Anesthesiology 齒科麻醉學 認識門診常用之 全身麻醉及急救藥物 陳冠豪 蔡忠廷 李俊鋒 李明燁 陳立愷 李尚志 壹 前言 牙痛不是病但痛起來要人命 這句話透露了兩點重要訊息及一項警惕 同時也影響近五十年來台灣 牙醫學教育的方向 牙痛不是病 是全民的一般看法 因病程緩慢且無危險性 尤其治療模式大都為 填補與離體操作 故常被誤認為是工藝技術 不可諱言牙醫學教育不重醫學知識只重操作技術也是因此而 起 痛起來要人命 的確是如此 因牙痛與生產痛 癌痛同屬一級痛 疼痛也喚醒了民眾對牙齒是人體 不可分割的一部份與治療過程中之併發休克亦可能導致死亡的深刻認知 而醫 牙雙學位(DDS.MD dual degree)的概念正是牙醫學界為此追求自我提昇的轉變 但可笑的是 牙痛不是病 的全民共識並不能免 除牙醫師面對醫療事故的刑事追究與民事訴訟 反倒易被界定為疏於一般注意之重大過失而須肩負 要人 命 的巨額賠償 有鑑於此 全方位醫療(Total patient care)能力的培育顯然是一個不容忽視的趨勢 尤其是麻醉醫學 (Anesthesiology)與急診醫學(Emergency Medicine)的訓練 但令人匪夷所思的是欠缺結合病理 生理 藥 理等系統性內外科醫學教育背景之牙醫師又如何在短短數個小時的在職進修後即能完全瞭解牽涉層面極廣 及難度極高之全身麻醉與高級心臟復甦術(Advanced Cardiac Life Support ACLS) 特別是其中差之毫釐 即失之千里的麻醉與急救用藥判斷 想必定知其然卻不知其所以然者應佔絕大多數才是 因此擁有一份簡 明之麻醉與急救藥物機轉說明資料相信會大有助益 本文將嘗試提供這份資訊 34
貳 常 用 麻 醉 藥 物 全 身 麻 醉 過 程 大 體 可 簡 稱 為 四 不 一 沒 有 : 不 知 不 動 不 痛 不 死 及 沒 有 併 發 症 故 可 依 此 四 種 效 應 而 劃 分 用 藥 類 別 以 利 說 明 一 不 知 - 鎮 靜 與 安 眠 藥 物 (Sedative & hypnotic drugs) ( 表 一 ) 臨 床 上 的 鎮 靜 與 安 眠 間 並 無 明 顯 界 線, 主 要 在 於 使 用 藥 物 劑 量 之 不 同 而 有 不 同 效 果, 其 目 的 在 於 降 低 患 者 之 精 神 壓 力 增 加 合 作 程 度 和 誘 導 其 失 去 神 智 常 用 藥 物 主 要 有 兩 大 類 :Barbiturates 與 Benzodiazepines Barbiturates 作 用 於 網 狀 活 化 系 統 (Reticular activating system) 即 表 示 控 制 意 識 與 神 經 訊 息 調 節 中 樞 可 受 到 抑 制, 其 藥 理 機 轉 則 是 藉 由 降 低 興 奮 性 神 經 傳 遞 物 乙 醯 膽 鹼 (Acetylcholine;Ach) 自 突 觸 前 小 泡 (Presynaptic vesicle) 釋 出 並 增 強 抑 制 性 神 經 傳 遞 物 (γ-aminobutyric acid;gaba) 之 阻 斷 作 用 藥 效 的 產 生 會 因 Barbituric acid 結 構 上 的 不 同 而 有 不 同 效 果, 如 Thiopental, 在 結 構 C2 位 置 有 硫 離 子 而 易 誘 發 心 律 不 整 (Arrhythmias) 與 支 氣 管 攣 縮 (Bronchospasm), 然 因 高 脂 溶 性 而 有 作 用 快 (Rapid onset) 與 作 用 時 間 短 (Short duration) 的 特 性 ;Pentobarbital 則 在 C5 上 有 Pheno 結 構, 相 較 於 Methyl 結 構 之 Methohexital, 而 有 更 強 抗 痙 攣 (Anticonvulsant) 與 安 眠 效 果 Barbiturates 多 為 強 鹼 性 鈉 鹽, 如 以 高 濃 度 注 射 易 導 致 注 射 疼 痛 與 靜 脈 血 栓 故 使 用 時 應 以 生 理 食 鹽 水 或 蒸 餾 水 充 分 溶 解 稀 釋 使 用 在 麻 醉 誘 導 過 程, 此 類 藥 物 會 使 周 邊 血 管 舒 張 而 衍 生 血 壓 下 降, 故 也 使 心 臟 發 生 反 射 性 心 跳 增 加 對 於 呼 吸 則 常 因 延 髓 呼 吸 中 樞 (Medullary respiratory center) 受 抑 制 而 降 低 在 低 血 氧 與 二 氧 化 碳 蓄 積 時 的 呼 吸 起 動 反 應, 故 在 鎮 靜 劑 量 下 便 會 使 患 者 呼 吸 速 率 與 潮 氣 量 下 降 而 若 在 麻 醉 誘 導 劑 量 下 甚 至 會 導 致 呼 吸 中 止 (Apnea) 對 於 腦 部 則 會 因 心 輸 出 量 減 少 而 讓 腦 血 流 下 降, 但 藥 物 同 時 也 會 促 使 腦 細 胞 活 動 性 及 耗 氧 量 下 降 反 而 間 接 保 護 腦 細 胞 免 於 因 短 暫 缺 血 而 發 生 損 害 若 在 持 續 Barbiturates 麻 醉 下 給 予 葡 萄 醣 注 射, 將 導 致 麻 醉 加 深 及 作 用 時 間 延 長 此 稱 為 葡 萄 醣 效 應 (Glucose effect), 因 醣 類 可 抑 制 Choline acetylase 的 作 用 而 減 少 乙 醯 膽 鹼 的 產 生 也 幫 助 了 Barbiturates 進 入 腦 部 組 織 之 故 Benzodiazepines 主 要 作 用 於 大 腦 皮 質 系 統, 藉 著 與 GABA 接 受 器 結 合 增 加 細 胞 膜 內 氯 離 子 內 流, 濃 度 上 升 而 導 致 過 度 復 極 化 不 易 產 生 動 作 電 位 結 構 主 由 Benzene 環 與 Diazepine 環 組 成, 因 相 對 位 置 不 同 而 產 生 不 同 藥 效, 常 用 的 有 Diazepam Midazolam Lorazepam 等 藥 物, 惟 因 Diazepam 與 Lorazepam 因 具 Propylene glycol 故 使 注 射 時 易 產 生 血 管 刺 激 性 疼 痛,Midazolam 則 是 水 溶 性 並 無 上 述 缺 點 這 類 藥 物 都 以 靜 脈 注 射 作 為 麻 醉 誘 導, 應 避 免 肌 肉 注 射 因 其 開 始 作 用 時 間 (Onset) 會 不 易 掌 握, 另 值 得 注 意 的 是 Benzodiazepines 在 肝 臟 代 謝 之 速 率 緩 慢 且 其 中 間 代 謝 物 仍 有 鎮 靜 安 眠 效 力 故 作 用 時 間 極 長, 如 Diazepam 作 用 時 間 可 長 達 30 小 時 Lorazepam 則 長 達 15 小 時,Midazolam 則 約 2 小 時 Benzodiazepines 對 心 血 管 的 抑 制 性 極 低, 只 會 導 致 血 壓 心 輸 出 量 之 些 微 下 降, 惟 Midazolam 會 抑 制 迷 走 神 經 活 性 (Drug-induced vagolysis) 而 稍 增 加 心 率 對 於 呼 吸 系 統 雖 呈 現 抑 制 但 鮮 少 導 致 呼 吸 中 止, 但 因 臨 床 麻 醉 時 常 與 Barbiturates 配 合 使 用 故 易 在 微 劑 量 注 射 下 導 致 呼 吸 突 停 (Respiratory arrest), 所 以 對 於 呼 吸 狀 態 的 監 控 實 不 可 掉 以 輕 心, 必 要 時 可 注 射 Flumazenil 拮 抗 對 於 腦 血 管 而 言 則 有 類 似 Barbiturates 之 作 用, 但 程 度 上 仍 有 落 差 在 預 防 與 控 制 -35-
癲 癇 大 發 作 (Grand mal seizure) 方 面 倒 有 極 優 良 效 果 並 可 使 患 者 對 後 續 麻 醉 過 程 產 生 失 憶 (Amnesia) Ketamine 在 臨 床 上 有 一 大 特 徵, 除 可 使 病 患 產 生 失 憶 和 意 識 不 清 外 尚 對 體 表 疼 痛 (Somatic pain) 有 強 烈 止 痛 效 果, 它 已 被 證 實 除 對 NMDA 接 受 器 (N-methyl-D-aspartate receptor) 有 拮 抗 作 用 外 更 對 Ketamine 接 受 器 與 類 鴉 片 接 受 器 (Opioid receptor) 有 作 用 能 力, 故 可 同 時 阻 斷 脊 椎 內 多 突 觸 反 射 (Polysynaptic reflexes) 與 抑 制 腦 內 部 份 興 奮 性 神 經 傳 遞 物 作 用 其 最 特 殊 機 轉 為 視 丘 解 離, 可 使 視 丘 (Thalamus) 和 邊 緣 葉 皮 質 (Limbic cortex) 發 生 解 離, 也 就 是 有 些 腦 部 神 經 元 被 抑 制, 其 他 神 經 元 卻 維 持 興 奮 的 現 象, 臨 床 上 又 稱 解 離 麻 醉 (Dissociative anesthesia) 而 使 得 患 者 表 現 出 似 有 意 識 (Eye opening swallowing muscle contracture) 卻 無 法 對 感 官 之 刺 激 產 生 正 確 反 應, 但 因 Ketamine 具 苯 環 己 哌 啶 (Phencyclidine) 之 類 似 結 構 故 使 患 者 也 易 產 生 似 精 神 異 常 之 臨 床 症 狀 Ketamine 因 具 高 脂 溶 性 且 低 蛋 白 結 合 率, 無 論 經 由 靜 脈 或 肌 肉 注 射 均 可 迅 速 產 生 藥 效, 但 亦 可 隨 體 內 血 行 速 度 之 增 加 而 重 行 分 佈, 所 以 作 用 時 間 約 只 有 10~15 分 鐘, 然 藥 物 經 肝 臟 代 謝 後 產 生 的 Norketamine 亦 具 有 麻 醉 效 果 而 使 Ketamine 之 恢 復 時 間 延 長 另 因 其 有 交 感 神 經 激 發 作 用 而 使 心 輸 出 心 率 及 血 壓 增 加, 伴 隨 而 至 尚 有 肺 動 脈 壓 與 心 肌 耗 氧 增 加, 故 不 建 議 用 於 罹 有 心 血 管 疾 病 患 者 對 於 呼 吸 系 統 而 言, 它 具 支 氣 管 擴 張 作 用, 非 常 適 合 使 用 於 氣 喘 患 者, 惟 由 於 Ketamine 雖 能 保 存 患 者 喉 頭 反 射 (Laryngeal reflexes) 卻 也 促 進 唾 液 大 量 分 泌, 故 臨 床 建 議 使 用 Ketamine 時 要 注 意 氣 道 確 保 (Keep air way) 以 策 安 全, 雖 有 學 說 認 為 給 予 Anticholinergic 藥 物 可 拮 抗 唾 液 分 泌, 但 反 易 讓 已 加 速 的 心 搏 更 形 惡 化, 故 也 應 慎 思 對 於 腦 部 而 言,Ketamine 會 增 加 腦 細 胞 耗 氧 量 且 因 腦 血 流 加 而 使 顱 內 壓 增 高, 更 激 發 皮 質 下 (Subcortical) 電 氣 活 動 產 生 肌 肉 陣 攣 (Myoclonic activity), 因 此 也 易 使 患 者 在 麻 醉 恢 復 期 產 生 幻 覺 噩 夢 譫 妄 等 類 似 精 神 異 常 之 副 作 用, 因 此 臨 床 習 慣 與 Benzodiazepines 配 合 使 用 P r o p o f o l 亦 是 藉 與 G A B A 接 受 器 結 合 抑 制 神 經 傳 遞 物 傳 遞 的 脂 溶 性 藥 物, 臨 床 藥 物 主 要 由 2,6-diisopropylphenol 結 構 物 豆 油 (Soybean oil) 甘 油 (Glycerol) 卵 磷 脂 (Egg lecithin) 共 同 組 成 1% 之 化 合 物, 正 因 如 此 而 使 靜 脈 注 射 時 易 產 生 疼 痛, 臨 床 建 議 以 2 毫 升 之 1% Lidocaine 與 18 毫 升 Propofol 混 合 注 射 可 減 低 疼 痛 感, 此 外 最 須 注 意 的 是 在 藥 物 開 啟 後 應 要 在 6 小 時 內 用 掉 以 避 免 細 菌 在 藥 物 中 孳 生 Propofol 因 有 易 作 用 易 甦 醒 (Rapid onset easy recovery) 的 特 性, 故 在 藥 物 停 止 滴 定 後 約 10 分 鐘 患 者 即 可 甦 醒, 非 常 適 合 用 於 門 診 全 身 麻 醉 Propofol 會 抑 制 心 血 管 系 統 對 交 感 神 經 的 敏 感 性, 尤 其 對 於 有 左 心 室 疾 患 者 若 併 用 Thiopental 易 產 生 低 血 壓 ; 再 者,Propofol 會 降 低 呼 吸 中 樞 對 低 血 氧 與 二 氧 化 碳 蓄 積 時 啟 動 換 氣 樞 紐 的 敏 感 性 (Disorder of hypoxic ventilatory drive), 甚 至 在 ㄧ 般 麻 醉 誘 導 劑 量 下 即 會 導 致 呼 吸 中 止, 不 能 不 慎 對 於 腦 部,Propofol 則 可 提 供 與 Thiopental 相 同 的 腦 細 胞 保 護 作 用 二 不 動 - 骨 骼 肌 鬆 弛 劑 (Muscle relaxants)( 表 二 ) 肌 肉 鬆 弛 劑 的 主 要 作 用 機 轉 是 使 乙 醯 膽 鹼 無 法 在 運 動 終 板 突 觸 間 再 度 產 生 動 作 電 位 而 得 到 肌 肉 鬆 弛, 依 作 用 方 式 的 不 同 可 分 為 兩 大 類 : 去 極 化 性 肌 肉 鬆 弛 劑 (Depolarizing muscle relaxants) 與 非 去 極 化 性 肌 肉 鬆 弛 劑 (Non-depolarizing muscle relaxants) 去 極 化 性 肌 肉 鬆 弛 劑 的 代 表 藥 物 為 Succinylcholine, 因 結 構 與 乙 醯 膽 鹼 相 似 而 可 與 運 動 終 板 上 的 乙 醯 膽 鹼 接 受 器 緊 密 結 合 產 生 動 作 電 位, 但 卻 不 易 被 乙 醯 膽 鹼 酶 (Acetylcholinase) 所 分 解 而 延 長 復 極 化 時 間 故 延 遲 -36-
下 一 次 動 作 電 位 之 發 生 故 產 生 肌 肉 鬆 弛, 正 因 如 此, 使 用 Succinylcholine 時 多 會 導 致 患 者 產 生 肌 肉 纖 維 束 性 攣 縮 (Fasciculation) 與 術 後 肌 肉 疼 痛 儘 管 藥 物 本 身 具 快 速 作 用 ( 約 30~60 秒 ) 且 作 用 時 間 短 ( 約 10 分 鐘 ) 之 特 性, 但 它 在 臨 床 上 因 會 導 致 一 些 不 可 預 知 且 致 命 的 副 作 用, 如 : 惡 性 高 熱 症 (Malignant hyperthermia) 高 血 鉀 (Hyperkalemia) 橫 紋 肌 溶 解 症 (Rhabdomyolysis) 牙 關 閉 鎖 (Trismus) 肌 肉 強 直 與 疼 痛 導 致 幼 童 發 生 不 明 原 因 的 心 搏 突 停 (Cardiac arrest) 等, 故 目 前 臨 床 僅 運 用 於 麻 醉 快 速 誘 導 或 緊 急 時 之 氣 管 內 插 管 非 去 極 化 性 肌 肉 鬆 弛 劑 又 稱 競 爭 性 肌 肉 鬆 弛 劑 是 遮 蔽 運 動 終 板 上 的 乙 醯 膽 鹼 接 受 器 而 產 生 阻 斷 故 無 法 與 乙 醯 膽 鹼 結 合 發 生 動 作 電 位, 依 化 學 結 構 不 同 可 分 為 Steroid ( 如 :Vecuronium Rocuronium Pancuronium) 與 Benzylisoquinolines ( 如 :Atracurium) 兩 大 類, 其 中 Steroid 類 會 抑 制 迷 走 神 經 作 用 (Vagolytic effect) 而 benzylisoquinolines 類 則 會 促 使 組 織 胺 (Histamine) 釋 出, 所 以 注 射 肌 肉 鬆 弛 劑 均 會 使 心 率 增 加 如 欲 單 劑 使 用 而 完 成 氣 管 內 插 管 則 所 須 之 時 間 將 較 長 且 使 用 劑 量 必 須 增 加, 但 大 量 的 非 去 極 化 性 肌 肉 鬆 弛 劑 易 導 致 超 長 時 間 之 骨 骼 肌 鬆 弛 及 血 壓 下 降 (Steroid 類 除 外 ), 所 以 臨 床 醫 師 大 多 會 先 注 射 1/10 插 管 劑 量 之 非 去 極 化 性 肌 肉 鬆 弛 劑 約 5 分 鐘 後 再 注 射 1.5mg/kg 劑 量 之 Succinylcholine, 除 可 避 免 發 生 肌 肉 纖 維 束 性 攣 縮 外, 更 可 確 保 插 管 時 全 身 骨 骼 肌 達 到 完 全 鬆 弛, 尤 其 對 於 高 體 重 患 者 但 Rocuronium 問 世 後, 因 其 可 在 90 秒 內 得 到 足 以 執 行 插 管 的 肌 肉 鬆 弛 並 有 長 達 30~60 分 鐘 的 作 用 時 間 且 沒 有 Succinylcholine 的 副 作 用, 故 有 逐 漸 取 代 Succinylcholine 之 趨 勢 手 術 後 因 非 去 極 化 性 肌 肉 鬆 弛 劑 之 殘 餘 作 用 導 致 麻 醉 恢 復 時 間 延 長 甚 至 患 者 突 發 呼 吸 中 止 等 病 例 均 時 有 所 聞, 所 以 臨 床 上 都 會 使 用 膽 鹼 酶 抑 制 劑 (Cholinesterase inhibitor) 如 Neostigmine Edrophonium Pyridostigmine Physostigmine 等 藥 物 來 作 為 拮 抗, 若 術 中 曾 併 用 Succinylcholine 時 則 必 須 等 候 患 者 已 恢 復 自 發 性 呼 吸 後 方 可 注 射, 否 則 大 量 之 膽 鹼 酶 抑 制 劑 反 會 延 長 Succinylcholine 作 用 時 間, 另 外 須 注 意 的 是 膽 鹼 酶 抑 制 劑 會 造 成 突 發 性 心 搏 過 緩 (Bradycardia), 所 以 臨 床 上 可 先 注 射 Anticholinergic 類 藥 物 來 作 為 預 防 三 不 痛 - 類 鴉 片 藥 物 (Opioids) 與 吸 入 性 麻 醉 劑 (Inhalational anesthetics)( 表 三 ) 雖 然 類 鴉 片 藥 物 亦 有 鎮 靜 作 用, 但 它 在 麻 醉 過 程 中 伴 演 最 重 要 的 角 色 是 為 止 痛, 相 關 的 四 個 接 受 器 -μ(mu) κ(kappa) δ(delta) σ(sigma), 統 稱 為 鴉 片 接 受 器 (Opiate receptor), 藉 由 藥 物 活 化 位 於 中 樞 神 經 的 鴉 片 接 受 器 導 致 鈣 鉀 離 子 通 道 改 變 而 抑 制 興 奮 性 神 經 傳 遞 物 質 如 乙 醯 膽 鹼 substance P 之 傳 導, 麻 醉 過 程 中 最 常 用 的 藥 物 為 Morphine 和 Fentanyl 類 鴉 片 藥 物 本 身 (Meperidine 除 外 ) 並 不 會 影 響 心 臟 收 縮 力, 但 因 藥 物 會 使 心 跳 減 緩 交 感 神 經 系 統 活 性 降 低 血 管 舒 張, 所 以 在 臨 床 上 會 看 見 明 顯 的 血 壓 下 降 對 於 呼 吸, 此 類 藥 物 則 是 產 生 抑 制, 除 降 低 呼 吸 速 率 外 更 鈍 化 呼 吸 中 樞 對 血 液 中 二 氧 化 碳 濃 度 的 敏 感 性, 故 易 發 生 二 氧 化 碳 蓄 積 另 值 得 注 意 的 是 諸 如 Fentanyl Sufentanil Alfentanil 注 射 後 易 發 生 胸 部 僵 硬 (Wooden Chest) 導 致 換 氣 不 良, 故 臨 床 建 議 在 注 射 類 鴉 片 藥 物 前 先 注 射 肌 肉 鬆 弛 劑 則 可 避 免 不 易 換 氣 的 缺 點, 術 後 若 仍 有 抑 制 呼 吸 之 情 形 時 則 可 用 Naloxone 拮 抗 之 另 外 類 鴉 片 藥 物 廣 泛 被 使 用 的 理 由 除 優 良 的 止 痛 效 果 外 更 因 其 可 以 阻 斷 來 自 手 術 刺 激 所 導 致 兒 茶 酚 胺 (Catecholamine) 抗 利 尿 激 素 (Anti-diuretic hormone) 與 腎 上 腺 皮 質 素 (Cortisol) 的 過 度 分 泌 吸 入 性 麻 醉 劑 因 可 同 時 作 用 於 網 狀 活 化 系 統 大 腦 皮 質 (Cerebral cortex) 楔 狀 核 (Cuneate nucleus) -37-
嗅 覺 皮 質 (Olfactory cortex) 與 海 馬 (Hippocampus), 所 以 臨 床 上 有 可 逆 性 意 識 抑 制 (Reversible loss of consciousness) 止 痛 失 憶 肌 肉 鬆 弛 等 作 用 ㄧ 個 理 想 的 麻 醉 氣 體 取 決 於 三 低 要 素 : 較 低 的 最 小 肺 泡 濃 度 值 (Minimum alveolar concentration;mac) 較 低 的 血 液 氣 體 分 布 係 數 比 (Blood/gas Partition coefficient) 較 低 的 脂 肪 血 液 分 布 係 數 比 (Fat/blood Partition coefficient), 目 前 最 常 用 的 吸 入 性 麻 醉 劑 為 Isoflurane 與 Sevoflurane 笑 氣 (Nitrous oxide) 雖 有 極 低 之 脂 肪 血 液 分 布 係 數 比, 然 而 它 的 MAC 值 卻 高 達 110, 故 在 臨 床 上 除 根 本 無 法 達 到 理 想 麻 醉 效 果 外, 使 用 高 濃 度 笑 氣 反 易 造 成 空 氣 污 染 與 骨 髓 抑 制 等 副 作 用, 但 由 於 笑 氣 是 ㄧ 個 很 好 的 載 體 (1 分 子 笑 氣 可 攜 帶 36 分 子 的 Halothane), 在 Sevoflurane 問 世 前, 臨 床 多 以 中 低 濃 度 笑 氣 配 合 Halothane 或 Isoflurane 使 用 由 於 Sevoflurane 之 Blood/Gas 和 Brain/Blood 之 分 佈 係 數 比 與 笑 氣 接 近 故 有 同 樣 的 快 速 體 內 分 佈 效 果, 因 此 笑 氣 在 臨 床 麻 醉 運 用 上 逐 漸 被 淘 汰, 至 於 Halothane 則 因 可 能 誘 發 惡 性 高 熱 與 中 心 小 葉 性 肝 壞 死 (Centrolobular hepatic necrosis) 等 缺 點 而 已 停 止 臨 床 使 用 四 不 死 - 急 救 用 藥 ( 表 四 ) 無 論 是 全 身 麻 醉 或 局 部 麻 醉, 均 有 如 飛 航 過 程 須 要 隨 時 因 應 突 發 狀 況 而 採 取 必 要 的 處 置 以 維 安 全, 兩 者 之 間 最 大 的 不 同 僅 為 局 部 麻 醉 下 之 患 者 仍 保 持 清 醒 與 自 主 性 呼 吸 一 般 而 言 常 發 生 的 急 症 有 : 疼 痛 休 克 (Pain shock) 心 血 管 異 常 (Cardiovascular Disorders)- 高 血 壓 (Hypertension) 或 心 律 不 整 (Arrhythmias) 呼 吸 異 常 (Respiratory Disorders)- 支 氣 管 痙 攣 (Bronchospasm) 喉 頭 痙 攣 (Laryngospasm) 或 過 度 換 氣 (Hyperventilation) 等 三 種 類 疼 痛 休 克 (Pain shock) 的 防 治 局 部 麻 醉 或 全 身 麻 醉 下 患 者 若 仍 會 對 疼 痛 刺 激 產 生 激 烈 生 理 反 應 時, 必 要 之 止 痛 藥 物 應 立 即 給 予 以 避 免 疼 痛 休 克, 而 常 被 使 用 者 為 類 鴉 片 藥 物 (Opioids) 一 般 門 診 較 常 用 的 止 痛 方 式 則 是 給 予 非 類 固 醇 類 消 炎 止 痛 劑 (Non-steroid anti-inflammatory drugs; NSAIDs), 但 為 避 免 因 伴 隨 緊 張 壓 力 所 帶 來 疼 痛 閾 值 (Pain threshold) 下 降 的 痛 覺 過 敏 (Hyperalgesia), 或 歇 斯 底 里 症 狀 (Hysteria), 因 此 臨 床 疼 痛 控 制 不 只 單 給 止 痛 藥 物, 更 應 包 含 鎮 靜 藥 物 如 Benzodiazepines 的 配 合 使 用 非 類 固 醇 類 藥 物 有 : 抗 發 炎 (Anti-inflammatory action) 鎮 痛 (Analgesic action) 與 解 熱 (Anti-pyretic action) 三 大 特 徵, 它 會 拮 抗 環 氧 酶 途 徑 (Cyclooxygenase pathway) 而 導 致 構 成 細 胞 膜 磷 脂 質 (Membrane phospholipids) 成 分 中 之 Arachidonic acid 不 被 轉 化 成 可 引 發 疼 痛 的 前 列 腺 素 -2 (Prostaglandin-2;PGE2), 進 而 昇 高 對 疼 痛 的 閥 值 而 產 生 止 痛 效 果,ㄧ 般 門 診 常 用 多 為 錠 劑 (Tablet) 或 膠 囊 (Capsule), 但 作 用 (Onset) 所 需 時 間 較 久 且 經 過 肝 臟 代 謝 (First pass hepatic metabolism) 後 效 果 反 不 如 預 期, 故 臨 床 口 服 止 痛 藥 物 均 建 議 在 術 前 即 使 用 方 可 得 較 佳 效 果 術 中 的 疼 痛 則 建 議 使 用 針 劑, 目 前 以 Voren Ketorolac Tramadol 等 最 為 常 用, 其 中 Voren 只 能 作 肌 肉 注 射 (Intramuscular injection); Ketorolac 則 可 用 靜 脈 注 射 (Intravenous injection), 但 必 須 以 生 理 食 鹽 水 或 蒸 餾 水 稀 釋 後 方 可 注 射 Tramadol 並 非 屬 NSAID, 則 是 具 有 作 動 mu 鴉 片 接 受 器 及 抑 制 中 樞 神 經 的 正 腎 上 腺 素 (Norepinephrine) 和 血 清 素 (Serotonin) 等 作 用, 降 低 疼 痛 傳 遞, 臨 床 上 有 錠 針 劑 兩 種 可 玆 利 用 -38-
心 血 管 系 統 異 常 的 防 治 儘 管 已 長 時 間 服 藥 控 制 高 血 壓, 但 在 治 療 壓 力 刺 激 下 易 導 致 交 感 神 經 興 奮, 無 論 已 控 制 的 高 血 壓 患 者 或 一 般 正 常 患 者 均 可 能 發 生 血 壓 急 速 升 高 的 症 狀, 但 只 要 適 度 治 療 後 患 者 血 壓 通 常 可 恢 復 正 常, 然 而 每 一 位 患 者 對 壓 力 的 承 受 度 與 反 應 均 不 同, 連 帶 恢 復 程 度 也 不 同 臨 床 當 血 壓 超 過 140/90 mmhg 即 界 定 為 高 血 壓 而 治 療 期 間 收 縮 壓 超 過 180 mmhg 或 舒 張 壓 超 過 120 mmhg 時 必 須 立 即 給 予 降 血 壓 治 療, 最 常 使 用 藥 物 莫 過 於 鈣 離 子 阻 斷 劑 -Nifedipine (Adalat), 阻 斷 血 管 平 滑 肌 鈣 離 子 通 道 而 使 小 動 脈 產 生 舒 張, 它 的 優 點 在 於 可 以 在 口 腔 或 鼻 黏 膜 迅 速 被 吸 收 且 可 快 速 發 生 作 用, 所 以 Nifedipine 多 呈 膠 囊 製 劑 以 便 於 臨 床 直 接 刺 破 置 於 舌 下 吸 收, 尤 其 對 於 同 時 罹 有 冠 狀 動 脈 疾 病 (Coronary artery disease) 與 糖 尿 病 (Diabete mellitus) 之 高 血 壓 患 者 可 得 良 好 效 果, 但 須 注 意 在 高 劑 量 投 與 下 反 易 誘 發 心 肌 梗 塞 (Myocardial infarction); 另 一 常 用 為 β 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑 -Propranolol, 尤 其 β-1 選 擇 型 阻 斷 劑 (Selective β-1 adrenergic receptor antagonist)- atenolol 與 metoprolol, 機 轉 主 要 有 二 : 其 一 為 阻 斷 心 肌 上 β-1 接 受 器 作 用, 進 而 減 少 心 輸 出 量 並 同 時 降 低 交 感 神 經 活 性 ; 其 二 為 抑 制 腎 素 (Renin) 自 腎 臟 釋 出 而 減 少 血 管 收 縮 素 第 二 型 (Angiotensin II) 與 醛 固 酮 (Aldosterone) 的 合 成 因 為 一 般 β 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑 在 阻 斷 心 肌 上 β-1 接 受 器 的 同 時, 會 阻 斷 氣 管 上 的 β-2 接 受 器 而 誘 發 患 者 產 生 支 氣 管 痙 攣, 尤 其 在 呼 吸 道 疾 病 患 者, 故 臨 床 建 議 儘 可 能 使 用 β-1 選 擇 型 阻 斷 劑, 但 高 劑 量 使 用 下, 無 論 屬 何 類 型 均 會 同 時 阻 斷 β-1,2 接 受 器 無 論 在 全 身 麻 醉 下 或 一 般 門 診 治 療 均 可 能 誘 發 患 者 心 律 不 整, 常 見 心 律 不 整 可 分 為 兩 大 類 : 心 搏 過 緩 (Bradycardia) 與 心 搏 過 速 (Tachycardia) 發 生 心 搏 過 緩 ( 心 搏 <50/ 分 鐘 ) 的 主 要 原 因 多 為 迷 走 神 經 (Vagus nerve) 的 過 度 興 奮, 或 者 全 身 麻 醉 深 度 過 深, 臨 床 上 可 用 副 交 感 神 經 阻 斷 劑 (Anti-cholinergic) 予 以 矯 治 然 心 搏 過 速 的 病 因 有 增 加 交 感 或 減 少 迷 走 神 經 活 性, 心 肌 缺 血 或 梗 塞 或 心 衰 竭 低 血 氧 等, 依 來 源 位 置 (Site of origin) 不 同 可 分 為 上 心 室 性 心 搏 過 速 (Supraventricular tachycardia) 與 心 室 性 心 搏 過 速 (Ventricular tachycardia), 治 療 用 藥 依 機 轉 的 不 同 可 分 為 五 大 類, 可 是 必 須 注 意 的 是 這 些 藥 物 雖 然 可 治 療 心 律 不 整, 但 在 使 用 的 同 時 亦 可 能 引 起 其 他 心 律 不 整 的 發 生, 故 必 須 要 了 解 心 電 圖 變 化 以 利 選 擇 適 用 時 機 而 不 是 隨 意 性 的 使 用 ( 表 五 ) 第 一 類 為 鈉 離 子 通 道 阻 斷 劑 (Sodium-channel blockers), 又 細 分 a b c 三 種 亞 型,a 型 是 直 接 藉 由 抑 制 鈉 離 子 流 入 心 肌 細 胞 而 阻 止 其 產 生 去 極 化, 並 延 長 心 肌 動 作 電 位 間 期 (Action potential duration; APD) 及 有 效 不 反 應 期 (Effective refractory period; ERP),b 型 雖 也 可 抑 制 鈉 離 子 通 過 鈉 離 子 通 道, 但 效 果 不 如 a 型, 但 因 它 同 時 可 抑 制 心 肌 之 異 位 性 心 律 及 延 長 絕 對 不 反 應 期, 故 可 具 體 減 低 動 作 電 位 發 生 速 率,c 型 則 具 有 比 a 或 b 型 更 強 的 鈉 離 子 通 道 抑 制 但 其 不 具 延 長 或 縮 短 不 反 應 期 之 效 果, 反 而 只 是 提 高 動 作 電 位 之 閥 值 總 之, 這 類 藥 物 抑 制 心 室 性 心 搏 過 速 的 效 果 頗 佳, 常 用 藥 物 有 a 型 之 Procainamide 或 b 型 之 Lidocaine 第 二 類 為 β 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑, 它 會 延 長 動 作 電 位 去 極 化 時 間 並 同 時 抑 制 竇 性 節 律 且 延 長 房 室 結 之 傳 導 而 減 慢 心 跳 速 率, 所 以 此 類 藥 物 對 於 因 外 界 刺 激 所 引 發 交 感 神 經 興 奮 之 心 率 過 速 的 治 療 效 果 較 佳, 常 用 藥 物 有 Propranolol 及 Emsolol 第 三 類 為 鉀 離 子 通 道 阻 斷 劑 (Potassium-channel blockers), 阻 止 鉀 離 子 內 流 而 使 心 肌 電 位 的 復 極 化 間 期 延 長, 換 言 之, 它 延 長 不 反 應 期 的 時 間 此 類 常 用 藥 物 有 Amiodarone, 儘 管 此 種 藥 物 同 時 具 有 第 四 類 抗 -39-
心 律 不 整 藥 物 的 特 性, 但 是 對 於 延 長 不 反 應 間 期 之 作 用 特 別 較 其 它 作 用 顯 著 第 四 類 為 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 (Calcium-channel blockers), 因 為 其 阻 斷 在 高 原 期 (Plateau stage) 時 之 緩 慢 鈣 離 子 的 內 流 電 流 (Slow inward Ca+2 current), 尤 其 阻 斷 在 房 室 結 之 傳 導, 常 用 者 有 Verapamil 和 Diltiazem, 而 Verapamil 作 用 時 間 較 長 第 五 類 其 他 (Others), 主 指 Adenosine 與 Digoxin Adenosine 是 一 種 內 生 性 核 甘 酸 (Endogenous nucleoside) 可 降 低 房 室 結 的 自 律 性 與 傳 導 速 度 延 長 不 反 應 期 時 間, 故 此 藥 對 於 上 心 室 性 的 心 搏 過 速 效 果 顯 著, 但 藥 物 作 用 時 間 非 常 短 ( 約 只 有 4~5 秒 ) Digoxin 則 用 來 阻 斷 當 心 房 撲 動 或 顫 動 (Atrial flutter or fibrillation) 時, 心 室 對 心 房 傳 來 之 動 作 電 位 的 反 應, 然 而 Digoxin 的 治 療 指 數 (Therapeutic index) 非 常 狹 小, 若 病 患 併 發 有 低 鉀 血 症 (Hypokalemia) 時 即 易 誘 發 心 室 纖 維 顫 動 (Ventricular fibrillation), 應 特 別 謹 慎 使 用 呼 吸 系 統 異 常 的 防 治 麻 醉 深 度 不 足 或 牙 科 治 療 時 產 生 過 多 的 粉 末 及 水 氣 均 易 導 致 氣 管 內 分 泌 物 增 加 與 氣 管 對 異 物 刺 激 的 敏 感 性 進 而 導 致 支 氣 管 攣 縮 (Bronchospasm), 尤 其 對 有 呼 吸 系 統 疾 病 病 史 患 者, 如 氣 喘 (Asthma) 肺 氣 腫 (Emphysema) 支 氣 管 擴 張 (Bronchoectasis) 等 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (Chronic obstructive pulmonary disease; COPD) 此 第 一 線 治 療 之 常 用 藥 物 為 β-2 刺 激 劑 如 Albuterol Berotec Pirbuterol 或 Terbutaline 等, 為 能 快 速 解 決 症 狀, 所 以 臨 床 多 為 吸 入 性 製 劑, 然 而 這 些 藥 物 多 少 含 有 些 微 α 與 β-1 接 受 器 之 刺 激 作 用, 故 有 引 起 心 率 增 加 的 副 作 用, 當 患 者 症 狀 解 除 後 應 即 停 止 使 用, 然 而 這 些 吸 入 型 的 β-2 作 用 劑 的 有 效 作 用 時 間 較 短, 有 時 藥 物 作 用 時 間 已 過 但 症 狀 仍 未 解 除, 則 可 加 用 為 注 射 針 劑 之 Theophylline, 它 與 β-2 作 用 劑 一 樣 均 可 增 加 血 液 中 camp 濃 度 致 使 氣 管 舒 張 (Bronchodilation), 但 機 轉 有 所 不 同 :β-2 作 用 劑 是 促 進 Adenylyl cyclase 濃 度 使 ATP 持 續 裂 解 為 camp 而 Theophylline 則 是 抑 制 磷 脂 酶 (Phosphodiesterase) 分 解 camp, 讓 血 液 中 camp 濃 度 得 以 維 持 相 較 於 支 氣 管 痙 攣, 另 一 麻 醉 過 程 易 發 生 之 併 發 症 - 喉 頭 痙 攣 (Laryngospasm) 則 好 發 於 麻 醉 誘 導 時 與 氣 管 內 管 移 除 時 之 刺 激 而 導 致 喉 頭 閉 鎖, 在 幼 童 與 身 心 障 礙 者 尤 其 有 較 高 的 好 發 率, 因 氣 道 閉 鎖 會 讓 患 者 在 短 時 間 內 產 生 窒 息 缺 氧, 唯 一 方 法 便 是 強 行 插 管, 但 易 失 敗 且 造 成 聲 門 損 傷, 故 臨 床 建 議 以 靜 脈 或 肌 肉 注 射 1~1.5 mg/kg 劑 量 的 Succinylcholine 後 插 管 過 度 換 氣 (Hyperventilation) 是 門 診 患 者 另 一 常 見 以 呼 吸 急 促 為 臨 床 表 徵 之 急 症, 患 者 因 情 緒 緊 張 亢 奮 衍 生 歇 斯 底 里 症 狀, 不 但 呼 吸 加 速 使 二 氧 化 碳 迅 速 排 出 更 誘 發 腦 血 管 收 縮 等 反 射 作 用, 致 使 腦 幹 呼 吸 中 樞 因 缺 血 (Ischemia) 而 誤 認 血 氧 濃 度 不 足, 故 增 加 換 氣 速 度 使 體 內 二 氧 化 碳 持 續 下 降 的 惡 性 循 環, 臨 床 建 議 以 塑 膠 袋 套 住 患 者 口 鼻, 使 患 者 呼 出 的 二 氧 化 碳 能 重 新 進 入 體 內, 增 加 體 內 二 氧 化 碳 濃 度 以 利 腦 血 管 舒 張, 若 對 處 極 度 緊 張 下 之 患 者 則 建 議 給 予 鎮 靜 藥 物 最 後 無 論 在 經 鼻 氣 管 內 插 管 過 程 或 拔 管 過 程 均 易 發 生 鼻 黏 膜 出 血, 臨 床 建 議 使 用 含 有 Phenylephrine 鼻 噴 劑, 可 使 鼻 黏 膜 迅 速 收 縮 減 少 出 血 且 Phenylephrine 不 具 有 對 β-1 受 體 方 面 之 影 響, 故 不 致 造 成 心 率 過 快 或 心 律 不 整 -40-
參 結 語 台 上 三 分 鐘, 台 下 十 年 功, 醫 學 的 博 大 精 深 絕 非 一 蹴 可 及, 短 短 數 個 小 時 的 在 職 教 育 並 不 足 以 取 代 在 校 時 循 序 漸 進 之 基 礎 教 育, 牙 醫 學 教 育 的 改 革 是 已 迫 在 眉 睫 正 如 西 方 哲 學 家 奧 格 勒 夫 所 言 掩 飾 真 理 是 卑 鄙, 因 害 怕 真 理 而 撒 謊 是 怯 懦 台 灣 牙 醫 學 教 育 的 主 其 事 者 在 身 處 競 爭 嚴 苛 與 醫 糾 不 斷 的 時 代, 當 應 發 揮 道 德 勇 氣 破 除 技 職 教 育 迷 失, 提 供 後 學 子 弟 一 個 正 確 的 學 習 觀 念 與 環 境 到 底 優 質 的 醫 學 教 育 背 景 才 是 確 保 醫 療 安 全 的 屏 障, 不 是 嗎? 肆 致 謝 感 佩 陳 立 愷 教 授 在 推 展 身 心 障 礙 者 牙 科 領 域 的 努 力 與 付 出, 更 感 激 恩 師 李 尚 志 教 授 在 麻 醉 學 與 急 救 醫 學 等 方 面 所 給 予 的 諄 諄 教 誨 與 嚴 格 臨 床 訓 練, 謹 此 表 達 最 高 敬 意 與 謝 意 伍 參 考 資 料 1. G Edward Morgan, Jr., Maged S Mikhail, Michael J Murray. Clinical Anesthesiology 4th edition. 2006. 2. Richard A Harvey, Pamela C Champe, Richard D Howland, Mary J Mycek. Pharmacology 3rd edition. 2006. 3. 小 栗 顕 二. 麻 酔 の 研 修 ハンドブック 改 訂 3 版. 1999. 4. Daniel H Cooper, Andrew J Krainik, Sam J Lubner, Hilary EL Reno. The Washington Manual of Medical Therapeutics 32ND edition. 2007. 5. 譚 柱 光. 常 用 藥 物 使 用 手 冊.2005. 表 一 鎮 靜 與 安 眠 藥 物 藥 物 名 藥 物 作 用 使 用 劑 量 ( 途 徑 ) 拮 抗 劑 Thiopental / thiamylal 麻 醉 誘 導 鎮 靜 3~6 mg/kg (IV) 0.5~1.5 mg/kg (IV) Methohexital 麻 醉 誘 導 鎮 靜 1~2 mg/kg (IV) 0.2~0.4 mg/kg (IV) Diazepam 麻 醉 誘 導 鎮 靜 0.3~0.6 mg/kg(iv) 0.04~0.2 mg/kg(iv) Midazolam 麻 醉 誘 導 0.1~0.4 mg/kg (IV) 鎮 靜 0.01~0.1 mg/kg(iv) Lorazepam 鎮 靜 0.03~0.04 mg/kg (IV) Ketamine 1~2 mg/kg (IV) 麻 醉 誘 導 5~10 mg/kg (IM) Propofol 麻 醉 誘 導 1~2.5 mg/kg (IV) 麻 醉 維 持 50~200 ug/kg/min(iv) 鎮 靜 維 持 25~100 ug/kg/min (IV) Flumazenil 0.2~3 mg(iv) 但 禁 止 使 用 於 合 併 有 過 量 服 用 環 抗 憂 鬱 藥 (cyclic antidepressants) 或 有 癲 癇 之 病 人 -41-
表 二 常 用 肌 肉 鬆 弛 劑 藥 物 名 適 合 氣 管 內 插 管 劑 量 維 持 麻 醉 所 需 劑 量 發 生 作 用 時 間 ( 分 ) 可 維 持 時 間 ( 分 ) (mg/kg) (mg/kg) Succinylcholine 1.0 0.5 5~10 0.15 Rocuronium 0.8 1.5 35~75 0.15 Atracurium 0.5 2.5~3.0 30~45 0.1 Cisatracurium 0.2 2.0~3.0 40~75 0.02 Vecuronium 0.12 2.0~3.0 45~90 0.01 Pancuronium 0.12 2.0~3.0 60~120 0.01 表 三 類 鴉 片 藥 物 與 吸 入 性 麻 醉 藥 物 藥 物 名 藥 物 作 用 使 用 劑 量 ( 途 徑 ) 拮 抗 劑 Morphine 0.1~1 mg/kg (IV) 術 中 麻 醉 止 痛 0.05~0.2 mg/kg (IM) 術 後 止 痛 0.03~0.15 mg/kg (IV) Fentanyl 術 中 麻 醉 止 痛 術 後 止 痛 2~150 ug/kg (IV) 0.5 ~1.5 ug/kg (IV) Sufentanil 術 中 麻 醉 止 痛 0.25~30 ug/kg (IV) Naloxone Alfentanil 術 中 麻 醉 止 痛 作 用 劑 量 持 續 點 滴 8~100 ug/kg (IV) 0.5~3 ug/kg/min (IV) 2~10mg(IV) 亦 可 由 舌 下 或 氣 管 內 管 給 予 術 中 麻 醉 止 痛 Remifentanil 作 用 劑 量 1.0 ug/kg(iv) 持 續 點 滴 0.5~20 ug/kg/min(iv) 術 後 止 痛 或 鎮 靜 0.05~0.3 ug/kg/min (IV) MAC:1.2 Isoflurane Partition coefficient 吸 入 性 全 身 麻 醉 劑 (Inhalation anesthetics) Blood/gas:1.4 Fat/blood:45 MAC:2.0 Sevoflurane Partition coefficient 吸 入 性 全 身 麻 醉 劑 (Inhalation anesthetics) Blood/gas:0.65 Fat/blood:48 表 四 常 用 急 救 藥 物 止 痛 藥 物 藥 物 分 類 使 用 劑 量 適 應 症 Voren NSAID 75mg/ 次 IM 各 種 炎 症 性 疼 痛 或 絞 痛 Ketolorac NSAID 30~60 mg IV or IM 短 期 治 療 各 種 輕 度 或 中 度 疼 痛 Tramadol 非 NSAID 50~100 mg IV or IM 各 種 嚴 重 性 疼 痛 抗 高 血 壓 藥 物 藥 物 分 類 使 用 劑 量 適 應 症 Nifedipine 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 10 mg 舌 下 或 鼻 黏 膜 給 予 高 血 壓 Propranolol 非 選 擇 性 β 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑 20~60 mg 口 服 高 血 壓 Atenolol 選 擇 性 β-1 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑 50~100 mg 口 服 高 血 壓 Metroprolol 選 擇 性 β-1 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑 50 mg 口 服 高 血 壓 -42-
抗 心 律 不 整 藥 物 藥 物 分 類 使 用 劑 量 適 應 症 初 劑 量 0.5~1.0 mg IV, 每 Atropine 副 交 感 神 經 阻 斷 劑 五 分 鐘 可 重 複 注 射, 至 心 跳 增 加 至 60~100/ 分 或 總 心 率 過 緩 劑 量 2 mg Procainamide 鈉 離 子 通 道 阻 斷 劑 (Ia) 初 劑 量 17 mg/kg, 可 重 複 注 射 至 總 劑 量 50 mg/kg; 滴 定 劑 量 2~5 mg/min 心 室 性 期 外 收 縮 心 率 過 速 心 室 性 心 率 過 速 心 房 顫 動 Lidocaine 鈉 離 子 通 道 阻 斷 劑 (Ib) 初 劑 量 1 mg/kg, 每 8~10 分 中 可 以 0.5 mg/kg 重 複 注 射 至 總 劑 量 3 mg/kg; 維 心 室 性 心 律 不 整 持 滴 定 劑 量 1~4 mg/min Propranolol β 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑 (II) 1~5 mg 緩 慢 IV 注 射 心 率 過 速 心 室 性 期 外 收 縮 急 性 心 肌 梗 塞 Esmolol β 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑 (II) 50~100 mcg/kg/min 上 心 室 性 心 率 過 速 Amidarone 鉀 離 子 通 道 阻 斷 劑 (III) 對 其 他 心 律 不 整 藥 物 無 效 之 初 劑 量 注 射 150 mg, 注 心 律 不 整, 如 : 頑 固 型 心 室 射 時 間 要 超 過 10 分 鐘, 後 顫 動 (VF) 或 頑 固 型 且 血 行 以 1 mg/min 滴 定 注 射 6 小 力 學 不 穩 定 之 心 室 型 心 率 過 時 速 (VT) Verapamil 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 (IV) 初 劑 量 0.075~0.15 mg/ 陣 發 性 心 率 過 速 (PSVT) 心 kg, 若 無 效,30 分 鐘 後 可 房 撲 動 或 顫 動 心 絞 痛 再 注 射 10 mg Diltiazem 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 (IV) 0.25 mg/kg iv( 緩 注 兩 分 鐘 ), 療 效 不 佳 下,15 分 鐘 陣 發 性 心 率 過 速 心 房 撲 動 後 在 iv 注 射 0.35 mg/ kg, 或 顫 動 以 後 5~15 mg/hr 滴 定 注 射 Adenosine 內 生 性 核 甘 酸 類 (V) 初 劑 量 注 射 6 mg, 每 1~2 心 率 過 速 上 心 室 性 心 率 過 分 鐘 可 重 複 注 射, 最 高 劑 速 量 至 18 mg Digoxin 毛 地 黃 類 (V) 初 劑 量 0.75 mg IV, 後 2~4 小 時 再 注 射 0.25 mg, 總 劑 量 不 宜 超 過 5 mg 抗 支 氣 管 攣 縮 藥 物 藥 物 分 類 使 用 劑 量 適 應 症 Albuterol β-2 腎 上 腺 性 接 受 器 作 用 劑 Berotec β-2 腎 上 腺 性 接 受 器 作 用 劑 Pirbuterol β-2 腎 上 腺 性 接 受 器 作 用 劑 Terbutaline β-2 腎 上 腺 性 接 受 器 作 用 劑 Aminophylline 茶 鹼 類 (Theophylline) 藥 物 IV: 靜 脈 注 射 ;IM: 肌 肉 注 射 90 mcg/ 次 吸 入 支 氣 管 痙 攣 成 人 200-400mcg 吸 入 幼 兒 200mcg 吸 入 哮 喘 急 性 發 作 200 mcg/ 次 吸 入 支 氣 管 痙 攣 0.25 mg/ 次 吸 入 哮 喘 肺 氣 腫 慢 性 支 氣 管 炎 以 6 mg/kg 滴 定 注 射 超 過 20 支 氣 管 攣 縮 哮 喘 或 持 續 性 分 鐘 哮 喘 狀 態 -43-
表 五 治 療 各 類 心 律 不 整 之 適 用 藥 物 Type of arrhythmias Anti-arrhythmias drugs Class I Class II Class III Class IV Other Atrial arrhythmias Atrial flutter Propranolol Verapamil Digoxin Atril fibrillation Propranolol Amiodarone Dofetilide Supraventricular tachycardia AV nodal reentry Propranolol verapamil Digoxin Paroxysmal supraventricular tachycardia verapamil adenosine Ventricular tachycardia Ventricular tachycardia Lidocaine Amiodarone Ventricular premature Lidocaine contraction Procainamide Ventricular fibrillation( 對 電 擊 無 反 應 者 ) Lidocaine Amiodarone 紅 字 : 第 一 線 用 藥 ; 黑 字 : 可 用 藥 物 作 者 陳 冠 豪 日 本 國 立 滋 賀 醫 科 大 學 口 腔 顎 顏 面 外 科 學 講 座 博 士 班 研 究 生 西 螺 慈 愛 綜 合 醫 院 口 腔 顎 顏 面 外 科 兼 任 主 治 醫 師 蔡 忠 廷 中 華 人 民 共 和 國 大 連 醫 科 大 學 醫 學 士 西 螺 慈 愛 綜 合 醫 院 重 症 加 護 與 口 腔 顎 顏 面 外 科 專 科 護 理 師 李 俊 鋒 國 立 清 華 大 學 分 子 醫 學 研 究 所 博 士 班 研 究 生 私 立 中 國 醫 藥 大 學 醫 學 碩 士 中 華 人 民 共 和 國 大 連 醫 科 大 學 醫 學 士 西 螺 慈 愛 綜 合 醫 院 口 腔 顎 顏 面 外 科 兼 任 主 治 醫 師 台 中 童 齡 兒 童 牙 醫 診 所 身 心 障 礙 者 牙 科 主 治 醫 師 李 明 燁 新 竹 縣 富 信 牙 醫 診 所 院 長 西 螺 慈 愛 綜 合 醫 院 口 腔 顎 顏 面 外 科 兼 任 主 治 醫 師 台 北 市 立 聯 合 醫 院 身 心 障 礙 者 牙 科 兼 任 主 治 醫 師 陳 立 愷 東 吳 大 學 法 學 研 究 所 碩 士 國 立 陽 明 大 學 口 腔 顎 顏 面 外 科 學 臨 床 教 授 台 北 市 立 聯 合 醫 院 牙 科 醫 療 部 部 主 任 李 尚 志 日 本 國 立 滋 賀 醫 科 大 學 醫 學 博 士 教 育 部 審 定 口 腔 顎 顏 面 外 科 學 暨 麻 醉 學 副 教 授 西 螺 慈 愛 綜 合 醫 院 口 腔 顎 顏 面 外 科 主 任 台 北 市 立 聯 合 醫 院 口 腔 顎 顏 面 外 科 暨 麻 醉 兼 任 主 治 醫 師 -44-