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國家衛生研究院 National Health Research Institutes 癌症研究所 National Institute of Cancer Research 臺灣癌症臨床研究合作組織 Taiwan Cooperative Oncology Group (TCOG) 35053 苗栗縣竹南鎮科研路 35 號 35, Keyan Road, Zhunan Town, Miaoli County 350, Taiwan, ROC TEL 886-37-246166 FAX 886-37-586401 臺灣癌症臨床研究合作組織 國家衛生研究院網址 http://www.nhri.org.tw GPN 1009602436 定價 90 元

國 家 圖 書 館 出 版 品 預 行 編 目 資 料 癌 症 疼 痛 處 理 指 引 / TCOG 癌 症 疼 痛 與 症 狀 處 理 委 員 會 著. 第 一 版. 苗 栗 縣 竹 南 鎮 : 國 家 衛 生 研 究 院 癌 研 所, 2007.09 面 ; 公 分 ISBN 978-986-01-0854-5 ( 平 裝 ) 1. 癌 症, 2. 疼 痛 醫 學 415.271 96017572 癌 症 疼 痛 處 理 指 引 本 指 引 是 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 癌 症 疼 痛 與 症 狀 處 理 委 員 會 對 於 目 前 癌 症 疼 痛 處 理 所 編 撰 的 指 引, 提 供 有 關 醫 師 參 考 惟 病 患 的 身 體 情 況 及 疾 病 狀 況, 可 能 有 相 當 的 差 異, 實 際 治 療 時, 醫 師 應 根 據 各 個 病 患 的 情 況, 決 定 最 好 的 治 療 方 式 國 家 衛 生 研 究 院 對 於 此 份 報 告 書 內 容 的 實 際 臨 床 應 用 不 負 法 律 責 任 本 指 引 版 權 屬 於 國 家 衛 生 研 究 院, 若 非 經 同 意, 不 得 以 任 何 形 式 複 製 或 散 佈 出 版 機 關 : 國 家 衛 生 研 究 院 (NHRI) 癌 症 研 究 所 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 著 者 :TCOG 癌 症 疼 痛 與 症 狀 處 理 委 員 會 地 址 :35053 苗 栗 縣 竹 南 鎮 科 研 路 35 號 電 話 :886-37-246166 網 址 :http://www.nhri.org.tw 出 版 年 月 :2007 年 9 月 版 次 : 第 一 版 定 價 : 新 臺 幣 90 元 委 託 銷 售 : 國 家 書 坊 台 視 總 店 地 址 : 台 北 市 八 德 路 一 段 10 號 B1 電 話 :(02) 2578-1515#643 傳 真 :(02) 2579-9625 網 路 書 店 網 址 :http://www.govbooks.com.tw 電 話 :(02) 2659-8074 傳 真 :(02) 2657-9106 五 南 文 化 廣 場 地 址 : 台 中 市 中 山 路 2 號 B1 電 話 :(04) 2226-0330 傳 真 :(04) 2258-2340 GPN:1009602436 ISBN:978-986-01-0854-5

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目 錄 序... 1 一 前 言... 1 二 癌 症 疼 痛 評 估...2-1 1. 完 整 癌 症 疼 痛 的 評 估 表...2-1 2. 癌 症 疼 痛 的 評 估...2-3 3. 各 種 常 見 於 癌 症 的 疼 痛 症 候 群...2-6 4. 評 估 治 療 反 應...2-9 三 癌 症 疼 痛 藥 物 治 療...3-1 1. 藥 物 治 療 原 則...3-1 2. 止 痛 藥 物 的 類 別...3-4 3. 精 神 科 藥 物 用 於 癌 症 疼 痛 治 療...3-39 5. 其 他 專 科 照 會...4-13 五 特 別 注 意 事 項...5-1 1. 老 年 患 者 疼 痛 治 療 的 注 意 事 項...5-1 2. 譫 妄 患 者 的 治 療...5-4 六 相 關 知 識 網 站...6-1 七 附 錄...7-1 附 錄 一. 簡 明 疼 痛 量 表...7-1 附 錄 二. 疼 痛 處 理 流 程...7-3 1. 一 般 處 理 流 程...7-3 2. 口 服 治 療 中 等 疼 痛 的 方 法...7-4 3. 口 服 治 療 嚴 重 疼 痛 的 方 法...7-5 4. 靜 脈 / 皮 下 注 射 治 療 嚴 重 疼 痛 的 方 法...7-6 癌 症 疼 痛 處 理 指 引 編 撰 小 組...8-1 癌 症 疼 痛 與 症 狀 處 理 委 員 會 名 單...8-2 四 癌 症 疼 痛 非 藥 物 治 療...4-1 1. 癌 症 疼 痛 的 放 射 治 療...4-1 2. 介 入 性 治 療...4-3 3. 復 健 治 療...4-6 4. 社 會 心 理 治 療...4-10 i ii

序 況 之 癌 症 疼 痛 治 療, 對 於 癌 症 疼 痛 有 相 當 完 整 的 回 顧 與 指 引 在 出 版 前 夕, 特 寫 此 序 以 感 謝 委 員 會 的 支 持 撰 稿 人 的 辛 勞 及 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 的 癌 國 家 衛 生 研 究 院 的 出 版 贊 助 症 疼 痛 與 症 狀 處 理 委 員 會 於 94 年 12 月 13 日 委 員 會 會 議 決 定 編 撰 癌 症 疼 痛 臨 床 指 引, 且 成 立 編 撰 小 組, 由 蔡 玉 娟 教 授 擔 任 召 集 人, 成 員 有 謝 瑞 坤 主 任 賴 允 亮 主 任 賴 裕 和 教 授 林 佳 靜 教 授 簡 志 誠 副 教 授, 其 後 加 入 夏 一 新 副 教 授 潘 健 理 醫 師 以 及 洪 至 仁 主 任 等 經 過 1 年 9 個 月 的 努 力, 在 七 個 學 會 重 要 成 員 參 與 ( 疼 痛 醫 學 會 蔡 玉 娟 簡 志 誠 洪 至 仁 ; 癌 症 醫 學 會 及 癌 症 安 寧 緩 和 醫 學 會 謝 瑞 坤 ; 安 寧 緩 和 醫 學 會 賴 允 亮 ; 復 健 醫 學 會 潘 健 理 ; 腫 瘤 護 理 學 會 賴 裕 和 林 佳 靜 ; 精 神 醫 學 會 夏 一 新 ) 下 共 同 完 成 期 間 經 過 5 次 編 撰 小 組 會 議 及 18 次 修 改 後 何 善 台 教 授 國 防 醫 學 院 麻 醉 學 教 授 國 家 衛 生 研 究 院 TCOG 癌 症 疼 痛 與 症 狀 處 理 委 員 會 主 席 於 2007 年 9 月 15 日 才 完 成 定 稿, 可 說 撰 寫 謹 慎 及 考 慮 完 整, 是 具 有 代 表 性 可 讀 性 與 實 用 性 的 精 心 傑 作 癌 症 疼 痛 臨 床 指 引 共 分 五 章, 從 癌 症 評 估 藥 物 治 療 非 藥 物 治 療 及 特 別 注 意 事 項, 文 中 所 提 治 療 的 藥 物 均 是 台 灣 目 前 常 使 用 的 藥 物, 合 乎 本 土 需 求 此 指 引 內 容 不 但 完 整 且 深 入 淺 出, 在 藥 物 治 療 方 面, 有 方 便 藥 物 選 擇 的 實 用 ; 當 藥 物 治 療 效 果 有 限 時, 則 有 介 入 治 療 的 提 供 ; 另 加 上 放 射 治 療 復 健 治 療 及 社 會 心 理 治 療 等 ; 最 後 還 特 別 介 紹 老 年 人 及 譫 妄 患 者 特 殊 病 1 2

1 一 前 言 癌 症 疼 痛 控 制 疼 痛 是 癌 症 常 見 又 令 人 害 怕 的 症 狀 之 一, 對 癌 症 病 人 而 言, 未 經 緩 解 的 癌 症 疼 痛 將 使 病 人 遠 離 舒 適, 深 深 地 影 響 其 日 常 活 動 生 活 動 機 與 家 人 和 朋 友 的 互 動, 及 整 體 的 生 活 品 質, 即 使 是 輕 微 的 疼 痛 也 可 以 引 發 病 人 對 癌 症 惡 化 死 亡 或 失 能 的 恐 懼 有 統 計 指 出, 適 當 的 治 療 可 為 多 達 90% 的 癌 症 疼 痛 患 者 有 效 緩 解 疼 痛, 並 能 提 升 其 生 活 品 質 ; 不 幸 的 是, 目 前 癌 症 患 者 的 疼 痛 問 題, 治 療 不 足 仍 相 當 普 遍 在 一 項 針 對 450 位 台 灣 癌 症 門 診 病 人 的 疼 痛 研 究 中, 發 現 54% 患 者 主 訴 疼 痛, 其 中 僅 有 58% 接 受 止 痛 藥 物 治 療, 這 些 接 受 治 療 的 患 者 中 仍 有 35% 不 滿 意 其 疼 痛 的 處 置 所 以 問 題 在 於 有 無 醫 師 為 需 要 的 病 人 開 立 及 調 整 適 量 嗎 啡 類 藥 物 之 處 方 以 及 病 人 是 否 願 意 尋 求 疼 痛 控 制 並 接 受 嗎 啡 類 藥 物? 在 國 家 衛 生 研 究 院 的 架 構 下, 台 灣 疼 痛 醫 學 會 結 合 台 灣 癌 症 安 寧 緩 和 醫 學 會 中 華 民 國 癌 症 醫 學 會 台 灣 安 寧 緩 和 醫 學 學 會 等 組 織 研 擬 癌 症 疼 痛 處 理 指 引, 希 望 透 過 國 健 局 可 以 把 此 疼 痛 處 理 指 引 全 面 落 實 到 台 灣 的 醫 療 界, 幫 助 台 灣 的 癌 症 病 患 得 到 安 全 的 癌 症 疼 痛 控 制 有 效 的 癌 症 疼 痛 控 制 以 病 人 為 中 心 的 癌 症 疼 痛 控 制 及 時 的 癌 症 疼 痛 控 制 和 人 人 平 等 的 這 本 癌 症 疼 痛 處 理 指 引 的 內 容 包 括 癌 症 疼 痛 評 估 疼 痛 藥 物 治 療 ( 包 含 治 療 原 則 止 痛 藥 物 類 別 及 精 神 科 藥 物 用 於 癌 症 疼 痛 ) 非 藥 物 治 療 ( 包 含 放 射 治 療 介 入 性 治 療 復 健 治 療 社 會 心 理 治 療 及 專 科 照 會 ), 和 老 年 及 譫 妄 患 者 治 療 時 所 需 注 意 之 特 別 事 項, 期 許 成 為 一 本 完 整 綜 合 性 的 指 引 我 們 是 依 據 文 獻 證 據, 達 成 共 識 後 再 行 編 製 此 癌 症 疼 痛 處 理 指 引 我 們 希 望 這 本 指 引 不 光 是 大 家 遇 到 問 題 時 才 拿 出 來 翻 閱, 而 是 能 將 這 本 指 引 的 內 容 融 入 各 位 每 日 照 護 癌 症 病 人 的 臨 床 工 作 中 我 們 相 信 若 這 本 指 引 能 夠 被 有 系 統 全 面 性 按 部 就 班 的 使 用, 則 超 過 九 成 以 上 的 癌 症 病 人 的 疼 痛 可 以 被 控 制 1986 年 起, 也 就 是 近 20 年 來, 聯 合 國 衛 生 組 織 就 開 始 在 全 世 界 推 廣 癌 症 疼 痛 處 理 指 引, 但 迄 今 仍 然 有 許 多 病 人 還 在 受 到 癌 症 疼 痛 的 折 磨, 其 原 因 不 是 知 識 教 育 不 足, 就 是 不 願 意 遵 循 指 引 來 處 理 病 人, 這 都 是 需 要 我 們 去 面 對 與 改 善 雖 然 要 將 目 前 的 疼 痛 新 知 整 合 到 我 們 每 天 處 理 癌 症 病 人 的 醫 療 行 為 裡 不 是 一 件 容 易 的 事, 但 卻 是 必 須 做 的 事, 敬 請 大 家 共 襄 盛 舉, 希 望 台 灣 每 一 位 參 與 照 顧 癌 症 病 人 的 醫 療 專 業 人 員 都 能 讀 過 這 本 癌 症 疼 痛 處 理 指 引 因 為 不 是 所 有 的 醫 療 專 業 人 員 都 接 受 1-1 1-2

過 相 同 的 癌 症 疼 痛 評 估 與 處 理 的 訓 練, 尤 其 是 在 許 多 醫 療 專 業 人 員 不 但 畏 懼 嗎 啡 類 藥 物 的 副 作 用, 而 且 恐 懼 嗎 啡 類 藥 物 的 成 癮 性, 故 我 們 在 此 呼 籲 以 癌 症 疼 痛 處 理 指 引 作 為 大 家 的 一 個 工 作 平 台, 希 望 依 循 其 中 既 定 的 流 程, 可 以 讓 病 人 的 癌 症 疼 痛 顯 著 地 減 輕 本 臨 床 執 行 指 引 是 由 國 家 衛 生 研 究 院 的 癌 症 疼 痛 與 症 狀 處 理 研 究 委 員 會 編 撰 小 組 所 發 展, 強 調 幾 項 重 要 的 特 色 : (1) 疼 痛 的 強 度 必 須 要 量 化 流 程 圖 中 治 療 的 決 策 是 以 疼 痛 嚴 重 程 度 的 數 值 來 決 定 ; (2) 疼 痛 強 度 的 再 評 估 應 在 特 定 的 期 限 內 完 成, 以 確 保 選 擇 的 治 療 達 到 預 期 的 效 果 ; (3) 精 神 科 藥 物 的 適 當 使 用, 以 及 心 理 和 社 會 支 持 對 癌 症 疼 痛 的 控 制 是 可 行 的 ; (4) 提 供 病 人 詳 盡 的 教 育 資 料 ; (5) 提 供 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 嗎 啡 類 藥 物 和 輔 助 藥 品 的 劑 量 選 (7) 以 流 程 圖 來 增 減 嗎 啡 類 藥 物 的 劑 量, 或 處 理 嗎 啡 類 藥 物 的 副 作 用 ; (8) 對 絕 大 多 數 的 癌 症 病 人 而 言, 嗎 啡 類 藥 物 能 提 供 有 效 的 止 痛, 若 有 輕 度 到 中 度 程 度 的 鎮 靜 是 可 以 被 接 受 的 ; 另 外 可 能 同 時 與 嗎 啡 類 藥 物 一 起 出 現 的 副 作 用 常 是 可 以 忍 受 的 (tolerable side-effect profile); (9) 對 何 時 如 何 進 行 其 他 的 止 痛 技 術 來 處 理 病 人 的 癌 症 疼 痛, 亦 提 供 了 明 確 的 建 議 醫 療 人 員 在 應 用 本 指 引 時, 都 被 期 望 能 依 照 個 別 病 人 的 臨 床 環 境, 運 用 獨 立 的 醫 療 判 斷 後, 才 決 定 每 位 病 人 的 照 顧 或 治 療 國 家 衛 生 研 究 院 既 不 代 表 也 不 保 證 本 指 引 內 的 任 何 相 關 內 容 使 用 或 應 用, 並 且 否 認 它 們 以 任 何 方 式 應 用 或 使 用 的 任 何 責 任 本 指 引 的 版 權 歸 國 家 衛 生 研 究 院 所 有, 國 家 衛 生 研 究 院 保 留 所 有 的 權 利 本 指 引 和 圖 表 未 經 國 家 衛 生 研 究 院 的 書 面 同 意, 不 能 以 任 何 形 式 複 製 擇 指 引 ; (6) 疼 痛 控 制 必 須 (A) 持 續 不 斷 地 繼 續 做 疼 痛 再 評 估 ;(B) 隨 時 做 止 痛 藥 劑 量 的 調 整 以 達 到 最 佳 的 疼 痛 控 制 ;(C) 積 極 主 動 處 理 止 痛 藥 的 副 作 用 ;(D) 使 用 合 適 的 輔 助 止 痛 藥 ; 1-3 1-4

2 二 癌 症 疼 痛 評 估 1. 完 整 癌 症 疼 痛 的 評 估 表 (1) 病 史 詢 問 A. 疼 痛 (a) 強 度 休 息 時 動 作 時 對 活 動 的 干 擾 (b) 位 置 (c) 病 理 生 理 學 身 體 的 : 皮 膚 肌 肉 骨 骼 的 疼 痛, 被 形 容 成 隱 隱 作 痛 戳 刺 痛 悸 動 痛 壓 迫 痛 內 臟 的 : 器 官 或 內 臟 的 疼 痛, 被 形 容 成 嚙 咬 痛 痙 攣 痛 隱 隱 作 痛 劇 烈 痛 神 經 病 變 的 : 神 經 受 損 引 起 的 疼 痛, 被 形 容 成 劇 烈 痛 刺 痛 灼 痛 急 速 通 過 的 劇 痛 (d) 如 果 病 人 無 法 溝 通, 考 慮 用 其 他 方 法 去 得 到 疼 痛 的 分 級 和 反 應 (e) 病 史 起 始 的 時 間 發 作 的 時 間 長 度 過 程 加 重 的 因 素 伴 隨 的 症 狀 減 輕 的 因 素 目 前 和 以 前 治 療 的 效 果, 包 括 停 止 治 療 的 原 因 (f) 病 因 癌 症 癌 症 的 治 療 或 過 程 並 存 的 或 非 癌 症 的 (g) 目 前 治 療 的 效 果 疼 痛 的 緩 解 和 副 作 用 病 人 對 藥 物 計 畫 的 遵 從 度 B. 醫 療 史 (a) 目 前 所 用 的 藥 物, 包 括 處 方 的 自 行 購 服 的 補 充 的 和 另 類 治 療 藥 物 (b) 腫 瘤 學 方 面 相 關 病 史 (c) 其 他 身 體 疾 病 狀 況 C. 心 理 和 社 會 評 估 (a) 病 人 沮 喪 的 程 度 (b) 家 庭 和 其 他 支 持 (c) 精 神 疾 病 史, 包 括 目 前 或 之 前 有 酒 精 或 藥 物 濫 用 史 2-1 2-2

(d) 關 於 疼 痛 的 特 別 事 項 疼 痛 對 病 人 / 家 屬 的 意 義 病 人 / 家 屬 對 疼 痛 的 知 識 和 想 法 疼 痛 的 文 化 意 涵 精 神 或 宗 教 上 的 考 量 D. 疼 痛 治 療 不 足 的 危 險 因 子 (a) 兒 童 老 年 溝 通 障 礙 有 酒 精 或 藥 物 濫 用 史 (b) 神 經 病 變 的 疼 痛 少 數 民 族 女 性 文 化 因 素 E. 疼 痛 藥 物 的 異 常 使 用 或 轉 而 它 用 的 危 險 因 子 (a) 病 人 因 素 (b) 環 境 因 素 (2) 生 理 檢 查 (3) 相 關 的 實 驗 及 影 像 學 檢 查 2. 癌 症 疼 痛 的 評 估 (1) 疼 痛 的 定 義 疼 痛 是 一 種 感 覺 上 及 情 緒 上 的 不 適 經 驗, 常 與 組 織 的 傷 害 有 關 (2) 為 何 要 做 疼 痛 評 估 要 能 完 善 地 處 理 患 者 的 疼 痛 之 首 要 條 件 就 是 一 個 完 整 的 疼 痛 評 估 (3) 評 估 時 機 疼 痛 乃 一 種 複 雜 多 變 的 症 狀, 隨 著 癌 症 病 情 的 變 化 治 療 的 影 響 及 病 人 的 生 理 與 心 理 狀 態 而 變 化 ; 因 此, 在 疼 痛 治 療 的 各 個 階 段 中, 臨 床 評 估 均 是 不 可 或 缺 的 一 環 (4) 初 步 評 估 在 疼 痛 治 療 開 始 前, 評 估 範 圍 必 須 是 全 面 性 的 醫 師 應 透 過 病 史 詢 問 理 學 檢 查 心 理 社 會 評 估 及 其 他 輔 助 性 檢 查, 以 詳 盡 瞭 解 患 者 的 病 況 疼 痛 的 性 質 與 分 佈 及 患 者 所 受 的 影 響 必 要 時, 患 者 家 屬 及 照 護 者 亦 可 提 供 重 要 的 資 訊 另 一 方 面, 瞭 解 疼 痛 之 病 理 生 理 學 機 制, 亦 有 助 醫 師 提 供 更 有 效 的 治 療 例 如, 若 患 者 出 現 神 經 病 變 性 疼 痛 ( 包 括 對 正 常 感 覺 刺 激 源 敏 感 ), 則 可 併 用 合 適 的 輔 助 劑 2-3 2-4

整 體 而 言, 疼 痛 可 分 為 三 大 類, 癌 症 疼 痛 亦 然 這 些 類 別 分 述 如 下 : (dysesthesia) 觸 摸 痛 (allodynia) 痛 覺 過 度 (hyperesthesia) 或 是 痛 覺 遲 鈍 (hypalgesia) (1) 體 感 性 疼 痛 (Somatic Pain) 體 表 肌 肉 和 骨 骼 受 損 引 起 的 疼 痛 患 者 可 明 確 指 出 痛 處 其 疼 痛 性 質 常 為 刀 刺 樣 痛 銳 痛 搏 動 性 痛 等 此 類 疼 痛 對 止 痛 藥 物 的 反 應 最 佳 3. 各 種 常 見 於 癌 症 的 疼 痛 症 候 群 表 一 常 見 之 癌 症 疼 痛 症 候 群 疼 痛 症 候 群 臨 床 表 現 受 影 響 之 神 經 週 邊 神 經 之 單 側 之 神 經 根 疼 痛 (radicular pain) 週 邊 神 經 (2) 內 臟 性 疼 痛 (Visceral Pain) 內 臟 或 器 官 疾 病 疼 痛, 有 悶 痛 隱 隱 作 痛 絞 痛 脹 痛 或 其 癌 細 胞 浸 潤 頸 部 清 除 術 灼 痛, 感 覺 喪 失 部 分 伴 有 不 悅 異 常 感 (dysesthesia) 感 覺 喪 失 部 分 伴 有 灼 熱 感 顱 神 經 他 部 位 的 反 射 痛 引 起 的 原 因 包 括 臟 器 受 損 中 空 器 官 阻 塞 平 滑 肌 肉 痙 攣 等 其 特 點 為 定 位 困 難, 表 現 亦 較 含 糊, (radical neck dissection) 後 可 能 有 dysesthesia 及 電 擊 痛 肩 膀 下 墜 所 造 成 之 筋 肌 痛 頸 神 經 叢 如 悶 痛 及 絞 痛 等, 甚 至 有 時 會 以 不 明 的 體 表 性 疼 痛 出 現 患 乳 房 切 除 術 後 臂 腋 下 胸 前 壁 : 緊 縮 性 肋 間 臂 神 經 者 也 可 能 出 現 自 主 神 經 障 礙 的 症 狀 如 噁 心 / 嘔 吐 低 血 壓 後 的 灼 熱 的 疼 痛 心 搏 過 緩 冒 汗 等 手 臂 於 運 動 時 疼 痛 加 劇 開 胸 手 術 後 切 口 附 近 的 疼 痛 及 感 覺 喪 失, 可 肋 間 神 經 (3) 神 經 病 變 痛 (Neuropathic Pain) 能 伴 有 相 關 部 位 之 自 主 神 經 障 礙 疤 痕 有 明 顯 之 壓 痛 點, 附 近 肌 肉 神 經 受 損 或 受 壓 所 致, 常 會 引 起 劇 烈 的 疼 痛, 常 需 要 合 併 使 有 疼 痛 之 引 發 點 (trigger point) 用 治 療 疼 痛 輔 助 劑 方 能 控 制 其 性 質 為 多 變 化, 如 灼 痛 刺 腎 切 除 術 後 腰 前 腹 鼠 蹊 部 : 麻 木 脹 表 皮 神 經 痛 電 擊 痛 等 患 者 也 可 能 經 歷 各 種 不 適 的 感 覺 如 感 覺 異 常 滿 重 量 感 2-5 2-6

疼 痛 症 候 群 臨 床 表 現 受 影 響 之 神 經 疼 痛 症 候 群 臨 床 表 現 受 影 響 之 神 經 Dysesthesia 亦 常 見 與 皰 疹 病 毒 常 見 paresthesia 及 dysesthesia 肋 間 神 經 第 截 肢 手 術 後 少 數 患 者 會 有 嚴 重 持 續 的 截 肢 後 幻 痛 (phantom pain) 週 邊 神 經 及 其 中 樞 分 支 相 關 之 神 經 痛 持 續 疼 痛 及 灼 熱 感 電 擊 般 陣 痛 五 對 顱 神 經 等 截 肢 部 位 之 傷 口 疼 痛 通 常 於 傷 口 癒 合 後 消 失, 但 因 結 疤 處 神 經 敏 感 化 而 產 生 的 疼 痛 卻 可 能 於 數 月 或 數 年 後 出 現 免 疫 力 低 下 者 較 易 受 影 響 老 年 人 較 易 得 皰 疹 感 染 後 (postherpetic) 之 神 經 病 變 化 療 後 之 週 邊 神 經 病 變 常 與 vinca alkaloids cisplatin 及 taxol 有 關 常 見 感 覺 異 常 (paresthesia) 及 不 悅 異 常 感 (dysesthesia) 週 邊 神 經 評 估 時, 需 考 量 到 各 種 疼 痛 的 可 能 發 生 原 因 機 轉, 因 為 與 未 來 可 能 的 治 療 方 式 有 關, 如 表 二, 不 同 的 狀 況 下 有 不 同 的 藥 物 治 療 方 式 反 射 減 弱 運 動 或 感 覺 之 喪 失 : 較 不 常 見 表 二 特 殊 疼 痛 病 況 及 併 發 症 的 藥 物 治 療 週 邊 神 經 腫 瘤 自 主 神 經 障 礙 : 罕 見 放 射 線 治 療 可 能 會 促 進 纖 維 肉 瘤 (fibrosarcoma) 之 發 展 特 點 是 曾 受 照 射 之 部 位 出 現 逐 漸 變 大 之 疼 痛 腫 塊 較 常 見 於 神 經 纖 維 瘤 (neurofibromatosis) 患 者 週 邊 神 經 病 況 骨 折 脊 髓 壓 迫 症 候 群 腸 道 阻 塞 上 腔 靜 脈 症 候 群 用 藥 原 則 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥, 可 考 慮 手 術 Dexamethasone 10-100 mg IV 緊 急 放 射 線 治 療, 可 考 慮 手 術 評 估 手 術 可 能 性, 鴉 片 類 藥 物 控 制 疼 痛 Dexamethasone 10 mg IV 顱 神 經 病 變 嚴 重 頭 痛 顱 神 經 功 能 障 礙 原 因 : 軟 細 腦 膜 (leptomeningeal) 疾 病 癌 細 胞 轉 移 至 顱 底 以 第 V VII IX X XI XII 對 腦 神 經 較 常 見 顱 內 高 壓 Dexamethasone 10 mg IV, 懷 疑 腦 疝 可 用 100 mg IV,mannitol 20% 不 宜 使 用 鴉 片 類 藥 物 頑 固 型 神 經 病 變 性 疼 Dexamethasone 10 mg IV 2-7 2-8

病 況 痛, 如 帶 狀 皰 疹 後 神 經 痛 發 炎 反 應 性 疼 痛, 如 骨 轉 移 及 肋 膜 炎 疼 痛 4. 評 估 治 療 反 應 用 藥 原 則 Phenytoin 1000 mg IV load Lidocaine 5 mg/kg IV infusion NSAIDs 完 全 無 疼 痛 ; 直 線 的 最 右 端 為 所 能 想 像 中 最 嚴 重 的 疼 痛 患 者 依 其 對 所 感 疼 痛 的 程 度 在 直 線 尺 上 標 示 (0-10) 這 是 一 個 以 患 者 本 身 疼 痛 經 驗 來 將 疼 痛 的 嚴 重 程 度 做 一 量 化 的 表 達, 類 似 的 疼 痛 在 不 同 患 者 的 經 驗 感 覺 可 能 在 量 表 上 有 全 然 不 同 的 表 達 這 是 一 個 患 者 自 我 比 較 的 量 表, 患 者 藉 此 表 達 其 對 疼 痛 的 經 驗, 而 醫 師 則 藉 由 此 量 表 來 了 解 患 者 的 疼 痛 及 對 治 療 的 反 應 B. 笑 臉 圖 疼 痛 量 表 (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale) 醫 師 應 利 用 疼 痛 評 估 量 表 及 簡 明 疼 痛 量 表, 對 病 人 在 治 療 後 的 疼 痛 控 制 是 否 得 當 做 出 客 觀 的 評 估 ; 醫 師 亦 可 詢 問 病 人, 疼 痛 在 治 療 後 是 否 有 助 於 生 活 素 質 的 提 升 C. 數 字 疼 痛 量 表 (Numeric Pain Rating Scale) 另 外, 醫 師 亦 應 密 切 觀 察 病 人 的 用 藥 行 為 模 式, 例 如 透 過 藥 物 的 使 用 量 及 病 人 記 錄 等, 評 估 病 人 的 醫 囑 順 從 性 雖 然 在 疼 痛 治 療 中 發 生 鴉 片 類 藥 物 成 癮 的 機 會 少 之 又 少, 但 治 療 藥 物 若 包 括 鴉 片 類 藥 物, 則 需 觀 察 病 人 在 服 藥 / 使 用 皮 膚 貼 片 上 的 行 為 模 式, 如 此 有 助 醫 師 能 即 早 發 現 可 能 的 成 癮 傾 向 D. 簡 明 疼 痛 量 表 (Brief Pain Inventory) ( 詳 見 附 錄 一 ) (1) 常 用 疼 痛 量 表 A. 視 覺 類 比 量 表 Visual Analogue Scale (VAS) 0 10 無 疼 痛 最 嚴 重 在 一 條 十 公 分 長 度 的 水 平 直 線, 以 最 左 處 作 為 零 點, 代 表 2-9 2-10

3 三 癌 症 疼 痛 藥 物 治 療 圖 一 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 的 三 階 段 式 癌 症 疼 痛 治 療 1. 藥 物 治 療 原 則 遵 循 藥 物 治 療 的 基 本 原 則 即 可 控 制 70-90% 的 癌 症 疼 痛, 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 對 癌 症 疼 痛 治 療 之 基 本 原 則 如 下 : (1) 口 服 給 藥 (by mouth) (2) 按 時 給 藥 (by the clock) (3) 依 階 段 給 藥 (by the ladder) (4) 因 人 而 異 給 藥 (for the individual) (5) 注 意 細 節 (attention to detail) 足 夠 的 疼 痛 控 制 強 效 鴉 片 類 ± 非 鴉 片 類 止 痛 藥 物 ± 輔 助 劑 疼 痛 持 續 或 增 加 弱 效 鴉 片 類 ± 非 鴉 片 類 止 痛 藥 物 ± 輔 助 劑 疼 痛 持 續 或 增 加 非 鴉 片 類 止 痛 藥 物 ± 輔 助 劑 疼 痛 1986 年 時 WHO 根 據 疼 痛 的 程 度, 提 出 了 三 階 段 式 的 疼 痛 治 療 方 案, 亦 即 所 謂 的 WHO 止 痛 藥 使 用 的 階 梯 原 則 analgesic ladder, 這 原 則 同 樣 適 用 於 癌 症 疼 痛 的 治 療 對 於 輕 度 疼 痛 患 者, 可 採 用 第 一 階 段 之 acetaminophen 或 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 作 為 起 始 治 療 ; 然 而, 大 部 分 的 癌 症 疼 痛 患 者 均 需 接 受 第 二 或 第 三 階 段 止 痛 藥 物 方 能 達 到 足 夠 的 疼 痛 治 療 目 前 在 第 二 及 第 三 階 段 治 療 中, 鴉 片 類 藥 物 扮 演 著 主 導 的 角 色 對 於 任 何 疼 痛 階 段 的 癌 症 疼 痛 患 者, 醫 師 可 於 有 需 要 時 合 併 輔 助 劑 的 使 用 或 提 供 其 他 輔 助 性 治 療 來 加 強 止 痛 療 效, 例 如 放 射 線 治 療 在 2002 年 美 國 國 家 完 善 癌 症 照 顧 工 作 網 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 及 美 國 健 康 照 顧 政 策 研 究 局 (Agency for Health Care Policy Research, AHCPR) 指 引 中 則 提 出, 癌 症 疼 痛 處 理 應 以 最 無 侵 入 性 及 最 簡 單 給 藥 時 間 的 治 療 方 式 為 優 先 使 用 無 侵 入 性 之 劑 型 如 口 服 或 穿 皮 吸 收 劑 型 另 依 WHO 指 引 建 議, 應 依 按 時 給 藥 (by the clock) 的 控 制 疼 痛 建 議, 所 以 當 疼 痛 穩 定 後, 需 改 為 長 效 型 以 增 加 患 者 及 照 顧 者 之 方 便 性 在 NCCN 及 相 關 臨 床 文 獻 對 換 劑 量 及 轉 換 天 數 之 建 議, 短 效 鴉 片 為 優 先 使 用 藥 物, 以 達 到 有 效 且 快 速 解 除 患 者 3-1 3-2

的 疼 痛 並 依 患 者 疼 痛 程 度, 在 24-72 小 時 內 積 極 調 整 劑 量 至 有 效 控 制 疼 痛 後, 依 劑 量 轉 換 公 式 轉 換 為 長 效 劑 型 日 夜 連 續 型 (around-the-clock), 即 在 使 用 3 天 的 短 效 鴉 片 類 藥 物 後, 轉 換 為 長 效 劑 型 突 發 性 疼 痛 的 定 義 為 當 患 者 的 基 線 疼 痛 為 中 度 或 以 下 時, 突 然 出 現 超 越 中 度 的 疼 痛 偶 發 性 疼 痛 (incidental pain) 是 屬 於 突 發 性 疼 痛 的 一 種, 常 是 由 於 患 者 身 體 移 動 時 所 引 起 之 疼 痛, 難 以 一 般 的 常 規 給 藥 的 鴉 片 類 藥 物 控 制 通 常 在 突 發 性 疼 痛 時 以 短 效 性 止 痛 藥 物 來 治 療 因 發 生 部 位 及 疼 痛 機 轉 之 不 同, 也 NCCN 及 AHCPR 指 引 更 進 一 步 建 議, 患 者 的 突 發 性 疼 痛 可 考 慮 以 其 他 治 療 方 式 如 外 科 手 術 或 放 射 線 來 治 療 (breakthrough pain) 需 控 制 在 一 天 少 於 3 次, 並 需 將 處 理 突 發 性 疼 痛 所 增 加 的 短 效 鴉 片 類 藥 物 的 劑 量, 依 劑 量 轉 換 公 式 轉 換 為 長 效 劑 型 另 依 相 關 指 引 及 臨 床 文 獻 建 議, 患 者 的 疼 痛 症 狀, 應 在 " 最 少 副 作 用 " 下, 控 制 在 接 近 無 痛 的 程 度 亦 即 疼 痛 量 表 VAS 小 於 或 等 於 3 的 程 度 無 論 上 述 之 觀 點 為 何, 疼 痛 治 療 的 原 則, 應 是 透 過 最 低 劑 2. 止 痛 藥 物 的 類 別 止 痛 藥 物 大 致 上 可 分 為 三 大 類 : 非 鴉 片 類 弱 鴉 片 類 及 強 效 鴉 片 顆 首 先 藉 由 表 三 列 出 台 灣 現 有 之 疼 痛 治 療 藥 物 供 參 考, 後 續 以 此 分 類 法 逐 一 介 紹 量 的 藥 物 及 最 簡 單 的 療 程, 為 患 者 帶 來 最 安 全 有 效 及 個 人 化 的 疼 痛 控 制 對 於 癌 症 疼 痛 患 者 而 言, 藥 物 止 痛 療 程 應 顧 及 兩 方 面 的 需 要 : (1) 疼 痛 之 長 期 穩 定 的 控 制 - 以 按 時 使 用 的 長 效 型 鴉 片 類 藥 物 達 成 (2) 突 發 性 疼 痛 的 緩 解 - 依 需 要 服 用 短 效 性 鴉 片 類 藥 物 達 成 表 三 台 灣 現 有 疼 痛 治 療 藥 物 解 熱 鎮 痛 藥 物 Aspirin 非 類 固 醇 消 炎 藥 物 Etofenamate Tenoxicam Diclofenac sodium 非 類 固 醇 消 炎 藥 物 Acetaminophen Indomethasin Ketoprofen Mefenamic acid 3-3 3-4

Meclofenamic acid Naproxen Sulindac Meloxicam Fenbufen Ibuprofen Celecoxib Etolodac Acemetain 抗 瘨 癇 藥 物 Carbamazepine Phenytoin Gabapentin 抗 憂 鬱 藥 物 Maprotiline Amitryptiline Moclobemide Trazodone Piroxicam Flurbiprofen Ketorolac Mepirizole Nefopam Nabumetone Nimesulide Tiaprofenic acid Lamotrigine Clonazepam Imipramine Clomipramine Fluoxetine Setraline 皮 質 類 固 醇 Prednisone Prednisolone Hydrocortisone Dexamethasone Methylprednisolone Triamcinolone 抗 偏 頭 痛 藥 物 Ergotamine tartrate Dihydroergotamine methanesulfonate 鴉 片 類 藥 物 Morphine Meperidine Buprenorphine Codeine Propoxyphene 65 mg + Levallorfan Acetaminophen 650 mg ( 複 方 ) Fentanyl patch Morphine ( 長 效 ) Alfentanyl Sufentanil Tramadol Tramadol 37.5 mg + acetaminophen 325 mg ( 複 方 ) 肌 肉 鬆 弛 藥 物 局 部 麻 醉 藥 物 Baclofen Tizanidine hydrochloride Cocaine Lidocaine Orphenadrine Chlorzoxazone Tetracaine HCL Bupivacaine 鎮 靜 安 眠 抗 焦 慮 藥 物 局 部 麻 醉 藥 物 Alprazolam Lorazepam Ropivacaine Prilocaine + Lidocaine ( 外 用 複 方 ) Bromazepam Flunitrazepam Chlordiazepoxide Estazolam 3-5 3-6

Brotielam Midazolam Clonidine Triazolam Zolpidem 有 更 好 的 止 痛 效 果 這 類 藥 物 使 用 至 最 高 劑 量 時 若 仍 未 能 有 效 止 痛, 則 應 使 用 麻 醉 性 或 鴉 片 類 止 痛 藥 物 A. 常 用 劑 量 與 給 藥 途 徑 (1) 非 鴉 片 類 藥 物 - 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 與 Acetaminophen 此 類 藥 物 又 稱 非 麻 醉 性 或 非 鴉 片 類 止 痛 藥 物, 僅 限 於 輕 度 疼 痛 的 治 療 這 類 藥 物 主 要 是 用 來 治 療 體 感 性 疼 痛 如 骨 轉 移 疼 痛 或 是 軟 組 織 疼 痛 等 根 據 最 近 的 綜 合 性 分 析 報 告 結 果, 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 與 鴉 片 類 藥 物 合 併 使 用, 並 未 能 顯 著 減 少 癌 症 疼 痛 患 者 的 鴉 片 類 藥 物 用 量 至 今 仍 未 有 證 據 顯 示 長 期 的 使 用 下,Acetaminophen 阿 斯 匹 靈 及 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 之 間 何 者 的 止 痛 療 效 較 佳, 同 時 不 同 的 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 之 間 也 無 優 劣 之 分, 因 此 藥 物 的 選 擇 主 要 取 決 於 醫 師 對 個 別 患 者 的 風 險 及 效 益 評 估 例 如 年 老 患 者 ( 大 於 60 歲 ) 或 患 有 慢 性 疾 病 如 腎 臟 病 心 衰 竭 或 肝 功 能 障 礙 時, 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 的 使 用 務 需 更 為 謹 慎 除 了 這 些 危 險 因 子 外, 吸 煙 消 化 性 潰 瘍 病 史 及 口 服 類 固 醇 或 抗 凝 血 劑 治 療, 亦 會 導 致 患 者 在 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 治 療 期 間 較 容 易 出 現 嚴 重 的 胃 腸 道 不 良 反 應 這 類 藥 物 有 所 謂 的 天 花 板 效 應, 亦 即 在 使 用 至 相 當 劑 量 後, 再 增 加 劑 量 也 不 會 常 用 的 非 麻 醉 性 止 痛 劑 可 見 表 四 此 類 藥 物 的 選 擇 頗 多, 醫 師 可 根 據 患 者 的 狀 況 與 反 應 選 用, 並 做 出 必 要 的 劑 量 調 整 給 藥 途 徑 一 般 建 議 為 口 服 給 藥, 只 有 在 患 者 不 能 口 服 時 才 改 以 其 他 方 式 給 藥 患 者 若 無 法 適 應 某 種 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 藥 品 時, 可 改 用 其 他 同 類 藥 物 這 類 藥 物 也 由 直 腸 塞 劑 給 藥 以 及 靜 脈 注 射 (lv) 方 式 給 予 至 於 肌 肉 注 射, 基 於 藥 物 吸 收 的 不 可 靠 性 及 施 打 時 的 疼 痛 問 題, 一 般 並 不 建 議 用 做 止 痛 藥 物 的 給 藥 方 式 B. 禁 忌 症 此 類 藥 物 (acetaminophen 除 外 ) 對 血 小 板 功 能 會 產 生 抑 制 作 用, 因 此 不 適 用 於 有 凝 血 障 礙 / 出 血 傾 向 患 者 C. 其 他 安 全 性 注 意 事 項 (a) 使 用 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 藥 物 時, 應 密 切 觀 察 患 者 的 耐 受 性, 慎 防 嚴 重 的 不 良 作 用 出 現, 如 胃 出 血 腎 衰 竭 及 肝 功 能 障 礙 等 (b) 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 之 高 蛋 白 結 合 特 性 可 能 會 改 變 其 3-7 3-8

他 藥 物 的 療 效 及 毒 性, 例 如 warfarin 毛 地 黃 口 服 降 血 糖 藥 物 cyclosporine methotrexate 及 sulfonamide 類 藥 品, 合 併 使 用 時 應 加 倍 注 意 (c) 若 患 者 在 產 生 胃 腸 道 副 作 用 的 風 險 較 高 時, 建 議 可 於 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 治 療 同 時 給 予 misoprostol 一 天 2-3 次, 每 次 200 µg 作 為 預 防 ; 患 者 已 出 現 胃 腸 道 副 作 用 但 仍 需 要 持 續 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 治 療 時, 則 可 給 予 omeprazole 20 mg 每 天 1 次, 作 為 治 療 胃 或 十 二 指 腸 潰 瘍 之 藥 物 (d) 需 確 認 患 者 是 否 對 阿 斯 匹 靈 藥 物 過 敏 表 四 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 ( 含 選 擇 性 COX-2 抑 制 劑 ) 與 acetaminophen 等 止 痛 藥 物 之 使 用 劑 量 藥 物 成 人 一 般 劑 量 成 人 最 大 劑 量 口 服 藥 物 Acemetacin 1-2 顆 q 8 h-qd (60 mg/ 顆 ) Acetaminophen 250-650 mg q 4-6 h 或 1000 mg q 6-8 h 4000 mg/ 天 Alclofenac 4-6 顆 / 天 於 q 6-8 h 分 開 劑 量 給 予 (250 mg/ 顆 ) 或 1000 mg q 8 h 連 續 3 天, 之 後 給 予 500 mg q 8 h Alminoprofen 4-6 顆 / 天 (150 mg/ 顆 ) Aspirin 2 顆 q 4 h (300-324 mg/ 顆 ) 4000 mg/ 天 藥 物 成 人 一 般 劑 量 成 人 最 大 劑 量 或 1-2 顆 q 6-8 h (650 mg/ 顆 ) 或 12 顆 / 天 (300-324 mg/ 顆 ) Benzydamine 50 mg q 8 h Celecoxib 100-200 mg q 12 h 400 mg/ 天 Diflunisal 500-1000 mg 即 時 給 予 後, 再 250-500 1500 mg/ 天 mg q 8-12 h Ethenzamide 2 顆 q 8 h (200 mg/ 顆 ) Etodolac 200-400 mg q 8-12 h 1200 mg/ 天 或 1 顆 q 6-12 h (200 mg/ 顆 ) Fenbufen 600-1000 mg/ 天, 以 q 8-12 h 分 開 劑 量 1000 mg/ 天 給 予 或 於 早 上 給 予 300 mg 及 晚 上 600 mg 或 450 mg q 12 h Flufenamic 125-250 mg q 8 h acid Flurbiprofen 1 顆 q 6-8 h (40, 50/ 顆 ) 6-7 顆 / 天 (40, 50 mg/ 顆 ) 或 300 mg/ 天 Ibuprofen 600-2400 mg/ 天, 以 q 6-8 h 分 開 劑 量 3200 mg/ 天 給 予 或 1 顆 q 6-8 h (400 mg/ 顆 ) Ketoprofen 25-75 mg q 6-8 h 300 mg/ 天 或 1 顆 qd (200 mg/ 顆 ) Ketorolac tromethamine 20 mg 即 時 給 予 後, 再 10 mg q 4-6 h 40 mg/ 天 3-9 3-10

藥 物 成 人 一 般 劑 量 成 人 最 大 劑 量 Meclofenamic 200-400 mg/ 天, 以 q 6-12 h 分 開 劑 量 400 mg/ 天 acid 給 予 或 50-100 mg q 6-8 h Mefenamic 500 mg 即 時 給 予 後, 再 250 mg q 4-6 h 1000 mg/ 天 acid 或 500 mg q 8 h Meloxicam 7.5-15 mg/ 天 15 mg/ 天 Mepirizole 150-450 mg/ 天, 以 q 6-12 h 分 開 劑 量 給 予 Nabumetone 1000 mg/ 天, 以 q 12 h-qd 分 開 劑 量 給 予 2000 mg/ 天 或 每 晚 2 顆 (500 mg/ 顆 ) Nafopam 30 mg q 6-8 h 90 mg/ 單 次 劑 量 300 mg/ 天 Naproxen 500-750 mg 即 時 給 予 後, 每 250 mg q 6 1250-1500 mg/ 天 - 12 h 或 1 顆 q 8-12 h (250, 275, 375, 500 mg/ 顆 ) 或 750 mg qd (750 mg/ 長 效 型 或 緩 釋 型 膠 囊 ) Niflumic acid 2-4 顆 / 天 (250 mg/ 顆 ) Nimesulide 1-2 顆 q 12 h (100 mg/ 顆 ) 400 mg/ 天 Piroxicam 10-40 mg qd 40 mg/ 天 或 前 一 天 40 mg/ 天, 以 單 一 或 分 次 劑 量 給 予, 之 後 20 mg qd Salsalate 2 顆 q 12 h 或 1 顆 q 6-12 h (750 mg/ 顆 ) Sulindac 100-200 mg q 12 h 400 mg/ 天 藥 物 成 人 一 般 劑 量 成 人 最 大 劑 量 Tenoxicam 10-40 mg qd Tiaprofenic 1 顆 q 8 h (200 mg/ 顆 ) 600 mg/ 天 acid 或 2 顆 qd (300 mg/ 顆 ) Tiaramide 100 mg q 8 h Tolfenzmic acid 100-200 mg q 8 h Tolmetin 400 mg q 8 h 2000 mg/ 天 或 600-1800 mg/ 天, 分 次 給 予 注 射 藥 物 Diclofenac 75 mg IM q 12 h-qd Ketoprofen 25-100 mg IM q 12 h-qd 200 mg/ 天 Ketorolac 30 mg IM/IV q 6 h 120 mg/ 天 tromethamine Lysine acetylsalicylate 500 mg IV ( 緩 慢 注 射 ) qd 或 500-2000 mg IV 24 小 時 / 深 部 IM 對 嚴 重 疼 痛 者 可 即 刻 給 予 1000 mg IV 2000 mg/ 單 次 劑 量 2000-4000 mg/ 天 Nalbuphine 10 mg / 70 kg SC/IM/IV q 3-6 h 20 mg/ 單 次 劑 量 160 mg/ 天 Piroxicam 10-40 mg IM qd Tenoxicam 20 mg IM/IV qd 或 40 mg IV/IM qd 連 續 2 天, 然 後 20 mg qd 連 續 5 天 肛 門 栓 劑 Acetaminophen 325-650 mg q 4-6 h 或 1000 mg q 6-8 h 4000 mg/ 天 或 6 顆 / 天 (650 3-11 3-12

藥 物 成 人 一 般 劑 量 成 人 最 大 劑 量 mg/ 顆 ) Aspirin 325-650 mg q 4-6 h 4000 mg/ 天 Diclofenac 25-100 mg/ 天, 以 q 12 h-qd 分 開 劑 量 給 予 Indomethacin 1-2 顆 栓 劑 (50 mg/ 顆 ) q 12 h-qd Naproxen 1 顆 栓 劑 (500 mg/ 顆 ) qn 附 註 1: 本 表 僅 列 出 台 灣 地 區 所 常 用 之 單 方 藥 物, 未 列 複 方 藥 物 附 註 2: 表 內 所 列 各 種 使 用 方 式 係 因 不 同 製 造 藥 廠 不 同 劑 型, 而 有 不 同 之 建 議, 本 表 僅 將 之 並 列 參 考 qd = 每 天 ;q 4 h = 每 4 小 時 ( 依 q h 為 每 小 時 ); qn = 每 晚 (2) 鴉 片 類 藥 物 在 癌 症 疼 痛 的 控 制 上, 鴉 片 類 藥 物 是 最 主 要 及 最 有 效 的 藥 物 然 而 因 為 患 者, 甚 至 醫 師 對 鴉 片 類 藥 物 的 認 識 不 足, 包 括 對 耐 藥 性 生 理 依 賴 性 及 心 理 依 賴 性 / 成 癮 性 (addiction) 的 誤 解, 鴉 片 類 藥 物 的 優 異 止 痛 效 果 往 往 未 能 獲 得 充 分 的 發 揮 導 致 有 不 少 的 癌 症 患 者 仍 得 每 天 面 對 不 必 要 的 痛 苦 A. 使 用 鴉 片 類 藥 物 重 要 正 確 觀 念 (a) 耐 藥 性 乃 長 期 鴉 片 類 藥 物 治 療 下 的 生 理 變 化 然 而 在 大 多 數 的 臨 床 狀 況 下, 劑 量 的 增 加 通 常 反 映 的 是 癌 症 病 況 的 惡 化 因 耐 藥 性 而 需 要 增 加 鴉 片 類 藥 物 劑 量 的 病 例 並 不 常 見 重 要 的 是 在 長 期 治 療 下 不 少 患 者 的 不 良 反 應, 如 鎮 靜 噁 心 等, 卻 會 因 副 作 用 耐 藥 性 的 出 現 而 改 善 (b) 生 理 依 賴 性 亦 為 長 期 鴉 片 類 藥 物 治 療 下 的 生 理 變 化, 若 治 療 突 然 中 止 或 劑 量 驟 降, 患 者 會 出 現 戒 斷 症 候 群 (withdrawal syndrome) 但 事 實 上 只 要 鴉 片 類 藥 物 的 使 用 正 確, 生 理 依 賴 性 並 不 會 構 成 鴉 片 類 藥 物 治 療 的 阻 礙 戒 斷 症 候 群 可 藉 著 以 下 措 施 加 以 預 防 : 避 免 使 用 鴉 片 類 藥 物 受 體 之 partial agonists 或 mixed agonist / antagonists 非 必 要 時 ( 例 如 顯 著 之 呼 吸 抑 制 ), 避 免 使 用 鴉 片 類 藥 物 拮 抗 劑 naloxone 謹 慎 進 行 鴉 片 類 藥 物 劑 量 之 減 量 過 程 (c) 成 癮 性 耐 藥 性 及 生 理 依 賴 性 均 屬 可 預 期 之 生 理 反 應, 然 而 成 癮 性 則 是 患 者 對 鴉 片 類 藥 物 所 產 生 的 異 常 心 理 狀 態, 3-13 3-14

其 結 果 為 藥 物 濫 用 (drug abuse) 行 為, 有 可 能 對 患 者 本 身 家 庭 及 社 會 構 成 重 大 的 危 害 幸 好 成 癮 現 象 並 非 鴉 片 類 藥 物 使 用 的 必 然 後 果, 出 現 與 否 視 使 用 者 的 心 理 狀 態 及 動 機 事 實 上, 從 過 去 二 十 年 累 積 下 來 的 醫 學 文 獻 記 載 可 見, 疼 痛 患 者 因 接 受 鴉 片 類 藥 物 治 療 而 發 生 成 癮 的 機 率, 特 別 於 無 藥 物 濫 用 病 史 的 患 者 中, 確 實 是 少 之 又 少 不 過 醫 師 亦 應 察 覺 到 患 者 在 用 藥 行 為 上 出 現 問 題 ( 如 過 度 服 用 突 發 性 疼 痛 藥 物 ), 不 一 定 就 代 表 有 成 癮 的 傾 向, 而 是 更 有 可 能 為 患 者 因 疼 痛 控 制 不 足 而 出 現 所 謂 的 偽 成 癮 現 象 (pseudoaddiction) 由 於 大 多 數 的 鴉 片 類 藥 物 主 要 在 肝 內 代 謝, 所 以 藥 物 服 用 後 的 排 除 與 肝 功 能 相 關 但 是 肝 功 能 異 常 並 非 使 用 此 類 藥 物 的 禁 忌, 而 只 是 需 要 特 別 注 意 在 肝 硬 化 的 患 者 中, 口 服 meperidine (pethidine demerol) dextropropoxyphene 等 藥 物 的 生 體 利 用 率 (bioavailability) 會 增 加, 同 時 血 中 藥 物 的 清 除 率 也 會 減 少, 所 以 藥 物 的 作 用 強 度 及 時 效 均 會 增 加 鴉 片 類 藥 物 的 代 謝 產 物 一 般 均 由 腎 臟 排 泄, 所 以 在 有 腎 功 能 異 常 時 可 導 致 代 謝 產 物 的 累 積, 在 使 用 嗎 啡 時 尤 其 需 要 注 意 因 為 其 主 要 代 謝 產 物 morphine-6-glucuronide (M6G) 是 一 種 活 性 代 謝 產 物,M6G 的 血 漿 半 衰 期 為 2.5-7.5 小 時 之 間, 若 不 減 少 嗎 啡 劑 量, 則 可 引 起 中 樞 神 經 抑 制 而 導 致 過 度 鎮 靜, 甚 至 呼 吸 抑 制 Meperidine 則 代 謝 成 為 normeperidine, 腎 功 能 正 常 時 其 半 衰 期 就 有 12-16 小 時 高 劑 量 的 normeperidine 可 引 起 肌 肉 痙 攣 及 抽 搐 所 以 在 腎 功 能 不 佳 時 不 可 使 用 meperidine, 而 使 用 嗎 啡 時 要 特 別 小 心 劑 量 表 五 肝 腎 功 能 對 鴉 片 類 藥 物 代 謝 產 物 的 影 響 疾 病 鴉 片 類 藥 物 藥 理 的 影 響 肝 硬 化 Dextropropoxyphene 增 加 生 體 利 用 率 及 減 少 清 除 率 肝 硬 化 Meperidine 增 加 生 體 利 用 率 及 減 少 清 除 率 腎 衰 竭 Dihydrocodeine 減 少 清 除 率 腎 衰 竭 Meperidine 增 加 normeperidine 腎 衰 竭 Morphine 增 加 M6G B. 鴉 片 類 藥 物 的 種 類 依 據 止 痛 療 效 的 高 低, 鴉 片 類 藥 物 有 強 弱 之 分 強 效 性 鴉 片 泛 指 WHO 三 階 段 之 第 三 階 段 止 痛 藥 物, 如 嗎 啡 及 fentanyl; 弱 效 性 鴉 片 類 則 指 第 二 階 段 止 痛 藥 物, 最 常 用 的 有 codeine 及 tramadol 又 根 據 止 痛 療 效 的 持 續 性, 亦 可 分 為 短 效 型 及 長 效 型 鴉 片, 目 前 國 內 最 常 用 的 鴉 片 類 藥 3-15 3-16

物 為 嗎 啡 短 效 型 鴉 片 通 常 指 每 4 小 時 使 用 一 次 之 口 服 / 靜 注 / 皮 下 注 射 的 嗎 啡 ; 長 效 型 則 為 緩 釋 型 口 服 嗎 啡 ( 如 每 12 小 時 服 用 一 次 之 MST ) Fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 亦 是 長 效 型 鴉 片 之 一 根 據 類 鴉 片 類 藥 物 與 特 定 受 體 的 交 互 作 用, 鴉 片 類 藥 物 可 分 為 full agonists partial agonists 及 mixed agonist-antagonists Full agonists 包 括 第 三 階 段 用 藥 嗎 啡 fentanyl 及 第 二 階 段 之 codeine, 它 們 在 止 痛 效 果 上 無 天 花 板 效 應 ceiling effect ( 最 高 劑 量 之 上 限 ), 換 言 之, 醫 師 可 在 患 者 的 耐 受 狀 況 容 許 下, 增 加 劑 量 至 足 夠 的 止 痛 療 效 重 要 的 是,full agonist 的 相 互 合 併 使 用, 例 如 長 效 型 fentanyl 合 併 短 效 型 嗎 啡, 並 不 會 影 響 彼 此 的 止 痛 療 效 Partial agonist 例 如 buprenorphine (Temgesic ), 為 一 短 效 的 中 度 至 重 度 疼 痛 之 麻 醉 性 止 痛 劑, 可 結 合 至 中 樞 神 經 的 µ- 和 κ-opioid 受 體 Buprenorphine 的 問 題 是 其 對 µ-opiold 受 體 的 高 親 和 力, 在 過 量 時 必 須 採 用 高 劑 量 naloxone ( 可 達 10-35 mg / 70 kg) 才 可 以 逆 轉 其 藥 效 Partial agonist 及 mixed agonist-antagonists ( 如 pentazocine butorphanol tartrate 等 ) 的 止 痛 效 果 有 天 花 板 效 應, 使 用 不 當 ( 例 如 於 full agonist 治 療 下 添 加 mixed agonistantagonist) 有 可 能 造 成 戒 斷 症 候 群 或 止 痛 療 效 下 降 等 問 題 因 此, 這 兩 類 藥 物 在 癌 症 疼 痛 的 應 用 上 不 及 full agonists 廣 泛 (a) 短 效 型 與 長 效 型 鴉 片 類 藥 物 的 比 較 短 效 型 鴉 片 類 藥 物 的 好 處 在 於 劑 量 調 整 的 便 利, 醫 師 可 較 快 速 達 到 疼 痛 的 控 制, 並 評 估 患 者 對 鴉 片 類 藥 物 的 需 求 ; 然 而 其 缺 點 為 頻 繁 的 給 藥 次 數 為 患 者 帶 來 莫 大 的 不 便 因 此, 短 效 型 鴉 片 類 藥 物 通 常 使 用 於 以 下 情 形 : 協 助 醫 師 了 解 患 者 對 鴉 片 類 藥 物 的 需 求 量 當 患 者 之 病 況 不 穩, 疼 痛 起 伏 時 突 發 性 疼 痛 的 控 制 ( 於 用 鴉 片 類 藥 物 按 時 給 藥 around-the-clock 的 給 藥 間 隔 空 檔 時 ) 在 給 予 第 一 片 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 後 的 18 小 時 內 當 患 者 的 病 況 及 疼 痛 情 況 趨 於 穩 定 後, 醫 師 應 基 於 患 者 對 鴉 片 類 藥 物 的 需 求 ( 每 日 總 劑 量 ) 轉 換 至 長 效 型 鴉 片 類 藥 物, 作 為 按 時 給 藥 around-the-clock 的 止 痛 藥 物, 務 求 提 昇 患 者 的 遵 醫 囑 性 (b) 弱 效 性 鴉 片 類 藥 物 < 單 方 > 可 待 因 Codeine 3-17 3-18

可 待 因 曾 經 是 最 常 用 的 WHO 第 二 階 用 藥, 建 議 劑 量 約 在 30-130 mg ( 平 均 30-80 mg) 每 4-6 h 給 予 絕 大 部 分 病 人 均 會 在 療 程 開 始 後, 因 鎮 痛 功 效 不 足 而 轉 換 至 強 效 類 鴉 片 相 比 於 其 他 類 鴉 片, 可 待 因 的 副 作 用 通 常 於 較 低 劑 量 時 即 開 始 出 現 Tramadol Tramadol 除 了 作 用 於 鴉 片 受 體 外, 亦 對 脊 髓 內 monoaminergic 系 統 產 生 影 響, 似 乎 因 此 可 在 疼 痛 抑 制 上 產 生 雙 重 的 效 用 在 臨 床 劑 量 上,tramadol 的 止 痛 效 果 及 劑 量 調 整 的 空 間 有 限 略 高 於 療 效 劑 量 範 圍 時, 有 出 現 抽 搐 的 可 能 < 複 方 > 基 於 多 重 止 痛 作 用 機 轉 (multi-modal analgesic effect), 經 由 併 用 不 同 機 轉 的 止 痛 藥 物 會 比 單 一 藥 物 止 痛 療 效 更 佳 因 此 複 方 止 痛 藥 物 也 可 能 比 增 加 個 別 成 分 劑 量 的 止 痛 效 果 更 好 同 時 複 方 止 痛 藥 物 所 使 用 的 個 別 成 分 藥 物 的 劑 量 較 低, 也 有 助 於 減 少 副 作 用 的 發 生 個 別 藥 物 之 間 若 能 發 揮 協 同 效 果 (synergistic effect), 則 複 方 止 痛 藥 物 會 更 有 效 Acetaminophen 650 mg + propoxyphene HCL 65 mg (Depain-X ) 較 常 用 於 急 性 術 後 的 輕 至 中 度 疼 痛 然 而 propoxyphene 可 能 的 神 經 毒 性, 對 必 須 長 期 使 用 癌 症 疼 痛 患 者 並 不 合 適 同 時, 亦 無 充 足 證 據 顯 示 propoxyphene 的 止 痛 功 效 比 同 屬 弱 效 類 鴉 片 的 codeine 佳, 因 此 其 應 用 價 值 有 限 Tramadol 37.5 mg + acetaminophen 325 mg (Ultracet ) Tramadol 是 一 種 中 樞 作 用 的 合 成 止 痛 藥 物, 可 藉 由 monoaminergic 的 神 經 系 統 和 µ 鴉 片 類 藥 物 的 協 同 作 用 而 緩 解 疼 痛 Acetaminophen 的 機 轉 尚 不 明 確, 一 般 認 為 其 抑 制 腦 內 的 一 氧 化 氮 (nitric oxide, NO) 的 生 成 而 降 低 對 痛 覺 的 敏 感 度 因 此 Ultracet 可 能 經 由 至 少 3 種 以 上 的 作 用 機 轉 產 生 止 痛 根 據 研 究 顯 示,tramadol 和 acetaminophen 在 37.5 mg / 325 mg 的 劑 量 比 例 時 具 有 協 同 效 果 對 於 在 最 大 建 議 劑 量 的 弱 效 類 鴉 片 治 療 下, 仍 未 能 獲 得 滿 意 疼 痛 控 制 的 癌 症 患 者, 目 前 臨 床 建 議 的 做 法 是 直 接 轉 換 至 強 效 性 鴉 片 類 藥 物 (c) 強 效 性 鴉 片 類 藥 物 嗎 啡 與 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 在 WHO 癌 症 疼 痛 第 三 階 段 的 治 療 指 引 中, 嗎 啡 是 最 常 用 的 鴉 片 類 藥 物 近 年 間 fentanyl 穿 皮 貼 片 3-19 3-20

(Durogesic ) 的 引 進, 為 癌 症 患 者 的 長 期 疼 痛 治 療 提 供 更 為 方 便 的 選 擇 穿 皮 貼 片 一 般 每 3 天 更 換 一 次 ( 少 數 需 每 2 天 更 換 一 次 ), 可 藉 以 免 除 按 時 口 服 嗎 啡 類 藥 物 的 不 便 臨 床 研 究 發 現, 對 於 癌 症 疼 痛 患 者 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 的 止 痛 效 果 與 長 效 嗎 啡 相 同 在 副 作 用 方 面 穿 皮 貼 片 比 較 少 有 便 秘 的 發 生 穿 皮 貼 片 並 不 適 用 於 急 性 疼 痛 的 緩 解 或 是 疼 痛 程 度 起 伏 不 穩 的 患 者 Meperidine (pethidine) 基 於 短 促 的 止 痛 效 果 (2.5-3.5 小 時 ), 及 有 神 經 毒 性 之 代 謝 物 normeperidine 的 累 積,meperidine 只 適 用 於 急 性 疼 痛 的 短 期 治 療, 並 不 適 合 作 為 癌 症 疼 痛 的 長 期 治 療 用 藥 需 轉 換 弱 效 性 為 強 效 性 鴉 片 時, 劑 量 的 計 算 則 是 非 常 重 要 的 ( 表 六 ) 表 六 Fentanyl (Durogesic ) 與 morphine 劑 量 轉 換 表 25 20 60 50 40 120 75 60 180 100 80 240 C. 鴉 片 類 藥 物 的 給 藥 對 大 部 分 的 癌 症 疼 痛 患 者 而 言, 穩 定 而 有 效 的 疼 痛 控 制 有 賴 於 按 時 給 藥 長 效 型 鴉 片 類 藥 物 是 定 時 使 用, 短 效 型 鴉 片 類 藥 物 則 在 疼 痛 突 發 出 現 時 使 用 一 般 而 言, 每 次 突 發 疼 痛 時 使 用 的 鴉 片 類 藥 物 劑 量 為 全 日 按 時 給 藥 劑 量 的 六 分 之 一 ( 或 約 5-15%), 容 許 患 者 有 需 要 時 每 小 時 服 用 1 次 假 設 每 天 用 藥 總 劑 量 為 嗎 啡 60 mg ( 譬 如 MST 30 mg q 12 h morphine 10 mg q 4 h 或 Durogesic 25 ug/ 小 時 ), 應 付 突 發 疼 痛 的 藥 物 則 為 morphine 10 mg q 1 h prn 若 每 天 有 超 過 3 次 的 機 會 需 使 用 藥 物 來 控 制 突 發 疼 痛 時, 應 該 增 加 每 天 每 次 按 時 給 藥 的 劑 量 D. 鴉 片 類 藥 物 給 藥 間 隔 Fentanyl TTS (Durogesic ) (µg/ 小 時 ) Morphine (mg/ 天 ) 鴉 片 類 藥 物 給 藥 間 隔 依 藥 物 種 類 及 製 劑 而 定 短 效 型 口 服 藥 物 包 括 嗎 啡 及 可 待 因 codeine 等, 止 痛 作 用 約 在 服 用 半 穿 皮 貼 片 注 射 口 服 小 時 後 出 現, 持 續 2-4 小 時, 因 此 這 類 藥 物 的 給 藥 間 隔 3-21 3-22

通 常 為 4 個 小 時 長 效 型 口 服 鴉 片 類 藥 物 如 MST 效 用 約 在 服 用 後 1 小 時 出 現, 到 第 2-3 小 時 達 至 最 大 止 痛 效 果 並 持 續 約 12 小 時, 因 此 需 要 12 小 時 服 用 一 次, 但 有 小 部 分 患 者 則 需 每 8 小 時 服 用 一 次, 以 維 持 適 當 療 效 在 目 前 的 長 效 型 鴉 片 類 藥 物 中,Duragesic 穿 皮 貼 片 的 止 痛 療 效 最 為 持 久, 可 長 達 72 小 時 通 常 Duragesic 穿 皮 貼 片 的 療 效 約 在 首 次 貼 上 後 6-12 小 時 出 現, 於 24-48 小 時 後 到 達 最 高, 並 可 持 續 到 72 小 時, 因 此 只 需 每 隔 3 天 替 換 貼 片 一 次 但 少 數 患 者 則 可 能 需 每 隔 48 小 時 替 換 一 次, 以 維 持 止 痛 效 果 E. 鴉 片 類 藥 物 劑 量 調 整 原 則 一 般 而 言, 鴉 片 類 藥 物 如 嗎 啡 和 fentanyl (Durogesic ) 的 療 效 均 沒 有 天 花 板 效 應 的 限 制, 因 此 使 用 劑 量 並 沒 有 上 限 醫 師 可 因 應 患 者 的 需 要 來 調 整 劑 量, 並 在 止 痛 療 效 與 副 作 用 之 間 取 得 最 佳 平 衡, 直 到 順 利 建 成 疼 痛 控 制 的 目 標, 或 出 現 難 以 處 理 的 不 良 作 用 為 止 最 重 要 的 是 鴉 片 類 藥 物 的 調 整 及 運 用, 得 按 照 患 者 的 反 應 及 需 要 靈 活 處 方 例 如 : (a) 當 出 現 過 度 鎮 靜 等 不 良 作 用 時, 應 降 低 使 用 藥 物 劑 量 的 增 加 速 度, 讓 患 者 逐 漸 適 應, 以 提 高 副 作 用 耐 受 性 (b) 若 患 者 在 特 定 情 況 下 會 出 現 疼 痛, 例 如 身 體 移 動 時 出 現 ( 即 所 謂 的 incidental pain), 則 可 建 議 患 者 於 移 動 身 體 前, 先 使 用 突 發 疼 痛 型 藥 物 ( 如 短 效 型 嗎 啡 ) 做 預 期 性 疼 痛 的 預 防 如 此 可 有 助 於 提 昇 藥 物 的 作 用, 並 預 防 其 過 度 使 用 (c) 若 患 者 是 按 時 使 用 短 效 型 嗎 啡 來 控 制 疼 痛 時, 為 避 免 患 者 半 夜 起 床 服 藥 之 不 便, 可 於 睡 前 給 予 雙 倍 劑 量 短 效 型 嗎 啡 關 於 morphine 的 快 速 調 整, 可 見 附 錄 二 ( 短 效 型 嗎 啡 之 起 始 治 療 範 例 部 分 ) 以 下 為 常 用 鴉 片 類 藥 物 的 劑 量 調 整 原 則 : (a) 口 服 嗎 啡 常 用 之 按 時 服 藥 起 始 劑 量 為 5 - l0 mg q 4 h 在 多 次 給 藥 後, 短 效 型 嗎 啡 於 l2-15 小 時 內 可 達 到 穩 定 之 血 中 濃 度 因 此 在 臨 床 處 理 上, 通 常 相 隔 24 小 時 後, 即 應 依 患 者 的 需 要 來 調 整 劑 量 口 服 嗎 啡 劑 量 之 增 加 在 治 療 開 始 後 24 小 時, 醫 師 可 將 患 者 的 短 效 型 嗎 啡 每 日 總 劑 量 ( 連 續 型 + 突 發 疼 痛 型 ) 除 以 6, 從 而 算 出 調 整 後 一 天 的 嗎 啡 總 劑 量, 然 後 q 4 h 給 予 如 果 3-23 3-24

缺 乏 突 發 疼 痛 型 藥 物 劑 量 數 據 ( 譬 如 患 者 不 願 服 用 ), 而 臨 床 上 患 者 仍 有 明 顯 疼 痛 時, 劑 量 增 加 的 幅 度 亦 可 以 嗎 啡 每 日 總 劑 量 的 30-50% 為 準 當 嗎 啡 之 血 中 濃 度 趨 於 穩 定 後, 醫 師 亦 可 透 過 觀 察 患 者 在 服 用 突 發 疼 痛 型 藥 物 後 的 反 應 來 判 斷 嗎 啡 劑 量 增 加 的 必 要 性 通 常 讓 患 者 在 經 歷 突 發 性 疼 痛 時 服 用 突 發 疼 痛 型 藥 物, 若 疼 痛 在 30 分 鐘 後 仍 持 續, 可 再 多 服 用 一 劑 若 30 分 鐘 後 疼 痛 仍 持 續, 則 代 表 基 線 止 痛 藥 物 劑 量 不 足, 醫 師 需 重 新 評 估 患 者 對 日 常 鴉 片 類 藥 物 的 需 求 此 外 在 偶 發 性 疼 痛 的 處 理 上, 除 了 進 行 所 謂 的 預 期 性 止 痛 給 藥 外, 醫 師 亦 可 根 據 患 者 的 需 求 ( 例 如 日 常 活 動 的 程 度 ) 來 增 加 按 時 給 藥 的 劑 量 短 效 型 和 長 效 型 嗎 啡 之 轉 換 當 患 者 的 疼 痛 獲 得 足 夠 的 控 制 後, 為 提 昇 患 者 服 藥 的 便 捷 性, 醫 師 可 考 慮 將 使 用 短 效 型 連 續 型 的 止 痛 療 程 轉 換 至 口 服 長 效 型 嗎 啡, 例 如 MST q l2 h, 其 每 次 劑 量 為 每 日 總 劑 量 的 一 半 實 施 轉 換 時, 患 者 只 需 以 MST 直 接 取 代 下 一 劑 之 短 效 性 morphine, 不 必 同 時 服 用 兩 者 然 而, 在 轉 換 至 口 服 長 效 型 嗎 啡 後, 醫 師 仍 應 繼 續 給 予 合 適 劑 量 之 突 發 疼 痛 型 藥 物 (b) Fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 在 使 用 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 的 臨 床 研 究 中, 大 部 分 患 者 均 是 從 其 他 鴉 片 類 藥 物 轉 換 過 來, 鮮 有 患 者 使 用 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 作 為 鴉 片 類 藥 物 的 起 始 冶 療 因 此 對 於 未 曾 使 用 鴉 片 類 藥 物 患 者 而 言,fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 應 從 最 低 劑 量 25 µg/h 開 始, 同 時 合 併 適 量 的 突 發 疼 痛 型 藥 物, 如 於 必 要 時 給 予 短 效 型 嗎 啡 5-10 mg q 4 h 嗎 啡 和 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 之 轉 換 從 嗎 啡 轉 換 至 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 時, 請 參 考 以 下 步 驟 : 計 算 患 者 在 過 去 24 小 時 所 需 之 口 服 嗎 啡 總 劑 量, 口 服 嗎 啡 劑 量 通 常 是 非 腸 道 (IV/SC) 給 予 嗎 啡 劑 量 之 3 倍 利 用 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 仿 單 中 之 轉 換 表 將 口 服 嗎 啡 劑 量 (mg/ 天 ) 轉 換 至 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) (µg/h) Fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 治 療 期 間, 突 發 性 疼 痛 藥 物 劑 量 為 每 日 總 計 量 的 六 分 之 一 ( 或 5-15%) 3-25 3-26

值 得 注 意 的 是, 仿 單 中 的 估 算 法 偏 向 保 守 導 致 有 部 分 患 者 可 能 得 不 到 足 夠 的 止 痛 療 效 事 實 上 有 學 者 指 出, 在 嗎 啡 和 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 的 轉 換 上, 可 採 用 約 二 比 一 ( 嗎 啡 mg/day 比 fentanyl µg/h) 的 比 例 例 如, 若 患 者 先 前 正 服 用 嗎 啡 60 mg/ 天, 則 可 依 據 患 者 先 前 的 疼 痛 控 制 轉 換 25 µg/h fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) Fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 劑 量 的 增 加 調 整 在 第 一 次 使 用 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 後 的 18 小 時 內,fentanyl 的 血 清 濃 度 會 逐 漸 增 加 醫 師 依 需 要 應 容 許 患 者 q 4 h 服 用 過 渡 性 的 短 效 型 嗎 啡, 其 劑 量 可 稍 高 於 突 發 疼 痛 時 用 量 ( 如 morphine 總 劑 量 之 25%), 以 確 保 治 療 藥 物 的 順 利 轉 換 醫 師 應 於 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 治 療 開 始 後 密 切 監 測 患 者 的 反 應, 並 於 有 需 要 加 強 治 療 時, 例 如 當 突 發 疼 痛 型 藥 物 使 用 次 數 大 於 一 天 3 次 時, 將 劑 量 增 加 根 據 建 議, 首 次 的 fentanyl (Durogesic ) 穿 皮 貼 片 劑 量 調 整, 至 少 應 在 治 療 開 始 3 天 後 進 行, 其 後 的 調 整 則 應 相 隔 6 天, 以 確 保 fentanyl 的 濃 度 能 保 持 穩 定 Fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 之 劑 量 增 加 幅 度 乃 是 根 據 突 發 疼 痛 型 藥 物 的 需 求 而 定 當 突 發 疼 痛 型 藥 物 使 用 次 數 超 過 一 天 3 次 時,fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 之 增 幅 約 為 25-50 µg/h 若 患 者 對 突 發 疼 痛 型 藥 物 的 過 度 需 求 主 要 集 中 於 貼 上 貼 片 後 的 48-72 小 時 期 間, 醫 師 亦 可 暫 時 不 向 上 調 整 貼 片 劑 量, 而 改 為 採 用 每 48 或 60 小 時 更 換 貼 片 一 次 F. 鴉 片 類 藥 物 劑 量 之 向 下 調 整 當 患 者 的 疼 痛 在 接 受 特 定 的 治 療, 例 如 神 經 阻 斷 或 放 射 線 治 療 後 獲 得 了 充 分 的 緩 解, 醫 師 有 時 甚 至 需 要 停 止 鴉 片 類 藥 物 的 使 用 重 要 的 是 鴉 片 類 藥 物 包 括 MST fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 等 劑 量 之 降 低, 必 須 逐 步 進 行, 同 時 應 密 切 觀 察 與 評 估, 以 避 免 戒 斷 症 候 群 的 出 現 基 於 疼 痛 的 存 在 可 拮 抗 鴉 片 類 藥 物 的 不 良 作 用 ( 如 鎮 靜 呼 吸 抑 制 等 ), 醫 師 應 於 相 關 的 介 入 性 止 痛 措 施 完 成 後, 適 時 做 出 鴉 片 類 藥 物 劑 量 的 降 低 例 如 在 神 經 阻 斷 術 後 先 降 低 25% 鴉 片 類 藥 物 劑 量, 若 疼 痛 控 制 良 好, 則 每 隔 2-3 天 逐 步 降 低 鴉 片 類 藥 物 的 劑 量 G. Morphine 之 其 他 給 藥 途 徑 (a) 靜 脈 注 射 / 皮 下 注 射 以 針 劑 注 射 可 為 患 者 帶 來 迅 速 的 止 痛 作 用 ( 給 藥 後 數 分 3-27 3-28

鐘 內 ), 故 適 用 於 嗎 啡 之 快 速 劑 量 調 整 就 患 者 的 角 度 而 言, 重 複 的 注 射 實 非 正 常 生 活 的 一 部 分, 注 射 器 具 如 蝴 蝶 針 的 留 置 及 替 換, 亦 會 造 成 不 少 的 不 便 與 痛 苦, 因 此, 靜 脈 或 皮 下 注 射 鴉 片 類 藥 物 之 止 痛 方 式, 通 常 僅 限 於 醫 院 或 安 寧 照 護 中 心 內 使 用 對 於 非 留 院 患 者, 若 其 疼 痛 程 度 穩 定 但 因 其 他 原 因 不 能 口 服 止 痛 劑, 一 般 建 議 在 開 立 針 劑 前, 應 先 考 慮 使 用 皮 膚 貼 片 的 可 行 性 如 有 需 要 利 用 注 射 方 式 給 予 嗎 啡 時, 醫 師 應 注 意 針 劑 嗎 啡 之 生 體 可 用 性 約 為 口 服 劑 之 2-3 倍, 因 此 在 進 行 口 服 劑 型 與 針 劑 的 轉 換 時, 需 做 出 相 對 的 調 整 針 劑 的 給 藥 間 隔 與 口 服 短 效 型 嗎 啡 相 同, 約 4 小 時 一 次 同 時 亦 需 給 予 合 適 劑 量 之 突 發 疼 痛 型 藥 物 至 於 肌 肉 注 射, 基 於 藥 物 吸 收 的 不 可 靠 性 及 施 打 時 的 疼 痛 問 題, 一 般 並 不 建 議 當 成 止 痛 藥 物 的 給 藥 方 式 (b) 患 者 自 控 式 止 痛 (Patient-controlled analgesia, PCA) PCA 是 一 種 利 用 精 密 的 輸 液 幫 浦 以 連 續 性 輸 注 的 方 式 輸 送 麻 醉 性 止 痛 藥 物 至 患 者 體 內 的 裝 置 常 在 患 者 有 嚴 重 疼 痛 並 難 以 控 制 時 使 用 使 用 PCA 時 可 設 定 有 持 續 灌 注 劑 量 (infusion dose) 及 間 歇 需 求 性 止 痛 劑 量 (bolus dose) 的 功 能 有 的 輸 液 幫 浦 的 記 憶 功 能 會 記 錄 患 者 每 次 所 按 的 時 間 點, 一 般 以 24 小 時 患 者 間 歇 性 止 痛 的 總 劑 量 作 為 調 整 劑 量 的 依 據 為 了 最 快 速 得 知 患 者 第 一 次 做 疼 痛 控 制 實 際 需 要 的 藥 物 劑 量 及 做 連 續 性 止 痛, 患 者 可 藉 著 按 控 制 鈕 自 行 給 予 間 歇 性 止 痛 劑 量, 解 決 有 持 續 性 止 痛 藥 物 中 所 發 生 的 突 發 疼 痛 型 的 問 題, 劑 量 需 再 調 整 時 作 為 所 需 調 整 劑 量 的 依 據 在 輸 注 嗎 啡 過 程 中 需 注 意 副 作 用 的 發 生, 監 測 生 命 徵 象 疼 痛 分 數 記 錄 意 識 改 變 及 其 他 呼 吸 抑 制 嗜 睡 便 秘 尿 滯 留 噁 心 及 嘔 吐 等 不 良 作 用 呼 吸 抑 制 是 需 要 注 意 的, 當 患 者 的 呼 吸 型 態 改 變 ( 呼 吸 次 數 每 分 鐘 低 於 8-10 次 ) 時, 需 密 切 監 測 以 調 整 劑 量, 並 配 合 其 他 藥 物 合 併 使 用, 以 防 止 其 他 副 作 用 若 患 者 有 躁 動 發 生, 可 合 併 使 用 鎮 靜 類 藥 物 於 裝 置 中, 但 此 時 需 注 意 藥 物 是 否 有 交 互 作 用 ( 沉 澱 變 色 變 質 等 ) 及 藥 物 的 保 存 期 限 問 題 PCA 用 法 選 擇 : 一 般 患 者 使 用 :2-5 mg 初 始 劑 量 (loading dose) + 0.05 mg/ 公 斤 基 礎 率 (basal rate) + 2 mg 間 歇 性 給 藥 ( 必 要 時 每 10-15 分 鐘 ) 70 歲 或 具 有 腎 及 肝 衰 竭 患 者 :0.4-1 mg 初 始 劑 量 (loading dose) + 0.01 mg/ 公 斤 基 礎 率 (basal rate) 3-29 3-30

+ 0.4 mg 間 歇 性 給 藥 ( 必 要 時 每 10-15 分 鐘 ) 脊 椎 內 輸 注 : 由 椎 管 內 (intrathecal) 或 硬 膜 外 (epidural) 施 予 之 鴉 片 類 藥 物, 也 可 以 與 局 部 麻 醉 劑 混 合 使 用, 對 少 數 長 期 患 有 頑 抗 性 下 半 身 疼 痛 的 患 者 有 優 異 的 止 痛 療 效 H. 鴉 片 類 藥 物 主 要 副 作 用 及 處 理 方 式 與 所 有 藥 物 治 療 一 樣, 鴉 片 類 藥 物 治 療 亦 可 能 會 為 患 者 帶 來 副 作 用, 例 如 便 秘 鎮 靜 及 噁 心 等 然 而 透 過 鴉 片 類 藥 物 的 正 確 使 用 ( 如 劑 量 的 適 當 調 整 ) 及 副 作 用 的 適 時 偵 測 與 處 理, 副 作 用 問 題 並 不 構 成 鴉 片 類 藥 物 於 疼 痛 治 療 應 用 上 的 重 大 障 礙 醫 師 亦 應 意 識 到 鴉 片 類 藥 物 的 某 些 副 作 用, 包 括 鎮 靜 噁 心 及 呼 吸 抑 制 等, 均 會 隨 著 治 療 的 時 間 而 出 現 耐 藥 性 (a) 便 秘 或 糞 便 嵌 塞 所 有 接 受 鴉 片 類 治 療 的 患 者 都 可 能 出 現 便 秘 的 問 題 近 年 有 愈 來 愈 多 的 證 據 顯 示, 相 較 於 嗎 啡,fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 產 生 較 少 的 便 秘 副 作 用 便 秘 是 主 觀 症 狀, 難 以 排 便 次 數 作 為 定 義 只 要 患 者 的 糞 便 乾 硬 且 有 解 不 乾 淨 的 感 覺, 即 符 合 便 秘 的 臨 床 表 現 需 注 意 的 是, 便 秘 與 噁 心 鎮 靜 等 副 作 用 不 同, 它 並 不 會 隨 著 治 療 的 進 行 而 出 現 耐 藥 性 因 此 對 於 每 位 接 受 鴉 片 類 藥 物 治 療 的 患 者, 醫 師 均 需 給 予 適 當 的 便 秘 預 防 措 施, 包 括 : 首 先 應 矯 正 可 能 存 在 之 代 謝 問 題 或 生 化 異 常 例 如 糖 尿 病 甲 狀 腺 功 能 低 下 低 鉀 血 症 高 鈣 血 症 等 ; 確 保 患 者 每 天 攝 取 足 夠 的 水 分 除 非 有 節 制 的 必 要, 如 同 時 罹 患 心 臟 或 腎 臟 疾 病 者 ; 鼓 勵 患 者 每 天 運 動 ; 鼓 勵 患 者 每 天 多 吃 蔬 果 全 穀 類 等 高 纖 維 食 物 ( 腸 阻 塞 患 者 除 外 ); 重 視 患 者 的 隱 私, 給 予 患 者 安 靜 的 排 便 環 境 ; 藥 物 治 療, 從 鴉 片 類 藥 物 治 療 的 首 日 開 始, 醫 師 應 同 時 給 予 便 秘 的 預 防 性 藥 物 在 鴉 片 類 藥 物 對 腸 道 蠕 動 的 抑 制 下, 軟 便 劑 ( 如 氧 化 鎂 MgO) 與 剌 激 性 瀉 劑 ( 如 Dulcolax Cascara Senokot ) 的 合 併 使 用 較 為 有 效 為 避 免 依 賴 性 的 過 早 出 現, 醫 師 應 從 低 劑 量 開 始 給 予, 並 密 切 觀 察 患 者 的 反 應, 包 括 症 狀 變 化 糞 便 堆 積 的 可 能 性 ( 以 腹 部 X 光 檢 查 ) 等 在 有 需 要 時 亦 可 使 用 其 他 藥 物 幫 助 患 者 排 3-31 3-32

便, 如 lactulose 等 而 糞 便 成 形 劑 (bulk-forming laxatives) 如 normacol konsyl metamucil 可 能 會 造 成 腸 阻 塞, 因 此 通 常 不 建 議 使 用 醫 師 亦 可 為 患 者 制 定 一 套 便 秘 的 處 理 流 程, 並 給 予 所 需 的 藥 物, 讓 患 者 按 指 示 自 行 處 理 便 秘 的 問 題 在 便 秘 的 處 理 上, 肛 門 塞 劑 或 灌 腸 的 使 用 一 般 留 待 至 患 者 對 口 服 製 劑 反 應 不 佳 再 使 用 然 而 若 患 者 的 白 血 球 或 血 小 板 數 目 過 低, 這 類 治 療 處 置 應 盡 量 避 免 若 便 秘 得 不 到 有 效 的 控 制, 糞 便 的 過 度 堆 積 可 能 會 形 成 所 謂 的 糞 便 嵌 塞 而 繼 而 導 致 一 系 列 的 嚴 重 問 題, 包 括 心 血 管 及 呼 吸 系 統 的 功 能 障 礙 甚 至 死 亡 因 此 若 患 者 於 治 療 期 間 出 現 不 明 的 症 狀, 例 如 背 痛 排 尿 障 礙 心 搏 過 速 大 便 滲 漏 譫 妄 等, 醫 師 應 透 過 必 要 的 檢 查, 包 括 直 腸 檢 查 腹 部 X 光 等 來 排 除 糞 便 嵌 塞 的 可 能 性, 並 做 出 合 理 的 處 理 (b) 噁 心 與 嘔 吐 噁 心 與 嘔 吐 亦 屬 鴉 片 類 藥 物 常 見 的 副 作 用 通 常 噁 心 與 嘔 吐 只 會 在 鴉 片 類 藥 物 使 用 初 期 時 發 生, 持 續 一 段 短 暫 的 時 間, 例 如 在 治 療 開 始 後 的 一 週 內 某 些 患 者 亦 會 於 鴉 片 類 藥 物 增 加 劑 量 期 間 出 現 這 些 症 狀 因 此 醫 師 只 需 於 鴉 片 類 藥 物 治 療 開 始 及 增 加 劑 量 的 初 期, 給 予 患 者 短 時 期 的 止 吐 劑, 如 metoclopramide 或 domperidone, 即 可 有 效 解 決 噁 心 與 嘔 吐 的 問 題 除 了 止 吐 外, 上 述 兩 者 藥 物 均 能 促 進 腸 蠕 動, 有 利 於 便 秘 的 改 善 與 metoclopramide 相 比,domperidone 的 錐 體 外 副 作 用 (extrapyramidal effect) 較 少, 但 可 惜 無 針 劑 型 可 以 施 打 若 患 者 因 腸 阻 塞 而 不 能 使 用 這 類 藥 物, 則 可 嚐 試 給 予 haloperidol 或 prochloperazine, 兩 者 均 有 針 劑 可 以 施 打 雖 然 大 部 分 的 噁 心 嘔 吐 副 作 用 只 是 短 暫 性, 但 少 數 患 者 卻 會 在 鴉 片 類 藥 物 治 療 期 間 持 續 出 現 噁 心 的 問 題 對 於 這 類 患 者, 醫 師 需 判 斷 慢 性 噁 心 是 否 可 歸 因 於 其 他 問 題, 例 如 代 謝 性 異 常 或 便 秘 處 理 不 佳, 並 給 予 適 當 處 理 另 外 有 研 究 更 指 出, 在 少 數 長 期 接 受 嗎 啡 的 患 者 中, 持 續 的 噁 心 與 嘔 吐 亦 可 能 與 其 活 性 代 謝 物 M6G 的 累 積 有 關, 因 此 慢 性 噁 心 的 處 理 方 式, 亦 應 包 括 鴉 片 類 藥 物 的 轉 換 或 減 量 (c) 神 經 系 統 副 作 用 鴉 片 類 藥 物 在 中 樞 神 經 之 副 作 用 中, 以 鎮 靜 最 為 人 所 熟 知 根 據 臨 床 研 究 的 發 現, 隨 著 鴉 片 類 藥 物 治 療 的 進 行 及 劑 量 漸 趨 穩 定, 例 如 在 治 療 開 始 後 7-10 天 3-33 3-34

內, 患 者 的 鎮 靜 副 作 用 通 常 會 出 現 耐 藥 性 而 緩 解 因 此, 不 少 正 接 受 固 定 劑 量 鴉 片 類 藥 物 治 療 的 癌 症 患 者, 只 要 身 體 狀 況 良 好, 仍 能 夠 進 行 一 般 的 日 常 活 動, 包 括 駕 駛 汽 車 對 於 出 現 鎮 靜 副 作 用 的 患 者, 在 副 作 用 耐 藥 性 尚 未 發 展 成 熟 之 前, 中 樞 神 經 興 奮 劑 如 methylphenidate 可 能 有 若 干 的 幫 助 部 分 接 受 鴉 片 類 藥 物 治 療 的 患 者 包 括 腎 功 能 不 良 者, 可 能 出 現 其 他 較 複 雜 的 中 樞 神 經 副 作 用, 包 括 認 知 障 礙 幻 覺 譫 妄 肌 陣 攣 (myoclonus) 抽 慉 痛 覺 過 敏 等 有 證 據 指 出, 鴉 片 類 藥 物 的 神 經 毒 性 問 題 與 嗎 啡 活 性 代 謝 物 ( 如 M3G 及 M6G) 的 累 積 有 關, 因 此 醫 師 在 處 理 鴉 片 類 藥 物 之 神 經 系 統 副 作 用 時, 應 考 慮 鴉 片 類 藥 物 劑 量 降 低 或 轉 換 的 可 行 性 同 樣 重 要 的 是 醫 師 亦 應 認 知 譫 妄 等 神 經 功 能 障 礙, 亦 可 能 是 其 他 可 矯 正 因 素 的 表 現, 包 括 脫 水 敗 血 症 高 鈣 血 症 及 其 他 具 神 經 活 性 的 藥 物 等 對 某 些 出 現 躁 動 及 精 神 病 症 狀 的 患 者, 有 需 要 時 亦 可 給 予 抗 精 神 病 藥 物 ( 如 haloperidol) 及 短 效 性 benzodiazepines ( 如 Dormicum ) (d) 呼 吸 抑 制 成 癮 現 象 與 呼 吸 抑 制 問 題, 是 導 致 不 少 醫 護 人 員 對 鴉 片 類 藥 物 產 生 誤 解 的 兩 大 因 素 醫 護 人 員 必 須 清 楚 認 知 到, 基 本 上 癌 症 疼 痛 患 者 出 現 鴉 片 類 藥 物 成 癮 的 機 率 是 少 之 又 少, 只 要 鴉 片 類 藥 物 能 正 確 的 給 藥, 鮮 有 患 者 會 因 為 接 受 鴉 片 類 藥 物 而 出 現 致 命 的 呼 吸 抑 制 事 實 上, 與 鎮 靜 副 作 用 一 樣, 呼 吸 抑 制 亦 會 隨 著 治 療 的 進 行 逐 漸 出 現 耐 藥 性 在 有 必 要 對 急 性 呼 吸 抑 制 做 出 處 理 時, 醫 師 應 使 用 微 量 的 鴉 片 類 藥 物 拮 抗 劑 (naloxone), 依 患 者 反 應 重 複 給 予, 如 每 1-2 分 鐘 給 予 0.04-0.l mg 並 同 時 小 心 觀 察 患 者 的 呼 吸 及 疼 痛 反 應 避 免 患 者 承 受 不 必 要 的 痛 苦, 直 至 呼 吸 速 率 恢 復 正 常 為 止 有 時 候 患 者 的 呼 吸 功 能 的 衰 退 速 度 會 較 為 緩 慢, 例 如 在 先 經 歷 數 小 時 或 數 天 的 昏 睡 後, 再 逐 漸 出 現 呼 吸 抑 制 的 現 象 在 這 種 情 形 下, 除 了 鴉 片 類 藥 物 的 可 能 過 量 外, 疾 病 的 惡 化 亦 是 可 能 性 之 一, 特 別 於 末 期 癌 症 患 者 中 對 於 這 類 經 歷 緩 慢 呼 吸 功 能 衰 退 的 患 者, 若 其 連 續 型 鴉 片 類 藥 物 為 短 效 性 嗎 啡, 醫 師 可 嘗 試 暫 停 鴉 片 類 藥 物 治 療 1-2 劑, 並 密 切 觀 察 患 者 變 化 若 是 呼 吸 功 能 恢 復, 可 將 連 續 型 鴉 片 類 藥 物 劑 量 減 少 25% 若 呼 吸 功 能 持 續 衰 退, 但 患 者 卻 疼 痛 加 劇 或 出 現 戒 斷 症 狀, 則 應 儘 快 恢 復 原 有 的 止 痛 劑 治 療, 並 調 查 其 他 可 能 造 成 呼 吸 抑 制 的 原 因 3-35 3-36

(e) 其 他 副 作 用 鴉 片 類 藥 物 尚 有 其 他 較 少 見 的 不 良 作 用, 包 括 口 乾 尿 液 滯 留 皮 癢 症 等 必 要 時 可 透 過 藥 物 加 以 治 療, 例 如 以 抗 組 織 胺 治 療 皮 癢 症 及 以 prazocin (Hytrin ) 治 療 尿 液 滯 留 等 同 時 避 免 使 用 具 有 anticholinergic 作 用 的 藥 物, 亦 有 助 預 防 口 乾 問 題 的 出 現 (3) 其 他 藥 物 A. 類 固 醇 類 固 醇 於 癌 症 疼 痛 中 的 應 用 頗 為 廣 泛, 除 了 神 經 病 變 性 疼 痛 外, 亦 適 用 於 骨 及 內 臟 轉 移 的 疼 痛 然 而 基 於 類 固 醇 的 耐 受 性 問 題, 特 別 是 在 長 期 應 用 下, 會 對 免 疫 功 能 胃 腸 道 及 中 樞 神 經 構 成 不 良 影 響 因 此, 高 劑 量 類 固 醇 的 輔 助 劑 治 療 較 普 遍 應 用 於 預 期 壽 命 較 短 的 癌 症 患 者 根 據 患 者 的 狀 況, 類 固 醇 輔 助 劑 的 給 予 可 採 低 劑 量 方 式 例 如 dexamethasone 1-2 mg 或 prednisolone 5 - l0 mg 每 天 1-2 次 或 採 較 高 劑 量 的 方 式, 如 dexamethasone l0 mg 每 天 2 次 為 避 免 嚴 重 副 作 用 的 出 現, 需 注 意 的 是 類 固 醇 輔 助 劑 治 療 應 謹 慎 進 行, 一 旦 到 達 預 期 目 標, 醫 師 應 逐 步 減 少 用 量 對 於 疼 痛 嚴 重 的 患 者, 類 固 醇 輔 助 劑 有 時 甚 至 需 以 更 高 劑 量 開 始, 進 行 所 謂 的 step-down 治 療 例 如 先 給 予 單 劑 靜 脈 內 dexamethasone 100 mg, 再 以 較 低 劑 量 每 天 4 次 方 式 供 患 者 口 服, 並 於 數 週 時 間 內 遞 減 類 固 醇 的 用 量 B. 雙 磷 酸 鹽 bisphosphonates Bisphosphonates 在 癌 症 治 療 上 的 用 途 主 要 集 中 於 骨 轉 移 併 發 症 的 冶 療 或 預 防, 其 中 包 括 骨 痛 高 血 鈣 病 理 性 骨 折 等 常 用 的 藥 物 包 括 clodronate palmidronate 及 zolendronate 等 表 七 不 適 於 常 規 使 用 的 止 痛 藥 物 類 別 藥 物 名 稱 不 建 議 使 用 之 原 因 過 度 短 效 之 鴉 片 類 Agonistantagonists 鴉 片 類 Partial agonist 鴉 片 類 Antagonist 鴉 片 類 meperidine 止 痛 療 效 持 續 性 不 足 (2-3 小 時 ) 神 經 毒 性 代 謝 物 之 累 積 如 pentazocin, butorphanol 等 buprenorphine naloxone 療 效 受 限 於 天 花 板 效 應 可 能 導 致 戒 斷 症 候 群 可 能 造 成 精 神 狀 況 異 常 ( 如 妄 想 幻 覺 情 緒 不 穩 定 等 ) 療 效 受 限 於 天 花 板 效 應 可 能 導 致 戒 斷 症 候 群 可 能 導 致 戒 斷 症 候 群 僅 適 用 於 嚴 重 之 呼 吸 抑 制 抗 焦 慮 barbiturates 止 痛 療 效 不 彰 3-37 3-38

類 別 藥 物 名 稱 不 建 議 使 用 之 原 因 鎮 靜 催 眠 劑 benzodiazepines 降 低 患 者 對 鴉 片 類 藥 物 之 耐 受 性 對 神 經 學 評 估 造 成 干 擾 3. 精 神 科 藥 物 用 於 癌 症 疼 痛 治 療 由 於 癌 症 病 患 的 病 程 常 會 逐 漸 變 差, 而 進 入 嚴 重 階 段, 他 們 在 身 體 與 心 理 方 面 所 承 受 的 負 擔 很 大 在 身 體 方 面, 例 如 疼 痛 呼 吸 窘 困 等 ; 而 心 理 方 面 則 可 發 生 擔 心 害 怕 緊 張 焦 慮 神 經 質 失 眠 沮 喪 難 過 等 這 些 患 者 在 疾 病 嚴 重 階 段 時, 往 往 會 發 展 出 精 神 疾 患, 諸 如 憂 鬱 症 焦 慮 症 失 眠 症 譫 妄 症 等 這 些 精 神 疾 患 常 與 他 們 的 身 體 症 狀 並 存 相 互 影 響, 干 擾 其 生 活 品 質 由 於 疼 痛 在 癌 症 患 者 相 當 普 遍, 約 有 70% 的 病 患 在 他 們 疾 患 的 某 一 個 時 間 點 會 經 驗 到 嚴 重 疼 痛, 此 一 疼 痛 又 會 使 患 者 本 身 可 能 有 的 憂 鬱 焦 慮 譫 妄 相 互 影 響 因 此, 癌 症 患 者 的 疼 痛 處 理 是 有 需 要 加 入 精 神 科 治 療 精 神 科 治 療 之 藥 物 治 療 策 略 分 述 如 下 : (1) 抗 憂 鬱 藥 物 抗 憂 鬱 藥 物 被 運 用 在 癌 症 疼 痛 的 處 理, 乃 經 由 下 列 幾 項 藥 物 機 轉 : A. 加 強 鴉 片 類 止 痛 劑 (opioid analgesia) 的 藥 效 B. 直 接 止 痛 (direct analgesic effects) 效 果 C. 抗 憂 鬱 藥 效 (antidepressant activity) 由 於 導 致 疼 痛 的 病 理 生 理 機 轉 尚 不 完 全 清 楚, 正 腎 上 腺 素 (norepinephrine) 及 血 清 素 (serotonin) 扮 演 重 要 的 角 色 舉 例 而 言, 正 腎 上 腺 素 可 活 化 下 行 抑 制 性 路 徑 (descending inhibitory pathway), 與 病 患 的 過 度 疼 痛 (hyperalgesia) 相 關 ; 血 清 素 則 藉 由 血 清 素 第 三 受 體 (5-HT 3 receptors) 活 化 主 要 輸 入 神 經 纖 維 (primary afferent fibers); 此 神 經 傳 導 物 質 也 可 造 成 機 械 式 過 度 疼 痛 (mechanical hyperalgesia), 可 能 是 藉 著 其 在 血 清 素 第 一 甲 型 受 體 (5HT 1A receptors) 的 作 用 另 有 學 者 假 說 抗 憂 鬱 藥 物 直 接 作 用 於 組 織 胺 受 體 (histamine receptors) 及 對 直 接 神 經 元 作 用 (direct neuronal activity), 也 可 能 貢 獻 本 身 之 疼 痛 緩 和 的 效 果 被 建 議 輔 佐 性 使 用 於 癌 症 疼 痛 的 抗 憂 鬱 藥 物, 最 多 被 提 及 的 為 傳 統 三 環 抗 憂 鬱 藥 物, 包 括 imipramine desipramine nortriptyline clomipramine doxepin 此 外, 新 一 代 的 抗 憂 3-39 3-40

鬱 藥 物 因 為 副 作 用 較 溫 和, 包 括 選 擇 性 血 清 素 再 回 收 抑 制 劑 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) fluoxetine paroxetine sertraline, 以 及 血 清 素 暨 正 腎 上 腺 素 再 回 收 抑 制 劑 (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI), 例 如 venlafaxine 最 近 也 曾 被 報 告 使 用 於 癌 症 疼 痛 患 者 具 有 輔 佐 性 功 效 (2) 抗 癲 癇 藥 物 抗 癲 癇 藥 物 之 藥 理 機 轉 包 括 : A. 調 節 voltage-gated 鈉 通 道 (sodium channel) B. 調 節 voltage-gated 鈣 通 道 (calcium channel) C. 增 強 GABA 抑 制 系 統 (inhibitory system) 目 前, 美 國 藥 物 暨 食 品 管 理 處 共 准 許 5 個 抗 癲 癇 藥 物 ( 表 八 ) 具 有 疼 痛 症 候 群 之 臨 床 適 應 症 表 八 具 有 疼 痛 症 候 群 臨 床 適 應 症 之 抗 癲 癇 藥 物 對 於 癌 症 疼 痛 之 處 理, 抗 癲 癇 藥 物 被 採 用 者 包 括 :carbamazepine phenytoin clonazepam valproate, 以 及 新 一 代 的 抗 癲 癇 藥 物 包 括 :gabapentin lamotrigine felbamate, 其 治 療 建 議 劑 量 如 表 九 表 九 抗 癲 癇 藥 物 之 治 療 建 議 劑 量 Phenytoin Loading 20 mg/kg, maintain at 5-8 mg/kg, often 300 mg per day Carbamazepine 200 mg daily, maintain 600-1200 mg per day, lower in elderly, tid regimen, slow release forms given bid Valproic acid 250 mg daily Clonazepam 0.5 mg tid, maintain 2-6 mg daily Gabapentin 300 mg daily, maintain 900-3600 mg daily Lamotrigine 50 mg daily, 25 mg (if taking together with valproic acid) increasing slowly over 4-6 weeks to maintenance of 300-500 mg/day in a bid regimen 抗 癲 癇 藥 物 Carbamazepine 臨 床 適 應 症 Trigeminal neuralgia (3) 抗 焦 慮 藥 物 Gabapentin, pregabalin Postherpetic neuralgia Pregabalin Painful diabetic peripheral neuropathy Valproate, topiramate Migraine prophylaxis 對 於 癌 症 疼 痛 治 療 時, 抗 焦 慮 藥 物 可 被 當 成 輔 佐 性 的 止 痛 劑, 特 別 對 於 癌 症 疼 痛 患 者 有 明 顯 焦 慮 症 狀 或 罹 有 焦 慮 疾 患 時, 加 上 alprazolam ( 使 用 劑 量 為 0.25-0.5 毫 克, 每 天 二 3-41 3-42

至 三 次 ) 及 clonazepam ( 使 用 劑 量 為 0.25-0.5 毫 克, 每 天 一 至 二 次 ), 對 神 經 痛 (neuropathic pain) 會 有 療 效 (4) 中 樞 刺 激 劑 中 樞 刺 激 劑 包 括 dextroamphetamine methylphenidate 及 pemoline, 主 要 的 藥 理 作 用 機 轉 為 增 加 多 巴 胺 作 用, 具 有 抗 憂 鬱 藥 效, 對 於 癌 症 疼 痛 患 者 接 受 鴉 片 類 止 痛 劑 者, 可 增 強 其 止 痛 劑 效 果 此 外, 此 類 藥 物 對 於 接 受 緩 和 治 療 (palliative treatment) 的 癌 症 患 者, 可 增 加 胃 口 促 進 幸 福 感, 並 改 善 其 疲 累 狀 態 舉 例 而 言, 每 天 早 餐 時 服 用 10 毫 克 methylphenidate 及 中 餐 加 上 5 毫 克, 可 減 輕 癌 症 患 者 服 用 麻 醉 管 制 藥 品 所 造 成 的 鎮 靜 作 用 另 也 有 研 究 報 告 指 出 此 類 藥 物 可 改 善 患 者 之 神 經 心 理 功 能 3-43

4 四 癌 症 疼 痛 非 藥 物 治 療 1. 癌 症 疼 痛 的 放 射 治 療 癌 症 疼 痛 的 放 射 治 療 策 略 是 緩 和 性 放 射 治 療 (palliative radiotherapy) 其 作 用 機 轉 係 以 治 療 腫 瘤 來 減 少 腫 瘤 的 體 積 或 抑 制 腫 瘤 的 生 長, 進 而 保 存 神 經 的 功 能 減 少 內 臟 的 壓 迫 阻 塞 或 減 少 腫 瘤 的 分 泌 物, 而 達 到 緩 解 疼 痛 的 目 的 其 中 最 常 使 用 的 就 是 骨 疼 痛 的 緩 解 癌 症 的 放 射 治 療 原 則 係 以 最 少 次 的 放 射 治 療 次 數, 顧 及 正 常 組 織 的 功 能 及 修 復 能 力, 達 到 疼 痛 緩 解 的 最 高 目 標 因 此 劑 量 高 低 照 射 範 圍 照 射 次 數 及 放 射 能 量 種 類 的 選 擇 是 放 射 腫 瘤 專 家 的 職 責 使 用 放 射 治 療 緩 解 疼 痛 的 時 機, 亦 宜 照 會 有 關 專 家 (1) 選 擇 緩 和 放 射 治 療 的 考 量 A. 骨 頭 轉 移 性 疼 痛, 儘 量 選 擇 緩 和 性 放 射 治 療 B. 發 生 於 荷 重 處 骨 頭 (weight bearing bone) 的 骨 轉 移, 考 慮 提 早 使 用 緩 和 性 放 射 治 療 C. 已 骨 折 ( 病 理 性 骨 折 ) 的 長 骨, 宜 先 骨 科 固 定 後, 再 使 用 緩 和 性 放 射 治 療, 改 善 疼 痛 並 促 進 癒 合 D. 腦 轉 移 伴 有 頭 痛 的 病 人, 以 高 單 位 類 固 醇 同 時 施 行 放 射 治 療 效 果 良 好 腦 轉 移 病 人 手 術 後 亦 應 即 實 施 緩 和 放 射 治 療 E. 脊 髓 壓 迫 (spinal cord compression) 常 以 背 痛 出 現 (95%), 立 刻 考 慮 做 緩 和 放 射 治 療, 同 時 予 高 劑 量 類 固 醇 此 為 醫 療 急 症, 宜 予 24-48 小 時 內 實 施 F. 神 經 叢 腫 瘤 浸 潤, 可 考 慮 併 用 藥 物 及 緩 和 放 射 治 療 G. 腫 瘤 對 內 臟 的 壓 迫 及 阻 塞 而 引 起 的 疼 痛, 可 視 需 要 選 擇 適 當 放 射 線 治 療 的 模 式 (2) 緩 和 放 射 治 療 方 式 的 考 量 A. 局 部 照 野 (local-field) 體 外 放 射 療 法 (a) 視 照 射 部 位 不 同, 採 用 不 同 角 度 照 野 及 不 同 射 線, 以 降 低 正 常 組 織 之 傷 害 (b) 重 覆 照 射 相 同 部 位, 需 考 慮 延 遲 性 後 遺 症 (late sequelae) 之 可 能 (c) 對 於 長 骨 而 言, 照 射 劑 量 若 需 高 於 30 Gy, 因 對 骨 癒 合 有 傷 害, 故 宜 於 內 固 定 後 實 施 體 外 照 射 B. 大 範 圍 (wide-field) 照 設 法 (a) 為 多 處 骨 轉 移 及 多 處 痛 點 的 病 人 所 考 慮 療 法 之 一, 需 4-1 4-2

謹 慎 選 擇 病 人 (b) 以 上 半 身 及 下 半 身 分 開 照 射 C. 核 種 (radionuclide) 治 療 (a) 適 用 於 多 處 疼 痛 及 成 骨 性 轉 移 者 (osteoblastic bone metastasis) (b) 不 適 合 做 體 外 照 射 者 (3) 體 外 緩 和 放 射 治 療 劑 量 A. 局 部 照 射 常 用 劑 量 為 300 cgy/ 天 / 次 10 次 400 cgy/ 天 / 次 5 次 600 cgy/ 天 / 次 1 次 800 cgy/ 天 / 次 1 次 B. 大 範 圍 照 射 常 用 劑 量 : 上 半 身 600 cgy 下 半 身 800 cgy, 兩 者 間 隔 4-6 週 2. 介 入 性 治 療 對 癌 症 疼 痛 的 控 制 而 言, 介 入 性 治 療 目 的 有 二 : 一 為 有 效 幫 助 增 加 藥 物 治 療 的 效 果, 二 為 減 少 藥 物 治 療 的 劑 量, 當 然 也 可 以 兩 者 皆 具 因 此 不 論 藥 物 治 療 的 效 果 如 何, 醫 療 團 隊 皆 可 適 時 考 慮 介 入 性 治 療 的 使 用 時 機 ; 至 於 其 運 用 成 功 的 關 鍵, 則 在 於 醫 療 團 隊 對 介 入 性 治 療 的 了 解, 以 及 對 病 患 疼 痛 病 理 的 掌 握 因 為 介 入 性 治 療 牽 涉 較 專 門 的 訓 練, 因 此, 應 鼓 勵 癌 症 疼 痛 控 制 團 隊 的 成 員 多 與 介 入 性 治 療 專 家 共 同 討 論 病 情 與 治 療 方 針, 以 求 整 體 照 護 品 質 的 提 升 (1) 選 擇 介 入 性 治 療 的 考 量 A. 疼 痛 主 要 源 自 於 某 一 神 經 ( 如 intercostal nerve peripheral nerve trigeminal nerve 等 ) 主 管 區 域, 或 與 某 一 交 感 神 經 結 / 叢 (sympathetic ganglion / plexus, 如 stellate ganglion celiac plexus superior hypogastric plexus 等 ) 的 活 性 有 關, 可 藉 由 對 周 邊 神 經 或 交 感 神 經 結 / 叢 的 阻 斷 來 控 制 疼 痛 時 B. 無 法 以 藥 物 或 其 他 非 介 入 性 治 療 達 成 預 期 的 療 效 而 不 產 生 無 法 忍 受 的 副 作 用, 而 神 經 阻 斷 術 作 用 於 中 樞 神 經 之 止 痛 藥 物 導 管 置 放 ( 如 椎 管 內 給 藥 ) 脊 髓 刺 激 器 (spinal cord stimulator) 置 放 或 神 經 破 壞 手 術 治 療 等 可 能 對 疼 痛 控 制 有 幫 助 時 (2) 介 入 性 治 療 方 式 的 種 類 4-3 4-4

A. 神 經 阻 斷 術 可 以 用 局 部 麻 醉 劑 ( 可 逆 對 神 經 傷 害 不 大 ) 或 高 濃 度 酒 精 / 酚 ( 此 時 又 稱 neurolytic block, 因 高 濃 度 酒 精 / 酚 會 對 神 經 產 生 長 期 傷 害, 破 壞 其 正 常 功 能 ) 某 些 部 位 亦 可 用 其 它 物 理 力, 如 熱 (radiofrequency thermocoagulation) 紅 外 線 等 (a) 腦 神 經 阻 斷 術 : 如 顏 面 或 頭 頸 部 疼 痛 之 三 叉 神 經 或 其 神 經 結 阻 斷 術 (b) 周 邊 神 經 阻 斷 術 : 廣 泛 用 於 四 肢 與 頭 頸 部 疼 痛 (c) 交 感 神 經 結 / 叢 阻 斷 術 : 頭 頸 部 交 感 神 經 相 關 疼 痛 : 如 stellate ganglion block 胰 臟 相 關 / 上 腹 部 交 感 神 經 相 關 疼 痛 : 如 celiac plexus block 下 腹 部 交 感 神 經 相 關 疼 痛 : 如 superior hypogastric plexus block 下 肢 交 感 神 經 相 關 疼 痛 : 如 lumbar plexus block (d) 關 節 / 脊 椎 疼 痛 相 關 神 經 阻 斷 術 B. 作 用 於 中 樞 神 經 之 止 痛 藥 物 導 管 / 刺 激 器 置 放 (a) 止 痛 藥 物 導 管 置 放 : 可 減 少 口 服 / 注 射 止 痛 藥 物 ( 特 別 是 嗎 啡 類 藥 物 ) 使 用 量, 並 減 輕 因 高 劑 量 止 痛 藥 物 產 生 的 副 作 用 ; 但 其 技 術 需 求 較 高, 宜 由 經 專 業 訓 練 之 醫 師 進 行, 且 需 嚴 防 感 染 發 生 硬 膜 外 (epidural) 椎 管 內 (intrathecal) (b) 脊 髓 刺 激 器 置 放 : 對 某 些 頑 固 性 疼 痛 的 病 患 確 有 程 度 不 一 的 緩 解, 惟 目 前 價 位 仍 高 且 病 患 反 應 不 一, 宜 轉 介 專 家 評 估 / 施 行 C. 外 科 病 灶 切 除 切 除 引 起 疼 痛 ( 如 壓 迫 脊 髓 組 織 或 神 經 ) 的 原 發 性 或 移 轉 性 腫 瘤 或 病 灶 通 常 其 針 對 性 越 明 確 手 術 效 果 越 好 D. 神 經 破 壞 手 術 治 療 周 邊 神 經 ( 叢 ) 切 斷 術 背 側 脊 索 切 開 術 等, 具 手 術 風 險 且 病 患 反 應 不 一, 通 常 列 為 優 先 次 序 較 後 之 選 擇, 且 宜 轉 介 有 經 驗 之 神 經 外 科 醫 師 評 估 / 施 行 3. 復 健 治 療 復 健 治 療 對 癌 症 疼 痛 的 舒 緩 十 分 重 要, 其 重 要 性 近 年 來 愈 來 愈 被 強 調, 其 治 療 目 的 同 樣 是 為 有 效 幫 助 增 加 藥 物 治 療 的 效 4-5 4-6

果 或 減 少 藥 物 治 療 的 劑 量, 因 此 醫 療 團 隊 宜 適 時 使 用 復 健 治 療 最 特 殊 的 地 方 是 其 提 供 的 治 療 方 式, 不 只 讓 病 患 被 動 的 接 受 治 療, 亦 可 積 極 網 羅 病 患 成 為 疼 痛 治 療 團 隊 一 員, 藉 由 患 者 或 照 護 者 參 與 並 學 習 各 式 各 樣 緩 和 運 動 與 生 活 姿 勢 習 慣 的 調 整, 主 動 緩 解 自 身 疼 痛 ; 因 此 不 論 在 慢 性 疼 痛 或 癌 症 疼 痛 的 治 療 上, 都 具 不 可 取 代 的 地 位, 其 專 業 人 員 亦 應 為 一 完 整 癌 症 疼 痛 控 制 團 隊 不 可 或 缺 的 成 員 (d) 經 皮 神 經 電 刺 激 術 (TENS) (e) 低 能 量 雷 射 (low power laser) (f) 干 擾 波 (interferential waves) (g) 短 波 (shortwave) (h) 遠 紅 外 線 (infrared) (i) 石 蠟 浴 (paraffin bath) 必 須 特 別 注 意 的 是, 由 於 部 分 深 淺 層 熱 模 式 可 能 會 導 致 癌 症 細 胞 的 擴 散, 對 於 施 治 部 位 的 適 應 症 認 定, 應 該 經 由 專 癌 症 疼 痛 常 用 的 復 健 治 療 種 類 有 : (1) 物 理 治 療 物 理 治 療 並 非 一 般 誤 以 為 的 非 侵 入 性 縱 使 無 效 亦 不 致 有 害, 以 下 表 列 常 用 種 類, 至 於 細 節 建 議 轉 介 由 復 健 專 科 醫 師 或 物 理 治 療 師 等 專 家 執 行 A. 物 理 模 式 (physical modalities) 運 用 冷 熱 光 電 聲 磁 等 生 物 物 理 效 應, 來 達 到 止 痛 的 目 的, 而 非 一 般 經 由 體 內 化 學 作 用 的 方 式 (a) 熱 敷 (b) 冰 敷 (c) 超 音 波 (ultrasound diathermy) 業 醫 師 鑑 定 之 後 才 能 進 行 B. 治 療 性 運 動 (therapeutic exercises) 藉 由 患 者 與 治 療 者 之 間 的 動 作 訓 練 來 達 到 止 痛 的 目 的 (a) 擺 位 與 姿 勢 訓 練 (positioning and posture training) (b) 肌 力 加 強 訓 練 (strengthening exercises) (c) 體 適 能 訓 練 (endurance training) (d) 行 走 訓 練 (ambulation training) C. 手 法 矯 治 (manual therapy) 基 於 生 物 力 學 原 理, 藉 由 復 健 專 科 醫 師 或 物 理 治 療 師 等 治 療 者 的 雙 手, 以 特 殊 手 法 調 整 患 者 之 肌 肉 骨 骼 系 統 中 失 調 之 組 織 相 對 關 係 (a) 被 動 性 關 節 運 動 4-7 4-8