骨 大 醫 院 骨 科 林 晉 骨 治 療 況 根 據 國 際 骨 基 金 會 發 布 的 最 新 報 告, 隨 著 人 口 老 化, 骨 患 者 持 續 增 加, 預 估 40 年 後 即 2050 年, 全 球 因 骨 導 致 骨 折 病 例 中, 有 一 半 將 會 是 亞 洲 人 骨 是 老 年 人 常 見 的 骨 頭 疾 病, 更 被 世 界 衛 生 組 織 列 為 繼 心 血 管 疾 病 的 全 球 第 二 大 的 重 要 流 病! 過 去 30 年 內 亞 洲 因 骨 引 發 髖 骨 骨 折 的 案 例 增 加 2 至 3 倍, 而 的 骨 髖 骨 骨 折 人 口 亦 呈 成 長 趨 勢, 每 年 約 以 5% 增 長 根 據 我 國 衛 生 署 統 計, 民 國 96 年 全 各 縣 市 髖 骨 骨 折 住 院 患 者 人 數 為 20778 人, 但 到 民 國 97 年 時, 患 者 人 數 大 幅 增 長 至 21,876 人 全 民 資 料 依 2011 年 國 人 平 均 壽 命, 女 性 為 82.6 歲 及 男 性 76 歲 推 估, 三 分 之 一 的 婦 女 在 一 生 中 會 發 生 一 次 腕 部 脊 椎 髖 骨 骨 折 ; 男 性 也 約 有 五 分 之 一 的 風 險, 尤 其 是 停 經 後 婦 女, 由 於 體 內 荷 爾 蒙 的 變 化 會 加 速 骨 流 失, 骨 折 的 危 機 大 為 提 升, 比 例 約 為 同 齡 男 性 的 兩 倍, 可 見 骨 已 嚴 然 成 為 中 老 年 最 首 要 的 一 門 課 題 1 而 防 治 骨 和 相 關 骨 折, 成 為 骨 的 重 要 治 療 目 標 骨 的 物 治 療 目 標, 包 括 增 高 骨 密 度 改 善 骨 品 和 骨 強 度, 以 降 低 脊 椎 和 髖 部 等 部 位 的 骨 折 率, 減 少 骨 折 所 造 成 的 功 能 障 礙 及 生 活 品 的 降 低 但 是 就 中 華 民 國 骨 會 調 查, 目 前 骨 患 者 接 受 治 療 的 比 率 不 到 2 成, 而 多 數 接 受 治 療 的 患 者 在 三 個 月 後, 約 半 數 會 中 斷 治 療, 顯 示 國 人 對 骨 的 關 心 或 防 治 意 識 仍 有 待 加 強 骨 可 怕 之 處 即 在 於 患 者 時 時 刻 刻 面 臨 骨 折 的 風 險, 骨 患 者 一 旦 發 生 骨 折, 除 了 要 支 龐 大 的 治 療 費, 還 必 須 要 承 受 忍 痛 臥 床 之 苦, 甚 至 面 對 死 亡 要 脅 據 統 計, 骨 患 者 發 生 骨 性 髖 骨 骨 折 的 患 者 一 年 內 的 死 亡 率, 女 性 約 為 15%, 而 男 性 高 達 22%, 其 死 亡 率 相 當 於 罹 患 乳 癌 末 期 的 死 亡 率 2! 故 無 是 骨 高 危 險 群 或 骨 患 者 都 必 須 要 及 早 預 防, 並 且 積 極 接 受 物 治 療 骨 檢 測 骨 密 度 (BMD) 檢 查 是 評 估 骨 康 狀 況 的 最 佳 方 法 該 檢 查 可 以 來 發 骨, 判 斷 您 未 來 發 生 骨 折 的 風 險, 以 及 評 估 骨 治 療 的 效 果 雙 能 X 光 吸 光 測 定 法 (DXA) 檢 查 是 目 前 受 到 最 廣 泛 認 可 的 骨 密 度 檢 查 接 受 X 光 檢 查 有 點 相 似, 骨 密 度 檢 查 不 會 使 人 感 到 疼 痛 該 項 檢 查 可 以 測 定 髖 關 節 及 脊 椎 的 骨 密 度 誠 然, 任 何 骨 密 度 檢 查 都 不 會 百 分 之 百 準 確 ; 但 如 果 醫 生 要 預 測 您 未 來 發 生 骨 折 的 風 險 高 低,DXA 檢 查 是 最 重 要 的 判 斷 依 據 骨 密 度 三 十 歲 康 成 年 人 的 平 均 骨 密 度 之 間 的 差 異 可 以 標 準 差 ( 英 文 縮 寫 為 SD) 為 單 位 表 示, 這 個 比 較 值 稱 為 T 值 T 值 為 0, 表 示 骨 密 度 等 於 康 年 輕 人 的 平 均 值 如 果 T 值 低 於 0, 則 負 數 表 示 這 個 負 數 的 值 ( 以 標 準 差 為 單 位 ) 越 大, 表 示 骨 密 度 越 低, 那 麼 未 來 發 生 骨 折 的 風 險 也 越 高 T 值 如 果 在 +1 1 之 間, 表 示 骨 密 度 正 常 或 骨 康 T 值 如 果 在 1 2.5 之 間, 表 示 骨 密 度 低, 但 是 尚 未 低 到 被 診 斷 為 骨 的 程 度 T 值 如 果 是 2.5 或 更 低, 34 2012 年 第 56 卷 第 12 期 北 市 醫 師 公 會 會 刊
表 示 患 有 骨 ; 而 且,T 值 的 負 數 值 越 大, 表 示 骨 越 嚴 重 亞 洲 人 需 接 受 骨 密 度 檢 查 之 族 群 如 圖 一 所 示 骨 治 療 標 準 根 據 2008 年 美 國 國 家 骨 基 金 會 (NOF) 發 佈 的 骨 預 防 治 療 臨 床 指 南 建 議, 停 經 後 婦 女 或 五 十 歲 以 上 男 性 有 下 列 5 種 情 況 即 應 積 極 接 受 治 療 3 1. 脊 椎 或 髖 部 骨 折 2. 其 他 部 位 骨 折 合 併 有 低 骨 量 ( T 值 介 於 - 1 至 -2.5) 3. T 值 小 於 -2.5 4. 低 骨 量 且 合 併 有 如 使 類 固 醇 或 動 不 便 等 骨 高 風 險 者 5. T 值 小 於 -2.5 或 FRAX 計 算 全 身 性 骨 骨 折 風 險 大 於 等 於 20% 或 是 髖 骨 骨 折 風 險 大 於 等 於 3% FRAX(fracture risk assessment tool, 骨 折 風 險 評 估 工 具 ) 版 已 於 2010 年 7 月 上 線, 是 為 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 根 據 提 供 的 流 病 統 計 數 據, 量 身 打 造 的 一 套 骨 骨 折 風 險 評 估 計 算 公 式 民 眾 只 要 上 此 網 站 輸 入 十 二 項 危 險 因 子, 包 含 年 齡 性 別 體 重 身 高 個 人 既 往 骨 折 病 史 家 族 史 服 類 固 醇 慢 性 疾 病 病 史 等, 就 可 以 算 出 未 來 十 年 內 的 骨 骨 折 機 率, 包 含 全 身 性 骨 骨 折 風 險 及 髖 骨 骨 折 風 險 兩 項 會 更 是 建 議 民 眾 若 FRAX 評 估 結 果 為 全 身 性 骨 骨 折 風 險 大 於 等 於 20% 或 是 髖 骨 骨 折 風 險 大 於 等 於 3%, 則 應 進 一 步 就 醫 接 受 骨 治 療, 並 且 遵 循 醫 囑 4 A Simple Tool to Identify Asian Women at Increased Risk of Osteoporosis. Osteoporos Int (2001) 12:699 705 圖 一 亞 洲 人 需 接 受 骨 密 度 檢 查 之 族 群 2012 年 第 56 卷 第 12 期 北 市 醫 師 公 會 會 刊 35
骨 物 治 療 方 式 目 前 衛 生 署 核 准 的 骨 治 療 物 包 含 雙 磷 酸 鹽 類 (Fosamax plus Bonviva Aclasta) 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 (Evista) 副 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 製 劑 ( F o r t e o ) 抑 鈣 激 素 (Miacalcic) 及 骼 麗 (Prolia), 其 中 較 為 普 遍 使 的 為 雙 磷 酸 鹽 類, 雙 磷 酸 鹽 類 還 可 細 分 為 口 服 及 針 劑 型 別 骨 患 者 除 了 物 治 療 之 外, 鈣 維 生 素 D 也 是 治 療 過 程 中 必 要 的 一 部 分 鈣 是 人 體 製 造 骨 骼 的 基 本 要 素, 而 維 生 素 D 不 但 可 以 增 加 腸 胃 道 對 鈣 的 吸 收, 還 可 以 強 化 骨 患 者 下 肢 神 經 及 肌 肉 系 統 功 能, 進 而 降 低 跌 倒 而 引 發 骨 折 的 機 率 因 此 每 日 的 鈣 及 維 生 素 D 的 攝 取 量 一 定 要 足 夠, 不 然 即 便 是 有 在 物 治 療, 其 效 也 會 因 鈣 及 維 生 素 D 的 不 足 而 大 打 折 扣 ( 根 據 美 國 國 家 骨 基 金 會 NOF 的 最 新 建 議, 鈣 及 維 生 素 D 的 每 日 攝 取 量 建 議 分 別 是 1000~1500 毫 克 及 800~1000 個 國 際 單 位 ) 除 此 之 外, 維 生 素 D 的 優 點 並 不 止 於 骨 骼 肌 肉 方 面, 有 許 多 研 究 發 維 生 素 D 對 於 癌 自 體 免 疫 疾 病 心 血 管 疾 病 和 其 他 疾 病 感 染 都 有 很 大 的 幫 助, 可 大 幅 降 低 罹 患 之 風 險 根 據 調 查 結 果, 停 經 後 婦 女 每 日 服 1100 個 國 際 單 位, 可 以 降 低 60-77% 的 癌 發 生 率 5 骨 物 安 全 性 及 相 關 副 作 雙 磷 酸 鹽 類 (bisphosphonates) 近 期 國 內 外 有 一 些 對 於 雙 磷 酸 鹽 類 物 治 療 的 安 全 性 疑 慮 如 下 顎 骨 壞 死 非 典 型 大 腿 骨 骨 折, 目 前 美 國 FDA 已 要 求 商 正 式 列 入 警 訊, 使 前 醫 師 得 和 患 者 充 分 溝 通, 尤 其 下 顎 骨 壞 死 曾 衍 生 醫 療 糾 紛, 事 前 的 說 明 同 意 是 相 當 重 要 但 有 些 併 發 如 食 道 癌, 依 目 前 的 實 驗 結 果, 並 無 明 確 的 證 據 顯 示 雙 磷 酸 鹽 類 有 直 接 的 關 聯 性 但 這 些 併 發 經 報 章 雜 誌 渲 染 報 導, 導 致 部 分 骨 患 者 因 未 了 解 雙 磷 酸 鹽 骨 的 安 全 性, 即 擅 自 停 或 延 誤 治 療, 其 實 這 是 不 正 確 的 舉 動, 故 民 眾 不 應 隨 意 擅 自 停, 有 任 何 問 題 應 先 諮 詢 相 關 醫 師 6-9 雙 磷 酸 鹽 類 費 約 每 月 一 千 多 元 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 (selective estrogen receptor modulators) 這 類 物 ( 例 如 Evista) 雖 然 實 驗 結 果 證 實 可 以 降 低 停 經 後 婦 女 乳 癌 風 險 且 不 會 增 加 子 宮 內 膜 癌 的 風 險 10, 但 另 有 研 究 結 果 顯 示, 長 期 使 Evista 會 增 加 49% 中 風 的 風 險 及 44% 的 靜 脈 栓 塞 的 風 險, 這 些 已 確 立 的 風 險 已 被 要 求 須 加 註 於 物 仿 單, 因 此 對 於 有 心 血 管 方 面 疾 病 的 婦 女, 在 處 方 時 需 將 這 部 分 的 風 險 考 量 進 去 11 費 也 是 約 每 月 一 千 多 元 降 鈣 素 (calcitonin preparations) 通 過 對 破 骨 細 胞 的 直 接 作 抑 制 骨 吸 收, 達 到 其 影 響 骨 代 謝 的 效 果 降 鈣 素 的 不 良 反 應 通 常 很 輕 微, 而 且 劑 量 有 關, 治 療 初 期 可 能 有 臉 部 潮 紅 噁 心 嘔 吐 象, 這 些 不 良 反 應, 只 要 將 注 射 方 式 改 為 皮 下, 並 於 夜 間, 便 可 減 輕 目 前 已 開 發 出 經 鼻 腔 的 噴 霧 劑 型, 由 鼻 腔 吸 入, 不 良 反 應 比 注 射 方 法 明 顯 減 輕 費 約 每 月 四 千 元 36 2012 年 第 56 卷 第 12 期 北 市 醫 師 公 會 會 刊
Prolia 骼 麗 (denosumab) 是 種 合 成 人 類 單 株 抗 體 免 疫 蛋 白, 結 合 住 血 液 中 的 RANK Ligand, 將 之 清 除, 減 小 蝕 骨 細 胞 的 作, 所 以 骨 密 度 就 會 回 昇, 基 本 上 不 具 有 過 敏 象 有 一 個 特 點 : 在 腎 功 能 失 調 (renal impairment) 的 病 患 使 時, 並 不 需 調 節 劑 量 而 常 的 一 些 骨 物, 像 雙 磷 酸 鹽, 鍶 鹽, 對 腎 功 能 不 佳 的 病 患, 是 不 該 使 的 ; 而 且 也 不 會 有 腸 胃 道 方 面 或 骨 骼 缺 血 性 壞 死 的 的 問 題, 唯 一 的 不 適 應 是 低 血 鈣 費 約 半 年 六 千 多 元 副 甲 狀 腺 素 及 類 似 劑 (parathyroid hormones and analogues) 這 類 物 (PTH, 例 如 Forteo), 最 主 要 的 副 作 就 是 骨 肉 瘤 (Osteosarcoma), 因 此 其 使 時 間 不 得 連 續 使 超 過 於 18 個 月, 且 若 有 變 形 性 骨 炎 患 者 (Paget's disease) 代 謝 性 骨 病 或 惡 性 骨 腫 瘤 接 受 放 射 線 治 療 者 不 明 原 因 而 有 鹼 性 磷 酸 酶 (alkaline phosphatase) 昇 高 者 骨 轉 移 及 高 血 鈣 (hypercalcemia) 等 情 形 之 患 者, 都 不 可 使 這 類 物 12 費 約 每 月 一 萬 六 千 元 骨 臺 骨 物 已 於 2011 年 初 作 了 修 正, 對 骨 物 使 做 了 非 常 嚴 格 的, 將 骨 物 劃 為 一 二 線, 並 以 骨 密 度 (BMD) 做 為 限 縮 圍 的 依 據, 第 一 線 物 包 括 抑 鈣 激 素 製 劑 雙 磷 酸 鹽 類, 選 擇 性 黃 體 激 素 接 受 體 調 節 劑, 以 及 骼 麗, 第 二 線 為 副 甲 狀 腺 素 及 類 似 劑 如 果 骨 密 度 值 (BMD) 未 達 -2.5 以 下, 則 需 發 生 兩 處 脊 椎 或 髖 部 骨 折 才 予 而 BMD 若 在 -2.5 以 下, 則 仍 須 一 處 脊 椎 或 是 髖 部 骨 折 發 生 才 予 目 前 來 治 療 嚴 重 骨 而 骨 折 的 副 甲 狀 腺 素, 列 為 第 二 線, 其 條 件 為 須 有 兩 處 骨 折 第 一 線 物 滿 一 年 後 仍 然 再 度 骨 折, 且 骨 密 度 值 需 小 於 -3, 否 則 病 患 就 得 自 費 另 外, 由 於 目 前 局 限 定 以 DXA 檢 測 的 骨 密 度 值 作 為 檢 查 的 標 準, 至 今 並 未 建 立 認 證 制 度 配 套 措 施, 且 DXA 普 及 的 比 例 城 鄉 差 距 相 當 大, 嚴 重 影 響 了 偏 遠 地 區 的 就 醫 權 益 為 了 讓 所 有 的 民 眾 都 能 享 有 公 平 完 整 的 醫 療 資 源, 局 及 衛 生 署 應 盡 快 制 訂 出 一 套 配 套 措 施, 才 不 會 讓 病 人 喪 失 應 有 的 權 利 13 骨 治 療 建 議 骨 患 者 的 治 療 劃, 不 管 骨 密 度 如 何, 維 持 合 適 的 運 動 曬 太 陽 仍 是 最 重 要 有 效 的 方 法, 鈣 維 生 素 D 的 攝 取 也 是 必 須, 如 果 之 後 仍 有 嚴 重 骨 問 題 才 需 物 治 療 根 據 美 國 內 分 泌 協 會 (The Endocrine Society) 建 議, 屬 於 輕 度 或 中 度 骨 折 風 險 之 骨 患 者, 若 已 分 別 接 受 超 過 3~5 年 的 治 療, 經 評 估 骨 密 度 回 升 至 -2.5 以 上 可 以 停, 但 建 議 仍 需 要 每 年 回 診 就 醫, 持 續 追 蹤 骨 密 度 值, 嚴 重 骨 患 者 則 需 更 緊 密 的 追 蹤 若 屬 於 高 度 骨 折 風 險 之 骨 患 者, 建 議 患 者 需 要 耐 心 服 至 少 五 年 後, 再 經 過 評 估 是 否 可 暫 且 停 或 換, 雙 磷 酸 鹽 類 物 建 議 不 超 過 四 年 骨 是 一 種 慢 性 疾 病, 只 有 透 過 長 期 觀 察 物 治 療, 才 能 遠 離 骨 折 的 威 脅 14! 結 語 2012 年 第 56 卷 第 12 期 北 市 醫 師 公 會 會 刊 37
骨 治 療 物 在 骨 治 療 及 降 低 骨 骨 折 發 生 率 的 優 異 效 果 廣 為 所 知, 而 其 可 能 之 相 關 副 作 發 生 率 雖 仍 有 爭 議, 且 其 危 險 性 可 能 遠 不 及 骨 骨 折 可 能 造 成 的 康 威 脅, 故 建 議 不 應 隨 意 自 中 斷 骨 之 治 療, 有 任 何 問 題 應 先 就 診 醫 師 先 討 而 且 醫 師 在 處 方 骨 治 療 物 時, 得 和 使 者 充 分 討, 詳 細 告 知 可 能 的 風 險, 並 密 切 追 蹤 使 的 過 程, 這 樣 才 能 達 到 最 好 的 骨 治 療 成 果 不 骨 物 不 在 本 文 討 參 考 文 獻 1. 成 人 骨 防 治 之 共 識 及 指 引, 中 華 民 國 骨 會 彙 編,96 年 10 月 :4. 2. 骨 對 人 民 康 之 衝 擊 : 中 華 民 國 骨 會 http://www.toa1997.org. tw/index.php?page_id=9bf31c7ff062936a96d 3c8bd1f8f2ff3&mod=bulletin_edit&id=34 3. 美 國 國 家 骨 基 金 會 (NOF) http://www. nof.org/professionals/clinicians_ Guide.htm 4. FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool) http://www.shef.ac.uk/frax/ 5. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007; 357: 266-81 6. Bisphosphonates and Fractures of the Subtrochanteric or Diaphyseal Femur. N Engl J Med 2010; 1-10 7. FDA Drug Safety Communication: Ongoing safety review of oral bisphosphonates and atypical subtronchanteric femur fractures. http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/postm arketdrugsafetyinformationforpatientsandpr oviders/ucm203891.htm 8. Exposure to Oral Bisphosphonate and Risk of Esophageal Cancer. JAMA 2010; 304: 657-63 9. Long-Term Use of Bisphosphosphonates in Osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(4): 4-5 10. MORE STUDY,MORE = Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation Study. Ettinger B et al. J Am Med Assoc. 1999; 282: 637-45 11. RUTH STUDY= Raloxifene Use for The Heart Study Jul, 2006 NEJM 12. PTH: 骨 穩 FORTEO (teriparatide) 品 仿 單 13. 民 國 1 0 0 年 版 全 民 品 定 C h a p t e r 5. 6. h t t p : / / w w w. n h i. g o v. t w / resource/webdata/15321_1_ 品 定 條 文.doc 14. Long-Term Use of Bisphosphosphonates in Osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(4): 8-9 38 2012 年 第 56 卷 第 12 期 北 市 醫 師 公 會 會 刊