東元綜合醫院復健科

一 個 案 基 本 資 料 : 東 元 綜 合 醫 院 復 健 科 兒 童 基 本 資 料 表 10506 修 訂 頁 1 姓 名 : 性 別 : 生 日 : 民 國 年 月 日 病 歷 號 : 生 產 史 & 疾 病 史 : 母 親 懷 孕 狀 況 ( 產 前 ): 良 好 陰 道 出 血 打 過 安 胎 針 : 在 第 懷 孕 時 是 否 罹 患 高 血 壓 糖 尿 病 個 月 時 曾 經 流 產 其 他 疾 病, 疾 病 名 稱 懷 孕 時 是 否 有 以 下 情 況 抽 煙 喝 酒 服 用 藥 物, 藥 物 名 稱 母 親 生 產 狀 況 ( 產 中 ): 懷 孕 週 數 ( 必 填 ) 生 這 個 小 孩 時 母 親 年 齡 歲 自 然 生 產 剖 腹 產 真 空 吸 出 產 鉗 夾 出 其 他 : 新 生 兒 狀 況 ( 產 後 ): 出 生 的 狀 況 : 良 好 缺 氧 呼 吸 困 難 黃 疸 癲 癇 抽 筋 心 天 性 心 臟 病 中 樞 神 經 感 染 外 傷 畸 形 其 他 特 殊 或 先 天 性 疾 病, 請 敘 述 保 溫 箱 : 天 此 胎 為 第 胎, 嬰 兒 出 生 體 重 (BBW): 克 ( 必 填 ) 小 朋 友 成 長 過 程 是 否 曾 出 現 下 列 情 形 : 否 是 : 腦 炎 ( 腦 膜 炎 ): 歲 月 頭 部 受 傷 : 歲 月 肢 體 外 傷 : 歲 月 發 高 燒 : 最 高 溫 度, 最 常 持 續 天 抽 筋 : 第 一 次 發 生 在 歲 月 時 中 耳 炎 : ; 歲 癲 癇 : 第 一 次 發 生 在 ; 歲 心 臟 疾 病 肺 部 疾 病 其 他 發 生 在 歲 月 時 小 朋 友 目 前 是 否 有 服 用 藥 物 : 否 是 : 藥 物 名 稱 注 意 事 項 ( 是 否 有 特 殊 疾 病 特 殊 用 藥 或 治 療 禁 忌 等 ): 否 是 : 特 殊 疾 病 : 特 殊 用 藥 : 治 療 禁 忌 視 力 檢 查 結 果 : 正 常 近 視 弱 視 遠 視 斜 視 未 檢 查 其 他 聽 力 檢 查 結 果 : 正 常 聽 障 ( 未 配 戴 / 電 子 耳 / 助 聽 器 ) 未 檢 查 觸 覺 : 正 常 缺 乏 反 應 ( 臉 部 口 腔 全 身 軀 幹 上 肢 下 肢 ) 發 展 史 : 過 度 排 斥 ( 臉 部 口 腔 全 身 軀 幹 上 肢 下 肢 ) 慣 用 手 : 右 手 左 手 左 手 改 右 手 右 手 改 左 手 尚 未 發 展 出 來 動 作 方 面 : 爸 媽 表 示 無 異 狀 感 覺 有 慢 忘 記 了 坐 : 歲 月 爬 : 歲 月 站 : 歲 月 走 : 歲 月 語 言 方 面 : 爸 媽 表 示 無 異 狀 感 覺 有 慢 尚 無 口 語 忘 記 了 教 育 史 : 會 叫 爸 爸 媽 媽 歲 月 會 講 有 意 義 的 字 詞 : 歲 月 未 曾 就 學 / 就 醫 曾 接 受 醫 院 或 機 構 之 治 療 或 訓 練 (PT/OT/ST) 曾 就 讀 一 般 幼 稚 園 或 托 兒 所 目 前 接 受 : 物 理 職 能 語 言 治 療 目 前 教 育 安 置 : 無 學 業 表 現 : 學 前 ( 幼 幼 / 小 / 中 / 大 ) 國 小 年 級 普 通 班 特 教 班 資 源 班 融 合 班 特 殊 學 校 在 家 教 育

10506 修 訂 頁 2 家 族 史 ( 家 庭 成 員 兒 童 家 中 排 行 ): 家 庭 成 員 : ( 外 ) 祖 父 ( 外 ) 祖 母 父 母 兄 個 弟 個 姐 個 妹 個 個 案 排 行 : 老 大 老 二 老 三 老 么 其 他 主 要 照 顧 者 : 父 母 ( 外 ) 祖 父 母 其 他 主 要 使 用 語 言 : 國 客 台 其 他 親 屬 中 是 否 有 語 言 障 礙 : 無 有 親 屬 中 是 否 有 遺 傳 疾 病 者 : 無 有 家 庭 圖 兒 童 興 趣 : 拼 圖 畫 畫 看 電 視 玩 積 木 電 腦 看 書 家 長 姓 名 : 聯 絡 電 話 : 二 主 訴 : 請 問 您 是 如 何 獲 知 早 療 聯 合 評 估 相 關 資 訊? 父 母 主 動 求 診 幼 兒 園 所 老 師 建 議 衛 生 所 / 幼 兒 園 外 篩 個 管 中 心 早 產 兒 追 蹤 轉 介 醫 師 / 治 療 師 轉 介 其 他 : 請 問 小 朋 友 主 要 的 問 題 是 哪 一 方 面? 必 勾 選 ( 可 複 選 ) 粗 大 動 作 ( 如 坐 站 走 路 平 衡 跑 跳.. 等 ) 語 言 ( 如 不 大 會 說 話 聽 不 懂 別 人 說 的 話 ) 發 音 ( 口 齒 不 清 ) 精 細 動 作 ( 如 手 部 抓 握 寫 字 畫 畫 等 ) 認 知 學 習 ( 如 教 不 會 教 了 就 忘 學 東 西 跟 不 上 ) 社 交 互 動 ( 如 不 理 人 多 自 已 玩 ) 注 意 力 不 集 中 活 動 量 大 衝 動 行 為 情 緒 適 應 其 他 以 上 勾 選 項 目 可 再 補 充 詳 敘 如 下 : ( 一 ) 感 覺 動 作 問 題 ( 如 走 路 常 跌 倒 動 作 不 協 調 觸 覺 敏 感 等 ): ( 二 ) 語 言 溝 通 問 題 ( 如 聽 理 解 或 表 達 較 差 等 ): ( 三 ) 活 動 量 與 注 意 力 問 題 ( 如 靜 不 下 來 專 注 的 時 間 較 短 暫 等 ): ( 四 ) 認 知 反 應 問 題 ( 如 有 聽 沒 有 懂 教 了 就 忘 等 ): ( 五 ) 情 緒 與 社 會 適 應 問 題 ( 如 情 緒 難 以 被 安 撫 無 法 和 人 互 動 等 ): ( 六 ) 生 活 自 理 問 題 ( 如 吃 飯 如 廁 需 要 協 助 等 ): ( 七 ) 其 他 : 您 對 兒 童 的 期 望 ( 必 填 ):

10506 修 訂 頁 3 姓 名 出 生 年 月 日 年 齡 性 別 身 分 證 字 號 排 行 兄 弟 姊 妹 共 人 基 本 資 料 監 護 人 姓 名 關 係 聯 絡 電 話 聯 絡 人 姓 名 關 係 聯 絡 電 話 戶 籍 地 址 聯 絡 地 址 曾 接 受 評 估 無 有 次 時 間 評 估 醫 院 通 報 狀 況 未 通 報 過 已 通 報 過 個 管 單 位 名 稱 : 親 愛 的 家 長 您 好 為 幫 助 發 展 遲 緩 之 孩 童 及 其 家 庭, 請 家 長 詳 細 填 寫 問 卷, 以 利 協 助 發 展 遲 緩 之 孩 童 及 其 家 庭 福 利 資 源 之 申 請 ; 個 案 資 料 可 能 用 於 相 關 學 術 研 究, 但 對 於 個 人 姓 名 等 詳 細 基 本 資 料 會 絕 對 保 密, 不 會 外 漏, 懇 請 家 長 能 協 助 提 供 家 庭 經 濟 家 族 史 照 顧 方 式 親 職 功 能 評 估 動 機 1. 福 利 身 分 : 一 般 戶 ( 普 通 小 康 富 裕 ) 低 / 中 低 收 入 戶 原 住 民 其 他 2. 經 濟 來 源 : 父 母 祖 父 母 外 祖 父 母 政 府 補 助 其 他 3. 住 所 性 質 : 自 宅 租 屋 借 住 ( 平 房 公 寓 電 梯 大 樓 其 他 ) 4. 家 庭 總 收 入 : 1 萬 以 下 1-2 萬 2-3 萬 3-5 萬 5-7 萬 7-9 萬 9 萬 以 上 1. 關 於 小 朋 友 父 親 職 業 : 教 育 程 度 為 : 未 受 教 育 小 學 國 中 高 中 職 專 科 大 學 研 究 所 籍 貫 : 客 家 閩 南 外 省 新 住 民 ( 大 陸 歐 美 印 尼 越 南 菲 律 賓 ) 其 他 2. 關 於 小 朋 友 母 親 職 業 : 教 育 程 度 為 : 未 受 教 育 小 學 國 中 高 中 職 專 科 大 學 研 究 所 籍 貫 : 客 家 閩 南 外 省 新 住 民 ( 大 陸 歐 美 印 尼 越 南 菲 律 賓 ) 其 他 居 家 : 父 母 祖 父 母 外 祖 父 母 保 母 外 傭 其 他 機 構 : 托 兒 所 幼 稚 園 治 療 : 早 期 療 育 訓 練 機 構 復 健 : 醫 院 診 所 幼 稚 園, 入 學 日 期 : 年 月 機 構, 入 學 日 期 : 年 月 1. 管 教 態 度 級 方 式 : 父 母 主 要 照 顧 者 (1. 溺 愛 2. 放 任 3. 疏 忽 4. 民 主 5. 自 由 6. 嚴 格 7. 權 威 8. 彈 性 9. 混 亂 10. 僵 化 11. 其 他 ) 2. 教 養 分 工 : 父 母 共 同 承 擔 父 / 母 承 擔 全 部 教 養 責 任 由 親 人 照 顧 其 他 3. 家 務 分 工 : 父 母 共 同 承 擔 父 / 母 承 擔 親 人 協 助 分 擔 外 傭 分 擔 其 他 4. 負 荷 能 力 : 超 過 負 荷 尚 可 負 荷 但 覺 辛 苦 能 夠 負 荷 未 承 擔 責 任 確 定 診 斷 或 遲 緩 原 因 了 解 後 續 療 育 資 源 接 受 療 育 課 程 增 加 療 育 相 關 知 識 增 加 子 女 教 養 方 法 申 請 社 會 福 利 入 學 前 鑑 定 教 育 安 置 治 療 機 構 諮 詢 / 申 請 經 濟 補 助 其 他 東 元 綜 合 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 在 每 雙 月 份 將 會 辦 理 家 長 療 育 會 議, 其 目 的 是 為 了 解 說 早 療 報 告 書 之 內 容, 同 時 將 要 請 復 健 科 醫 師 小 兒 心 智 科 醫 師 復 健 治 療 師 特 教 中 心 老 師 等 相 關 人 員 出 席 會 議, 若 您 欲 想 參 與 此 會 議 我 們 將 在 您 收 到 報 告 書 後 主 動 與 您 聯 繫 參 加 不 參 加 家 長 簽 章 : 日 期 : 年 月 日

10506 修 訂 頁 4 接 受 各 縣 市 通 報 轉 介 中 心 後 續 服 務 同 意 書 親 愛 的 家 長, 您 好 : 您 的 孩 子 ( 出 生 : 年 月 日 ) 於 本 院 完 成 評 估, 謹 提 供 由 評 估 專 業 人 員 共 同 撰 寫 的 綜 合 報 告 書, 供 您 與 家 人 瞭 解 孩 子 的 身 心 發 展 狀 況, 並 作 為 銜 接 後 續 療 育 就 學 的 重 要 參 考 資 訊 依 據 兒 童 及 少 年 福 利 與 權 益 保 障 法 第 32 條 明 訂 各 類 兒 童 及 少 年 福 利 教 育 及 醫 療 機 構, 發 現 有 疑 似 發 展 遲 緩 兒 童 或 身 心 障 礙 兒 童 及 少 年, 應 通 報 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 應 將 接 獲 資 料, 建 立 檔 案 管 理, 並 視 其 需 要 提 供 轉 介 適 當 之 服 務 因 此, 為 配 合 政 府 對 發 展 遲 緩 兒 童 早 期 療 育 服 務 的 規 劃, 會 將 孩 子 基 本 資 料 ( 姓 名 生 日 身 分 證 統 一 編 號 地 址 電 話 發 展 遲 緩 類 別 ) 提 供 給 戶 籍 所 在 地 的 通 報 轉 介 中 心 建 檔 如 您 同 意 孩 子 接 受 各 縣 市 通 報 轉 介 中 心 後 續 服 務, 通 報 轉 介 中 心 將 可 協 助 您 取 得 日 後 向 直 轄 市 縣 ( 市 ) 政 府 申 請 早 期 療 育 費 用 補 助 資 格, 同 時 依 照 孩 子 的 身 心 發 展 狀 況, 評 估 及 提 供 適 切 的 轉 介 轉 銜 療 育 服 務 諮 詢 追 蹤 輔 導 等 服 務, 也 會 視 需 要 結 合 個 案 管 理 中 心, 提 供 兒 童 發 展 個 別 化 服 務 計 畫 通 報 轉 介 中 心 於 孩 子 進 入 小 學 時 即 停 止 使 用 該 資 料 若 您 不 同 意, 我 們 將 尊 重 您 的 決 定, 各 縣 市 通 報 轉 介 中 心 將 不 會 主 動 與 您 聯 繫 若 日 後 有 需 要, 您 還 是 可 以 持 綜 合 報 告 書 主 動 與 各 縣 市 所 屬 的 早 期 療 育 通 報 轉 介 中 心 個 案 管 理 中 心 孩 子 的 療 育 單 位 或 孩 子 就 讀 的 學 校 聯 絡, 請 他 們 為 您 與 孩 子 提 供 所 需 的 服 務 六 歲 以 前 是 兒 童 發 展 的 黃 金 期, 有 發 展 遲 緩 現 象 者, 及 時 接 受 早 期 療 育, 可 及 早 促 進 孩 子 的 身 心 發 展 與 健 康 東 元 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 敬 上 **************************************** 同 意 接 受 各 縣 市 通 報 轉 介 中 心 後 續 服 務 不 同 意 接 受 各 縣 市 通 報 轉 介 中 心 後 續 服 務, 理 由 : 家 長 姓 名 ( 簽 章 ): 與 孩 子 的 關 係 : 家 長 身 分 證 統 一 編 號 : 聯 絡 電 話 : 手 機 : 聯 絡 住 址 : 中 華 民 國 年 月 日

新 竹 縣 早 期 療 育 通 報 轉 介 暨 個 案 管 理 中 心 通 報 單 10506 修 訂 頁 5 依 據 兒 童 及 少 年 福 利 與 權 益 保 障 法 第 三 十 二 條 第 一 項 規 定 : 各 類 社 會 福 利 教 育 及 醫 療 機 構, 發 現 有 疑 似 發 展 遲 緩 兒 童, 應 通 報 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 應 將 接 獲 資 料, 建 立 檔 案 管 理, 並 視 其 需 要 提 供 轉 介 適 當 之 服 務 案 號 ( 本 中 心 填 寫 ) 兒 童 基 本 資 料 姓 名 戶 籍 地 址 : 聯 絡 地 址 : 同 上 生 日 通 報 日 期 民 國 年 月 日 年 月 日 身 分 證 號 編 號 ( 本 中 心 填 寫 ) 父 姓 名 : 原 住 民 外 籍 大 陸 其 他 說 明 : 電 話 : 母 姓 名 : 原 住 民 外 籍 大 陸 其 他 說 明 : 電 話 : 聯 絡 人 姓 名 ( 疑 似 ) 發 展 遲 緩 類 別 相 關 證 明 文 件 同 上 與 兒 童 電 電 關 係 話 郵 1. 認 知 能 力 2. 語 言 溝 通 3. 社 會 情 緒 發 展 4. 生 活 自 理 5. 粗 動 作 6. 精 細 動 作 7. 感 官 障 礙 ( 視 力 聽 力 ) 8. 重 要 器 官 失 去 功 能 9. 非 特 定 性 ( 視 知 覺 聽 知 覺 感 覺 統 合 注 意 力 過 動 / 衝 動 ) 10. 其 他 : 發 展 遲 緩 證 明 不 知 道 無 申 請 中 持 有 ( 過 期 未 過 期 ) 身 心 障 礙 證 明 ( 手 冊 ) 不 知 道 無 申 請 中 持 有 ( 過 期 未 過 期 ) 重 大 傷 病 卡 不 知 道 無 申 請 中 持 有 ( 過 期 未 過 期 ) 相 關 資 源 使 用 一 聯 評 中 心 不 知 道 未 接 受 評 估 未 完 成 評 估 已 完 成 評 估 其 他 : 二 醫 療 復 健 不 知 道 需 定 期 門 診 追 蹤, 不 需 復 健 治 療 需 定 期 門 診 追 蹤, 未 安 排 或 轉 介 復 健 治 療 已 接 受 ( 將 接 受 將 轉 介 ): 物 理 職 能 語 言 認 知 心 理 其 他, 療 育 單 位 名 稱 : 三 學 前 教 育 未 就 學 已 就 讀 ( 將 就 讀 ) 幼 兒 園 巡 迴 輔 導 專 業 團 隊 四 社 福 資 源 不 知 道 完 全 未 使 用 資 源 使 用 資 源 說 明 : 五 接 受 本 中 同 意 不 同 意, 僅 供 建 檔, 不 接 受 後 續 服 務 其 他 : 心 服 務 意 願 其 他 手 足 已 接 受 服 務, 手 足 姓 名 : 六 其 他 需 協 助 事 項 : 性 別 男 女 通 報 單 位 家 長 醫 療 院 所 東 元 綜 合 醫 院 衛 生 所 社 福 機 構 幼 教 機 構 托 嬰 中 心 早 療 育 機 構 其 他 姓 名 吳 旻 璇 電 話 5527000-1617 傳 真 / 電 郵 03-5512558 新 竹 縣 早 期 療 育 通 報 轉 介 暨 個 案 管 理 中 心 ( 新 竹 縣 政 府 委 託 台 灣 新 願 社 會 福 利 服 務 協 會 辦 理 ) --------------------------------------------------- - ----------------- ---------------- 處 理 情 形 已 接 案, 處 理 中 其 他 : 不 開 案 回 覆 單 年 月 日 說 明 : 督 導 : 早 療 個 管 員 : 聯 絡 電 話 :

10506 修 訂 頁 6 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 服 務 說 明 書 親 愛 的 家 長 : 您 的 孩 子 於 新 竹 縣 指 定 合 約 的 評 估 鑑 定 醫 院 / 東 元 綜 合 醫 院 完 成 評 估 後, 將 接 收 到 一 份 專 業 人 員 共 同 撰 寫 的 综 合 報 告 書, 此 內 容 將 有 助 於 您 了 解 孩 子 的 身 心 發 展 狀 況, 並 做 為 後 續 療 育 的 重 要 資 訊 孩 子 的 人 生 規 劃 更 需 要 國 家 全 面 的 照 顧 與 協 助, 包 含 醫 療 復 健 ( 早 期 發 現 掌 握 黃 金 療 育 期 ) 教 育 ( 依 個 別 能 力, 提 供 融 合 教 育 ) 家 庭 支 持 服 務 ( 依 兒 童 家 庭 需 求 提 供 各 項 服 務 ) 所 提 供 的 服 務 內 容 包 括 醫 療 與 療 育 的 相 關 補 助 親 職 教 養 能 力 的 提 升 巡 迴 輔 導 服 務 長 期 照 護 服 務 個 案 管 力 等 服 務 因 此 台 北 縣 政 府 規 劃 相 關 服 務, 希 望 可 以 照 顧 更 多 兒 童 在 兒 童 及 少 年 福 利 與 權 益 保 障 法 第 三 十 二 條 規 定 各 類 社 會 福 利 教 育 及 醫 療 機 構, 發 現 有 疑 似 發 展 遲 緩 兒 童, 應 通 報 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 應 將 接 獲 資 料, 建 立 檔 案 管 理, 並 視 其 需 要 提 供 轉 介 適 當 之 服 務 因 此, 新 竹 縣 政 府 成 立 兒 童 健 康 發 展 中 心 希 望 可 以 提 供 家 長 兒 童 健 康 管 理 及 早 期 療 育 相 關 服 務 請 家 長 勾 選 下 列 題 項, 讓 我 們 可 提 供 您 服 務 左 列 資 料 務 必 填 寫 服 務 內 容 : 您 希 望 獲 得 的 服 務 與 資 訊 有 哪 些?( 可 複 選 ) 社 會 福 利 申 請 之 相 關 資 訊 與 協 助 如 交 通 補 助 療 育 補 助 提 供 療 育 資 源 相 關 資 訊 如 醫 療 院 所 社 福 機 構 發 展 中 心 療 育 及 偏 遠 鄉 鎮 定 點 療 育 服 務 提 供 就 學 轉 銜 安 置 的 相 關 協 助 與 資 訊 如 幼 托 園 所 優 先 入 園 國 小 就 學 轉 銜 服 務 能 定 期 或 不 定 期 收 到 本 縣 辦 理 家 長 親 職 教 育 系 列 課 程 之 相 關 資 訊 特 殊 教 育 相 關 資 訊 我 不 需 要 任 何 資 料 與 服 務

東 元 綜 合 醫 院 兒 童 家 庭 日 常 作 息 表 10506 修 訂 頁 7 對 此 作 息 感 若 家 長 對 作 息 活 動 感 若 對 作 息 感 到 不 滿 時 間 活 動 場 所 活 動 內 容 主 要 照 顧 者 或 參 與 的 人 到 滿 意 嗎? 到 不 滿 意, 家 長 請 依 序 意, 請 寫 出 要 改 善 的 項 ν 滿 意,X 不 編 號 最 先 要 改 善 的 項 目 並 加 以 說 明 期 望 滿 意 目 為 何 7-8 點 8-9 點 9-10 點 10-11 點 11-12 點 12-13 點 13-14 點

10506 修 訂 頁 8 14-15 點 15-16 點 16-17 點 17-18 點 18-19 點 19-20 點 20-21 點 21-22 點