第 五 讲 肺 肿 瘤 福 建 医 科 大 学 附 属 协 和 医 院 放 射 科 唐 守 滦
肺 肿 瘤 良 性 : 错 构 瘤 平 滑 肌 瘤 等 ; 低 度 恶 性 : 类 癌 腺 样 囊 性 癌 粘 液 表 皮 样 癌 恶 性 : 1 转 移 2 原 发 : 肉 瘤 肺 癌 ( 占 原 发 性 恶 性 肺 肿 瘤 98%)
支 气 管 肺 癌
病 理 1 肺 癌 起 源 于 支 气 管 上 皮 腺 体 或 细 支 气 管 及 肺 泡 上 皮 2 肺 癌 的 分 型 1) 组 织 学 上 主 要 分 为 小 细 胞 肺 癌 及 非 小 细 胞 肺 癌, 后 者 又 分 为 鳞 癌 腺 癌 复 合 癌 及 大 细 胞 未 分 化 癌 2) 按 照 肿 瘤 发 生 的 部 位 可 分 为 (1) 中 心 型 ( 段 支 气 管 以 上 ) 根 据 肿 瘤 生 长 方 式, 分 为 以 下 三 种 : A 管 内 型 : 肿 瘤 呈 息 肉 样 或 菜 花 状 向 腔 内 生 长, 引 起 局 限 性 狭 窄 ; B 管 壁 型 : 肿 瘤 沿 支 气 管 壁 浸 润 生 长, 致 壁 不 同 程 度 增 厚 ; C 管 外 型 : 肿 瘤 穿 破 支 气 管 外 膜 向 肺 内 生 长, 形 成 支 气 管 周 围 肿 块 进 展 期 肺 癌 可 有 上 述 二 种 或 所 有 改 变
病 理 (2) 周 围 型 ( 肺 段 以 下 支 气 管 ) 可 见 于 各 种 组 织 学 类 型, 其 中 主 要 是 腺 癌 ( 细 支 气 管 肺 泡 癌 为 其 亚 型 ), 也 见 于 鳞 癌 小 细 胞 癌 大 细 胞 癌 及 类 癌 (3) 弥 漫 型 ( 指 肿 瘤 在 肺 内 弥 漫 分 布 ) 此 型 一 般 为 细 支 气 管 肺 泡 癌, 可 为 多 发 结 节 型 ( 原 发 灶 不 明 确, 而 表 现 为 沿 支 气 管 或 淋 巴 管 蔓 延 的 肺 癌 ), 也 可 表 现 为 肺 炎 型 ( 癌 组 织 主 要 沿 肺 泡 壁 蔓 延 呈 肺 炎 样 实 变 ) 属 周 围 型 肺 癌 特 殊 类 型
病 理 3) 早 期 肺 癌 和 进 展 型 期 肺 癌 早 期 肺 癌 中 央 型 是 指 肿 瘤 局 限 于 支 气 管 腔 内 或 在 肺 叶 或 肺 段 支 气 管 壁 内 浸 润 生 长, 未 侵 及 周 围 肺 实 质, 并 且 无 转 移 者 早 期 肺 癌 周 围 型 是 指 瘤 体 直 径 在 2cm 或 2cm 以 下, 并 且 无 转 移 者 在 病 理 上 分 为 原 位 癌 腔 内 型 和 管 壁 型 进 展 期 肺 癌 包 括 中 晚 期 肺 癌, 肺 肿 瘤 体 积 大, 或 有 转 移 4) 肺 癌 转 移 常 见 的 转 移 部 位 有 肺 门 及 纵 隔 淋 巴 结 引 起 肿 大 肺 内 血 行 转 移, 形 成 单 发 或 多 发 结 节, 胸 膜 转 移 致 胸 膜 结 节 和 胸 腔 积 液, 转 移 到 胸 壁 引 起 胸 壁 肿 块 和 肋 间 破 坏, 转 移 到 心 包 引 起 心 包 积 液 还 可 远 处 转 移 到 脑 骨 肝 等
临 床 表 现 1 早 期 可 无 明 显 症 状 与 体 征 2 肿 瘤 本 身 引 起 的 症 状 刺 激 性 咳 嗽 ( 呛 咳 ) 无 痰 或 少 痰 反 复 间 断 性 痰 中 带 血 丝 3 全 身 症 状 低 热 消 瘦 体 重 减 轻 恶 病 质 4 晚 期 肺 癌 转 移 到 相 应 部 位 引 起 症 状 5 内 分 泌 症 状
X 线 表 现 1 中 央 型 肺 癌 平 片 : 1) 早 期 局 限 于 粘 膜 内, 可 无 异 常 发 现 2) 肺 门 肿 块 : 系 肿 瘤 向 腔 外 生 长 或 ( 和 ) 伴 有 肺 门 淋 巴 结 转 移 所 致 ( 中 心 型 肺 癌 的 直 接 征 象 ) 3) 阻 塞 性 肺 气 肿 : 系 肿 瘤 引 起 支 气 管 部 分 阻 塞 所 致, 是 中 心 型 肺 癌 最 早 期 的 X 线 间 接 征 象 4) 阻 塞 性 肺 炎 : 系 支 气 管 狭 窄 引 流 不 畅 所 致, 其 特 点 : (1) 抗 炎 治 疗 后 吸 收 缓 慢, 吸 收 不 完 全 ; (2) 炎 症 消 退 后 又 在 同 一 部 位 反 复 出 现 5) 阻 塞 性 肺 不 张 : 肿 瘤 完 全 阻 塞 支 气 管 所 致 (1) 肺 不 张 的 范 围 取 决 于 肿 瘤 的 部 位 ; (2) 横 S 征 : 发 生 于 右 肺 上 叶 支 气 管 的 肺 癌, 肺 门 部 肿 块 和 右 肺 上 叶 不 张 连 在 一 起 可 形 成 S 状 下 缘, 为 右 肺 上 叶 中 央 型 肺 癌 特 征 性 表 现 其 他 肺 叶 肺 不 张 往 往 与 肺 门 肿 块 同 时 存 在, 使 肺 不 张 肺 门 侧 阴 影 增 大 增 浓 或 有 肿 块 突 出 6) 转 移 表 现 : 纵 隔 肺 门 淋 巴 结 肿 大, 膈 肌 矛 盾 运 动 胸 腔 与 心 包 积 液 肋 骨 破 坏 等
体 层 或 支 气 管 造 影 : 1) 支 气 管 内 息 肉 样 菜 花 状 充 盈 缺 损 或 软 组 织 影 ; 2) 支 气 管 壁 不 规 则 增 厚, 管 腔 呈 环 状 或 不 规 则 的 狭 窄 3) 支 气 管 壁 增 厚, 管 腔 呈 锥 状 或 鼠 尾 状 狭 窄 和 阻 塞 4) 管 壁 明 显 增 厚 管 腔 变 窄, 呈 截 断 现 象, 断 端 平 直 或 呈 杯 口 状
2 周 围 型 肺 癌 早 期 肺 癌 : 肺 内 2cm 以 下 结 节 阴 影, 未 转 移 主 要 X 线 征 象 为 空 泡 征, 分 叶 征, 边 缘 毛 糙 模 糊 胸 膜 凹 陷 征 进 展 期 肺 癌 : 肿 块 较 大, 多 在 3cm 以 上 1) 肿 瘤 的 密 度 一 般 比 较 均 匀, 可 发 生 坏 死 液 化 而 形 成 空 洞, 肺 癌 空 洞 特 点 多 为 厚 壁, 厚 薄 不 均, 内 壁 凹 陷 不 平, 有 的 形 成 壁 结 节, 空 洞 内 少 有 液 平, 外 缘 呈 分 叶 少 数 为 薄 壁 空 洞, 但 壁 仍 然 厚 薄 不 均 具 有 空 洞 的 肺 癌 以 鳞 癌 多 见, 其 次 是 腺 癌 X 线 显 示 内 有 钙 化 的 肿 瘤 约 有 1%, 呈 结 节 状 或 点 状
2) 肿 瘤 的 边 缘 多 数 具 有 分 叶 征, 脐 凹 征 或 脐 样 切 迹, 也 有 的 无 分 叶 与 切 迹 多 数 肿 瘤 边 缘 毛 糙, 具 有 毛 刺 或 模 糊, 以 腺 癌 多 见 有 的 边 缘 清 楚 无 毛 刺 3) 肿 瘤 的 外 围 肿 瘤 侵 犯 支 气 管 引 起 阻 塞 性 肺 炎, 表 现 为 肿 瘤 外 侧 斑 片 状 阴 影 胸 膜 凹 陷 征 瘤 体 内 瘢 痕 组 织 牵 拉 邻 近 的 脏 层 胸 膜 引 起, 以 腺 癌 与 细 支 气 管 肺 泡 多 见 4) 转 移 表 现 常 表 现 为 肺 内 多 发 结 节 影 或 弥 漫 粟 粒 结 节 影 癌 性 淋 巴 管 炎 为 局 部 的 网 状 及 小 结 节 状 影 肺 门 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 胸 腔 积 液 胸 膜 结 节 心 包 积 液 等
肺 上 沟 瘤
肿 瘤 引 起 右 肺 门 淋 巴 结 转 移
图 33- 肺 鳞 癌 右 肺 下 叶 中 高 分 化 鳞 癌 (SQ.CA)- 病 灶 边 缘 毛 糙, 内 见 偏 心 空 洞, 内 壁 不 规 则, 见 结 节 向 腔 内 突 起
图 34- 肺 小 腺 癌 右 肺 中 叶 外 侧 段 小 腺 癌 (AD.CA)- 病 灶 呈 浅 分 叶 状, 直 径 约 18mm, 平 扫 CT 值 约 24Hu
图 35- 肺 小 腺 癌 增 强 扫 描 : CT 值 约 80Hu, 病 灶 有 明 显 强 化
图 36- 肺 小 腺 癌 病 灶 内 密 度 不 均 匀, 可 见 小 结 节 堆 聚
图 37- 肺 小 腺 癌 病 灶 远 端 可 见 胸 膜 凹 陷 征
3 弥 漫 型 肺 癌 两 肺 多 发 结 节 或 斑 片 状 影, 呈 粟 粒 大 小 至 1cm 不 等, 密 度 相 似, 以 两 肺 中 下 部 较 多 肺 段 肺 叶 实 质, 可 见 空 气 支 气 管 征
图 40- 肺 泡 细 胞 癌 肺 泡 细 胞 癌 (alveolar Cell Ca.)- 两 肺 弥 漫 分 布, 为 广 泛 型
图 41- 肺 泡 细 胞 癌 表 现 为 两 肺 弥 漫 分 布 的 粟 粒 状 或 小 结 节 状 影, 也 可 为 斑 片 影 分 布 不 均 匀, 以 中 下 野 的 病 灶 居 多, 少 数 可 表 现 为 慢 性 弥 漫 性 肺 间 质 病 变, 呈 网 格 状 纹 理, 并 出 现 Kerley B C 线
诊 断 与 鉴 别 诊 断 中 央 型 肺 癌 : 一 块 三 阻 阻 塞 性 肺 炎 易 误 一 般 肺 炎 或 继 发 性 肺 TB, 应 注 意 所 属 支 气 管 有 无 狭 窄 与 阻 塞, 以 及 肺 门 与 纵 隔 有 无 淋 巴 结 肿 大 阻 塞 性 肺 不 张 应 与 肺 TB 和 慢 性 肺 炎 肺 叶 实 变 鉴 别 TB 性 肺 不 张 内 有 含 气 支 气 管, 并 常 见 支 扩 有 钙 化 卫 星 灶 TB 与 肺 炎 所 致 肺 不 张 均 无 肺 门 淋 巴 肿 大 中 央 型 肺 癌 需 与 支 气 管 内 膜 TB 区 别 前 者 支 气 管 狭 窄 较 局 限, 后 者 狭 窄 段 较 长, 并 呈 锯 齿 状, 肺 门 方 向 无 肿 块
诊 断 与 鉴 别 诊 断 周 围 型 肺 癌 CT 对 早 期 周 围 型 肺 癌 的 诊 断 有 重 要 意 义, 有 助 于 与 肺 内 2cm 的 孤 立 结 节 鉴 别 肺 癌 的 特 点 是 有 空 泡 征 边 缘 毛 糙 有 分 叶 征, 周 围 有 血 管 集 中 和 胸 膜 凹 陷 等 TB 球 特 点 为 边 缘 光 滑 清 楚, 无 分 叶 或 分 叶 较 浅, 可 有 钙 化 与 卫 星 灶 对 于 中 老 年 病 人, 如 果 以 往 胸 片 正 常, 肺 内 有 新 出 现 的 孤 立 结 节, 应 首 先 考 虑 肺 癌 的 诊 断 若 诊 断 良 性 结 节, 不 手 术, 应 随 访 2 年 ( 根 据 肺 癌 倍 增 时 间 : 小 细 胞 癌 33 天, 鳞 癌 100 天, 大 细 胞 癌 100 天, 腺 癌 180 天 )
诊 断 与 鉴 别 诊 断 弥 漫 性 肺 癌 : 两 肺 多 发 斑 片 影 及 肺 段 肺 叶 实 变 影 与 肺 炎 鉴 别 困 难, 病 变 经 抗 感 染 治 疗 不 吸 收, 有 淋 巴 结 肿 大 均 有 助 于 与 肺 炎 的 鉴 别, 痰 中 找 病 理 细 胞,2 次 阳 性, 有 助 于 此 类 肺 癌 的 诊 断
肺 转 移 瘤 肺 是 转 移 瘤 的 好 发 脏 器 根 据 肺 外 MT 病 人 尸 检 统 计, 肺 转 移 占 20 54% 头 颈 部 乳 腺 消 化 系 统 肾 睾 丸 骨 等 原 发 性 MT 均 易 转 移 到 肺 部 途 径 有 血 行 转 移 淋 巴 道 转 移 和 肿 瘤 的 直 接 侵 犯
病 理 1 血 行 转 移 : 最 为 常 见, 为 肿 瘤 细 胞 经 腔 V 回 流 到 右 心 而 转 移 到 肺 瘤 栓 到 达 肺 小 A 和 毛 细 血 管 后, 可 浸 润 并 透 过 血 管 壁, 在 周 围 间 质 及 肺 泡 内 生 长, 形 成 转 移 瘤 2 淋 巴 道 转 移 : 多 由 血 行 转 移 至 肺 小 A 及 毛 细 血 管 床, 继 而 穿 过 血 管 壁 侵 入 支 气 管 血 管 周 围 淋 巴 管, 癌 瘤 在 淋 巴 管 内 增 殖, 形 成 多 发 的 小 结 节 病 灶 常 发 生 于 支 气 管 血 管 周 围 间 质 小 叶 间 隔 和 胸 膜 下 间 质, 并 通 过 淋 巴 管 在 肺 内 播 散 3 直 接 向 肺 内 转 移 : 胸 膜 胸 壁 及 纵 隔 MT 可 向 肺 内 直 接 转 移
临 床 表 现 1 先 有 原 发 肿 瘤 的 临 床 症 状 与 体 征, 有 的 缺 乏 原 发 肿 瘤 的 临 床 表 现 2 轻 微 病 人 可 无 任 何 症 状 3 主 要 的 临 床 表 现 为 咳 嗽 呼 吸 困 难 胸 闷 咯 血 和 胸 痛
X 线 表 现 1 血 行 转 移 1) 典 型 表 现 为 两 肺 多 发 结 节 影 及 肿 块 影, 以 两 肺 中 下 肺 叶 常 见, 小 至 粟 粒, 大 达 10cm 以 上, 边 缘 清 楚, 密 度 均 匀, 较 大 肿 块 内 可 有 空 洞 2) 也 可 表 现 单 发 的 结 节 和 肿 块 3) 小 结 节 及 粟 粒 病 变 多 见 于 甲 癌 肝 癌 胰 腺 癌 与 绒 癌 转 移 ; 多 发 及 单 发 较 大 结 节 及 肿 块 见 于 肾 癌 结 肠 癌 骨 肉 瘤 及 精 原 细 胞 瘤 等 的 转 移 成 骨 肉 瘤 肺 转 移 可 有 钙 化 2 淋 巴 道 转 移 : 表 现 为 网 状 及 多 发 细 小 结 节 阴 影, 多 见 于 两 肺 中 下 肺 叶, 可 见 K 氏 B 线 3 纵 隔 胸 膜 胸 壁 的 肺 内 直 接 侵 犯, 表 现 为 原 发 肿 瘤 邻 近 肺 内 肿 块
诊 断 与 鉴 别 诊 断 需 与 肺 TB 肺 炎 真 菌 病 尘 肺 结 节 病 等 鉴 别
肺 其 他 恶 性 肿 瘤 临 床 常 见 为 肌 原 性 肉 瘤, 包 括 平 滑 肌 肉 瘤 等 临 床 较 大 肉 瘤 可 有 咳 嗽 痰 中 带 血 气 短 胸 痛 等 症 状, 与 肺 癌 临 床 表 现 相 似 X 线 及 CT: 肺 部 较 大 肿 块 (>6cm), 边 缘 光 滑 或 呈 波 浪 状, 边 界 清 楚, 钙 化 很 少,C+ 后 可 见 强 化 及 不 均 匀 的 坏 死 区 肿 块 生 长 速 度 快, 可 合 并 肺 门 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 和 胸 腔 积 液
平 滑 肌 肉 瘤
肺 良 性 肿 瘤 错 构 瘤 (hamartoma) 平 滑 肌 瘤
错 构 瘤 (hamartoma) 1 病 理 发 生 部 位 : (1) 中 央 型 : 引 起 阻 塞 性 肺 炎 与 肺 不 张, 肿 瘤 脂 肪 组 织 含 量 多 (2) 周 围 型 : 多 见, 主 要 由 软 骨 纤 维 构 成 并 混 杂 有 平 滑 肌 和 脂 肪 等 组 织 2 临 床 表 现 (1) 中 央 型 : 较 小 时, 很 少 有 临 床 症 状, 较 大 时 主 要 表 现 为 阻 塞 性 肺 炎, 引 起 咳 嗽 咳 痰 发 热 及 胸 痛 (2) 周 围 型 : 较 小 时, 无 症 状, 体 检 时 偶 然 发 现, 较 大 时 可 引 起 咳 痰 咳 血, 并 引 起 气 管 等 压 迫 症 状 3 X 线 表 现 (1) 中 央 型 阻 塞 性 肺 炎 或 肺 不 张 征 象 (2) 周 围 型 肺 内 孤 立 结 节, 大 小 2 4cm, 可 达 5cm 以 上, 边 缘 光 滑 清 晰, 可 有 浅 分 叶, 三 份 之 一 可 见 典 型 爆 米 花 样 钙 化
错 构 瘤
平 滑 肌 瘤 多 表 现 为 肺 内 孤 立 球 形 病 灶, 圆 形 或 类 圆 形, 密 度 均 匀, 边 界 清 楚, 可 有 浅 分 叶 患 者 年 轻, 女 性 多, 多 在 体 检 时 偶 然 发 现, 最 终 靠 病 理 诊 断
平 滑 肌 瘤