酸 棗 仁 藥 證 永 康 藥 劑 部 黃 相 茹 藥 師 壹 前 言 酸 棗 仁 始 載 於 神 農 本 草 經, 列 為 上 品 ; 爲 鼠 李 科 植 物 酸 棗 Ziziphus jujube Mill var. spinosa (Bunge) Hu ex H. F. chou 的 乾 燥

奇 美 藥 訊 一 百 零 五 年 一 月 二 十 日 第 壹 佰 貳 拾 期 奇 美 藥 訊 Chi Mei Medical Center Drug Bulletin 發 行 人 : 邱 仲 慶 總 編 輯 : 蘇 慧 真 主 編 : 葉 春 蘭 發 行 所 : 奇 美 醫 療 財 團 法 人 奇 美 醫 院 藥 劑 部 網 址 :http://chimeipharm.org/index.php/drugbulletin E-MAIL:druginfo@mail.chimei.org.tw 電 話 :06-2812811 轉 53102 本 期 目 錄 酸 棗 仁 藥 證 火 燒 心 ~ 胃 食 道 逆 流 藥 物 治 療 永 康 院 區 黃 相 茹 藥 師 柳 營 院 區 黃 淑 梅 藥 師 亨 汀 頓 舞 蹈 症 藥 物 介 紹 -Tetrabenazine (Xenazine ) 佳 里 院 區 李 佩 汶 藥 師 1

酸 棗 仁 藥 證 永 康 藥 劑 部 黃 相 茹 藥 師 壹 前 言 酸 棗 仁 始 載 於 神 農 本 草 經, 列 為 上 品 ; 爲 鼠 李 科 植 物 酸 棗 Ziziphus jujube Mill var. spinosa (Bunge) Hu ex H. F. chou 的 乾 燥 成 熟 種 子, 秋 末 冬 初 果 實 成 熟 時 採 收, 除 去 果 肉, 碾 碎 果 核, 取 出 種 子, 曬 乾 ; 本 經 逢 原 云 : 酸 棗 仁, 熟 則 收 斂 精 液, 故 療 膽 虛 不 得 眠, 煩 渴 虛 汗 之 證 ; 生 則 導 虛 熱, 故 療 膽 熱 好 眠, 神 昏 倦 怠 之 證 酸 棗 仁 臨 床 運 用 上 可 分 成 生 炒 兩 種, 可 是 效 果 大 不 同 生 炒 酸 棗 仁 的 化 學 成 分 是 相 同 的, 只 是 炒 香 後 的 酸 棗 仁, 不 論 在 藥 理 作 用 或 臨 床 研 究 上 都 具 有 較 強 的 鎮 靜 安 神 作 用 [1] 貳 藥 材 辨 別 [2,3] 藥 材 滇 棗 仁 ( 混 淆 品 ) 酸 棗 仁 ( 正 品 ) 來 源 鼠 李 科 植 物 滇 刺 棗 乾 燥 成 熟 種 子 鼠 李 科 植 物 酸 棗 仁 乾 燥 成 熟 種 子 Zizyphus mauritiana Lam Zizyphus jujube Mill va.spinosa(bunge) Hu ex H.F.chou 顏 色 外 表 皮 黃 棕 色, 有 光 澤 表 面 紫 紅 色 或 紫 褐 色, 平 滑 有 光 澤 形 狀 呈 扁 球 性 或 扁 橢 圓 形 一 端 有 小 凹 陷, 無 縱 線 紋 呈 扁 圓 形 或 扁 橢 圓 形 一 面 較 平 坦, 中 間 有 一 條 隆 起 的 縱 線 紋, 另 一 面 稍 击 起, 一 端 凹 陷 實 圖 成 分 含 量 酸 棗 仁 皂 苷 A 酸 棗 仁 皂 苷 B 酸 棗 仁 總 皂 苷 0.0222 % 0.0178 % 0.0400 % 酸 棗 仁 皂 苷 A 酸 棗 仁 皂 苷 B 酸 棗 仁 總 皂 苷 0.0703 % 0.0213 % 0.0916 % 黃 酮 苷 類 0.1824 % 黃 酮 苷 類 0.1224 % 2

酸 棗 仁 由 於 市 場 貨 源 短 缺, 造 成 同 屬 植 物 滇 棗 仁 混 入 市 場, 雖 然 滇 棗 仁 之 成 份 分 析 同 正 品 酸 棗 仁 有 相 似 之 處, 但 仍 不 應 混 用 ; 酸 棗 仁 中 黃 酮 類 和 皂 苷 類 是 為 鎮 靜 安 眠 主 要 有 效 成 份, 但 對 滇 棗 仁 的 化 學 成 分 和 進 一 步 的 藥 理 研 究 還 未 見 報 道, 所 以 是 否 可 以 作 為 酸 棗 仁 的 代 用 品 種 尚 無 定 論 [4]; 上 表, 酸 棗 仁 中 酸 棗 仁 皂 苷 A 和 總 皂 苷 的 含 量 皆 為 滇 棗 仁 的 2 倍 以 上, 皂 苷 B 是 滇 棗 仁 的 1.5 倍 只 是 滇 棗 仁 中 的 黃 酮 苷 類 含 量 明 顯 高 於 酸 棗 仁, 於 是 酸 棗 仁 與 滇 棗 仁 兩 者 可 能 有 相 似 的 催 眠 效 用 ; 另 外 也 曾 有 研 究 表 示 酸 棗 仁 和 滇 棗 仁 提 取 物 均 可 顯 著 延 長 pentobarbital 的 安 眠 作 用 ( P <0.001) 參 治 療 概 述 酸 棗 仁 屬 養 心 安 神 藥, 本 草 綱 目 載 其 治 有 膽 虛 不 眠 振 悸 不 眠 虛 煩 不 眠 骨 蒸 不 眠, 是 為 鎮 靜 安 神 傳 統 用 藥 之 一 ; 病 有 因 失 眠 而 心 悸 者, 亦 有 因 心 悸 而 失 眠 者, 酸 棗 仁 以 治 療 因 心 悸 而 失 眠, 效 果 最 佳, 對 於 緊 張 抑 鬱 等 情 緒 不 安 而 不 得 眠 者, 則 成 效 一 般, 所 以 說 酸 棗 仁 以 治 心 悸 怔 仲 為 長, 並 非 專 治 安 眠 [5]; 另 外 曾 有 治 療 眩 暈 症 而 服 用 大 劑 量 酸 棗 仁 卻 造 成 冷 汗 反 應 的 個 案 實 例, 文 中 敘 述 酸 棗 仁 用 到 30~50g 時 沒 有 出 現 不 適 感, 但 用 到 90g 就 出 現 冷 汗 淋 漓 心 煩 等, 只 要 將 酸 棗 仁 減 量 或 是 停 藥, 不 適 症 狀 可 立 即 解 除 [6] 肆 藥 對 應 用 [7,8] 1. 酸 棗 仁 與 茯 神 茯 神 入 心 經 以 開 心 益 智 寧 心 安 神, 與 酸 棗 仁 併 用 時 可 治 療 心 陰 不 足, 心 失 所 養 之 虛 煩 失 眠, 著 名 方 劑 酸 棗 仁 湯, 方 中 便 是 以 二 藥 做 為 安 神 主 藥, 以 達 增 強 治 療 虛 煩 不 得 眠 之 功 ; 在 酸 棗 仁 湯 的 臨 床 應 用 上 有 研 究 發 現, 一 是 酸 棗 仁 的 用 量 至 少 需 用 60g, 二 是 酸 棗 仁 湯 的 服 藥 時 間, 建 議 分 別 在 晚 飯 前 與 睡 前 兩 小 時 [9] 2. 生 酸 棗 仁 與 熟 酸 棗 仁 酸 棗 仁 入 心 肝 脾 經, 味 酸 能 斂 心 神 之 浮 越, 而 生 酸 棗 仁 清 肝 寧 神, 熟 酸 棗 仁 補 心 寧 心, 二 藥 併 用 一 補 一 清, 寧 神 功 效 增 強, 主 治 血 虛 不 能 養 心, 心 悸 失 眠 等 症, 二 藥 若 與 甘 麥 大 棗 湯 合 用 則 可 治 療 現 代 醫 學 所 稱 的 焦 慮 症, 憂 鬱 症 及 神 經 官 能 症 與 更 年 期 障 礙 所 引 起 之 失 眠 症 狀 3. 酸 棗 仁 與 柏 子 仁 柏 子 仁 入 心 經, 善 補 心 氣, 與 酸 棗 仁 併 用, 一 補 一 斂, 主 治 思 慮 過 度 心 悸 失 眠 的 症 狀, 用 之 甚 效, 著 名 方 劑 天 王 補 心 丹, 就 以 二 藥 做 為 補 心 氣 斂 陰 血, 養 心 安 神 之 用, 亦 可 以 二 藥 與 証 治 準 繩 裏 的 養 心 湯 共 用, 主 治 心 血 不 足, 怔 忡 驚 悸 失 眠 ; 若 見 脈 結 代, 心 動 悸 者, 亦 可 與 炙 甘 草 湯 合 用, 常 應 用 在 於 治 療 冠 心 病 症 候 群 4. 酸 棗 仁 與 龍 眼 肉 龍 眼 肉 甘 溫 味 濃, 入 心 脾 二 經, 其 性 滋 潤 善 補 血, 現 代 藥 理 研 究 顯 示 龍 眼 肉 補 血 之 效 不 在 當 歸 之 下, 臨 床 用 治 婦 科 有 子 宮 肌 腺 瘤 之 婦 女 月 經 久 不 收 斂, 淋 瀝 不 斷 所 引 起 之 血 虛 症 狀, 可 代 替 當 歸 ; 有 補 血 之 功 而 無 使 肌 腺 瘤 增 大 之 弊, 濟 生 方 歸 脾 湯 即 是 以 此 二 藥 做 為 補 心 脾 血 虛 兼 寧 心 安 神, 可 用 於 婦 女 月 經 淋 瀝 不 斷 所 造 成 的 血 虛 3

煩 燥 不 得 眠 等 症 狀 伍 藥 証 相 關 實 驗 [10] 出 自 金 匱 要 略 酸 棗 仁 湯, 方 劑 內 容 為 : 酸 棗 仁 50 克 (2 升 ) 甘 草 5 克 (1 兩 ) 知 母 10 克 (2 兩 ) 茯 苓 10 克 (2 兩 ) 川 芎 10 克 (2 兩 ), 以 水 1600cc, 煮 酸 棗 仁, 得 六 升, 內 諸 藥, 煮 取 三 升 (600cc), 分 溫 三 服 ; 對 於 酸 棗 仁 湯 進 行 拆 方 研 究, 發 現 其 鎮 靜 催 眠 有 效 的 主 成 分 酸 棗 仁 皂 苷 A 和 B, 在 去 掉 臣 藥 茯 苓 後, 主 成 份 含 量 下 降 與 其 鎮 靜 安 神 藥 理 作 用 皆 降 低 ; 佐 以 川 芎, 也 是 降 低 了 全 方 配 伍 中 酸 棗 仁 皂 苷 A 和 B 的 含 量, 推 估 川 芎 的 存 在 抑 制 了 酸 棗 仁 發 揮 其 鎮 靜 安 神 作 用 ; 使 以 甘 草 相 對 升 高 了 君 臣 配 伍 中 酸 棗 仁 皂 苷 A 和 B 的 含 量, 表 示 甘 草 的 存 在 可 能 有 利 於 酸 棗 仁 湯 中 有 效 成 分 的 煎 出 陸 結 論 在 於 正 品 酸 棗 仁 與 混 淆 品 滇 棗 仁 之 成 份 分 析 雖 有 著 相 似 之 處, 但 未 在 得 到 充 份 證 據 之 前, 不 應 混 用, 所 以 身 為 藥 師 需 注 意 識 別 ; 而 在 於 酸 棗 仁 藥 對 的 搭 配 上 發 現, 川 芎 可 能 會 抑 制 酸 棗 仁 發 揮 其 鎮 靜 安 神 作 用, 相 對 地 甘 草 便 可 能 提 升 了 酸 棗 仁 皂 苷 A 和 B 的 含 量, 有 利 於 酸 棗 仁 湯 中 有 效 成 分 的 煎 出, 所 以 說 在 煎 煮 中 藥 材 時 所 發 生 成 份 含 量 上 的 微 妙 變 化, 並 非 是 單 味 藥 簡 單 的 化 學 加 成 所 造 成, 目 前 希 望 有 更 多 配 伍 含 量 測 定 以 提 供 臨 床 藥 對 效 用 上 之 佐 證 柒 參 考 資 料 1. 王 和 平 李 豔 鳳 張 曉 燕 酸 棗 仁 炮 製 的 歷 史 沿 革 及 現 代 研 究 中 醫 藥 信 息 2004; 21(2):21-3 2. 楊 守 娟 酸 棗 仁 與 滇 棗 仁 鎮 靜 催 眠 作 用 成 分 - 皂 苷 及 黃 酮 苷 含 量 的 比 較 研 究 遼 寧 中 醫 雜 誌 2006;33(1):p105 3. 劉 志 芳 林 翠 琴. 酸 棗 仁 與 滇 棗 仁 的 鑑 別. 海 峽 藥 學 2003;15(2):P51-52 4. 郭 盛 段 金 廒 趙 金 龍 錢 大 瑋 張 雯 潔. 滇 棗 仁 化 學 成 分 研 究. 中 藥 材 2014;37(3) 5. 李 小 可 蘇 菲 薛 喬 周 義 浪. 局 方 酸 棗 仁 藥 証. 中 國 中 醫 基 礎 醫 學 雜 誌 2012;18(6):P659-661 6. 王 玲 王 蓓 大 劑 酸 棗 仁 引 起 冷 汗 反 應. 四 川 中 醫 1999;17(6):p35 7. 王 綿 之 許 濟 群 : 方 劑 學 知 音 出 版 社 2006 年 5 月 初 版 ; 六 刷 P309-317 8. 顏 正 華 主 編 : 中 藥 學 ( 下 ) 知 音 出 版 社 2003 年 1 月 初 版 ; 六 刷 P671-673 9. 何 慶 勇. 經 方 治 癒 嚴 重 失 眠 採 擷. 世 界 中 醫 藥 2014;9(8):P1042-1047 10. 杜 晨 暉 閆 豔 席 海 源 裴 香 萍 趙 彬 裴 妙 榮.HPLC-ELSD 測 定 酸 棗 仁 湯 不 同 配 伍 情 況 下 酸 棗 仁 皂 苷 A 和 B 的 含 量. 藥 物 分 析 雜 誌 2012;32(9) :P1545-1549 4

火 燒 心 ~ 胃 食 道 逆 流 藥 物 治 療 柳 營 院 區 黃 淑 梅 藥 師 壹 前 言 隨 著 生 活 步 調 緊 湊 飲 食 不 正 常, 國 人 罹 患 胃 部 疾 病 的 發 生 率 逐 年 上 升, 加 上 國 人 愛 吃 胃 藥 的 不 良 習 慣, 胃 腸 藥 的 耗 用 量 也 逐 年 上 升, 根 據 新 聞 報 導 國 人 一 年 吃 掉 二 十 二 億 顆 胃 藥, 以 單 顆 藥 品 厚 度 零 點 二 公 分 計 算, 國 人 每 年 服 用 的 胃 藥 制 酸 劑 疊 起 來 有 六 千 六 百 九 十 三 座 101 大 樓 高 其 中 在 胃 腸 疾 病 中 常 見 的 火 燒 心 症 狀, 源 自 於 胃 食 道 逆 流 疾 病 (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD ) 胃 食 道 逆 流 疾 病, 是 因 為 胃 內 容 物 逆 流 至 食 道, 產 生 食 道 不 適 的 症 狀 或 傷 害 [1] 每 個 人 都 可 能 經 歷 過 不 等 程 度 的 逆 流, 其 中 以 心 灼 熱 (heartburn) 或 胃 酸 逆 流 (acid regurgitation) 為 最 常 見 的 症 狀 其 中 部 分 的 病 人, 因 長 期 或 強 烈 逆 流 物 刺 激, 造 成 食 道 發 炎 病 變, 包 括 糜 爛 潰 瘍 等, 則 可 稱 為 逆 流 性 食 道 炎 (Reflux Esophagitis) 二 致 病 機 轉 胃 食 道 逆 流 疾 病 是 由 於 胃 或 小 腸 內 容 物, 像 是 胃 酸 膽 汁 消 化 酵 素 等 逆 流 到 食 道, 所 引 起 之 食 道 咽 喉 及 呼 吸 道 等 不 適 症 狀 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 病 人 其 黏 膜 層 的 傷 害 程 度, 主 要 與 胃 酸 的 濃 度 及 接 觸 時 間 的 長 短 有 關 大 多 數 病 人 胃 酸 分 泌 速 度 正 常, 大 部 份 是 與 下 食 道 括 約 肌 鬆 弛 有 關 ; 在 食 道 和 胃 的 交 接 處 有 一 個 括 約 肌, 當 吃 下 的 食 物 到 食 道 下 端 時, 此 括 約 肌 會 放 鬆 而 打 開, 讓 食 物 進 入 胃 內 後 又 關 閉, 防 止 胃 內 容 物 逆 流 至 食 道 胃 食 道 逆 流 就 是 因 為 下 食 道 括 約 肌 的 張 力 鬆 弛, 造 成 關 閉 不 緊, 導 致 胃 酸 等 內 容 物 逆 流, 長 期 刺 激 食 道 粘 膜 而 造 成 食 道 發 炎 潰 瘍, 若 同 時 存 在 賁 門 括 約 肌 連 接 食 道 部 位 出 現 了 裂 孔, 則 會 增 加 括 約 肌 鬆 弛 的 發 生, 而 使 症 狀 加 重 次 要 的 原 因 是 胃 排 空 減 緩 胃 酸 過 度 分 泌 食 道 蠕 動 功 能 不 佳 等 貳 胃 食 道 逆 流 疾 病 簡 介 一 流 行 病 學 胃 食 道 逆 流 疾 病 發 病 率 在 西 方 被 發 現 是 10% 到 20%, 在 亞 洲 則 是 小 於 5%[2] 此 疾 病 的 發 病 率 和 文 化 經 濟 階 層 無 關, 但 卻 與 個 體 本 身 常 年 飲 食 習 慣 如 高 脂 飲 食 或 暴 飲 暴 食 工 作 勞 累 缺 乏 運 動 情 緒 精 神 狀 態 肥 胖 懷 孕 有 著 密 切 的 關 係 三 臨 床 症 狀 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 臨 床 症 狀, 與 其 傷 害 的 位 置 有 關, 較 典 型 症 狀 包 括 : 心 灼 熱 (heart burn) 胃 酸 逆 流 (acid regurgitation) 吞 嚥 困 難 等 ; 當 胃 液 不 正 常 逆 流 至 食 道 咽 喉 甚 至 進 入 氣 管, 會 導 致 各 部 位 不 同 程 度 的 發 炎, 而 產 生 非 典 型 的 症 狀, 包 括 : 吞 嚥 困 難 聲 音 沙 啞 逆 流 性 喉 炎 非 心 因 性 胸 痛 內 因 性 氣 喘 慢 性 夜 間 咳 嗽 睡 眠 障 礙 等, 通 常 於 飯 後 平 躺 彎 5

腰 情 緒 不 穩 激 烈 運 動 後 症 狀 會 加 重 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 合 併 症 有 食 道 狹 窄 出 血 或 穿 孔 等, 還 有 一 種 巴 瑞 特 氏 食 道 症 (Barrett's esophagus ), 則 是 因 為 食 道 上 皮 細 胞, 由 於 長 期 受 到 逆 流 性 胃 酸 侵 蝕 下, 讓 食 道 表 面 的 上 皮 細 胞 反 覆 發 炎 增 加 癌 變 的 機 會 四 診 斷 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 診 斷 可 以 基 於 單 獨 的 臨 床 症 狀, 患 者 若 有 食 道 外 非 典 型 症 狀 ( 如 胸 痛 氣 喘 等 胸 腔 或 喉 部 症 狀 ), 而 臨 床 醫 師 懷 疑 可 能 是 胃 食 道 逆 流 所 造 成 的 非 典 型 症 狀, 則 可 做 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 來 協 助 診 斷 內 視 鏡 可 以 直 接 看 到 食 道 黏 膜, 必 要 時 還 可 進 行 切 片, 因 此 是 最 普 遍 使 用 的 診 斷 工 具, 可 用 來 評 估 食 道 黏 膜 傷 害 的 程 度, 包 括 糜 爛 潰 瘍 狹 窄 食 道 癌 等 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 內 視 鏡 檢 查 結 果 可 概 分 為 3 種 : 非 糜 爛 性 逆 流 症 (non-erosive reflux disease, NERD) 糜 爛 性 食 道 炎 (erosive esophagitis, EE), 和 更 為 嚴 重 的 巴 瑞 特 氏 食 道 (Barrett's esophagus) 非 糜 爛 性 逆 流 症 是 有 逆 流 症 狀 但 內 視 鏡 下 無 黏 膜 發 炎 破 損 的 情 況 ; 糜 爛 性 食 道 炎 在 內 視 鏡 下 的 食 道 黏 膜 組 織 會 因 逆 流 而 發 炎 ; 巴 瑞 特 氏 食 道 症 則 是 食 道 鱗 狀 上 皮 細 胞 被 柱 狀 上 皮 細 胞 所 取 代 內 視 鏡 下 對 逆 流 性 食 道 炎 的 分 類, 較 常 用 的 是 洛 杉 磯 分 類 系 統 [3], 以 黏 膜 破 損 程 度 為 主 或 有 沒 有 覆 蓋 滲 液 至 正 常 黏 膜 的 區 域 來 分 類 食 道 炎 嚴 重 程 度 分 類 如 表 一 表 一 GERD 之 洛 杉 磯 分 類 系 統 (The Los Angeles classification) A 級 一 條 ( 或 多 條 ) 黏 膜 破 損 <5mm, 並 不 延 伸 超 過 兩 條 黏 膜 皺 摺 (one or more mucosal breaks each 5 mm in length ) B 級 一 條 ( 或 多 條 ) 黏 膜 破 損 >5mm, 並 不 延 伸 超 過 兩 條 黏 膜 皺 摺 (at least one mucosal break >5 mm long, but not continuous between the tops of adjacent mucosal folds) C 級 黏 膜 破 損 在 兩 條 黏 膜 皺 摺 間 延 續, 但 是 不 超 過 75% 的 圓 周 (at least one mucosal break that is continuous between the tops of adjacent mucosal folds, but which is not circumferential) D 級 黏 膜 破 損 互 相 延 續, 且 超 過 75% 的 圓 周 (mucosal break that involves at least three-fourths of the luminal circumference) 治 療 藥 物 H2 受 體 拮 抗 劑 及 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑, 使 用 於 治 療 活 動 性 或 癒 合 中 逆 流 性 食 道 炎, 若 食 道 炎 嚴 重 程 度 分 類 為 Grade A 或 Grade B 者, 其 使 用 期 間 以 四 個 月 為 限 ; 嚴 重 程 度 分 類 為 Grade C 或 Grade D 者, 得 經 消 化 系 專 科 醫 師 之 確 認 後 可 長 期 使 用 藥 一 年 參 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 治 療 6

胃 食 道 逆 流 是 一 種 慢 性 疾 病, 大 多 數 有 症 狀 的 病 患 必 頇 長 期 治 療, 治 療 的 方 式 包 括 : 一 生 活 型 態 的 調 整 : 此 疾 病 的 治 療 方 式, 生 活 型 態 的 調 整 是 首 要 步 驟, 如 : 抬 高 床 頭 至 少 15 公 分, 不 穿 緊 身 衣 服 或 束 緊 皮 帶, 避 免 增 加 胃 部 的 壓 力 需 避 免 暴 飲 暴 食 體 重 過 重 抽 菸 及 喝 酒, 除 了 節 制 飲 食 外, 需 注 意 若 攝 食 太 多 辛 辣 和 油 膩 食 物 咖 啡 巧 克 力 碳 酸 飲 料, 都 是 導 致 及 加 重 胃 食 道 逆 流 的 危 險 因 子 二 藥 物 治 療 藥 物 主 要 的 治 療 方 向 在 於 抑 制 胃 酸 分 泌 促 進 胃 液 從 食 道 排 空 和 增 加 下 食 道 括 約 肌 的 張 力 藥 物 包 括 : 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 (Proton Pump Inhibitor) H2 受 體 拮 抗 劑 (Histamine 2-Receptor Antagonists ) 制 酸 劑 (Antacids) 及 調 節 胃 腸 蠕 動 藥 物 等 (1) 制 酸 劑 : 制 酸 劑 無 法 預 防 逆 流 性 胃 食 道 炎 僅 用 於 緩 解 間 歇 性 發 生 的 輕 微 症 狀 [4] 制 酸 劑 通 常 含 有 三 矽 酸 鎂, 氫 氧 化 鋁, 或 碳 酸 鈣 的 組 合, 主 要 作 用 是 中 和 胃 酸 PH 值 制 酸 劑 提 供 快 速 但 短 暫 的 緩 解 胃 灼 熱, 只 有 30 至 60 分 鐘 的 效 果, 持 續 時 間 短, 並 無 法 促 進 逆 流 性 食 道 炎 傷 口 的 癒 合 (2) H2 受 體 拮 抗 劑 : H2 受 體 拮 抗 劑, 如 :Ranitidine( 胃 達 舒 Weidos), 比 起 制 酸 劑 更 可 以 減 少 胃 灼 熱 的 頻 率 和 嚴 重 性, 對 於 治 療 夜 間 睡 眠 中 的 胃 部 不 適 感 也 有 幫 助, 但 H2 受 體 拮 抗 劑 只 能 治 療 輕 度 到 中 度 的 逆 流 性 食 道 炎, 且 H2 受 體 拮 抗 劑 的 長 期 使 用 可 能 會 產 生 身 體 耐 受 性, 對 於 治 療 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 整 體 效 果 也 不 如 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 [5,6] (3) 調 節 腸 胃 蠕 動 藥 物 : 常 見 藥 物 如 :Metoclopramide domperidone 等, 能 增 加 食 道 及 胃 的 蠕 動 以 加 速 胃 之 排 空, 藉 由 減 少 酸 對 食 道 的 刺 激 來 減 緩 症 狀 由 於 這 類 藥 物 發 揮 作 用 的 時 間 較 慢, 並 且 效 果 短 暫 且 有 些 副 作 用, 例 如 震 顫 靜 坐 不 能, 所 以 促 胃 腸 蠕 動 藥 物 一 般 做 為 輔 助 性 治 療 (4) 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 : 這 一 類 藥 物 抑 制 胃 酸 分 泌 的 效 果 最 好, 可 以 有 效 改 善 症 狀, 故 為 目 前 用 於 治 療 中 重 度 胃 食 道 逆 流 首 選 之 藥 物 作 用 機 制 是 可 藉 由 抑 制 胃 壁 細 胞 的 腺 核 甘 三 磷 酸 酶 (H+, K+)-ATPase enzyme system 來 抑 制 胃 酸 的 分 泌 院 內 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 包 括 Lansoprazole( 泰 克 胃 通 Takepron) Pantoprazole( 保 衛 康 Pantoloc) Dexlansoprazole( 得 喜 胃 通 Dexilant) Dexlansoprazole 是 最 新 型 的 PPI 類 製 劑, 為 lansoprazole 的 右 旋 異 構 物 改 良 劑 型 被 核 准 用 於 治 療 非 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 心 灼 熱 症 狀 (treatment of heartburn associated with nonerosive GERD) 各 程 度 糜 爛 性 食 道 炎 的 治 癒 (healing of all grades of EE), 及 維 持 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 已 治 癒 後 的 療 效 (maintenance of healing of EE) 為 一 緩 釋 型 膠 囊, 具 有 2 種 劑 量,30mg 或 60mg 可 與 食 物 併 服 或 不 與 食 物 併 服, 頇 整 粒 吞 服 不 可 咀 嚼 常 見 的 不 良 反 應 包 括 腹 瀉 腹 痛 噁 心 上 呼 吸 道 感 染 嘔 吐 和 腸 胃 脹 氣 7

Dexlansoprazole 令 人 關 注 的 是 和 其 他 PPI 藥 物 療 效 上 的 比 較, 仿 單 提 及 在 糜 爛 性 食 道 炎 的 治 療 上 dexlansoprazole 60mg/day 並 不 劣 於 lansoprazole 30mg/day 可 提 供 治 療 糜 爛 性 食 道 炎 和 心 灼 熱 症 狀 的 另 一 治 療 選 擇, 但 考 慮 到 dexlansoprazole 的 價 格 較 為 不 利, 還 需 有 更 進 一 步 的 研 究 評 估 dexlansoprazole 相 較 其 他 治 療 製 劑 的 優 勢, 以 進 一 步 定 義 dexlansoprazole 在 此 些 治 療 中 的 角 色 儘 管 PPI 藥 物 是 首 選 藥 物 但 仍 有 部 分 病 人 未 能 改 善 胃 食 道 逆 流 症 狀, 除 了 確 保 病 人 服 藥 順 從 性 外, 可 考 慮 改 用 其 他 PPI 藥 物 或 增 加 藥 物 劑 量, 也 可 考 慮 加 入 作 用 在 GABA-B receptor 來 增 加 下 食 道 括 約 肌 張 力 的 藥 物 -Baclofen, 但 頇 注 意 其 副 作 用, 如 嗜 睡, 頭 暈, 胸 悶, 嗜 睡, 無 力 等 此 類 GABA-B receptor agonist 的 新 一 代 藥 物 如 : Lesogaberan Arbaclofen placarbil(baclofen 的 prodrug) 除 了 可 減 少 陣 發 性 下 食 道 括 約 肌 鬆 弛, 也 比 Baclofen 有 較 低 的 副 作 用, 可 提 供 另 一 治 療 新 選 擇 [7,8] 肆 結 語 隨 著 現 代 人 工 作 忙 碌 飲 食 不 正 常 的 生 活 形 態 下, 增 加 了 胃 食 道 逆 流 的 發 生 率, 雖 然 藥 物 可 以 緩 解 疾 病 的 症 狀, 但 最 重 要 的 還 是 必 頇 從 日 常 生 活 作 息 去 改 變 和 注 意 患 者 如 果 有 胃 食 道 逆 流 症 狀, 首 先 建 議 先 調 整 生 活 型 態, 例 如 戒 菸 減 重 及 避 免 吃 油 膩 食 物, 如 果 上 述 效 果 不 彰, 或 有 出 現 警 示 症 狀, 例 如 : 胃 腸 道 出 血 體 重 減 輕 吞 嚥 困 難 貧 血 或 有 上 消 化 道 癌 症 之 家 族 史 等, 或 有 發 生 食 道 外 非 典 型 症 狀, 例 如 : 胸 痛 氣 喘 等 胸 腔 或 喉 部 不 適 症 狀, 則 建 議 做 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 及 搭 配 藥 物 作 治 療 伍 參 考 文 獻 1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900. 2. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005;54(5):710. 3. John Dent.Endoscopic Grading of Reflux Oesophagitis: The Past, Present and Future.Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 22 (2008), pp. 585 599. 4. Sontag SJ. The medical management of reflux esophagitis. Role of antacids and acid inhibition. Gastroenterol Clin North Am. 1990;19(3):683. 5. Komazawa Y, Adachi K, Mihara T, Ono M, Kawamura A, Fujishiro H, Kinoshita Y.Tolerance to famotidine and ranitidine treatment after 14 days of administration in healthy subjects without Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol. 2003 Jun;18(6):678-82. 6. Sigterman KE, van Pinxteren B, Bonis PA, Lau J, Numans ME. 8

Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;5:CD002095. 7. Boeckxstaens GE, Beaumont H, Hatlebakk JG, et al.: Anovel reflux inhibitor lesogaberan (AZD3355) as addon treatment in patients with GORD with persistent reflux symptoms despite proton pump inhibitor therapy: a randomised placebo-controlled trial. Gut 2011; 60: 1182-1188. 8. Gerson LB, Huff FJ, Hila A, et al.: Arbaclofen placarbil decreases postprandial reflux in patients with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol.2010; 105: 1266-1275. 9

亨 汀 頓 舞 蹈 症 藥 物 介 紹 -Tetrabenazine (Xenazine ) 佳 里 院 區 李 佩 汶 藥 師 壹 前 言 : 亨 汀 頓 舞 蹈 症 (huntington disease) 是 為 罕 見 遺 傳 性 退 化 性 疾 病, 此 疾 病 由 美 國 醫 學 家 喬 治 亨 汀 頓 (George Huntington) 於 1872 年 發 現, 因 而 得 名 在 歐 美 國 家 盛 行 率 相 對 較 多, 每 十 萬 人 約 有 3 到 10 人, 在 亞 洲 人 和 非 洲 人 則 較 低, 約 每 十 萬 人 僅 有 0.1 至 0.5 人 [1] 疾 病 的 顯 著 症 狀 為 : 手 指 腿 部 臉 或 軀 幹 出 現 不 自 主 動 作 精 神 問 題 ( 憂 鬱 易 怒 ) 智 能 退 化 ( 記 憶 認 知 及 判 斷 能 力 減 退 ) 成 年 或 典 型 患 者 會 在 30-40 歲 發 病, 極 少 數 的 少 年 型 患 者 20 歲 以 前 會 發 病, 通 常 是 因 huntingtin 基 因 的 CAG 三 個 核 苷 酸 序 列 重 複 越 高, 發 病 年 齡 就 會 較 早, 而 較 早 發 病, 退 化 的 程 度 亦 會 較 嚴 重 因 病 人 會 有 會 有 動 作 的 不 協 調 漸 進 性 運 動 失 能 至 後 期 甚 至 會 不 良 於 行, 所 以 末 期 最 常 導 致 患 者 死 亡 的 原 因 為 跌 倒 感 染 或 其 他 併 發 症 [2] 目 前 診 斷 需 進 行 詳 細 的 神 經 學 檢 查, 精 神 狀 態 的 評 估 以 及 了 解 家 族 史 使 用 電 腻 斷 層 或 核 磁 共 振 造 影 也 可 輔 助 診 斷 另 由 於 為 遺 傳 性 疾 病, 基 因 檢 查 也 是 診 斷 的 有 利 工 具, 目 前 利 用 遺 傳 診 斷 的 方 法 已 經 可 以 查 出 是 否 帶 有 這 段 異 常 基 因 ; 患 者 的 子 女 通 常 有 1/2 的 機 率 會 遺 傳 到 亨 汀 頓 舞 蹈 症 在 治 療 方 面, 因 為 進 行 性 退 化 性 疾 病, 目 前 藥 物 可 控 制 減 緩 情 緒 或 動 作 的 問 題, 但 無 法 治 療 亨 汀 頓 舞 蹈 症 [3] 貳 治 療 指 引 : 依 據 2012 年 ANN( American Academy of Neurology) 訂 定 用 於 治 療 舞 蹈 症 的 藥 物 包 含 :1.Tetrabenazine, 2. 抗 精 神 病 藥 物 (typical neuroleptic: haloperidol, chlorpromazine; atypical neuroleptics: risperidone, olanzapine, aripiprazole, quetiapine), 建 議 劑 量 與 極 量 參 照 表 一 [4],3.NMDA antagonist: amantadine,4. Riluzole,5.Nabilone, 6. Levetiracetam 等 藥 物 可 改 善 舞 蹈 症 的 症 狀 及 某 些 精 神 狀 態 [3] 亨 汀 頓 舞 蹈 症 可 依 據 圖 一 決 策 流 程, 建 議 選 擇 適 當 之 治 療 方 法 [4] 參 藥 物 介 紹 : 一 適 應 症 : 2008 年 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 核 准 Tetrabenazine 用 於 治 療 亨 汀 頓 疾 病 (huntington disease) 之 舞 蹈 症 症 狀, 可 以 有 效 治 療 肢 體 不 正 常 運 動, 為 美 國 首 次 核 准 用 於 治 療 亨 丁 頓 舞 蹈 症 的 藥 物 二 作 用 機 轉 : Tetrabenazine 是 一 種 高 度 選 擇 性 且 可 逆 之 中 樞 作 用 多 巴 胺 抑 制 劑, 作 用 為 可 逆 性 的 抑 制 第 二 型 人 類 囊 泡 單 胺 轉 運 蛋 白 (VMAT2), 導 致 突 觸 囊 泡 多 巴 胺 回 收 減 少 而 耗 盡 多 巴 胺 貯 存 量 用 於 治 療 亨 汀 頓 疾 病 之 舞 蹈 症 10

(chorea) 作 用 機 轉 未 明, 一 般 相 信 與 此 藥 能 可 逆 性 的 排 空 神 經 末 端 單 胺 類 神 經 傳 遞 物 質 ( 如 多 巴 胺 血 清 素 正 腎 上 腺 素 以 及 組 織 胺 ) 有 關 ; 另 亦 有 被 運 用 在 妥 瑞 氏 症 (Gillesdela Tourette's syndrome) 遲 發 性 運 動 不 能 (tardive dyskinesia) 治 療 [5] Tetrabenazine 對 亨 汀 頓 舞 蹈 症 確 定 有 效 主 要 來 自 一 項 隨 機 雙 盲 安 慰 劑 對 照 的 多 中 心 試 驗, 此 試 驗 對 象 為 診 斷 為 HD 之 門 診 病 人 治 療 為 期 12 週, 開 始 劑 量 為 每 日 12.5 毫 克, 接 著 以 每 週 增 加 12.5 毫 克 劑 量 慢 慢 調 整 到 舞 蹈 症 獲 得 令 人 滿 意 的 控 制 出 現 無 法 忍 受 的 副 作 用 或 已 達 到 100 毫 克 / 天 的 最 大 劑 量 為 止 主 要 療 效 指 標 為 總 舞 蹈 症 評 分, 這 是 亨 汀 頓 舞 蹈 症 總 和 評 分 表 (UNHDRS) 中 的 一 個 項 目 在 此 評 分 標 準 中, 舞 蹈 症 評 分 以 身 體 7 個 不 同 部 位 分 為 0 到 4 (0 代 表 沒 有 舞 蹈 症 ), 總 評 分 從 0 到 28 不 等 藥 物 組 在 維 持 劑 量 時 (9 週 與 12 週 評 分 平 均 與 基 線 值 相 比 ) 總 舞 蹈 症 評 分 減 少 約 5.0 單 位, 安 慰 劑 組 則 減 少 約 1.5 單 位 治 療 效 果 達 到 3.5 單 位 時 為 統 計 上 有 意 義 藥 物 組 在 停 藥 一 週 後 總 舞 蹈 症 評 分 回 到 基 線 值 [6] 三 藥 物 動 力 學 : Tetrabenazine 由 腸 道 吸 收, 口 服 吸 收 率 約 75%, 可 與 食 物 併 服 不 影 響 吸 收 蛋 白 結 合 率 約 59-85% Tetrabenazine 由 肝 臟 代 謝, 具 活 性 代 謝 物 alpha-htbz beta-htbz, 主 要 經 CYP2D6 酵 素 代 謝 ;alpha-htbz 代 謝 半 衰 期 為 4-8 小 時,beta-HTBZ 代 謝 半 衰 期 則 為 2-4 小 時, 若 為 輕 到 中 度 肝 功 能 異 常 病 人, 則 會 延 長 為 10 小 時 及 8 小 時 [7] 四 用 法 用 量 及 劑 量 調 整 : 起 始 劑 量 應 由 每 天 早 上 一 次, 每 次 12.5 毫 克 開 始 一 週 後, 劑 量 應 增 加 為 每 日 25 毫 克, 以 每 日 兩 次, 每 次 12.5 毫 克 方 式 給 予 ; 視 患 者 症 狀 與 耐 受 性, 以 每 周 增 加 日 劑 量 方 是 緩 慢 調 整 如 劑 量 需 用 到 每 日 37.5 到 50 毫 克, 應 將 日 劑 量 分 成 三 次 服 用 當 劑 量 達 每 日 50 毫 克 以 上 時, 需 依 病 人 CYP2D6 酵 素 代 謝 表 現 能 力 來 檢 測 其 基 因 型 屬 於 不 良 型 代 謝 (Poor metabolizers; PMs) 者, 則 每 日 極 量 建 議 於 50 毫 克 以 下 / 單 次 劑 量 25 毫 克 ; 若 屬 於 廣 泛 型 代 謝 (Extensive metabolizers; Ems) 者, 每 日 極 量 可 至 100 毫 克 如 併 用 強 CYP2D6 抑 制 藥 物 如 paroxetine, fluoxetine, tetrabenazine 劑 量 應 降 低 50% [6] Tetrabenazine 用 於 亨 汀 頓 舞 蹈 症 之 舞 蹈 症 治 療, 依 ANN 建 議 為 首 選 用 藥, 用 於 改 善 肢 體 不 自 主 症 狀 亦 可 併 用 抗 精 神 病 藥 物 (neutoleptics), 但 需 注 意 併 用 兩 者, 可 能 會 增 加 QTc 間 隔 延 長 及 巴 金 森 症 候 群 靜 坐 不 能 甚 或 抗 精 神 藥 物 惡 性 症 候 群 (Neuroleptic Malignant Syndrome; NMS) 發 生 之 風 險 無 論 併 用 抗 精 神 病 藥 物 或 單 獨 使 用 tetrabenazine 治 療, 若 出 現 巴 金 森 症 候 群 靜 坐 不 能 憂 鬱 失 眠 等 副 作 用 時, 應 降 低 tetrabenazine 服 用 劑 量, 甚 或 停 藥 五 特 殊 病 人 : Tetrabenazine 懷 孕 分 期 (FDA) 為 C 級, 以 懷 孕 婦 女 為 對 象 且 對 照 良 好 之 試 驗 不 足 除 在 對 胎 兒 益 處 超 過 潛 在 危 險 性 時, 一 般 不 建 議 孕 婦 使 用 老 年 及 小 兒 及 腎 功 能 不 全 患 者 使 用 之 11

安 全 性 與 效 果 尚 未 建 立 [7] 六 副 作 用 : 常 見 副 作 用 如 : 嗜 睡 (28%) 失 眠 (22%) 疲 倦 (22%) 憂 鬱 (19-35%) 靜 坐 不 能 (Akathisia; 20%) 及 噁 心 (13%) 吞 嚥 困 難 (4-10%) 等, 多 數 副 作 用 可 能 與 劑 量 相 關, 調 整 劑 量 或 給 予 特 定 治 療 可 以 解 除 或 減 輕 這 些 副 作 用 若 副 作 用 未 解 除 或 減 輕, 可 考 慮 停 用 tetrabenazine[7] 七 使 用 注 意 事 項 及 藥 物 交 互 作 用 : Tetrabenazine 因 由 肝 臟 代 謝, 肝 功 能 受 損 病 人 延 長 代 謝 半 衰 期, 且 無 法 調 整 其 用 量 以 確 保 安 全 使 用, 因 此, 肝 功 能 受 損 患 者 禁 用 tetrabenazine 另, 罹 患 憂 鬱 症 未 接 受 治 療 或 治 療 不 完 全 之 病 人 以 及 積 極 尋 求 自 殺 之 病 人 禁 用 tetrabenazine 藥 物 交 互 作 用 方 面 可 參 考 表 二 [5], 禁 止 與 reserpine 或 是 單 胺 氧 化 酶 抑 制 劑 (MAOIs) 併 用, 其 原 因 主 要 為 兩 者 皆 作 用 在 VMAT2, 併 用 增 加 副 作 用 發 生 之 可 能, 原 則 上 reserpine 停 藥 後 至 少 需 等 20 天 後 才 能 投 與 tetrabenazine; 而 與 MAOIs 需 間 隔 14 天 才 可 併 用 與 強 效 CYP2D6 抑 制 劑 ( 如 paroxetine, fluoxetine, quinidine) 或 會 延 長 QTc 間 隔 之 藥 物 併 用, 則 需 考 慮 降 低 tetrabenazine 劑 量 [5] 肆 結 論 : Tetrabenazine 於 2008 年 獲 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 核 准 用 於 亨 汀 頓 舞 蹈 症,2009 年 納 入 健 保 給 付, 在 此 藥 物 之 前, 大 部 分 用 來 緩 解 症 狀 的 藥 物 皆 屬 抗 精 神 病 藥 物, 典 型 抗 精 神 病 藥 物 雖 對 不 自 主 運 動 較 有 效, 但 相 對 較 易 造 成 嗜 睡 急 性 肌 張 力 不 全 遲 發 性 運 動 不 能 等 ; 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 對 情 緒 穩 定 上 較 有 幫 助, 但 是 對 於 舞 蹈 症 的 症 狀 抑 制 作 用 則 較 弱 而 病 人 對 長 期 使 用 抗 精 神 病 藥 物 也 會 有 所 疑 慮 Tetrabenazine 為 亨 汀 頓 舞 蹈 症 的 病 人 帶 來 緩 解 不 自 主 運 動 症 狀 的 新 選 擇, 但 仍 處 於 為 症 狀 改 善 之 治 療, 有 待 科 技 之 進 步, 能 進 一 步 治 療 此 類 遺 傳 性 疾 病 伍 參 考 資 料 : 1. Chen YY, Lai CH. Nationwide population-based epidemiologic study of huntington's disease in Taiwan. Neuroepidemiology 2010; 35: 250-4. 2. 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署. 亨 丁 頓 舞 蹈 症 家 長 照 護 手 冊.96 年 12 月 出 版 3. Miyasaki JM. Evidence-based guideline: pharmacologic treatment of chorea in Huntington disease: report of the guideline development subcommittee of the American Academy of Neurology Armstrong American Academy of Neurology Neurology 2012; 79(6): 597. 4. Ralf Reilmann. Pharmacological Treatment of Chorea in Huntington s Disease Good Clinical Practice versus Evidence-based Guideline 2013; 28(8) : 1030-3. 5. U.S.Pharmacist Tetrabenazine for the Treatment of Huntington s Chorea. 2011 January 31. 12

6. Tetrabenazine ( Xenazine ) 藥 物 仿 單. 民 國 104 年 10 月 14 號, 取 自 : http://www.tspc.com.tw/files/xenaz inec.pdf 7. Micromedex :Tetrabenazine. 2015 January 31. from the WorldWide Web: http://www-micromedexsolutions-c om.lib.chimei.org.tw:81/micromede x2/librarian 表 一 抗 精 神 病 藥 物 在 治 療 舞 蹈 症 (chorea) 建 議 劑 量 及 極 量 [4] APD of first Respondents Recommended Recommended starting dose, mg maximal dose, choice reporting,% mg/d Risperidone 43 0.5-2 16 Olanzapine 39 2.5-10 20 Tiapride 29 50-200 900 Haloperidol 24 0.5-2 10 Quetiapine 12 25-200 400 Aripiprazole 11 2-15 30 13

圖 一 亨 汀 頓 舞 蹈 症 治 療 決 策 流 程 圖 [4] 14

表 二 與 tetrabenazine 具 藥 物 交 互 作 用 之 藥 物 [5] Potential Drug Interactions With TBZ Potential Interaction Outcome Potential Offending Drugs * QTc-interval prolongation Antiarrhythmic agents Antipsychotic agents GI agents Anti-infective agents Antineoplastic agents Analgesic agents Antianginal agents Phosphodiesterase inhibitors Amiodarone, disopyramide, dofetilide, procainamide, quinidine, sotalol Chlorpromazine, haloperidol, olanzapine, paliperidone, risperidone, ziprasidone Cisapride Gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin Lapatinib, sunitinib Methadone Ranolazine Vardenafil NMS Antipsychotic agents Chlorpromazine, haloperidol, olanzapine, risperidone Extrapyramidal symptoms Elevated catecholamine levels Elevated TBZ levels Antipsychotic agents MAOIs Antihypertensive agents CYP2D6 inhibitors Chlorpromazine, haloperidol, olanzapine, risperidone Isocarboxazid, phenelzine, procarbazine, rasagiline, selegiline Reserpine Fluoxetine, paroxetine, quinidine Additive sedation CNS depressants Ethanol 15

*Examples provided may not be an exhaustive list. TBZ: tetrabenazine; GI: gastrointestinal; NMS: neuroleptic malignant syndrome; MAOI: monoamine oxidase inhibitor; CNS: central nervous system. Source: Reference Xenazine (tetrabenazine) package insert. Deerfield, IL: Ovation Pharmaceuticals, Inc; September 2008 16