个阶段 [5] [6] TTM 行为改变阶段评估问卷包括 1 个问题, 即 您有没有想过进行规律锻炼或改变不健康的 膳食方式或坚持服药?, 如患者回答 没有, 则为前意向阶 段 ; 如回答 我准备在 6 个月内进行规律锻炼或改变不健康 的膳食方式或坚持服药, 则为意向阶段 ; 如患者回答 我准 备在下个月开始坚持规律锻炼或改变不健康的膳食方式或 坚持服药, 则为准备阶段 ; 如已坚持规律锻炼或膳食评价得 分为或坚持服药, 但时间未超过 6 个月则为行动阶段 ; 时间超过 6 个月则为维持阶段 各个阶段具体干预方法如 下 :1 前意向阶段 : 访谈重点是通过表达移情对患者的不良 行为习惯表示理解, 与患者建立良好的关系, 告知患者不良 行为习惯与疾病之间的相关性以及对疾病的危害 ;2 意向阶 段 : 通过引导患者认识到现存行为对疾病的危害以及改变不 良行为习惯所带来的益处, 通过发展冲突激发患者行为改变 的内在动机 ;3 准备阶段 : 时继续激发患者行为改变动机, 协 助患者确立短期及长期目标并制定个体化改变方案 ;4 行动 阶段 : 需对其行为改变给予肯定, 同时告知患者在行为改变 过程中如遇到阻抗属于正常, 协助患者寻找解决问题的方 法 ;5 维持阶段 : 应对患者所获得成绩给予鼓励, 提高患者自 我效能水平, 支持患者家属创立一个良好的外围环境以避免 不良行为复返 运用 MI 遵守原则和技巧 : 在行为改变的过 程中, 患者主要的心理特点是处于改变与不改变的矛盾状 态 为了避免在进行 MI 咨询过程中陷入传统的说教劝告患 者改变行为导致阻抗或依从性差, 在运用 MI 时应遵循 Miler& Rolnick 强调的 4 个核心原则 [7] :1 表达神入 : 在 MI 中, 神入 被定义为 咨询者准确反馈咨客意图的能力, 具体而言, 咨 询者在访谈中通过开放式提问和反馈式倾听技巧来了解咨 客的想法并推动其做出改变 如 你如何看待高血脂? 你 觉得行为改变后血脂控制的效果怎么样? 就你所说, 控制和加强锻炼对你的工作造成很大的影响, 对你的生活带 来不便 我非常理解您的感受 等 2 发展差异 : 在 MI 实 施过程中, 健康教育者需帮助患者明确目前自己不健康生活 方式带来的结果与自己预期的健康目标之间是不一致的, 从 而促进患者改变行为的可能性 帮助患者理解自己的短期 和长期目标, 引导其思考, 使患者领悟自己内心存在的矛盾, 促使患者摆脱矛盾冲突的体验, 进而做出正确的改变决策 3 接受阻抗 :MI 中出现阻抗并不意味着患者反对改变 ; 相 反, 阻抗是一个患者对行为改变持有不同看法的信号, 切忌 与其产生争论 [8] 应同患者一起探讨新的办法, 解决现存问 题, 使患者能够自己找到如何改变的解决方法, 而不是直接 将健康教育者设计的解决问题办法强加给患者 如 : 让患者 从 0~10 的范围内标出控制和进行锻炼的行为改变动 机和信心的大小 (0 为最小 10 为最大 ), 然后询问患者 为什 么不选择更小的数字? 怎样才能达到更大的数字? 4 维持
2103 自我效能 :Bandura 的自我效能理论指出, 个体对自我效能的感知水平是行为能够成功改变的一个重要因素 自我效能感是个体在特定情境中对自己是否有能力完成某一任务或实现某一目标的一种主观推测和判断, 它影响人们的选择 目标的设定 行为努力的程度以及表现等 [9] 健康教育者持续支持患者改变的意念, 利用患者过去的成功经验 列举他人成功的例子来肯定患者的努力, 指出其进步的地方, 称赞患者愿意诚实谈论自己的想法等都是 MI 的重要技巧 如 : 从你的描述中得知你过去努力的至少持续 1 个月吧! 如果你想坚持锻炼, 我可以为你找个同小区一直在快步走路的伙伴, 或者你有兴趣来站点参加营养配餐的体验活动等 3. 测量工具 : 分别于干预前 干预后第 3 个月 干预后第 6 个月对干预对象进行评价 评价内容包括自我管理能力和生化指标 (1) 患者一般资料 : 根据研究目的自行设计, 包括年龄 性别 (2) 自我管理能力 : 包括 3 个方面 使用高脂血症患者膳食评价表来了解和评价干预对象的情况 ; 规律者为次数 >3 次 / 周 时间 > 20min/ 次 连续时间 >3 个月, 否则为不规律锻炼者 ; 情况调查内容包括患者自我评价是否能够坚持遵照医嘱服物 (3) 生化指标 : 包括总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL C) 及高密度脂蛋白胆固醇 (HDL C) 体检统一由杭州师范大学附属医院健康体检中心的专业技术人员操作, 采用 BECKMANCOULTERAU480 生化分析仪检测血生化指标 4. 统计学方法 : 使用 SPSS20.0 进行数据录入与分析, 采 用描述性统计分析人口学资料, 组间相关指标水平采用两独立样本 t 检验, 达标人数比较使用 χ 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 二 结果 1. 两组患者一般人口学资料比较 : 对照组男 21 例 女 29 例, 年龄 45~83 岁, 平均 (53.00±3.00) 岁 ; 干预组男 23 例 女 27 例, 年龄 43~80 岁, 平均 (51.50±3.00) 岁 两组在性别 年龄上差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性 2. 两组自我管理能力比较 : 干预前两组自我管理能力人数, 差异无统计学意义 (P>0.05), 见表 1 干预 3 个月后两组患者的自我管理能力均有提高, 干预组达标人数多于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05), 在 两方面的自我管理能力达标人数, 差异无统计学意义 (P> 0.05), 见表 2; 干预 6 个月后, 干预组与对照组相比, 三方面自我管理能力达标人数, 差异有统计学意义 (P<0.05) 3. 两组干预前后血脂水平情况 : 干预前两组血脂基线水平均衡性比较, 干预前两组患者的 TC TG LDL C HDL C 差异无统计学意义 (P>0.05), 见表 4; 干预 3 个月后, 干预组患者在 TC TG 上控制达标率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05), 干预组患者在 LDL C HDL C 上控制达标率高于对照组, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 干预 6 个月后, 干预组患者在 TC TG LDL C HDL C 上控制达标率均高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 5 表 1 干预前两组患者自我管理能力比较 ( 例 ) 对照组 50 11 39 21 29 5 45 干预组 50 10 40 23 27 4 46 χ 2 值 0.060 0.162 0.122 P 值 0.500 0.420 0.500 表 2 干预 3 个月后两组患者自我管理能力比较 ( 例 ) 对照组 50 18 32 26 24 8 42 干预组 50 30 20 35 15 15 35 χ 2 值 5.769 3.405 2.767 P 值 0.014 0.050 0.077 表 3 干预后 6 个月后两组患者自我管理能力比较 ( 例 ) 对照组 50 30 20 34 16 12 38 干预组 50 42 8 48 2 30 20 χ 2 值 7.143 13.279 13.300 P 值 0.007 <0.001 <0.001
2104 中华现代护理杂志 2016 年 5 月 26 日第 22 卷第 15 期 表 4 两组患者干预前 TC TG LDL C HDL C 比较 (mmol/l, x±s) 珋 TC TG LDL C HDL C 对照组 50 5.88±0.84 2.78±0.86 3.82±0.92 0.98±0.15 干预组 50 5.91±0.83 2.77±0.96 3.78±0.98 1.10±0.20 t 值 -0.152 0.756 0.906-0.354 P 值 0.603 0.475 0.368 0.487 干预 3 个月后 表 5 干预 3 6 个月后两组患者 TC TG LDL C HDL C 达标比较 ( 例 ) TC TG LDL C HDL C 对照组 50 20 22 25 22 干预组 50 31 34 28 29 χ 2 值 4.842 5.844 0.361 1.961 P 值 0.028 0.016 0.548 0.161 干预 6 个月后 对照组 50 27 30 29 26 干预组 50 42 45 40 43 χ 2 值 10.519 12.000 5.657 13.511 P 值 0.001 0.001 0.017 <0.001 讨论 MI 是由 Miler 和 Rolnick 在 20 世纪 90 年代初根 据治疗酒精依赖患者的经验建立起来的一种以咨客为中心 的访谈技术 [10] 由于咨询的过程中, 咨询主要通过挖掘和 妥善处理咨客行为改变过程中的矛盾情感, 进而达到增强咨 客行为改变的内在动机, 故被称为 MI [11] MI 是以一种更加 中立的方法提出, 访谈者与被访者就被访者遇到的问题和困 难进行探讨, 访谈者协助被访者自己思考并找到解决问题的 方法 [12] MI 是一种辅导技巧, 而不是治疗方法 访谈者没 有预先为受访者提供解决问题或困难的方法, 而是让被访者 自己分析问题 寻找适合自己解决方法 对风险和利益进行 合理评估, 然后访谈者由被访者来论证是否需要进行行为转 变并描述转变行动的计划和过程 [13 14] 在以往常规的社区 健康教育模式中, 教育者常常重视患者某种行为的危险性, 或者强调患者应当听取劝告而改变行为 这种以提供建议 为主和传统授课形式的社区健康教育模式在行为转变方面 收益甚微 主要原因是无法充分发挥患者的主观能动性, 随 着时间的推移, 患者的遵医行为依从性下降, 无法促进生活 方式的改变 [15] 张帅等将 MI 应用到改善糖尿病患者的自我效能中, 结果显示干预后第 3 月 第 6 个月后研究组患者糖尿病管理 自我效能量表总分均高于对照组, 差异有统计学意义 (P< 0.05), 表明 MI 能够提高 2 型糖尿病患者的自我效能 潘陈 [16] 丽等学者使用 TTM 为指导运用 MI 对肺结核患者的负性 情绪进行干预, 研究结果表明 MI 能有效改善耐多药肺结核 患者的负性情绪, 且能提高护理质量, 增加了患者满意度 [17] 黄凤岚和黄秋宁在 MI 对高血压患者遵医行为的影响研 究中, 发现 MI 可有效促进老年高血压患者行为改变, 提高患 [18] 者遵医行为和生存质量 梁培荣等在对 PCI 术后对患者 进行健康教育时使用 MI 技巧, 结果表明出院后 1 3 6 个月 干预组患者频率均大于 5 次 / 周, 与对照组比较, 干预组 对象的频率 持续时间差异均有统计学意义 (P< 0.05), 表明 MI 干预可帮助 PCI 术后患者增强意愿及提 高依从性 研究结果表明, 在进行健康教育时运用 MI 访谈技巧能明显提高高血脂人群的自我管理能力 干预 3 个月后, 管理人数, 干预组优于对照组, 差异有统 计学意义 (P<0.05), 但管理和管理方面, 差异无统 计学意义 (P>0.05); 干预 6 个月后, 及三方 面的自我管理人数均多于对照组, 差异有统计学意义 (P< 0.05), 与夏超颖和张小红 [19] [20] 王淑娟等的研究结果一 致 这说明对于坚持规律体力锻炼 遵医嘱服药,MI 干预 6 个月比干预 3 个月有更好的效果 研究显示, 采用 MI 干预 相对传统健康教育, 可有效促进患者行为改变, 提高依 从性及生活质量 [8 9], 本研究结果与之相一致 干预 3 个月 后, 干预组患者在 TC TG 上控制达标率高于对照组, 且差异 有统计学意义 (P<0.05), 干预组患者 LDL C HDL C 控制达 标率高于对照组, 但差异无统计学意义 (P>0.05), 可能的原 因是由于干预时间不够引起的, 故建议使用 MI 技巧时, 可适 当地延长干预时间 干预 6 个月后, 干预组患者在 TC TG L LDL H LDL 上控制达标率高于对照组, 且差异具有统计学 [21] 意义 (P<0.05), 这与张焕云的研究结果一致 本研究结果表明, 动机性访谈干预相比传统社区健康教 育方式, 可有效提高社区高血脂患者和的依从性, 辅 助降低血脂水平, 帮助其建立良好的自我管理行为, 同时也为 我国众多慢性病患者在社区的健康教育方面提供了借鉴 MI 干预方法要求社区护士具备一定的 MI 专业知识, 同 时需要较多的人力资源, 干预时间长 社区护士与患者共同 探索并解决患者的矛盾情结, 提供关键性问题一同讨论行为 改变的利弊, 强调运用表达共情和扩大认知不一致来唤起患 者行为改变的内在动机从而探索解决问题的办法 因此,MI 尊重患者的自主性, 改变其对和的自我效能, 提高 患者的主观能动性, 能够提高高脂血症患者的自我管理能力 以及改善其健康行为 由于社区护士工作的繁琐性 多样 性 多角色性, 本次研究仅对患者 6 个月的行为观察, 还未能 反映患者在行为改变以后是否故态复萌 在使用 MI 技巧
2105 时, 不应预先为患者提供解决方法, 而应让他们自己分析问 题 寻找适合自己的方法, 并评价自身的风险和利益, 最后说 服自己进行转变 [22] 在行为改变的过程中, 患者经常处在 一种改变与不改变的矛盾情感中, 这也是行为转变意向阶段 的主要心理特点, 避免访谈过程陷入说教而产生抵触情绪是 整个 MI 咨询的关键 [16] 护理管理者应合理有效地利用人 力资源, 并定期对健康教育实施者提供培训, 使其具备相应 的健康教育技巧, 帮助社区居民改善不健康的生活方式, 提 高慢性病患者的生活质量 利益冲突 作者贡献声明 文撰写为吴立燕 文章所有作者共同认可文章无相关利益冲突 研究设计 审校为杨芳, 研究实施为刘璐 吴立燕, 论 参考文献 [1] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南 [J]. 中国实用乡村医生杂志,2012,19(18):4 14.DOI:10.3969/j.isn.1672 7185.2012.18.003. Jointcommision ofchinese guidelines on prevention and treatmentofdyslipidemia in adults. Chinese guidelines on preventionandtreatmentofdyslipidemiainadults[j].journalof ChinesePracticalRuralDoctors,2012,19(18):4 14. [2] DiClementeCC,VelasquezMM.Motivationalinterviewingand thestagesofchange[m]//milerwr,rolnicks.motivational interviewing:preparingpeopleforchange.2nded.newyork: GuilfordPres,2002:201 216. [3] EmmonsKM,RolnickS.Motivationalinterviewinginheathcare setings,opportunitiesand limitations[j]. Am JPrevMed, 2001,20(1):68 74. 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