过 敏 性 紫 癜 Henoch-Schönlein Purpura, HSP
1 概 述 以 小 血 管 炎 为 主 要 病 变 的 血 管 炎 综 合 征 临 床 表 现 为 特 征 性 皮 疹, 常 伴 关 节 痛 关 节 积 液 腹 痛 便 血 及 蛋 白 尿 血 尿 多 发 于 学 龄 前 和 学 龄 期 儿 童 男 孩 发 病 率 高 于 女 孩 2
2 病 因 和 发 病 机 制 病 因 感 染 : 细 菌 病 毒 寄 生 虫 等 食 物 过 敏 : 鱼 虾 蟹 蛋 类 乳 类 豆 类 等 药 其 物 : 水 杨 酸 类 抗 生 素 磺 胺 等 他 : 虫 咬 疫 苗 接 种 等 3
发 病 机 理 2 病 因 和 发 病 机 制 本 病 的 发 病 机 理 主 要 与 变 态 反 应 有 关 Ⅰ 型 变 态 反 应 ( 速 发 型 变 态 反 应 ) 致 敏 原 刺 激 抗 体 形 成, 产 生 IgE, 后 者 与 肥 大 细 胞 和 嗜 碱 粒 细 胞 表 面 的 受 体 相 结 合 当 致 敏 原 再 次 入 侵 机 体 时, 即 与 肥 大 细 胞 上 的 IgE 结 合, 激 发 细 胞 内 一 系 列 酶 反 应, 释 放 组 胺 等 过 敏 介 质 此 外, 致 敏 原 与 IgE 结 合 后, 也 能 刺 激 副 交 感 神 经 兴 奋, 释 放 乙 酰 胆 碱 组 胺 和 乙 酰 胆 碱 作 用 于 血 管 平 滑 肌, 引 起 小 动 脉 及 毛 细 血 管 扩 张, 通 透 性 增 加, 进 而 导 致 出 血 4
2 病 因 和 发 病 机 制 Ⅲ 型 变 态 反 应 ( 抗 原 - 抗 体 复 合 物 反 应 ) 致 敏 原 刺 激 浆 细 胞 产 生 IgG( 也 可 产 生 IgA 和 IgM) IgG+ 抗 原 小 分 子 可 溶 性 抗 原 - 抗 体 复 合 物 能 在 血 流 中 长 期 存 在, 促 使 血 小 板 和 嗜 碱 性 粒 细 胞 释 放 组 胺 和 5- 羟 色 胺 复 合 物 沉 积 在 血 管 壁 和 肾 小 球 基 底 膜 上, 激 活 补 体, 并 吸 引 中 性 粒 细 胞, 对 复 合 物 进 行 吞 噬, 并 释 放 溶 酶 体 酶 类 物 质, 引 起 血 管 炎 症 及 组 织 损 伤 抗 原 - 抗 体 复 合 物 也 可 刺 激 肥 大 细 胞 和 嗜 碱 性 粒 细 胞, 促 其 释 放 血 管 活 性 物 质, 使 血 管 通 透 性 增 加, 引 起 局 部 水 肿 和 出 血 5 主 要 累 及 毛 细 血 管
3 病 理 广 泛 的 毛 细 血 管 及 小 动 脉 无 菌 性 炎 症 反 应 血 管 壁 灶 性 坏 死, 纤 维 沉 积 白 细 胞 浸 润, 中 性 粒 细 胞 核 脆 碎 裂, 红 细 胞 渗 出 内 皮 细 胞 肿 胀, 可 有 血 栓 形 成 病 变 累 及 皮 肤 肾 脏 关 节 及 胃 肠 道, 少 数 涉 及 心 肺 等 脏 器 在 皮 肤 和 肾 脏 荧 光 显 微 镜 下 可 见 IgA 为 主 的 免 疫 复 合 物 沉 积 6
形 成 免 疫 复 合 物, 引 起 广 泛 的 毛 细 血 管 炎, 严 重 时 可 发 生 坏 死 性 小 动 脉 炎 7
4 临 床 表 现 起 病 前 1~3 周 常 有 上 呼 吸 道 感 染 史 可 伴 有 低 热 纳 差 乏 力 等 全 身 症 状 首 发 症 状 多 数 以 皮 肤 紫 癜 为 主 部 分 病 例 首 先 出 现 腹 痛 关 节 炎 或 肾 脏 症 状 8
4 临 床 表 现 (1) 皮 肤 紫 癜 病 程 中 反 复 出 现 皮 肤 紫 癜 为 本 病 特 征 多 见 于 : 四 肢 及 臀 部 对 称 分 布 伸 侧 较 多 分 批 出 现, 面 部 及 躯 干 较 少 初 起 呈 紫 红 色 斑 丘 疹, 高 出 皮 面, 继 而 呈 棕 褐 色 重 症 患 儿 紫 癜 可 融 合 成 大 疱 伴 出 血 性 坏 死 伴 有 荨 麻 疹 和 血 管 神 经 性 水 肿 9
10
11
(2) 消 化 道 症 状 半 数 以 上 患 儿 出 现 反 复 的 阵 发 性 腹 痛, 位 于 脐 周 或 下 腹 部 可 伴 呕 吐, 但 呕 血 少 见 部 分 患 儿 有 黑 便 或 血 便 腹 泻 或 便 秘 偶 见 并 发 肠 套 叠 肠 梗 阻 或 肠 穿 孔 12
(3) 关 节 症 状 出 现 膝 踝 肘 腕 等 大 关 节 肿 痛, 呈 单 发 或 多 发, 活 动 受 限 关 节 腔 常 有 积 液, 关 节 症 状 消 失 较 快 亦 可 在 数 月 内 消 失, 不 留 后 遗 症 13
(4) 肾 脏 症 状 肾 脏 病 变 见 于 30%-60% 患 儿, 常 在 病 程 1-8 周 内 出 现, 症 状 轻 重 不 一 多 数 患 儿 出 现 血 尿 蛋 白 尿 和 管 型, 伴 血 压 增 高 及 浮 肿, 少 数 呈 肾 病 综 合 征 表 现, 偶 为 急 性 肾 功 能 衰 竭 大 多 数 都 能 完 全 恢 复 约 6% 的 患 儿 发 展 为 慢 性 肾 炎, 尿 毒 症 14
15
(5) 其 他 偶 可 发 生 颅 内 出 血, 导 致 惊 厥 瘫 痪 昏 迷 失 语 还 可 有 鼻 出 血 牙 龈 出 血 咯 血 睾 丸 出 血 等 16
5 实 验 室 检 查 血 常 规 白 细 胞 正 常 或 增 加, 中 性 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 可 增 高, 一 般 无 贫 血, 血 小 板 计 数 正 常 甚 至 升 高 出 凝 血 检 查 出 血 和 凝 血 时 间 正 常, 血 块 退 缩 试 验 正 常, 部 分 患 儿 毛 细 血 管 脆 性 试 验 阳 性 尿 常 规 可 有 红 细 胞 蛋 白 管 型 粪 隐 血 试 验 : 可 呈 阳 性 反 应 血 沉 : 正 常 或 增 快 ; 血 清 IgA 可 升 高 17
6 诊 断 和 鉴 别 诊 断 典 型 病 例 诊 断 不 难 需 与 原 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 风 湿 性 关 节 炎, SLE, 外 科 急 腹 症, 原 发 性 肾 小 球 疾 病 鉴 别 18
7 治 疗 清 除 病 因 糖 皮 质 激 素 抗 凝 综 合 免 疫 抑 制 剂 抗 过 敏 对 症 其 他 19
7 治 疗 (1) 清 除 病 因 寻 找 并 清 除 过 敏 原 很 重 要 治 疗 扁 桃 体 炎 及 其 他 感 染 病 灶, 驱 虫, 避 免 可 疑 的 药 物 食 物, 注 意 保 暖 室 内 卫 生, 避 免 食 用 富 含 蛋 白 质 的 食 品, 并 多 饮 水, 促 进 毒 性 物 质 的 排 出 可 以 通 过 检 查 过 敏 原 寻 找 过 敏 物 质 20
(2) 抗 过 敏 对 症 治 疗 抗 组 胺 药 物 和 钙 剂 : 荨 麻 疹 或 血 管 神 经 性 水 肿 解 痉 剂 : 腹 痛 西 咪 替 丁 :(20~40)mg/(kg.d) 维 生 素 C: 改 善 血 管 脆 性 21
(3) 肾 上 腺 皮 质 激 素 可 迅 速 缓 解 腹 痛 和 关 节 痛 症 状, 但 不 能 预 防 肾 脏 损 害 的 发 生, 亦 不 能 影 响 预 后 剂 型 : 氢 化 可 的 松, 地 塞 米 松, 强 的 松, 甲 强 龙 方 法 : 根 据 病 情 选 用 22
(4) 免 疫 抑 制 剂 紫 癜 性 肾 炎 : 联 合 免 疫 抑 制 剂 环 磷 酰 胺 冲 击 硫 唑 嘌 呤 环 孢 霉 素 A (CyA) 氟 米 特 及 霉 酚 酸 酯 (MMF) 23
(5) 抗 凝 与 抗 血 小 板 聚 集 由 于 本 症 可 有 纤 维 蛋 白 原 沉 积 血 小 板 沉 积 及 血 管 内 凝 血 等 改 变, 故 应 选 用 抗 凝 剂 低 分 子 肝 素 钙 ( 钠 ) 皮 下 注 射 华 法 令 蝮 蛇 抗 栓 酶 潘 生 丁 复 方 丹 参 24
(6) 其 他 紫 癜 性 肾 炎 时 合 用 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 (ARB) ACEI 的 应 用 大 剂 量 丙 种 球 蛋 白 冲 击 治 疗 血 液 净 化 疗 法 中 药 25
特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) 26
1 ITP 的 病 因 和 发 病 机 制 病 因 感 染 : 病 毒 细 菌 等 感 染 药 物 疫 苗 器 官 移 植 及 造 血 干 细 胞 移 植 27
1 ITP 的 病 因 和 发 病 机 制 核 心 发 病 机 制 : 针 对 血 小 板 的 自 身 抗 体 与 血 小 板 结 合 导 致 单 核 巨 噬 细 胞 系 统 ( 主 要 是 脾 脏 ) 对 血 小 板 吞 噬 破 坏 增 加 血 小 板 寿 命 缩 短 骨 髓 巨 核 细 胞 与 血 小 板 具 有 相 同 抗 原, 导 致 巨 核 细 胞 成 熟 障 碍 PAIg 主 要 产 生 于 脾 脏, 主 要 为 IgG 类 型, 主 要 靶 抗 原 为 血 小 板 GPⅡb/Ⅲa 和 GPⅠb/Ⅳ, 约 占 75% 28
AITP 病 因 和 发 病 机 制 儿 童 急 性 ITP 多 与 前 驱 性 病 毒 感 染 有 关 血 小 板 表 面 糖 蛋 白 与 病 毒 等 病 原 微 生 物 间 存 在 相 同 或 相 似 的 抗 原 决 定 簇 感 染 时 机 体 产 生 的 抗 病 毒 抗 体 可 与 血 小 板 膜 抗 原 发 生 交 叉 反 应, 使 血 小 板 受 到 非 特 异 性 损 伤 而 被 单 核 巨 噬 细 胞 系 统 破 坏 29
抗 病 毒 抗 体 与 相 应 抗 原 形 成 免 疫 复 合 物 附 着 于 血 小 板 表 面, 导 致 血 小 板 破 坏 增 加 由 于 病 毒 感 染 后 早 期 产 生 的 抗 体 类 型 多 为 IgM, 因 此 急 性 ITP 一 般 是 由 IgM 抗 体 介 导 的 暂 时 性 免 疫 反 应 这 与 急 性 ITP 的 临 床 演 进 过 程 相 吻 合 30
CITP 病 因 和 发 病 机 制 抗 血 小 板 自 身 抗 体 存 在 血 小 板 糖 蛋 白 特 异 性 抗 体 产 生 的 部 位 主 要 是 脾 脏, 骨 髓 可 能 也 是 其 产 生 的 重 要 器 官 结 合 自 身 抗 体 的 血 小 板 被 脾 脏 中 的 巨 噬 细 胞 吞 噬 是 血 小 板 破 坏 的 主 要 机 制 此 外 补 体 介 导 的 细 胞 溶 解 也 起 着 一 定 作 用 目 前 诱 发 血 小 板 自 身 抗 体 产 生 的 具 体 机 制 尚 未 完 全 阐 明 31
血 小 板 自 身 抗 体 与 骨 髓 巨 核 细 胞 结 合, 导 致 巨 核 细 胞 受 损 破 坏 和 血 小 板 生 成 减 少, 这 也 是 ITP 发 生 的 一 个 重 要 机 制 约 半 数 ITP 患 者 血 浆 血 小 板 生 成 素 (TPO) 水 平 降 低 血 小 板 更 新 率 降 低, 提 示 骨 髓 巨 核 细 胞 的 功 能 在 ITP 发 病 机 制 方 面 发 挥 着 重 要 作 用 32
2 临 床 表 现 AITP CITP 年 龄 2-8 岁 学 龄 儿 男 女 比 例 无 差 异 1:3 前 驱 感 染 常 有 可 有 或 无 症 状 起 病 急, 出 血 重 起 病 慢, 出 血 轻 病 程 1-6 月 >6 月 血 小 板 计 数 巨 核 细 胞 PAIgG 33 <20 10 9 /L 增 加 或 正 常, 成 熟 障 碍 增 加 30-80 10 9 /L 显 著 增 加, 成 熟 障 碍 增 加
34
3 诊 断 与 鉴 别 诊 断 诊 断 标 准 1 血 小 板 计 数 <100 10 9 /L 2 骨 髓 巨 核 细 胞 增 多 或 正 常, 有 成 熟 障 碍 成 熟 障 碍 主 要 表 现 为 幼 稚 型 和 ( 或 ) 成 熟 无 血 小 板 释 放 的 巨 核 细 胞 比 例 增 加, 巨 核 细 胞 颗 粒 缺 乏, 胞 浆 少 3 有 皮 肤 出 血 点 瘀 斑 和 ( 或 ) 粘 膜 出 血 等 临 床 表 现 35
4 脾 脏 无 肿 大 5 具 有 以 下 四 项 中 任 何 一 项 : (1) 肾 上 腺 皮 质 激 素 治 疗 有 效 ; (2) 脾 切 除 有 效 ; (3)PAIg PAC3 或 特 异 性 血 小 板 抗 体 阳 性 ; (4) 血 小 板 寿 命 缩 短 36
6 排 除 其 它 可 能 引 起 血 小 板 减 少 的 疾 病, 如 再 障 白 血 病 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 其 他 免 疫 性 疾 病 以 及 药 物 性 因 素 等 37
38
鉴 别 诊 断 SLE 脾 亢 AA AL Evans 综 合 症 TTP 39
4 治 疗 治 疗 目 的 控 制 出 血 症 状 减 少 血 小 板 破 坏 提 高 血 小 板 数 40
4 治 疗 (1) 急 性 ITP 的 治 疗 1) 一 般 治 疗 避 免 外 伤 抗 感 染 避 免 应 用 影 响 血 小 板 功 能 的 药 物 41
2) 肾 上 腺 皮 质 激 素 抑 制 抗 体 生 成 抑 制 抗 原 抗 体 反 应 抑 制 单 核 - 巨 噬 细 胞 系 统, 使 血 小 板 寿 命 延 长 改 善 毛 细 血 管 通 透 性 刺 激 骨 髓 造 血 及 释 放 血 小 板 42
泼 尼 松 1-2mg/kg d, 晨 顿 服 或 分 3 次 口 服, 当 出 血 停 止 血 小 板 数 上 升 至 正 常 或 接 近 正 常 后 逐 渐 减 量, 用 小 剂 量 (5~10mg/d) 维 持 3~6 个 月 出 血 严 重 时 地 塞 米 松 0.5-2mg/kg.d, iv 3~7 天, 甲 强 龙 20~30mg/kg.d,iv, 3 天, 后 改 为 强 地 松, 疗 程 4~6 周 43
3) 静 脉 免 疫 球 蛋 白 封 闭 单 核 - 巨 核 细 胞 Fc 受 体 抑 制 Ig 和 免 疫 复 合 物 与 血 小 板 结 合 提 高 抑 制 T 细 胞 的 功 能, 抑 制 抗 体 产 生 清 除 体 内 存 在 的 慢 性 病 毒 44
剂 量 0.4g/kg.d, 连 用 5 天 0.8g/kg.d, 连 用 2 天 1 g/kg.d 抗 D 免 疫 球 蛋 白 :25-50ug/ 天,5 天 45
4) 血 小 板 输 注 : 血 小 板 < 10 109/L, 有 严 重 出 血 或 有 危 及 生 命 的 出 血 0.2~0.25U/kg, 隔 天 1 次, 直 到 出 血 减 轻, 血 小 板 达 到 安 全 水 平 5) 红 细 胞 输 注 46
(2)CITP/RITP 治 疗 4 治 疗 包 括 急 症 治 疗 和 长 期 治 疗 两 方 面 急 症 治 疗 对 象 : 针 对 严 重 出 血 或 需 外 科 手 术 者 目 的 : 快 速 提 高 血 小 板 到 安 全 水 平 方 法 : 输 注 血 小 板 甲 强 龙 IVIG 1g/kg.d,2 天 抗 Rh-D 25~50ug/kg,5 天, 每 月 一 次 47
长 期 治 疗 目 的 : 保 持 血 小 板 在 安 全 水 平 1) 糖 皮 质 激 素 A 如 有 效, 缓 慢 减 量, 长 疗 程 B 如 不 能 完 全 停 药, 可 小 量 长 期 维 持 脉 冲 式 高 剂 量 地 塞 米 松 : 20~40/m 2, 连 用 4 天, 每 28 天 一 疗 程 共 6 疗 程 48
2) 切 脾 :72% 完 全 缓 解 在 儿 童 存 在 的 问 题 : (1) 摘 掉 了 一 个 重 要 的 网 状 内 皮 系 统 器 官 ITP 的 颅 内 出 血 0.1-1%, 而 切 脾 后 致 命 的 爆 发 感 染 为 15%, 死 亡 率 1% (2) 儿 童 可 自 行 缓 解 (3)ICIG 和 抗 Rh-D 可 帮 助 病 人 度 过 危 险 期 (4) 切 脾 1 年 后 缓 解 率 下 降 49
国 外 切 脾 指 征 : 诊 断 >12 月 伴 出 血 和 血 小 板 < 10 109/L (3-12 岁 ) 或 血 小 板 10-30 109/L (8-12 岁 ), 对 初 治 短 暂 起 效, 无 切 脾 禁 忌 不 赞 同 急 诊 切 脾 国 内 切 脾 指 征 : A 长 期 或 间 断 反 复 出 血, 应 用 药 物 治 疗 无 效 或 需 长 期 大 剂 量 激 素 维 持 1 年 以 上, 年 龄 大 于 等 于 5 岁 ; B 中 度 出 血, 病 程 3 年 以 上, 年 龄 >10 岁, 保 守 治 疗 无 效 50
3) 免 疫 抑 制 剂 硫 唑 嘌 呤 :1-3mg/kg.d, 口 服, 起 效 慢, 中 位 时 间 4 月, 全 量 18 月, 继 而 减 量 副 作 用 : 白 细 胞 减 少, 恶 心 呕 吐 环 孢 素 A:3-5mg/kg.d, 应 用 2 周 后 无 反 应, 剂 量 增 加 到 10mg/kg.d, 继 用 4 周 副 作 用 : 多 毛 高 血 压 肾 功 不 全 51
环 磷 酰 胺 : 常 量 :2-5mg/kg.d, 口 服,6-8 周 起 效 大 剂 量 :1-1.5mg/m2, 静 脉, 每 4 周 一 次, 用 2-4 次 副 作 用 : 白 细 胞 下 降, 膀 胱 出 血 长 春 新 碱 :0.02mg/kg 或 长 春 花 碱 0.1mg/kg, 每 5-7 天 1 疗 程, 疗 程 4-6 次 副 作 用 : 血 栓, 白 细 胞 下 降, 神 经 炎 52
4) 近 年 新 的 特 异 性 免 疫 制 剂 人 源 化 抗 CD20 单 抗 ( 美 罗 华 ) 抗 体 的 可 变 区 为 鼠 源 性, 稳 定 区 为 人 源 性 与 B 淋 巴 细 胞 上 的 CD20 结 合, 引 发 B 淋 巴 细 胞 溶 解 - 减 少 B 淋 巴 细 胞 产 生 抗 血 小 板 自 身 抗 体 剂 量 :375mg/m2, 每 周 一 次, 共 4 次 53
抗 CD40 配 体 的 单 抗 (Antova) CD40 表 达 于 B 淋 巴 细 胞 膜 上 的 糖 蛋 白, 在 B 淋 巴 细 胞 生 长 发 育 分 化 中 其 重 要 作 用 抗 CD40 配 体 的 单 抗 能 阻 止 CD40 与 CD40 配 体 结 合, 抑 制 B 淋 巴 细 胞 分 化 和 激 活, 减 少 自 身 抗 体 产 生 10-20mg/kg, 静 注, 每 2-4 周 一 次 54
MDX-33 是 作 用 于 单 核 细 胞 和 巨 噬 细 胞 上 FcrI 受 体 的 人 源 化 单 抗 单 核 细 胞 和 巨 噬 细 胞 FcrI 受 体 - 结 合 抗 体 致 敏 的 血 小 板 血 小 板 被 吞 噬 和 溶 解 MDX-33 结 合 下 调 FcrI 受 体, 从 而 减 少 血 小 板 的 破 坏 55
Campath-1H 人 源 化 的 IgG 单 抗, 作 用 于 人 类 淋 巴 细 胞 和 单 核 细 胞 上 的 CD52 Campath-1H 主 要 作 用 于 T 淋 巴 细 胞, 导 致 CD4 和 CD8 细 胞 破 坏, 特 别 可 以 减 少 CD4 细 胞 的 数 量, 重 建 免 疫 系 统, 减 少 抗 血 小 板 抗 体 的 产 生 和 血 小 板 的 破 坏 用 该 药 治 疗 后, 再 用 小 剂 量 环 孢 霉 素 A 治 疗 可 在 长 期 内 维 持 疗 效, 减 少 复 发 56
用 法 : Campath-1H 1 mg +N.S100 毫 升, 缓 慢 静 滴 1 小 时 以 上, 试 验 性 治 疗 每 天 10 mg+ N.S250 毫 升, 静 脉,4 小 时, 连 用 10 天 ; 然 后, 环 孢 霉 素 A2.5~5mg/kg.d 57
免 疫 吸 附 患 者 血 浆 通 过 葡 萄 球 菌 蛋 白 A 柱 过 滤 后 回 输 给 患 者 方 法 : 每 次 吸 附 250~2000 毫 升, 在 两 周 内 平 均 进 行 6 次 治 疗 58
5) 达 那 唑 成 人 应 用 广 泛 对 儿 童 副 作 用 大, 不 首 选 剂 量 15-20mg/d,2-4 月 开 始 出 现 效 果, 可 联 合 强 地 松 副 作 用 : 肝 功 异 常, 男 性 化, 影 响 生 长 6) 其 他 维 生 素 C2-3g/d, 静 脉,7-14 天 中 药 59
60