Listeriosis ICD-9 027.0; ICD-10 A32 蔡 睦 宗 / 張 淑 美 / 曾 祥 洸 聰 明 一 病 原 性 單 核 細 胞 增 多 性 (Listeria monocytogenes) 為 一 種 小 桿 兼 性 厭 氧 不 產 生 芽 胞 觸 陽 性 氧 化 陰 性 革 蘭 氏 陽 性 桿, 長 約 1-2 m, 寬 約 0.5 m, 常 可 生 長 於 血 液 培 養 基, 產 生 不 完 全 溶 血 環 ; 於 葡 萄 糖 麥 芽 糖 左 旋 - 鼠 糖 和 - 甲 基 - 右 旋 - 甘 露 醣 可 產 酸, 但 於 右 旋 - 木 糖 則 無 法 產 酸 ; 生 長 於 3-45, 但 最 適 合 溫 度 介 於 30-37, 但 本 較 其 他 細 易 生 長 於 冷 藏 溫 度 (4-10 ), 可 藉 由 低 溫 增 法, 此 溫 度 範 圍 長 時 間 培 養 與 其 他 污 染 細 分 開 ; 本 增 殖 於 ph 值 高 達 9.6, ph 值 低 於 5.6 抑 制 本 繁 殖 本 屬 包 含 種 種, 包 括 L. monocytogenes, L. ivanovii, L. innocua, L. welshimeri, L. seeligeri, L. grayi; 人 感 染 主 要 幾 乎 所 有 病 例 都 由 Listeria monocytogenes 引 起, 雖 然 極 少 數 亦 與 L. ivanovii, L. seeligeri 有 關 連, 其 餘 種 通 常 無 病 原 性 本 對 一 般 消 毒 水 具 感 受 性 從 食 品 環 境 和 人 類 散 發 病 例 中 所 分 離 之 L. monocytogenes 已 有 對 1 種 或 多 種 抗 生 素 產 生 抗 藥 性 株 Listeria monocytogenes 依 據 體 (O) 和 鞭 毛 (H) 抗 原 血 清 學 共 分 成 16 種 血 清 型 ; 具 有 6 種 毒 力 基 因 (prfa plca hly mpl acta plcb) 成 群 於 8.2kb 病 原 性 島 嶼 (pathogenicity islands); 毒 株 增 殖 於 吞 噬 細 胞 和 單 核 球 中 可 產 生 溶 血 素 (hemolysin) 及 溶 素 (listeriolysin O; LLO) 此 兩 種 主 要 毒 力 因 子 細 表 面 蛋 白 acta 為 肌 動 蛋 白 絲 (actin filament) 組 合 及 細 胞 和 細 胞 間 散 播 所 需 本 轉 譯 數 種 表 面 蛋 白 包 括 internalin 族, 於 Listeria monocytogenes EGDe 含 有 25 種 組 成 另 有 兩 種 主 要 入 侵 蛋 白 為 internalin (In1A) 和 (In1B),internalin (In1A) 其 受 體 為 E-cadherin, 和 (In1B) 其 受 體 則 159
為 gc1qr/p32,met/hgfr( 肝 細 胞 生 長 因 子 接 受 體 ) 和 GAGS( 葡 萄 氨 聚 糖 ) 二 流 行 病 學 Listeria monocytogenes 為 人 畜 共 通 重 要 原 因, 廣 佈 全 世 界, 尤 其 於 群 飼 動 物 ( 如 英 國 美 國 紐 西 蘭 澳 洲 和 拉 丁 美 洲 國 家 等 國 ), 過 去 長 期 被 認 為 是 一 種 獸 醫 病 原, 引 起 綿 羊 和 牛 迴 旋 病 和 流 死 產 ; 分 佈 於 自 然 界, 常 發 現 於 土 壤 腐 生 植 物 和 許 多 哺 乳 動 物 糞 便 中 之 叢, 本 於 約 5% 健 康 成 人 糞 便 中 可 分 離 出, 報 告 從 家 屬 接 觸 臨 床 感 染 病 人 分 離 率 較 高, 人 類 主 要 狀 包 括 腦 膜 炎 腦 膜 腦 炎 流 產 和 敗 血 許 多 食 物 污 染 Listeria monocytogenes, 從 超 級 市 場 或 熟 食 店 櫃 所 來 之 生 蔬 菜 生 乳 魚 家 禽 和 肉 類, 包 括 生 或 處 理 過 之 雞 肉 和 牛 肉, 分 離 率 15-70% 自 從 1983 年 主 要 食 物 媒 介 氏 爆 發 已 曾 報 告 於 歐 洲 ( 德 國 英 國 瑞 士 丹 麥 和 法 國 等 ) 與 北 美 ( 美 國 等 ); 許 多 拉 丁 美 洲 國 家 有 散 發 病 例 ( 墨 西 哥 及 阿 根 廷 ); 中 國 大 陸 和 日 本 曾 經 有 食 品 污 染 報 告 ; 台 灣 有 1999-2007 年 新 生 兒 報 告 本 爆 發 所 涉 及 之 食 品 包 括 生 菜 沙 拉 牛 奶 軟 質 乳 酪 醬 即 食 火 雞 和 豬 肉 製 品 熱 狗 奶 油 和 料 理 過 的 沙 拉 醬 根 據 流 行 病 學 研 究, 未 煮 熟 雞 肉 生 熱 狗 軟 質 乳 酪 和 從 熟 食 店 櫃 所 來 食 品 為 涉 及 散 發 疾 病 之 來 源 人 主 要 為 食 物 媒 介, 然 而 某 些 群 體 如 嬰 兒 懷 孕 婦 女 老 年 人 免 疫 抑 制 器 官 移 植 接 受 者 及 其 他 細 胞 性 免 疫 障 礙 者, 為 敗 血 和 腦 炎 之 重 要 原 因 雖 然 多 數 人 為 食 物 媒 介, 其 他 傳 染 模 式 包 括 母 親 與 胎 兒 經 由 胎 盤 感 染 經 由 感 染 生 殖 道 嬰 兒 室 交 差 感 染 和 由 嬰 兒 洗 澡 用 污 染 礦 物 油 為 共 同 來 源 爆 發 病 例 局 限 性 皮 膚 感 染, 別 發 生 於 農 場 畜 主 或 獸 醫 於 直 接 接 觸 流 產 仔 牛 和 感 染 家 禽 後 美 國 CDC 於 1988 年 將 L. monocytogenes 列 入 Pulsenet(http://www.cdc.gov/pulsenet/), 此 系 統 有 效 提 供 爆 發 早 期 檢 測 傳 染 窩 160 Listeria monocytogenes 主 要 感 染 多 種 動 物, 包 括 家 畜 禽 ; 許 多 野 獸 野 禽 囓 齒 動 物 別 是 鼠 類 都 易 感 染 且 常 為 本 帶 原 宿 主 ; 感 受 性 最 強 之 家 畜 品 種 為 綿 羊 其 次 為 山 羊 和 牛 ; 兔 子 和 天 竺 鼠 曾 有 爆 發 引 起 敗 血 記 載 L. ivanovii 主 要 感 染 動 物 反 芻 獸, 引 起 綿 羊 流 產, 偶 發 於 牛 隻 Listeria monocytogenes 有 16 種 血 清 型, 幾 乎 所 有 人 類 本 病 是 由 於 血 清
型 4b 1/2a 1/2b 所 引 起, 多 數 人 類 病 例 屬 於 血 清 型 4b, 然 而 於 食 品 中 最 盛 行 之 血 清 型 則 為 1/2a; 而 血 清 型 4b 1/2a 1/2b 及 3 則 是 最 常 從 發 病 動 物 分 離, 但 有 地 理 位 置 上 之 差 異 四 臨 床 診 斷 及 鑑 別 臨 床 診 斷 包 括 病 史 臨 床 狀 潛 伏 期 各 異, 感 染 後 可 短 至 3 天, 亦 可 長 到 70 天 ( 一 ) 詳 細 察 問 相 關 病 史 1. 動 物 接 觸 史 : 是 否 餵 飼 青 貯 料 之 反 芻 獸 動 物 呈 現 腦 炎 敗 血 流 產 狀 2. 職 業 史 : 畜 牧 場 之 工 人 與 獸 醫, 於 處 理 病 畜 流 產 時, 是 否 不 慎 感 染 皮 膚 病 敗 血 或 致 死 腦 炎 禽 肉 加 工 廠 工 人, 於 處 理 一 些 禽 類 時, 可 能 感 染 而 產 生 結 膜 炎 實 驗 室 工 作 人 員 及 實 驗 動 物 管 理 人 員, 可 能 以 食 入 方 式 感 染, 但 若 有 直 接 暴 露 的 機 會, 也 可 由 眼 睛 及 皮 膚 感 染 3. 飲 食 習 慣 : 進 食 的 食 物 是 否 可 能 受 污 染, 是 否 飲 生 牛 奶 或 食 用 生 奶 制 的 乳 酪 生 蔬 菜, 或 有 直 接 接 觸 感 染 動 物 的 糞 便 胚 胎 而 感 染 4. 慢 性 之 疾 病 或 常 存 在 導 致 免 疫 機 能 障 礙 之 狀 況 : 包 括 惡 性 腫 瘤 潰 爛 性 結 腸 炎 支 氣 管 性 氣 喘 惡 性 之 肺 動 脈 梗 塞 糖 尿 病 內 臟 移 植 懷 孕 血 液 透 析 藥 物 濫 用 或 使 用 減 少 胃 酸 藥 物 者 ( 二 ) 臨 床 狀 : 突 然 發 熱 劇 烈 頭 痛 噁 心 嘔 吐, 如 病 情 進 展 可 侵 襲 腦 脊 髓 導 致 譫 妄 休 克 昏 迷 對 人 類 的 感 染 狀 取 決 於 寄 主 之 感 受 性 及 一 些 未 知 之 株 毒 性 因 子 對 於 一 些 健 康 狀 態 良 好 的 人, 期 感 染 時 可 能 只 產 生 類 似 感 冒 之 狀, 甚 至 無 狀 ( 據 估 計 > 5% 之 人 類 腸 道 中 含, 而 無 感 染 之 徵 候 ) 發 生 ; 但 對 於 一 些 族 群 如 未 滿 月 之 嬰 兒 老 人 孕 婦 免 疫 不 全 (AIDS) 與 癌 之 病 人 為 高 危 險 群, 其 可 能 產 生 之 臨 床 狀 為 肺 炎 心 內 膜 炎 急 性 腦 膜 炎 尿 道 炎 死 胎 及 流 產, 有 時 亦 可 顯 現 敗 血 並 伴 隨 腦 炎 孕 婦 受 感 染 時 或 只 有 輕 微 似 流 感 的 病 徵, 但 懷 孕 期 間 若 胎 兒 受 感 染 可 能 導 致 流 產 或 死 胎 早 產 或 新 出 生 嬰 兒 受 感 染 初 生 嬰 兒 : 皮 膚 出 疹 皮 下 出 血 食 慾 不 振 黃 疸 嘔 吐 黏 膜 長 出 白 色 粒 狀 物 呼 吸 困 難 休 克 死 亡 新 生 兒 可 分 為 早 發 型 和 晚 發 型 兩 種, 早 發 型 多 發 生 在 出 生 一 週 內, 以 肺 炎 敗 血 為 主, 可 能 是 經 由 胎 盤 傳 染 或 出 生 時 因 吸 入 得 到, 晚 發 型 則 在 出 生 一 週 後 發 病 以 腦 膜 炎 較 多, 通 常 與 母 親 疾 病 或 帶 無 關, 而 與 免 疫 力 161
受 損 並 直 接 接 觸 或 食 入 被 污 染 的 食 物 所 引 起 兒 童 : 腦 膜 炎 成 人 : 腦 膜 炎 肺 炎 敗 血 病 心 內 膜 炎 膿 腫 皮 膚 發 炎 結 膜 炎 患 病 後 患 者 表 現 有 嘔 吐 腹 瀉 肝 腫 大 敗 血, 可 出 現 呼 吸 和 循 環 系 統 障 礙 等 狀, 還 可 引 發 流 產 腦 膜 炎 等 人 的 鑑 別 診 斷 應 包 括 引 起 腦 膜 炎 之 肺 炎 鏈 球 奈 瑟 氏 腦 膜 炎 球 流 感 嗜 血 桿 隱 球 ; 引 起 腦 炎 的 弓 形 蟲 ; 引 起 敗 血 的 沙 門 氏 桿 ; 懷 孕 婦 女 的 感 冒 或 泌 尿 道 感 染 ; 引 起 嬰 兒 敗 血 和 腦 膜 炎 的 大 腸 桿 克 雷 伯 氏 肺 炎 桿 B 群 鏈 球 腸 球 和 枯 草 桿 五 實 驗 室 及 其 他 檢 查 之 狀 及 血 液 相 改 變 無 異 性 診 斷 需 考 慮 病 患 其 本 身 包 括 數 種 之 臨 床 狀 況 本 最 佳 診 斷 是 一 般 從 無 部 位 之 血 液 腦 脊 髓 液 羊 膜 液 肝 生 檢 組 織 關 節 液 及 出 生 嬰 兒 相 關 組 織 及 塗 抹 作 例 行 培 養, 實 驗 室 需 小 心 鑑 別 種, 目 前 已 有 新 選 擇 性 鑑 定 培 養 基 懷 疑 感 染 時 應 進 一 步 作 實 驗 室 診 斷, 因 為 本 用 於 例 行 糞 便 培 養 基 不 太 可 能 鑑 定 血 清 學 檢 查 ( 由 listeriolysin O 所 產 生 之 抗 體 ) 對 入 侵 性 疾 病 無 幫 助, 但 可 能 對 由 食 物 媒 介 高 燒 及 胃 腸 炎 爆 發 病 例 當 例 行 培 養 為 陰 性 時, 作 回 溯 性 鑑 定 有 所 幫 忙 MRI 優 於 CT 於 顯 現 腦 實 質 波 及 部 位, 尤 其 是 腦 幹 其 他 實 驗 室 診 斷 技 術 包 括 IHC DNA 雜 合 試 驗 DNA 探 針 PCR-RFLP 及 分 子 型 別 分 類 技 術 ( 如 MEE RAPD AFLP MLST PFGE Microarrays) 可 做 為 細 血 清 型 別 鑑 定 和 流 行 病 學 調 查 治 療 及 預 後 162 抗 生 素 治 療 以 Ampicilin 為 一 優 先 考 慮 的 藥 物,Penicillin 亦 可 使 用 Ampicillin 或 Penicillin 合 併 Gentamicin 有 相 加 成 的 效 果 若 Penicillin 過 敏 或 不 耐, 最 好 改 選 TMP/SMX (trimethoprim-sulfamethoxazole); 或 是 Vancomycin 也 可 一 試, 但 有 治 療 失 敗 的 報 告 Imipenem 及 Meropenem 也 有 效, 但 要 小 心 抽 搐 的 副 作 用 其 他 如 Tetracycline Erythromycin Chloramphenicol Clindamycin Quinolone Cephalosporin 療 效 不 佳, 應 避 免 使 用 抗 生 素 劑 量 不 論 是 否 有 腦 膜 炎, 均 建 議 使 用 腦 膜 炎 的 劑 量 所 有 腦 膜 炎 皆 應 治 療 21 天 單 純 血 敗 血 可 以 只 治 療 14 天 但 仍 需 要 根 據 病 人 的 臨 床 狀 況 來 調 整 同 時 要 注 意 可 能 之 併 發 如 腦 膿 瘍, 若 有 則 需 治 療 最 少
週, 並 定 期 追 蹤 腦 斷 層 檢 查 若 併 發 心 內 膜 炎 則 應 治 療 4 到 6 週 病 目 前 雖 不 多 見, 但 死 亡 率 高 達 30~35 %, 在 免 疫 受 損 的 病 人 死 亡 率 更 可 達 42% 癌 病 人 併 發 病, 如 能 接 受 適 當 的 治 療, 預 後 皆 不 錯, 死 亡 多 由 於 癌 病 的 惡 化 而 非 感 染 本 感 染 孕 婦 造 成 懷 孕 後 分 之 一 期 突 然 陣 痛, 經 由 胎 盤 感 染 胎 兒 會 危 及 胎 兒, 造 成 胎 兒 100% 死 亡 率 所 以 懷 孕 之 實 驗 室 人 員 應 格 外 小 心 七 預 防 與 感 染 控 制 傳 染 途 徑 : 主 要 傳 染 途 徑 是 以 食 物 為 媒 介, 食 入 曾 受 種 感 染 的 食 物 預 防 方 法 : 建 議 肉 類 務 必 煮 熟, 不 要 喝 生 的 牛 奶, 食 用 蔬 菜 水 果 前 必 須 把 它 清 洗 乾 淨 具 體 作 法 :( 一 ) 實 驗 室 工 作 人 員 應 穿 戴 手 套 及 護 眼 罩 操 作 ( 二 ) 實 驗 室 有 懷 孕 之 工 作 人 員 應 有 充 分 的 知 識 了 解 其 危 險 性, 包 括 對 胎 兒 的 危 險 性 ( ) 加 強 洗 手, 進 食 前 如 廁 後 保 持 個 人 衛 生 ( 四 ) 不 要 進 食 未 經 殺 處 理 的 牛 奶 或 奶 類 製 品 以 及 來 路 不 明 的 牛 奶 ( 五 ) 避 免 進 食 未 經 煮 熟 之 生 肉 ( ) 生 吃 的 蔬 菜 水 果 要 徹 底 洗 淨 ( 七 ) 徹 底 翻 熱 煮 熟 經 冷 藏 的 食 物 ( 八 ) 生 食 和 熟 食 應 分 開 處 理, 洗 淨 處 理 過 的 刀 及 砧 板 並 且 分 開 冷 藏 ( 九 ) 不 要 碰 觸 流 產 的 動 物 屍 體, 因 為 他 們 有 可 能 已 被 感 染 ( ) 畜 牧 業 者 加 強 農 舍 清 潔 及 定 期 追 蹤 牛 羊 的 健 康 狀 況, 並 於 接 觸 過 動 物 後 要 加 強 洗 手 八 通 報 方 式 及 時 限 非 現 行 法 定 傳 染 病, 必 要 時 可 於 傳 染 病 個 案 ( 含 疑 似 病 例 ) 報 告 單 中 其 他 傳 染 病 項 下 勾 選 其 他 欄 通 報, 並 須 註 明 病 名 163