Pulmonary TB 台中榮總 胸腔內科 Reporter : 林俊維 醫師 Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 第四版
Estimated tuberculosis incidence rates (per 100,000 population) in 2005, from WHO
結 核 分 枝 桿 菌 結 核 菌 是 長 1~10 µm, 寬 0.2~0.7 µm 而 略 為 彎 曲 的 細 長 桿 菌, 無 鞭 毛 無 芽 胞 無 莢 膜 結 核 菌 的 染 色 一 般 推 薦 Ziehl-Neelsen 法, 一 旦 染 色, 不 易 被 強 酸 脫 色, 故 又 稱 耐 酸 菌 (Acid-fast bacilli) 偏 性 好 氣 菌 (Strict aerobes), - 發 育 最 宜 溫 度 為 37 C - 最 宜 ph 為 6.4~7.0 常 使 用 以 全 卵 為 基 礎 的 固 態 培 養 基, 如 :Löwenstein-Jensen (LJ) 培 養 基 分 裂 速 度 很 慢, 大 約 每 20 小 時 分 裂 一 次 經 3~8 週 形 成 菌 落 在 陰 暗 處 結 核 菌 可 生 存 2~3 個 月 不 死
傳 染 途 徑 飛 沫 核 (Droplet nuclei) 傳 染 吐 痰 講 話 咳 嗽 唱 歌 或 大 笑 時 產 生 的 飛 沫 排 出 結 核 菌 這 些 飛 沫 在 塵 埃 中, 乾 燥 後 飛 沫 殘 核 飛 揚 飄 浮 在 空 中, 直 徑 小 於 5 µ 的 飛 沫 殘 核 便 可 經 由 呼 吸 道 到 達 正 常 的 肺 胞, 造 成 感 染 飲 用 未 經 適 當 消 毒 之 牛 奶 亦 可 能 得 到 腸 結 核, 但 目 前 幾 乎 沒 有 這 種 情 況 發 生 感 染 條 件 : Number of organisms 細 菌 數 量, Concentration 濃 度, length of exposed time 暴 露 時 間, immune status of exposed host 宿 主 免 疫
傳 染 途 徑
結 核 病 的 自 然 史 結 核 病 感 染 者 只 有 10~20% 會 發 病 受 到 結 核 菌 感 染 後 約 六 至 八 週, 皮 膚 結 核 菌 素 試 驗 由 陰 性 轉 為 陽 性 初 次 感 染 病 灶 (Primary focus): 結 核 菌 在 感 染 部 位 被 嗜 中 性 球 及 肺 胞 巨 噬 細 胞 吞 噬 而 造 成 滲 出 性 病 灶 -> 乾 酪 性 壞 死 ( 中 心 部 分 ), 肉 芽 組 織 ( 病 灶 周 邊 ) 初 次 感 染 結 核 病 的 進 展 : 含 結 核 菌 之 一 部 分 巨 噬 細 胞 會 沿 著 淋 巴 管 移 行 至 肺 門 淋 巴, 形 成 初 感 染 淋 巴 結 (primary lymph node), 初 次 感 染 病 灶 和 初 感 染 淋 巴 結 合 稱 為 初 感 染 變 化 群 (Primary complex)
結 核 病 的 自 然 史 進 行 性 病 變 (Progressive primary tuberculosis) : 1. 肺 門 淋 巴 結 腫 脹, 雙 極 性 浸 潤 等 2. 發 生 支 氣 管 內 散 播, 形 成 滲 透 性 很 強 的 空 洞 性 結 核, 叫 作 原 發 肺 癆 (Primary pthisis) 3. 淋 巴 結 腫 得 很 大, 壓 迫 或 破 壞 支 氣 管 壁, 造 成 肺 塌 陷, 或 阻 塞 性 肺 氣 腫 或 阻 塞 性 肺 炎 或 經 支 氣 管 而 散 播 至 其 他 肺 野 上 結 核 (Epituberculosis) 4. 肺 末 梢 部 位 小 病 灶 胸 膜 炎 及 胸 腔 積 液 5. 進 入 血 流 中 粟 粒 結 核, 肺 外 結 核
結 核 病 的 自 然 史 後 初 次 感 染 (Post-primary infection) 1. 人 體 在 感 染 後 4~8 週, 由 於 結 核 菌 成 分 之 致 敏 而 成 立 免 疫 2. 在 初 次 感 染 後 隔 一 段 時 間 病 灶 再 活 動 起 來 的 病 人, 稱 為 得 到 再 活 動 性 結 核 (Reactivation tuberculosis) 3. 細 胞 介 性 免 疫 機 轉 運 作, 病 變 較 常 局 限 於 肺, 發 生 淋 巴 性 或 血 行 性 播 散 的 情 況 較 少 4. 自 肺 尖 部 (S¹,S²) 或 下 肺 葉 的 上 肺 段 (S6) 進 展 者 多 5. 開 放 性 空 洞 -> 喉 頭 結 核 支 氣 管 結 核 腸 結 核 也 都 是 支 氣 管 播 散 所 致
下 列 關 於 primary pulmonary tuberculosis 的 敘 述, 何 者 有 誤?(95 年 第 二 次 一 階 段 內 科 ( 一 ) A. 在 高 盛 行 區 域 primary pulmonary tuberculosis 常 見 於 小 孩 B. 在 兒 童 的 primary pulmonary tuberculosis 很 少 出 現 hilar lymphadenopathy C. primary pulmonary tuberculosis 常 發 生 在 肺 部 的 中 段 或 下 段 (middle or lower lung zones) D. 大 部 分 的 病 人 會 產 生 hilar lymph nodes or paratracheal lymph nodes 鈣 化, 形 成 Ghon lesion
下 列 關 於 primary pulmonary tuberculosis 的 敘 述, 何 者 有 誤?(95 年 第 二 次 一 階 段 內 科 ( 一 ) A. 在 高 盛 行 區 域 primary pulmonary tuberculosis 常 見 於 小 孩 B. 在 兒 童 的 primary pulmonary tuberculosis 很 少 出 現 hilar lymphadenopathy C. primary pulmonary tuberculosis 常 發 生 在 肺 部 的 中 段 或 下 段 (middle or lower lung zones) D. 大 部 分 的 病 人 會 產 生 hilar lymph nodes or paratracheal lymph nodes 鈣 化, 形 成 Ghon lesion Answer: B
Diagnosis 臨 床 表 徵 胸 部 X 光 結 核 菌 素 試 劑 (PPD test) 組 織 病 理 學 檢 查 臨 床 檢 體 之 抹 培 養 鑑 定 快 速 診 斷 法 : 如 BACTEC, PCR, serology
臨 床 表 徵 Constitutional Fever Fever (late afternoon) (37-80%) Night sweats (55%) Poor appetite (30%) BW loss (74%) Malaise, fatigue, etc. Pulmonary Cough Cough (78%) Hemoptysis (30%) Chest pain pain (pleuritic).. Dyspnea Dyspnea, etc..
胸 部 X 光 每 位 肺 結 核 病 人 均 須 作 正 面 CXR, 五 歲 以 下 的 兒 童 需 加 作 側 面 照, 以 觀 察 肺 門 與 縱 隔 腔 之 淋 巴 腺 病 變 孕 婦 在 懷 疑 有 活 動 性 肺 結 核 時, 在 妊 娠 前 期, 也 應 接 受 CXR 檢 查, 但 胎 兒 部 位 應 作 適 當 保 護
進 行 性 初 發 結 核 病 : 胸 部 X 光 肺 部 中 葉 或 下 葉 有 浸 潤 性 變 化, 且 常 常 合 併 同 側 之 肺 門 淋 巴 病 變 活 動 性 肺 結 核 : 新 鮮 病 灶 是 不 規 則 及 不 均 勻 之 斑 駁 狀 肺 實 質 病 變 空 洞 形 成 支 氣 管 性 肺 炎 粟 粒 狀 病 變 肋 膜 積 水 及 與 舊 片 比 較 而 有 肺 實 質 病 灶 之 新 變 化 潛 伏 性 結 核 病 之 再 復 發 : 在 單 側 或 雙 側 肺 上 葉, 常 見 空 洞 形 成, 陳 舊 性 病 灶 : 結 疤 性, 纖 維 化 病 灶 合 併 肺 體 積 縮 小 變 化 及 鈣 化 點
輕 度 肺 結 核 胸 部 X 光 輕 微 散 在 之 病 灶, 面 積 總 和 不 超 過 一 側 肺 之 [ 前 以 第 二 肋 軟 骨 聯 合, 後 以 第 五 胸 椎 体 為 準 之 水 平 線 以 上 區 域 內 ] 中 度 肺 結 核 - 合 於 以 下 三 种 情 形 之 一 1. 散 在 之 病 灶, 面 積 總 和 不 超 過 一 側 肺 2. 融 合 塊 狀 病 灶, 總 和 不 超 過 一 側 肺 之 1/3 3. 有 空 洞, 直 徑 總 和 不 超 過 4cm 重 度 肺 結 核 - 病 灶 超 過 中 度 範 圍 者
Dry cough for 2 month AFS(4+), TB/C(+)
Far-advanced TB
Miliary TB
Tuberculin skin test 一 般 在 結 核 菌 自 然 感 染 或 接 種 卡 介 苗 之 後 3-8 週 (2-12 週 ) 結 核 菌 素 測 驗 出 現 反 應, 台 灣 採 用 PPD (purified protein derivative) RT23 2 tuberculin units 包 括 長 期 接 受 類 固 醇 治 療 在 內, 需 要 接 受 免 疫 抑 制 治 療 之 兒 童, 應 於 治 療 開 始 前 做 結 核 菌 素 測 驗 判 讀 時 間 : 注 射 後 48-72 小 時
判 讀 方 法 ( 與 前 臂 長 徑 垂 直 之 方 向 測 量 反 應 硬 結 之 橫 徑 ) 結 核 菌 素 測 驗 陽 性 之 定 義 : 5 mm: 人 類 免 疫 不 全 病 毒 感 染 惡 性 疾 病 器 官 移 植 與 其 他 免 疫 功 能 不 全 病 患 ( 包 括 類 固 醇 治 療 劑 量 相 當 於 15 mg/dayprednisolone 以 上 超 過 一 個 月 ) 10 mm Tuberculin skin test 10 mm:> 6 歲 兒 童 且 與 最 近 卡 介 苗 注 射 時 間 間 隔 > 6 年 或 未 曾 接 種 卡 介 苗 或 具 有 下 述 結 核 病 之 危 險 因 素 者 (1) 最 近 接 觸 具 傳 染 性 之 結 核 病 患 (2) 有 結 核 病 家 族 史 (3) 糖 尿 病 慢 性 腎 衰 竭 胃 部 切 除 小 腸 繞 道 手 術 等 高 危 險 臨 床 狀 況 (4) 生 長 遲 滯 營 養 不 良 (5) 胸 部 X 光 有 疑 似 肺 結 核 感 染 之 變 化 (6) 注 射 藥 癮 15 mm: 曾 經 接 種 卡 介 苗, 並 且 6 歲 或 與 最 近 卡 介 苗 注 射 時 間 間 隔 6 年, 並 且 不 具 有 罹 患 結 核 病 之 危 險 因 素 ( 如 前 項 所 述 )
實 驗 室 檢 查 痰 檢 體 檢 驗 至 少 二 次, 最 佳 為 三 次, 至 少 有 一 次 為 清 晨 之 痰 檢 Acid fast stain: 每 ml 標 本 有 5000 至 10000 隻 即 可 檢 測 Culture : 每 ml 標 本 只 需 10 至 100 隻 細 菌 即 可 培 養 出 來 AFS(-) 並 不 能 排 除 結 核 病 50~80% 之 肺 結 核 病 人 的 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 為 陽 性 固 體 培 養 基 需 時 4-8 週 培 養, 如 Lowenstein-Jensen 培 養 基 或 Middlebrook 7H10 或 7H11 等 自 動 化 液 體 培 養 基 系 統 僅 需 2 週, 包 括 BACTEC 460 及 BACTEC MGIT 960
藥 物 感 受 性 試 驗 實 驗 室 檢 查 1. 所 有 結 核 病 人 第 一 次 培 養 陽 性 菌 株 必 須 作 第 一 線 抗 結 核 藥 物 感 受 性 試 驗 2. 病 人 接 受 治 療 4 個 月 後 仍 為 培 養 陽 性 或 陰 轉 後 再 度 培 養 陽 性 的 結 核 病 人 PCR 1. 低 至 10 隻 細 菌, 幾 小 時 內 完 成 2. AFS(+) : 敏 感 度 :80-95%, 特 異 度 90-98% AFS(-) : 敏 感 度 :48%~53%, 但 特 異 度 仍 維 持 在 95%
ACID FAST STAIN AFB No. Report 1-2/300 fields +/- 1-9/100 fields 1+ 1-9/10 fields 2+ 1-9/field 3+ >9/field 4+ 抹 片 陽 性 者, 每 西 西 痰 約 有 5000 至 10000 隻 以 上 的 細 菌 Sensitivity 50-80%
AFS 陽 性 Mycobacterium tuberculosis Non-Tuberculosis mycobacterium Nocardia Rhodococcus Cryptospordium Isospora Cyclospora Sarcocystis Tsukamurella
通 報 細 菌 學 確 診 之 病 人 及 其 他 確 診 之 病 人 皆 應 通 報 細 菌 學 確 診 之 病 人 即 使 確 診 前 死 亡 而 未 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 亦 應 通 報 所 有 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 之 結 核 病 人 皆 應 通 報 實 驗 室 應 通 報 所 有 耐 酸 性 染 色 陽 性 及 結 核 菌 培 養 陽 性 之 病 人 醫 師 診 斷 為 結 核 潛 伏 感 染 (Latent tuberculous infection) 而 施 予 預 防 治 療 (Preventive therapy) 者, 不 需 通 報
其 他 病 人 : 在 監 督 下 接 受 完 整 之 再 治 處 方 治 療 後 依 然 塗 片 或 培 養 陽 性 之 病 人, 或 使 用 二 線 藥 物 之 多 重 抗 藥 病 人 A. 多 重 抗 藥 病 人 (MDR-TB): 藥 敏 試 驗 對 Isoniazid 及 Rifampin 抗 藥 B. 慢 性 病 人 (Chronic case): 在 監 督 下 接 受 完 整 之 二 線 藥 物 治 療 後 依 然 痰 細 菌 學 陽 性 的 病 人 ; 或 對 大 多 數 一 線 二 線 藥 物 抗 藥, 致 無 法 選 用 足 夠 有 效 藥 物 治 療 的 結 核 病 人 ; 或 因 嚴 重 藥 物 副 作 用 無 法 接 受 治 療 的 病 人 C. 廣 泛 性 抗 藥 病 人 (Extensively Drug-Resistant tuberculosis -XDR TB): 對 isoniazid and rifampin 以 及 對 any Quinolone and at least one of three injectable second-line drugs (amikacin, kanamycin, or capreomycin) 抗 藥
病 人 分 類 1. 新 病 人 2. 再 治 病 人 (1) 復 發 (2) 失 落 再 治 (3) 失 敗 再 治 定 義 1. 不 曾 接 受 過 結 核 藥 物 治 療 的 病 人 2. 曾 接 受 小 於 4 週 結 核 藥 物 治 療 的 病 人 曾 接 受 一 個 完 整 療 程 之 結 核 藥 物 治 療 並 經 診 療 醫 師 宣 告 治 癒 而 再 次 痰 細 菌 學 陽 性 的 病 人 中 斷 治 療 2 個 月 以 上 的 新 病 人 及 再 治 病 人 治 療 失 敗 ( 痰 液 培 養 為 唯 一 依 據, 不 論 CXR 惡 化 ) 開 始 用 藥 的 條 件 1. 兩 套 痰 耐 酸 菌 塗 片 檢 查 陽 性, 且 臨 床 懷 疑 肺 結 核 ; 或 2. 痰 結 核 菌 培 養 陽 性, 且 臨 床 懷 疑 肺 結 核 ; 或 3. 組 織 病 理 學 或 組 織 培 養 證 實 之 肺 外 結 核 ; 或 4. 依 本 指 引 第 三 章 診 斷 指 引 安 排 檢 查 給 予 廣 效 性 抗 生 素 治 療, 經 蒐 集 完 整 臨 床 資 料 後, 認 為 仍 須 接 受 結 核 藥 物 治 療 ; 或 5. 極 度 重 症 的 疑 似 結 核 病 人, 診 療 醫 師 可 先 行 給 予 結 核 藥 物 治 療 1. 兩 套 痰 耐 酸 菌 塗 片 檢 查 陽 性, 且 臨 床 懷 疑 肺 結 核 復 發, 或 2. 痰 結 核 菌 培 養 陽 性, 且 臨 床 懷 疑 肺 結 核 復 發, 或 3. 組 織 病 理 學 或 組 織 培 養 證 實 之 肺 外 結 核 1. 中 斷 治 療 的 時 間 合 計 超 過 2 個 月, 且 2. 病 人 的 痰 細 菌 學 陽 性 1. 治 療 第 四 個 月 痰 液 培 養, 第 五 個 月 痰 液 抹 片 陽 性, 或 2. 治 療 前 痰 陰 性 治 療 二 個 月 後 變 成 痰 塗 片 或 培 養 陽 性
1. Bactericidal activity: 結 核 藥 物 藥 物 可 殺 死 細 菌, 迅 速 降 低 傳 染 性 結 核 藥 物 中 Isoniazid Rifampin Rifampin Streptomycin 屬 於 此 類, 而 Ethambutol 及 大 多 數 二 線 藥 物 則 僅 具 抑 菌 (Bacteriostatic) 效 果 2. Sterilizing activity: 決 定 病 人 治 療 所 需 的 時 間 結 核 藥 物 中 滅 菌 能 力 強 者 首 推 Rifampin, 另 外 PZA 也 對 巨 噬 細 胞 內 酸 性 環 境 的 緩 慢 生 長 菌 群 有 滅 菌 效 果 3. Preventing drug resistance: INH 的 自 然 突 變 抗 藥 機 率 約 100 萬 分 之 1;RIF 約 1 億 分 之 1; 而 二 線 藥 物 約 1000 分 之 1, 治 療 強 調 不 可 以 單 一 藥 物 治 療, 必 須 搭 配 2 種 以 上 有 效 的 藥 物 ( 二 線 藥 物 要 4 種 以 上 ), 才 能 避 免 篩 選 出 更 嚴 重 的 抗 藥 性 菌 株 近 年 台 灣 結 核 新 病 人 的 MDRTB 比 率 均 維 持 在 2% 15% 的 範 圍 15% 2% 而 INH 抗 藥 抗 藥 比 率 在 10 10-
HERZ (5, 10, 15, 25)
優 先 處 方 : 結 核 病 的 治 療 HERZ x 2 個 月, 再 HER x 4 個 月 標 準 8 個 月 再 治 處 方 : HERZ+SM 2 個 月 再 HERZ 1 個 月 最 後 HER 5 個 月 尚 未 得 知 藥 敏 試 驗 結 果 的 病 人,ethambutol 必 須 全 程 使 用 ; 但 治 療 過 程 中 藥 敏 試 驗 如 發 現 isoniazid 及 rifampin 均 有 效 時, 可 停 止 使 用 ethambutol 下 列 結 核 病 人 應 與 isoniazid 同 時 併 用 pyridoxine(vitamin B6, 劑 量 每 日 不 超 過 50 mg), 除 此 之 外, 不 建 議 使 用 pyridoxine: 糖 尿 病 腎 功 能 不 全 營 養 不 良 癲 癇 孕 婦 授 乳 女 性 酗 酒 HIV 感 染 者 及 已 患 未 梢 神 經 炎 的 病 人
多 重 抗 藥 病 人, 治 療 : 結 核 病 的 治 療 使 用 含 二 線 藥 物 的 特 殊 處 方, 至 少 應 使 用 4 種 已 知 有 效 或 推 定 有 效 ( 指 經 藥 敏 試 驗 確 定 有 效, 或 雖 未 經 藥 敏 試 驗 鑑 定, 但 病 人 從 未 用 過 的 新 藥 ) 的 結 核 藥 物, 治 療 至 少 18 個 月
結 核 病 的 治 療 腎 功 能 不 全 的 病 人 藥 物 調 整 一 線 結 核 藥 物 : 腎 功 能 不 全 病 人 使 用 isoniazid 及 rifampin 不 須 改 變 劑 量, 使 用 isoniazid 的 病 人 應 加 用 pyridoxine 腎 功 能 不 全 (CCR<10) 病 人 使 用 Ethambutol Pyrazinamide 每 次 仍 依 正 常 劑 量 給 藥 但 每 週 投 予 三 次 即 可 (TIW) 接 受 血 液 透 析 的 結 核 病 人, 透 析 當 日 的 結 核 藥 物 應 於 透 析 後 服 用
類 固 醇 的 使 用 時 機 結 核 病 的 治 療 在 診 斷 確 定, 無 抗 藥 之 虞 的 情 況 下, 下 列 病 人 應 考 慮 使 用 類 固 醇, 以 避 免 嚴 重 後 遺 症 : ( 一 ) 結 核 性 腦 膜 炎 ( 二 ) 結 核 性 心 包 膜 炎 ( 必 須 早 期 使 用 ) ( 三 ) 氣 管 內 結 核 結 核 性 肋 膜 炎 使 用 類 固 醇 可 以 加 速 肋 膜 液 的 吸 收 及 緩 解 症 狀, 但 不 能 改 善 肋 膜 增 厚 的 程 度
女 性 特 別 議 題 ( 一 ) 生 育 年 齡 女 性 結 核 病 的 治 療 1 儘 可 能 利 用 病 人 月 經 來 時 安 排 胸 部 Ⅹ 光 檢 查 2 開 立 Rifampin 前 應 先 提 醒 病 人 若 服 用 避 孕 藥 容 易 失 效, 建 議 改 用 其 他 避 孕 方 法 或 使 用 高 量 劑 型 (50 μg)
女 性 特 別 議 題 ( 二 ) 孕 婦 授 乳 結 核 病 的 治 療 1 結 核 病 新 病 人 如 為 孕 婦 不 須 人 工 流 產, 建 議 比 照 一 般 新 病 人 治 療, pyrazinamide 雖 具 爭 議 性, 本 指 引 仍 建 議 使 用, 如 使 用 isoniazid 應 同 時 併 用 pyridoxine 2 孕 婦 不 得 使 用 aminoglycoside, 可 能 造 成 胎 兒 先 天 耳 聾 ; prothionamide 及 fluoroquinolone 亦 應 避 免 3 孕 婦 在 治 療 其 肺 結 核 中, 如 診 斷 已 無 疑 義, 應 儘 量 避 免 安 排 胸 部 Ⅹ 光 檢 查, 可 以 追 蹤 驗 痰 及 臨 床 症 狀 的 變 化 情 形 掌 握 治 療 效 果 如 非 照 胸 部 X 光 不 可, 必 須 對 腹 部 作 適 當 的 保 護 4 接 受 結 核 藥 物 治 療 的 母 親 可 以 授 母 乳, 乳 汁 中 結 核 藥 物 濃 度 不 致 影 響 嬰 幼 兒 健 康, 亦 不 具 治 療 嬰 兒 結 核 病 或 潛 伏 結 核 感 染 (Latent TB infection, LTBI) 的 療 效
對 於 肺 結 核 病 之 治 療, 下 列 何 者 錯 誤? (95 年 第 一 次 一 階 段 內 科 ( 一 )) A. 以 isoniazid, rifampin, pyrazinamide 及 ethambutol 治 療 2 個 月, 再 以 isoniazid 加 rifampin 治 療 4 個 月 即 可 B. 可 以 每 天 投 予 藥 物 也 可 以 隔 天 投 藥 C. 孕 婦 得 結 核 時 應 避 免 使 用 ethambutol D. Ethambutol 之 可 能 併 發 症 為 Optic neuritis
對 於 肺 結 核 病 之 治 療, 下 列 何 者 錯 誤? (95 年 第 一 次 一 階 段 內 科 ( 一 )) A. 以 isoniazid, rifampin, pyrazinamide 及 ethambutol 治 療 2 個 月, 再 以 isoniazid 加 rifampin 治 療 4 個 月 即 可 B. 可 以 每 天 投 予 藥 物 也 可 以 隔 天 投 藥 C. 孕 婦 得 結 核 時 應 避 免 使 用 ethambutol D. Ethambutol 之 可 能 併 發 症 為 Optic neuritis Answer: C
何 時 停 藥 結 核 病 的 治 療 有 肝 炎 症 狀 AST/ALT 3 倍 以 上 的 上 昇, 無 肝 炎 症 狀 AST/ALT 5 倍 以 上 的 上 昇 嚴 重 之 貧 血 血 小 板 下 降 泛 血 球 寡 少 症, 及 急 性 腎 功 能 受 損 紫 斑 嚴 重 無 法 緩 解 之 痛 風 症 狀 或 血 清 尿 酸 值 高 於 13 mg/dl 無 法 改 善 或 高 血 清 尿 酸 症 併 急 性 腎 功 能 惡 化 嚴 重 無 法 緩 解 之 皮 疹 搔 癢 或 併 發 Steven-Johnson syndrome 視 力 模 糊 其 他 任 何 導 致 病 人 無 法 規 則 服 藥 的 副 作 用 或 不 適 反 應
肝 功 能 異 常 肝 炎 的 定 義 : 是 否 有 肝 炎 是 1. 停 止 原 本 抗 結 核 藥 物 2. 是 否 立 即 抗 結 核 藥 物 治 療 1) 嚴 重 結 核 病? 2) 無 法 控 制 傳 染? 1. 若 治 療 前 肝 功 能 在 正 常 值 的 兩 倍 以 下 者 : 1) 無 症 狀, 肝 功 能 > 正 常 值 的 五 倍 ( 考 慮 INH) 2) 有 症 狀, 肝 功 能 > 正 常 值 的 三 倍 ( 考 慮 INH) 3) 總 膽 紅 素 >3 mg/dl ( 優 先 考 慮 Rifampin) 2. 若 治 療 前 肝 功 能 高 於 正 常 值 的 兩 倍 : >> 肝 功 能 超 否 過 治 療 前 兩 倍 輕 微 肝 功 能 異 常 追 蹤 肝 功 能 繼 續 治 療 每 週 追 蹤 肝 功 能 1-2 次 至 1) < 正 常 值 的 三 倍 2) 接 近 治 療 前 的 肝 功 能 逐 一 加 入 抗 結 核 藥 物 需 要 立 即 抗 結 核 藥 物 治 療 SM/KM + FQN + EMB
36. 一 位 50 歲 男 性, 體 重 60 公 斤, 肝 腎 功 能 正 常, 罹 患 結 核 病, 抗 結 核 病 藥 物 的 每 日 劑 量, 何 者 錯 誤?(96 年 第 一 次 一 階 段 醫 師 ( 三 )-- 同 一 階 段 ) A.Isoniazid 300 mg B.Rifampin 300 mg C.Ethambutol 1200 mg D.Pyrazinamide 1500 mg
36. 一 位 50 歲 男 性, 體 重 60 公 斤, 肝 腎 功 能 正 常, 罹 患 結 核 病, 抗 結 核 病 藥 物 的 每 日 劑 量, 何 者 錯 誤?(96 年 第 一 次 一 階 段 醫 師 ( 三 )-- 同 一 階 段 ) A.Isoniazid 300 mg B.Rifampin 300 mg C.Ethambutol 1200 mg D.Pyrazinamide 1500 mg Answer: B
肺 結 核 是 全 球 常 見 的 疾 病, 對 於 抗 結 核 藥 物 的 副 作 用, 何 者 最 不 可 能? A.Rifampin 會 引 起 聽 神 經 障 礙 B.Isoniazid 會 引 起 肝 毒 性 或 週 邊 性 神 經 炎 C.Ethambutol 會 引 起 視 神 經 炎 D.Pyrazinamide 具 肝 毒 性
肺 結 核 是 全 球 常 見 的 疾 病, 對 於 抗 結 核 藥 物 的 副 作 用, 何 者 最 不 可 能? A.Rifampin 會 引 起 聽 神 經 障 礙 B.Isoniazid 會 引 起 肝 毒 性 或 週 邊 性 神 經 炎 C.Ethambutol 會 引 起 視 神 經 炎 D.Pyrazinamide 具 肝 毒 性 Answer: A
一 位 54 歲 女 性, 因 嚴 重 黃 疸 食 慾 不 佳 至 急 診 室 就 診, 病 患 因 一 個 月 前 被 診 斷 出 有 活 動 性 肺 結 核, 而 開 始 服 用 抗 結 核 藥 物 ( 包 括 isoniazid rifampin ethambutol) 和 pyridoxine, 其 血 液 生 化 檢 驗 顯 示 其 ALT 680 U/L;AST 650 U/L;total bilirubin 18 mg/dl; creatinine 1.4 mg/dl; 血 壓 130/70 mmhg, 脈 搏 72/ 分, 呼 吸 次 數 18/ 分, 下 列 診 斷 何 者 最 有 可 能? A. isoniazid 所 引 起 的 肝 炎 B. pyridoxine 所 引 起 的 肝 炎 C. rifampin 所 引 起 的 肝 炎 D. ethambutol 所 引 起 的 肝 炎
一 位 54 歲 女 性, 因 嚴 重 黃 疸 食 慾 不 佳 至 急 診 室 就 診, 病 患 因 一 個 月 前 被 診 斷 出 有 活 動 性 肺 結 核, 而 開 始 服 用 抗 結 核 藥 物 ( 包 括 isoniazid rifampin ethambutol) 和 pyridoxine, 其 血 液 生 化 檢 驗 顯 示 其 ALT 680 U/L;AST 650 U/L;total bilirubin 18 mg/dl; creatinine 1.4 mg/dl; 血 壓 130/70 mmhg, 脈 搏 72/ 分, 呼 吸 次 數 18/ 分, 下 列 診 斷 何 者 最 有 可 能? A. isoniazid 所 引 起 的 肝 炎 B. pyridoxine 所 引 起 的 肝 炎 C. rifampin 所 引 起 的 肝 炎 D. ethambutol 所 引 起 的 肝 炎 Answer: C
粟 粒 性 結 核 : 肺 外 結 核 主 要 症 狀 : 發 燒 (80~95%), 體 重 減 輕, 夜 間 盜 汗, 食 慾 不 振 和 疲 倦 常 會 同 時 侵 犯 多 個 器 官, 肺 部, 肝 臟 和 脾 臟 最 常 被 侵 犯 (80%~100%), 其 次 是 腎 臟 (60%), 和 骨 髓 (25%~75%). 高 死 亡 率 (22% ~38%) 主 因 是 延 遲 診 斷 與 治 療 或 是 腦 膜 炎 結 核 性 淋 巴 腺 炎 通 常 以 無 痛 性 淋 巴 腺 腫 大 為 表 徵 常 患 部 位 是 下 頸 部 的 淋 巴 結 結 核 性 肋 膜 炎 診 斷 通 常 靠 肋 膜 切 片 獲 取 病 理 學 或 細 菌 學 證 據 做 診 斷, 或 是 胸 部 穿 刺 取 得 肋 膜 液 ( 診 斷 力 較 低 )
生 殖 泌 尿 道 結 核 肺 外 結 核 通 常 出 現 局 部 性 症 狀 例 如 : 排 尿 疼 痛 血 尿 頻 尿 和 腰 痛, 全 身 症 狀 如 發 燒 則 較 少 見 (15% ~20%) 女 性 則 容 易 出 現 下 腹 痛, 月 經 不 順 和 不 孕 男 性 生 殖 系 統 結 核 最 常 見 的 表 現 是 無 痛 性 陰 囊 腫 塊 病 人 的 尿 液 檢 查 大 多 (>90%) 不 正 常, 尿 化 膿 但 是 一 般 細 菌 培 養 陰 性 時 即 須 懷 疑 此 症 骨 結 核 最 常 見 的 症 狀 是 疼 痛, 偶 而 會 有 關 節 腫 骨 頭 的 X 光 片 會 有 典 型 的 變 化 如 骨 頭 的 腐 蝕 性 病 變, 沒 有 新 骨 形 成, 骨 頭 週 邊 紡 錘 形 冷 膿 瘍 (cold abscess)
中 樞 神 經 系 統 結 核 肺 外 結 核 腦 膜 炎 的 病 因 是 在 結 核 菌 初 次 感 染 或 發 作 時 結 核 菌 經 由 血 液 播 種 在 腦 膜 上 或 者 是 腦 部 病 灶 破 入 蜘 蛛 膜 下 腔 內 引 起 的 最 嚴 重 的 部 位 通 常 是 腦 的 底 部 症 狀 主 要 是 頭 痛 神 智 不 清 頸 部 僵 硬 病 人 出 現 腦 膜 炎 病 徵 時 必 須 抽 取 脊 髓 液 做 鑑 別 診 斷, 但 是 如 果 有 腦 壓 上 升 可 能 時, 抽 脊 髓 液 前 最 好 施 行 頭 部 電 腦 斷 層 攝 影 (CT) 死 亡 率 很 高
腹 部 結 核 肺 外 結 核 腸 結 核 最 常 侵 犯 的 部 位 是 終 端 迴 腸 (terminal ileum) 和 盲 腸 (cecum), 會 引 起 腹 部 疼 痛 和 腸 道 阻 塞 現 象, 很 難 和 闌 尾 炎 或 腸 腫 瘤 鑑 別 診 斷 直 腸 病 變 會 以 肛 門 廔 管, 肛 門 裂 或 肛 門 週 邊 膿 瘍 的 形 式 出 現 腹 水 檢 查 通 常 無 法 確 診 結 核 性 腹 膜 炎, 須 要 進 一 步 做 腹 腔 鏡 拿 取 切 片 組 織 才 能 確 診 糞 便 的 結 核 菌 培 養 也 是 另 一 診 斷 方 法
結 核 性 心 包 膜 炎 肺 外 結 核 感 染 本 身 會 引 起 發 燒 體 重 減 輕 和 夜 間 盜 汗 等 症 狀 心 臟 受 損 的 症 狀 較 晚 出 現, 這 包 括 呼 吸 困 難 咳 嗽 端 坐 呼 吸 水 腫 和 胸 痛 胸 痛 有 些 類 似 心 絞 痛, 但 是 通 常 是 悶 痛, 深 呼 吸 和 更 換 姿 勢 時 較 痛 診 斷 主 要 靠 心 包 膜 液 穿 刺 或 心 包 膜 切 片 檢 查 以 獲 取 細 菌 學 或 病 理 學 證 據
肺 外 結 核 治 療 結 核 性 腦 膜 炎 和 結 核 性 心 包 膜 炎 時 須 併 用 類 固 醇 美 國 胸 腔 學 會 2003 年 的 結 核 病 治 療 指 引 結 核 性 腦 膜 炎 採 用 12 個 月 的 治 療, 其 餘 的 肺 外 結 核 可 採 用 6 到 9 月 的 治 療. 治 療 的 藥 物 採 用 INH,RMP, PZA 和 EMB 用 兩 個 月, 然 後 改 成 INH,RMP 4 到 7 個 月 如 果 無 法 使 用 PZA, 則 整 個 療 程 須 延 長 為 9 個 月 台 灣 的 INH 初 發 性 抗 藥 性 偏 高 ( 約 為 10%), 因 此 台 灣 的 學 者 會 建 議 整 個 療 程 都 使 用 EMB
卡 介 苗 (BACILLE CALMETTE-GU GUÉRIN RIN BCG) 預 防 結 核 病 之 效 果 有 限, 無 法 預 防 潛 伏 結 核 感 染 之 再 活 化, 但 可 有 效 預 防 兒 童 的 結 核 性 腦 膜 炎 與 散 播 性 結 核 菌 感 染 接 種 禁 忌 症 : ( 一 ) 急 性 熱 病 ( 二 ) 嚴 重 濕 疹 ( 三 ) 免 疫 功 能 不 全 ( 四 ) 正 接 受 免 疫 抑 制 治 療 ( 五 ) 懷 孕
63. 結 核 桿 菌 除 了 會 引 起 肺 部 結 核, 也 會 侵 犯 身 體 的 其 他 部 位, 下 列 關 於 結 核 病 (TB) 的 描 述, 何 者 正 確?(97 年 第 二 次 兩 階 段 醫 師 ( 三 )-- 同 一 階 段 ) A.Acid-fast stain 陽 性 即 可 診 斷 結 核 病 B. 結 核 桿 菌 PCR 檢 查 的 準 確 度 優 於 culture C.BCG 疫 苗 ( 卡 介 苗 ) 可 以 預 防 TB meningitis 以 及 miliary TB D. 肺 結 核 桿 菌 不 會 侵 犯 骨 頭
63. 結 核 桿 菌 除 了 會 引 起 肺 部 結 核, 也 會 侵 犯 身 體 的 其 他 部 位, 下 列 關 於 結 核 病 (TB) 的 描 述, 何 者 正 確?(97 年 第 二 次 兩 階 段 醫 師 ( 三 )-- 同 一 階 段 ) A.Acid-fast stain 陽 性 即 可 診 斷 結 核 病 B. 結 核 桿 菌 PCR 檢 查 的 準 確 度 優 於 culture C.BCG 疫 苗 ( 卡 介 苗 ) 可 以 預 防 TB meningitis 以 及 miliary TB D. 肺 結 核 桿 菌 不 會 侵 犯 骨 頭 Answer: C
40. 關 於 結 核 病 (tuberculosis) 的 敘 述, 下 列 何 者 正 確?(96 年 第 二 次 一 階 段 醫 師 ( 三 )-- 同 一 階 段 ) A. primary pulmonary tuberculosis 好 發 於 肺 部 的 中 下 區 (middle & lower zone) B. 初 次 感 染 結 核 病 程 的 Ghon lesion 是 頸 部 淋 巴 結 鈣 化 形 成 的 病 灶 C. 結 核 病 在 宿 主 體 內 不 會 經 血 路 散 布 至 全 身 D. 預 防 結 核 病 感 染 的 疫 苗 是 PPD
40. 關 於 結 核 病 (tuberculosis) 的 敘 述, 下 列 何 者 正 確?(96 年 第 二 次 一 階 段 醫 師 ( 三 )-- 同 一 階 段 ) A. primary pulmonary tuberculosis 好 發 於 肺 部 的 中 下 區 (middle & lower zone) B. 初 次 感 染 結 核 病 程 的 Ghon lesion 是 頸 部 淋 巴 結 鈣 化 形 成 的 病 灶 C. 結 核 病 在 宿 主 體 內 不 會 經 血 路 散 布 至 全 身 D. 預 防 結 核 病 感 染 的 疫 苗 是 PPD Answer: A
一 位 16 歲 女 性 主 訴 長 期 咳 嗽 有 痰 合 併 有 體 溫 微 燒, 體 重 減 輕 長 達 一 個 多 月 理 學 檢 查 結 果 如 下 : 耳 溫 38.7, 呼 吸 頻 率 每 分 鐘 15 下, 心 跳 每 分 鐘 80 下, 胸 部 聽 診 發 現 右 肺 野 有 濕 囉 音, 胸 部 X 光 如 下 圖 所 示, 則 這 位 病 人 最 可 能 的 診 斷 為 :(94 年 第 二 次 一 階 段 內 科 ( 二 ) A. 肺 炎 雙 球 菌 肺 炎 (pneumococcal pneumonia) B. 隱 球 菌 肺 炎 (cryptococcal pneumonia) C. 肺 結 核 (pulmonary tuberculosis) D. 退 伍 軍 人 症 肺 炎 (Legionella pneumonia)
一 位 16 歲 女 性 主 訴 長 期 咳 嗽 有 痰 合 併 有 體 溫 微 燒, 體 重 減 輕 長 達 一 個 多 月 理 學 檢 查 結 果 如 下 : 耳 溫 38.7, 呼 吸 頻 率 每 分 鐘 15 下, 心 跳 每 分 鐘 80 下, 胸 部 聽 診 發 現 右 肺 野 有 濕 囉 音, 胸 部 X 光 如 下 圖 所 示, 則 這 位 病 人 最 可 能 的 診 斷 為 :(94 年 第 二 次 一 階 段 內 科 ( 二 ) A. 肺 炎 雙 球 菌 肺 炎 (pneumococcal pneumonia) B. 隱 球 菌 肺 炎 (cryptococcal pneumonia) C. 肺 結 核 (pulmonary tuberculosis) D. 退 伍 軍 人 症 肺 炎 (Legionella pneumonia) Answer: C
承 上 題, 這 位 病 人 作 痰 液 鏡 檢, 若 是 收 集 到 適 當 檢 體, 則 下 列 敘 述 何 者 錯 誤? A. 痰 液 中 一 個 視 野 之 下 可 見 到 白 血 球 大 於 25 顆, 上 皮 細 胞 小 於 10 顆 B. 格 蘭 氏 染 色 可 見 到 格 蘭 氏 陰 性 細 菌 C. 格 蘭 氏 染 色 無 法 有 效 染 出 致 病 細 菌 D. 在 適 當 染 色 下, 可 見 到 桿 狀 細 菌
承 上 題, 這 位 病 人 作 痰 液 鏡 檢, 若 是 收 集 到 適 當 檢 體, 則 下 列 敘 述 何 者 錯 誤? A. 痰 液 中 一 個 視 野 之 下 可 見 到 白 血 球 大 於 25 顆, 上 皮 細 胞 小 於 10 顆 B. 格 蘭 氏 染 色 可 見 到 格 蘭 氏 陰 性 細 菌 C. 格 蘭 氏 染 色 無 法 有 效 染 出 致 病 細 菌 D. 在 適 當 染 色 下, 可 見 到 桿 狀 細 菌 Answer: B