漫 談 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 相 關 顎 骨 壞 死 內 容 下 載 : 什 麼 是 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 相 關 顎 骨 壞 死 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物, 可 以 有 效 抑 制 骨 頭 吸 收, 減 少 骨 質 流 失, 因 此 是 目 前 用 於 治 療 或 預 防 骨 質 疏 鬆 症 的 主 要 藥 物 之 一 由 於 其 作 用 機 轉, 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 在 臨 床 上 除 應 用 在 骨 質 疏 鬆 症 外, 還 可 應 用 於 降 低 骨 疼 痛 癌 症 全 身 性 骨 轉 移 癌 症 導 致 之 高 鈣 血 症 多 發 性 骨 髓 瘤 兒 童 骨 生 成 不 全 症 Paget 氏 症 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 等 病 症 上 臨 床 上 使 用 的 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 很 多, 像 口 服 劑 型 的 alendronate ( 如 Fosamax, 中 文 名 稱 福 善 美 ); 靜 脈 注 射 劑 型 的 pamidronate ( 如 Aredia ) zoledronate ( 如 Zometa 及 Aclasta ) ibandronate ( 如 Boniva ) 等 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 在 藥 品 上 市 一 段 時 日 後, 國 外 醫 界 陸 續 發 現 有 使 用 者 出 現 顎 骨 壞 死 的 嚴 重 副 作 用 最 早 的 報 告 是 美 國 口 腔 顎 面 外 科 醫 師 Marx 在 2003 年 提 出 35 例 多 發 性 骨 髓 瘤 或 乳 癌 骨 轉 移 患 者 及 1 例 骨 質 疏 鬆 症 患 者, 在 使 用 Aredia 及 Zometa 後 而 產 生 缺 血 性 顎 骨 壞 死 其 後 陸 續 有 上 萬 例 的 報 告 被 提 出 來, 本 院 口 腔 顎 面 外 科 目 前 亦 已 累 計 一 二 百 例 病 例, 顯 見 此 問 題 之 嚴 重 性
這 些 病 例 目 前 被 視 為 一 種 新 的 疾 病, 目 前 多 稱 做 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 相 關 顎 骨 壞 死 這 些 病 例 的 報 告, 使 得 生 產 Fosamax 的 Merck 藥 廠,2005 年 在 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 的 要 求 下, 於 藥 品 包 裝 上 加 註 警 語 我 國 衛 生 署 也 分 別 在 2007 2008 年 二 度 發 佈 新 聞 稿 提 醒 民 眾 及 處 方 醫 師 注 意 此 問 題 符 合 診 斷 雙 磷 酸 鹽 類 相 關 顎 骨 壞 死 之 條 件 由 於 顎 骨 發 生 壞 死 的 原 因 有 不 少, 為 避 免 誤 診, 美 國 口 腔 顎 面 外 科 學 會 2007 年 對 於 此 疾 病 的 診 斷 提 出 明 確 的 定 義 確 定 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 相 關 顎 骨 壞 死 的 病 例 必 需 符 合 目 前 或 先 前 有 使 用 過 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 顎 骨 壞 死 暴 露 持 續 8 星 期 先 前 無 顎 骨 接 受 放 射 線 治 療 的 病 史 等 3 項 條 件 若 顎 骨 壞 死 暴 露 時 間 少 於 8 星 期, 則 列 為 疑 似 病 例 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 相 關 顎 骨 壞 死 的 症 狀 此 疾 病 的 症 狀 表 現 可 能 包 括 口 腔 疼 痛 腫 脹 下 唇 麻 木 感 牙 齦 撕 裂 傷 化 膿 口 內 外 組 織 相 通 牙 齒 鬆 動 等, 最 典 型 的 症 狀 則 是 疼 痛 與 顎 骨 壞 死 暴 露 不 過 由 於 這 些 症 狀 並 無 特 異 性, 因 此 必 需 與 其 它 疾 病 做 區 別, 包 括 牙 周 病 牙 齦 炎 感 染 性 骨 髓 炎 鼻 竇 炎 蛀 牙 感 染 造 成 之 根 尖 病 變 放 射 性 照 射 後 顎 骨 壞 死 骨 腫 瘤 或 癌 症 骨 轉 移 等 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 相 關 顎 骨 壞 死 的 檢 查 除 了 臨 床 檢 查 外, 可 以 藉 助 影 像 學 工 具, 如 骨 骼 掃 描 電 腦 斷 層 攝 影 與 環 口
X 光 攝 影 等 幫 忙 診 斷 影 像 發 現 如 同 一 般 顎 骨 骨 髓 炎, 可 看 見 骨 吸 收 骨 硬 化 蟲 蝕 像, 單 一 或 複 合, 有 時 可 看 到 腐 骨 與 旁 邊 骨 頭 分 離 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 相 關 顎 骨 壞 死 發 生 的 原 因 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 本 來 是 補 骨 用 的, 為 何 反 會 產 生 傷 骨 的 現 象? 為 什 麼 只 發 生 在 顎 骨 處? 目 前 發 生 原 因 仍 未 被 完 全 明 瞭, 可 能 與 以 下 相 關 : 1. 顎 骨 新 陳 代 謝 率 較 體 內 它 處 為 高, 因 此 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 濃 度 相 對 較 高 2. 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 可 能 降 低 血 管 新 生 作 用, 影 響 傷 口 癒 合 3. 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 改 變 骨 代 謝 抑 制 破 骨 細 胞 作 用, 反 使 得 正 常 骨 傷 口 的 癒 合 受 到 干 擾 4. 口 腔 黏 膜 較 薄, 加 以 拔 牙 或 戴 活 動 假 牙 容 易 造 成 傷 口, 且 口 腔 為 充 滿 細 菌 的 環 境, 易 造 成 二 度 感 染 其 它 因 素 如 患 者 之 免 疫 能 力 降 低, 也 會 使 得 上 述 情 況 更 易 惡 化 而 上 顎 骨 與 下 顎 骨 發 生 的 比 例 約 為 1:2, 這 可 能 與 下 顎 骨 血 液 循 環 較 差, 易 造 成 感 染, 傷 口 不 易 癒 合 有 關 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 相 關 顎 骨 壞 死 發 生 的 機 率 與 危 險 因 子 大 部 分 的 病 例 報 告 多 為 多 發 性 骨 髓 瘤 或 癌 症 骨 轉 移 患 者 使 用 靜 脈 注 射 型 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 之 患 者, 僅 只 有 少 數 報 告 為 使 用 口 服 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 的 骨 質 疏 鬆 症 患 者, 這 可 能 與 靜 脈 注 射 型 效 價 遠 高 於 口 服 型 藥 物, 且 體 內 吸 收 效 果 較
好 有 關 不 過 相 對 於 全 世 界 這 麼 多 的 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 使 用 者, 這 些 顎 骨 壞 死 病 例 僅 佔 極 少 數, 大 多 數 的 病 患 並 沒 有 發 生, 因 此 臨 床 醫 師 更 有 興 趣 的 是 顎 骨 壞 死 發 生 之 機 率 與 可 能 發 生 之 危 險 因 子 根 據 美 國 口 腔 顎 面 外 科 學 會 2009 年 的 報 告, 使 用 靜 脈 注 射 型 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 的 癌 症 患 者, 顎 骨 壞 死 的 機 率 約 為 1% - 5%; 使 用 口 服 型 的 骨 質 疏 鬆 症 患 者, 約 為 萬 分 之 一 至 千 分 之 一 但 值 得 注 意 的 是, 患 者 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 期 間, 若 有 拔 牙 或 植 牙 等 口 腔 手 術 而 造 成 顎 骨 有 傷 口 時, 上 述 之 發 生 率 可 提 高 9 倍 之 多 所 以 癌 症 骨 轉 移 患 者 使 用 靜 脈 注 射 型 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物, 以 及 拔 牙 或 植 牙 等 口 腔 手 術 是 造 成 顎 骨 壞 死 的 二 大 風 險 因 素 至 於 最 可 能 發 生 的 時 機, 使 用 口 服 型, 如 福 善 美 的 骨 質 疏 鬆 症 患 者, 在 使 用 3 年 後, 發 生 的 風 險 就 大 為 增 加 ; 至 於 每 月 使 用 1 次 靜 脈 注 射 型 的 癌 症 患 者, 約 在 1 年 左 右, 發 生 的 風 險 也 會 明 顯 增 加 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 相 關 顎 骨 壞 死 的 治 療 方 法 目 前 治 療 此 疾 病, 仍 缺 乏 確 定 有 效 的 方 法, 所 以 建 議 採 取 保 守 的 控 制 治 療 目 標 包 括 患 者 之 衛 教 心 理 建 設 支 持 疼 痛 及 繼 發 性 感 染 之 控 制, 並 避 免 骨 壞 死 繼 續 擴 展 及 產 生 新 病 變 等 在 治 療 方 法 的 選 擇 上 包 括 使 用 抗 菌 漱 口 水
藥 物 控 制 疼 痛 及 感 染, 有 時 輔 以 保 守 性 的 手 術, 以 去 除 表 面 發 炎 壞 死 組 織 積 極 性 的 去 除 死 骨 手 術, 效 果 常 無 法 預 期, 甚 至 可 能 造 成 新 的 傷 害 除 了 藥 物 與 手 術 治 療 外, 傳 統 用 於 骨 壞 死 之 高 壓 氧 輔 助 治 療 是 否 有 效 果? 由 於 此 疾 病 產 生 機 制 與 傳 統 放 射 性 骨 壞 死 並 不 盡 相 同, 因 此 高 壓 氧 治 療 是 否 有 效 果, 仍 然 無 定 論 至 於 一 旦 已 產 生 了 顎 骨 壞 死, 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 是 否 應 停 止 使 用? 少 數 的 研 究 發 現 停 止 使 用 靜 脈 注 射 型 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物, 短 期 內 並 無 明 顯 的 幫 忙, 但 長 期 可 能 會 有 幫 助 不 過 這 類 患 者 大 部 分 是 癌 症 病 患, 產 生 溶 骨 性 轉 移 或 高 血 鈣 症, 需 要 止 痛 及 預 防 病 理 性 骨 折, 因 此 是 否 停 止 藥 物 的 使 用, 必 須 和 主 治 醫 師 充 分 討 論 利 弊 後 決 定 至 於 口 服 型 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物, 由 於 在 體 內 骨 頭 之 半 衰 期 高 達 10 年 以 上, 因 此 停 藥 短 期 之 效 果 並 不 明 顯, 不 過 停 藥 6-12 個 月 後, 約 有 60% 的 病 例, 症 狀 會 逐 漸 改 善 ; 甚 至 40% 的 病 例 在 沒 有 清 創 手 術 的 情 況 下, 傷 口 會 自 發 性 的 癒 合, 因 此 一 旦 發 生 顎 骨 壞 死, 儘 可 能 停 止 使 用 口 服 型 藥 物, 靜 待 腐 骨 分 離 預 防 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 相 關 顎 骨 壞 死 之 衛 教 由 於 目 前 尚 無 針 對 此 疾 病 的 有 效 治 療, 因 此 預 防 是 處 理 此 後 遺 症 最 好 的 方 法 根 據 國 外 文 獻 指 出, 預 防 此 疾 病 的 產 生, 可 分 投 藥 前 與 投 藥 中 的 注 意 事 項, 皆 應 事 先 做 好 病 人 衛 教 工 作
1. 當 開 始 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 治 療 前, 會 評 估 病 人 是 否 有 病 理 性 的 骨 質 疏 鬆 症 或 骨 轉 移, 以 及 其 他 潛 在 之 危 險 因 子, 務 必 確 認 病 人 能 了 解 必 須 給 予 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 之 原 因 與 利 益 得 失, 且 維 持 口 腔 衛 生 的 重 要 性, 最 好 照 會 牙 科 醫 師 做 好 口 腔 檢 查 及 照 護, 包 括 要 徹 底 清 除 牙 結 石 與 潔 牙 指 導 2. 任 何 侵 入 性 治 療, 如 拔 牙, 應 在 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 治 療 前 2-3 星 期 完 成 3. 在 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 治 療 全 程 中, 患 者 應 保 持 良 好 之 口 腔 衛 生, 建 議 做 定 期 口 腔 檢 查 及 清 除 牙 結 石 等 口 腔 照 護 工 作, 以 減 少 蛀 牙 與 牙 周 病 的 產 生, 同 時 維 持 良 好 的 口 腔 衛 生, 並 監 測 是 否 已 發 生 顎 骨 壞 死 之 情 形 4. 在 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 治 療 期 間, 若 需 要 執 行 牙 科 侵 入 性 手 術 時, 該 怎 麼 辦? 目 前 建 議 若 患 者 使 用 口 服 型 藥 物 少 於 3 年, 且 沒 有 其 它 臨 床 高 風 險 因 子, 則 建 議 手 術 如 常 舉 行 但 若 患 者 同 時 有 使 用 類 固 醇, 若 情 況 許 可, 應 在 口 腔 手 術 前 停 用 口 服 型 藥 物 至 少 3 個 月 ; 且 需 等 到 術 後 3 星 期 傷 口 骨 癒 合 開 始, 才 能 恢 復 使 用 藥 物 但 若 患 者 使 用 口 服 型 藥 物 多 於 3 年, 則 無 論 有 無 其 它 臨 床 風 險 因 子, 若 情 況 許 可, 應 在 口 腔 手 術 前 停 用 藥 物 3 個 月, 同 樣 且 需 等 到 術 後 傷 口 骨 癒 合 開 始 才 能 恢 復 使 用 5. 至 於 目 前 使 用 量 逐 漸 增 加, 每 年 打 一 針 用 以 治 療 骨 質 疏 鬆 症 的 zoledronic acid (Aclasta ), 若 注 射 期 間 有 牙 齒 需 拔 除 時, 則 建 議 在 注 射 後
3 個 月 以 上 再 施 行 結 語 無 法 除 舊 ( 骨 頭 ), 就 無 法 佈 新 ( 骨 頭 ), 大 概 是 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 引 發 顎 骨 壞 死 機 制 的 最 好 寫 照 當 我 們 以 藥 物 介 入 人 體 自 然 老 化 骨 質 疏 鬆 的 過 程, 雖 然 避 免 了 許 多 骨 鬆 嚴 重 後 遺 症 的 產 生, 但 違 反 自 然 界 的 法 則, 相 對 的 也 破 壞 了 人 體 內 精 密 的 平 衡 系 統, 臨 床 醫 師 必 需 站 在 天 平 的 兩 端 做 適 切 的 拿 捏 依 目 前 的 數 據 顯 示, 口 服 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 之 骨 鬆 患 者, 發 生 顎 骨 壞 死 的 機 率 極 低, 因 此 毋 需 過 度 擔 心 但 對 使 用 靜 脈 注 射 型 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 的 癌 症 患 者, 則 需 定 期 口 腔 追 蹤 由 於 口 腔 傷 口 與 感 染 在 此 疾 病 的 形 成, 扮 演 重 要 的 促 發 角 色, 除 了 病 患 與 藥 物 處 方 醫 師 外, 牙 科 醫 師 在 病 史 及 藥 物 史 的 詢 問, 與 口 腔 治 療 計 畫 的 擬 定 上, 應 扮 演 更 積 極 審 慎 的 把 關 角 色 牙 科 部 口 腔 顎 面 外 科 主 治 醫 師 李 正 喆 牙 科 病 房 代 理 護 理 長 洪 燕 慧