休 克 的 鑑 別 診 斷 和 處 置 What is Shock? 組 織 灌 流 不 足 氧 氣 輸 送 不 足 以 滿 足 組 織 代 謝 所 需 無 氧 呼 吸, 代 謝 廢 物 堆 積, 細 胞 壞 死 血 壓 是 組 織 灌 流 足 夠 與 否 的 重 要 因 素 低 血 壓 (hypotension) vs Shock ( 休 克 )
血 壓 = 心 輸 出 量 x 周 邊 血 管 阻 力 心 輸 出 量 = 心 搏 血 量 ( stroke volume) x 心 跳 速 率 血 壓 低 Pre-load 心 收 縮 力 After-load 心 輸 出 量 不 足 周 邊 血 管 阻 力 過 低 心 搏 血 量 不 足 心 跳 速 率 太 慢 Pre-load 不 足 ( 進 入 左 心 室 的 血 量 ) 心 收 縮 力 不 足 After-load 過 高 內 毒 素 引 起 血 管 舒 張 組 織 胺 引 起 之 血 管 舒 張 血 管 舒 張 藥 理 作 用 之 藥 物 低 血 容 心 充 填 不 足 ( 心 跳 過 快 心 包 膜 填 塞 張 力 性 氣 胸 ) 血 液 通 路 異 常 上 腔 靜 脈 阻 塞 肺 動 脈 阻 塞 Pre-load 不 足 低 血 容 (hypovolemia) 大 量 失 血 大 量 體 液 流 失 : 吐 引 流 腹 瀉 多 尿 大 範 圍 燒 燙 傷 血 液 回 流 異 常 血 管 阻 塞 : 肺 動 脈 栓 塞 上 腔 靜 脈 阻 塞 胸 內 壓 力 過 大 : 張 力 性 氣 胸 high PEEP 心 臟 腔 室 壓 力 過 大 : 心 包 膜 填 充 右 心 室 衰 竭 心 跳 過 快, 充 填 時 間 不 足
治 療 原 則 一 般 原 則 輸 液 治 療 ( 晶 體 液 膠 質 液 血 液 ) 為 優 先 考 量 盡 量 維 持 中 央 靜 脈 壓 至 少 10~14 cmh2o ( 使 用 呼 吸 器 病 人 尚 需 考 慮 PEEP) 停 止 所 有 降 壓 效 果 的 藥 物 小 心 使 用 升 壓 劑 對 個 別 原 因 治 療 對 個 別 原 因 治 療 大 量 失 血 or 大 量 體 液 流 失 : 找 到 出 血 點, 設 法 止 血 並 積 極 輸 液 治 療 ( 晶 體 液 膠 質 液 血 液 ) 肺 動 脈 栓 塞 : 抗 凝 劑 血 栓 溶 解 劑 張 力 性 氣 胸 : 胸 管 引 流 心 包 膜 填 充 : 心 包 膜 穿 刺 引 流 心 跳 過 快 : 鑑 別 診 斷 及 處 置
低 血 容 矯 正 藥 物 血 液 及 類 血 液 成 分 Blood components: plasma, packed RBC Plasmanate Crystalloid( 晶 體 溶 液 ) Normal saline/half saline Lactate ringer Colloid ( 膠 體 溶 液, 高 分 子 量 物 質, 提 高 血 管 內 滲 透 壓 ) Albumin Haes (Gelofusin, Hesta) Dextran 人 工 血 漿 Common Types of Tachcardia Narrow QRS Regular Sinus tachycardia Re-entry entry tachcardia PSVT AVRT AVNRT Irregular Atrial fibrillation Atrial flutter MAT (multi-focal atrial tachycardia) Others Wide QRS Regular Ventricular tachycardia SVT with Aberrant conduction Complete bundle branch block Irregular Atrial fibrillation, flutter, MAT with Pre-excitation excitation (WPW syndrome) Aberrant conduction Complete bundle branch block
Signs of Poor Perfusion Be sure it is Tachcardia related Altered consciousness Ongoing chest tightness Hypotension Other signs of shock 一 但 存 在 signs of poor perfusion DC shock, 否 則 可 考 慮 藥 物 治 療 血 壓 = 心 輸 出 量 x 周 邊 血 管 阻 力 心 輸 出 量 = 心 搏 血 量 ( stroke volume) x 心 跳 速 率 血 壓 低 Pre-load 心 收 縮 力 After-load Pre-load 不 足 心 搏 血 量 不 足 心 收 縮 力 不 足 心 輸 出 量 不 足 After-load 過 高 心 跳 速 率 太 慢 內 毒 素 引 起 血 管 舒 張 周 邊 血 管 阻 力 過 低 組 織 胺 引 起 之 血 管 舒 張 血 管 舒 張 藥 理 作 用 之 藥 物 低 血 容 心 充 填 不 足 ( 心 跳 過 快 心 包 膜 填 塞 張 力 性 氣 胸 ) 血 液 通 路 異 常 上 腔 靜 脈 阻 塞 肺 動 脈 阻 塞
心 收 縮 力 不 足 大 範 圍 心 肌 梗 塞 藥 物 抑 制 擴 張 性 心 肌 症 心 肌 炎 其 他 原 因 造 成 心 肌 收 縮 力 抑 制 Severe sepsis Severe metabolic acidosis 一 般 原 則 治 療 原 則 降 低 pre-load 停 止 所 有 抑 制 心 臟 收 縮 力 的 藥 物 降 低 after-load 考 慮 使 用 促 進 心 臟 收 縮 力 的 藥 物 Dopamine ( 800mg/500ml,60kg,5ml/hr ~ 2μg/kg/min. ) Dobutamine (1000mg/500ml,60kg,5ml/hr ~ 3μg/kg/min.) 血 壓 低 的 情 形 不 建 議 單 獨 使 用 Bosmin ( 5mg/500ml N/S set 3ml/hr ~ 1mcg/min. ) 考 慮 使 用 輔 助 儀 器 IABP, LVAD, ECMO 等 對 個 別 原 因 治 療
血 壓 = 心 輸 出 量 x 周 邊 血 管 阻 力 心 輸 出 量 = 心 搏 血 量 ( stroke volume) x 心 跳 速 率 血 壓 低 Pre-load 心 收 縮 力 After-load Pre-load 不 足 心 搏 血 量 不 足 心 收 縮 力 不 足 心 輸 出 量 不 足 After-load 過 高 心 跳 速 率 太 慢 內 毒 素 引 起 血 管 舒 張 周 邊 血 管 阻 力 過 低 組 織 胺 引 起 之 血 管 舒 張 血 管 舒 張 藥 理 作 用 之 藥 物 低 血 容 心 充 填 不 足 ( 心 跳 過 快 心 包 膜 填 塞 張 力 性 氣 胸 ) 血 液 通 路 異 常 上 腔 靜 脈 阻 塞 肺 動 脈 阻 塞 After-load 過 高 Hypertrophic cardiomyopathy ( 肥 厚 性 心 肌 病 變 ) Aortic stenosis ( 主 動 脈 瓣 狹 窄 ) 內 科 治 療 或 手 術 矯 正 Hypertension High SVRI
血 壓 = 心 輸 出 量 x 周 邊 血 管 阻 力 心 輸 出 量 = 心 搏 血 量 ( stroke volume) x 心 跳 速 率 血 壓 低 Pre-load 心 收 縮 力 After-load Pre-load 不 足 心 搏 血 量 不 足 心 收 縮 力 不 足 心 輸 出 量 不 足 After-load 過 高 心 跳 速 率 太 慢 內 毒 素 引 起 血 管 舒 張 周 邊 血 管 阻 力 過 低 組 織 胺 引 起 之 血 管 舒 張 血 管 舒 張 藥 理 作 用 之 藥 物 低 血 容 心 充 填 不 足 ( 心 跳 過 快 心 包 膜 填 塞 張 力 性 氣 胸 ) 血 液 通 路 異 常 上 腔 靜 脈 阻 塞 肺 動 脈 阻 塞 Common Types of Bradycardia Sinus Bradycardia AV block First degree Second degree Mobitz Type I Mobitz Type II Third degree Junctional rhythm Others High degree AV block
抗 心 搏 過 慢 治 療 副 交 感 拮 抗 劑 Atropine β1 受 器 : 可 增 加 心 博 率 Isoproterenol Dopamine Dobutamine Epinephrine Pacemaker Treatment of bradycardia Atropine 0.5 ~ 1mg iv push 可 重 複 給 予 Max. 3mg 若 反 應 不 佳 可 考 慮 Bosmin 2 ~ 10 mcg/min. (5mg/500ml N/S set 3ml/hr ~ 1mcg/min.) titration Dopamin 2 ~ 10 mcg/kg/min. (800mg/500ml,60kg,5ml/hr ~ 2μg/kg/min) titration 考 慮 6H, 6T Check one touch, ABG, CPK/MB, Tr-I, K, Ca, Mg 放 置 pacemaker
血 壓 = 心 輸 出 量 x 周 邊 血 管 阻 力 心 輸 出 量 = 心 搏 血 量 ( stroke volume) x 心 跳 速 率 血 壓 低 Pre-load 心 收 縮 力 After-load Pre-load 不 足 心 搏 血 量 不 足 心 收 縮 力 不 足 心 輸 出 量 不 足 After-load 過 高 心 跳 速 率 太 慢 內 毒 素 引 起 血 管 舒 張 周 邊 血 管 阻 力 過 低 組 織 胺 引 起 之 血 管 舒 張 血 管 舒 張 藥 理 作 用 之 藥 物 低 血 容 心 充 填 不 足 ( 心 跳 過 快 心 包 膜 填 塞 張 力 性 氣 胸 ) 血 液 通 路 異 常 上 腔 靜 脈 阻 塞 肺 動 脈 阻 塞 週 邊 血 管 阻 力 降 低 藥 物 血 管 擴 張 劑 敗 血 性 休 克 內 毒 素 造 成 小 動 脈 擴 張 過 敏 性 休 克 組 織 胺 相 關 造 成 小 動 脈 擴 張 神 經 性 血 管 張 力 無 法 維 持
治 療 原 則 一 般 原 則 輸 液 治 療 ( 晶 體 液 膠 質 液 血 液 ) 停 止 所 有 降 壓 效 果 的 藥 物 升 壓 劑 Dopamine ( 800mg/500ml,60kg,5ml/hr ~ 2μg/kg/min. ) with titration Levophed ( 16mg/500ml,5ml/hr ~ 2.5μg/min ) titration Bosmin ( 5mg/500ml N/S set 3ml/hr ~ 1mcg/min. ) titration 目 標 MAP ( 平 均 動 脈 壓, 1/3 SBP + 2/3 DBP) 60mmHg 藥 物 引 起 停 藥 拮 抗 劑 使 用 敗 血 性 休 克 診 斷 敗 血 症 抗 生 素 過 敏 性 休 克 停 止 繼 續 暴 露 於 過 敏 原 中 Bosmin 0.3 ~ 0.5 mg SC, IM 或 連 續 靜 脈 滴 注 各 種 休 克 的 鑑 別 診 斷 休 克 的 種 類 體 液 狀 態 / 心 輸 出 量 週 邊 血 管 阻 力 中 央 靜 脈 壓 心 因 性 休 克 / 低 容 積 性 休 克 / 分 布 性 休 克 或 正 常 ( 早 期 ) 或 正 常 或 ( 晚 期 ) 阻 塞 性 休 克 心 包 填 塞 不 一 定 / 肺 栓 塞 不 一 定 / 可 能
常 用 升 壓 劑 Inotropes 增 強 心 臟 收 縮 力 增 加 心 跳 速 率 Vasoconstriction 血 管 收 縮 增 加 週 邊 血 管 阻 力 作 用 機 轉 α 受 器 受 刺 激 後 會 造 成 血 管 收 縮, 心 收 縮 力 加 強 及 減 緩 心 跳. β1 受 器 主 要 在 心 臟 細 胞 可 增 加 心 博 率 及 心 肌 收 縮 力. β2 受 器 主 要 在 血 管 和 內 臟 的 平 滑 肌 可 使 周 邊 血 管 擴 張 Renin 分 泌 增 加 氣 管, 腸 胃, 及 子 宮 平 滑 肌 舒 張
血 行 動 力 (hemodynamic) 變 化 藥 物 Epinephrine (Bosmin) 兼 具 α 及 β 受 器 刺 激 作 用 增 加 心 率 及 心 肌 收 縮 力 可 靜 脈 注 射 或 2 mg 加 10cc 生 理 食 鹽 水, 經 氣 管 內 給 予 Dopamine Renal dose( 1 ~ 3 μg/kg/min): 刺 激 dopaminergic 受 器, 使 腎 動 脈 舒 張, 增 加 腎 臟 灌 流. 中 劑 量 (2 ~ 10 μg/kg/min ):β1 受 器 作 用 為 主, 使 心 肌 收 縮 力 增 加, 心 跳 加 快. 高 劑 量 (>10 μg/kg/min):α 受 器 作 用 為 主, 周 邊 血 管 收 縮. Dobutamine 同 時 有 β1 及 β2 受 器 刺 激 作 用 增 加 心 率 及 心 肌 收 縮 力, 降 低 周 邊 血 管 阻 力 一 般 劑 量 為 2~15 μg/kg/min 血 行 動 力 (hemodynamic) 變 化 藥 物 Norepinephrine (Levophed) 有 很 強 α 受 器 刺 激 作 用, 造 成 血 管 收 縮 可 從 2 μg/min 開 始 給 予 只 可 以 用 glucose water (D 5 W, D 10 W) 稀 釋 Isoproterenol 純 粹 β 受 器 刺 激 劑, 增 加 心 率 及 心 肌 收 縮 力, 並 使 周 邊 血 管 舒 張 臨 床 上 很 少 使 用 Pitressin 為 一 強 力 血 管 收 縮 並 可 作 用 於 腎 臟 有 抗 利 尿 之 效 果
總 結 一 先 評 估 休 克 可 能 原 因 藥 物 史, 有 無 使 用 任 何 影 響 血 壓 之 藥 物 過 去 病 史 CAD, DVT, 大 量 bleeding, 體 液 流 失 有 無 過 敏 史 理 學 檢 查 : 心 跳 體 溫 呼 吸 速 率 呼 吸 音, 頸 靜 脈 怒 張 四 肢 溫 暖 或 冰 冷, 有 無 水 腫 皮 膚, 口 腔 黏 膜 有 無 缺 水 變 化 尿 意 顏 色, 尿 量 實 驗 室 檢 查 : 心 電 圖 ABG chest X ray CBC/DC CPK/CK-MB/Tr-I 總 結 二 一 般 原 則 確 保 足 夠 有 效 容 積 停 止 所 有 降 壓 效 果 的 藥 物 升 壓 劑 Dopamine 劑 量 要 計 算 體 重 μg/kg/min. Levophed,μg/min Dobutamine, 劑 量 要 計 算 體 重 μg/kg/min 血 壓 低 的 情 形 不 建 議 單 獨 使 用 Bosmin,μg/min 儘 快 做 出 鑑 別 診 斷 並 對 個 別 原 因 治 療
藥 物 使 用 劑 量 計 算 Dopamine 四 支, 加 normal saline 稀 釋 成 500ml (800mg in N/S 500ml) Patient 重 60kg 現 在 run 5ml/hr 使 用 劑 量? 濃 度 : 800mg/500ml = 1.6 mg/ml = 1600μg/ml 1 ml/hr 1600 μg/hr ~ 26.67 μg/min Patient 重 60kg 26.67/60 ~ 0.44 μg/kg/min Run 5 ml/hr = 5 x 0.44 = 2.2 μg/kg/min 藥 物 使 用 劑 量 計 算 Levophed 四 支, 加 D5W 稀 釋 成 500ml (16 mg in D5W 500ml) Patient 重 60kg 現 在 run 5ml/hr 使 用 劑 量? 濃 度 : 16 mg/500ml = 32μg/ml 1 ml/hr 32 μg/hr ~ 0.53 μg/min Run 5 ml/hr = 5 x 0.53 ~ 2.67 μg/min
Case Discussion 58 歲 男 性, 糖 尿 病 病 史, 近 來 三 天 出 現 高 燒 和 大 量 濃 黃 黏 稠 的 痰 理 學 檢 查 : 體 溫 38.8, 心 跳 138 次 /min, 呼 吸 28 次 /min, 血 壓 78/50mmHg, 兩 側 肺 野 無 crackles 但 右 邊 肺 野 明 顯 痰 音 EKG monitor, 胸 部 X 光,WBC 27,400 Q1: 病 人 休 克 最 可 能 的 原 因? Q2: 一 開 始 合 理 的 處 置 為? Q3: 若 要 使 用 升 壓 劑, 哪 一 種 較 適 合? Q4: 此 時 抽 動 脈 血 最 可 能 出 現 的 酸 鹼 異 常 為 何?
Case Discussion 66 歲 男 性 因 高 血 壓 長 年 服 用 β-blocker 近 來 三 天 腳 腫 呼 吸 越 來 越 淺 快 理 學 檢 查 : 血 壓 90/40mmHg, 心 跳 48 次 /min, 呼 吸 28 次 /min, 手 腳 冰 冷 微 發 紺, 頸 靜 脈 怒 張, 心 臟 無 雜 音, 兩 側 肺 野 明 顯 crackles. EKG monitor, 胸 部 X 光 Q1: 病 人 休 克 最 可 能 的 原 因? Q2: 一 開 始 合 理 的 處 置 為? Q3: 若 要 使 用 升 壓 劑, 哪 一 種 較 適 合?
Case Discussion 56 歲 男 性 抽 菸, 多 年 糖 尿 病 和 高 血 壓 因 胸 痛. 噁 心. 嘔 吐 求 診 理 學 檢 查 : 臉 色 蒼 白, 盜 汗, 手 腳 冰 冷, 血 壓 68/48mmHg, 心 跳 112 次 /min, 呼 吸 28 次 /min 頸 靜 脈 怒 張, 兩 側 肺 野 明 顯 crackles. EKG, 胸 部 X 光 Q1: 病 人 休 克 最 可 能 的 原 因? Q2: 一 開 始 合 理 的 處 置 為? Q3: 若 要 使 用 升 壓 劑, 哪 一 種 較 適 合?
敗 血 症 初 期 之 緊 急 處 理 抗 生 素 : 早 期 使 用 廣 效 性 抗 生 素,2~3 天 評 估 與 調 整 氧 氣 : 必 要 時 先 插 管 輸 液 : 儘 早 放 置 CVP,, 愈 快 愈 好, 愈 早 愈 好 昇 壓 劑 :CVP: level 達 到 8-12mmHg 效 果 才 會 好 輸 血 : 視 Hct 而 定 類 固 醇 : 最 好 不 要 使 用, 或 是 早 點 停 掉 人 類 活 性 C 蛋 白 使 用 血 糖 控 制 預 防 壓 力 性 腸 胃 道 潰 瘍 褥 瘡 之 預 防
Case Discussion 70 歲 女 性, 曾 有 胃 潰 瘍 病 史, 最 近 因 為 關 節 痛 就 醫, 服 用 Ibuprofen 三 天 後 解 出 大 量 黑 色 黏 稠 的 大 便 理 學 檢 查 : 心 跳 125 次 /min, 呼 吸 25 次 /min, 血 壓 82/58 mmhg, 手 腳 冰 冷, 心 臟 無 雜 音, 兩 側 肺 野 無 crackles 抗 心 搏 過 速 藥 物 上 心 室 頻 脈 (SVT) 竇 性 心 房 頻 脈 : 找 原 因, 藥 物 效 果 有 限, 甚 至 可 能 有 不 好 的 結 果 多 發 性 心 房 頻 脈 / 心 房 撲 動 可 以 考 慮 鈣 離 子 拮 抗 劑 乙 型 交 感 拮 抗 劑 心 房 顫 動 Rhythm conversion( 節 律 矯 正 ): amiodarone (Cordarone) Rate control ( 速 率 控 制 ): digoxin, 鈣 離 子 拮 抗 劑, 乙 型 交 感 拮 抗 劑 陣 發 性 上 心 室 頻 脈 首 選 藥 物 -Adenosine 後 線 藥 物 - 鈣 離 子 拮 抗 劑 乙 型 交 感 拮 抗 劑 心 室 頻 脈 / 心 室 顫 動 電 擊 為 主 藥 物 選 擇 :amiodarone, Lidocaine
Medications of Stable Tachycardia SVT Atrial fibrillation & Atrial flutter For conversion Amiodarone For rate control Digoxin CCB: Isoptin, Herbesser Beta-blocker Reentry SVT (PSVT) Adenosine 6-12-12 mg CCB, beta-blocker Amiodarone 有 Pulse 的 VT Amiodarone 150mg / 10 min. Max. 2.2g / day 維 持 劑 量 900mg/250ml,10ml/hr, 0.6mg/min. 1mg/min. x 6hr 0.5mg/min Torsa de Pointes MgSO4 1-2 g / 10 min Dosage of Synchronized Cardioversion for Unstable Tachycardia SVT Atrial fibrillation Monophasic 100 ~ 200J Atrial flutter Monophasic 50 ~ 100J Reentry SVT (PSVT) Monophasic 50 ~ 100 J VT Monophasic 100J 200J 300J 360J