教 案

吉 林 大 学 教 师 教 案 (2008 ~2009 学 年 第 二 学 期 ) 课 程 名 称 : 病 理 学 年 级 :2007 级 五 年 制 教 研 室 : 病 理 教 研 室 任 课 教 师 : 王 医 术 吉 林 大 学 教 务 处 制 1

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教 案 课 程 名 称 : 病 理 学 授 课 教 师 王 医 术 所 在 单 位 白 求 恩 医 学 院 课 程 类 型 理 论 授 课 时 间 2009.5.18 3-4 节 2009.5.20 1-2 节 授 课 对 象 2007 级 五 年 制 慢 性 肾 小 球 肾 炎 (Chronic GN) 教 学 内 容 提 要 时 间 分 配 及 备 注 20min 病 变 特 点 : 大 量 肾 小 球 发 生 玻 璃 样 变 和 硬 化, 又 称 慢 性 硬 化 性 肾 小 球 肾 炎 大 体 继 发 性 颗 粒 性 固 缩 肾 光 镜 : 大 部 分 (75% 以 上 ) 肾 小 球 玻 变 ( 玻 璃 球 ) 和 硬 化, 呈 集 中 趋 势, 所 属 肾 小 管 萎 缩 或 消 失 病 变 轻 的 肾 小 球 代 偿 性 肥 大, 所 属 肾 小 管 扩 张, 可 见 各 种 管 型 肾 内 细 小 动 脉 玻 璃 样 变 和 管 腔 狭 窄 间 质 纤 维 化, 伴 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 浸 润 临 床 病 理 联 系 慢 性 肾 炎 综 合 征 比 较 肾 小 球 肾 炎 5min 3

肾 小 管 - 间 质 性 肾 炎 肾 盂 肾 炎 pyelonephritis 10min 急 性 肾 盂 肾 炎 病 因 和 发 病 机 制 : 机 体 防 御 力 下 降, 细 菌 感 染 病 变 慢 性 肾 盂 肾 炎 Chronic pyelonephritis 15min 发 病 机 制 病 理 变 化 : 大 体 双 肾 病 变 不 对 称, 体 积 变 小 质 地 变 硬 表 面 变 形 : 不 规 则 凹 陷 性 疤 痕 镜 下 部 分 区 域 肾 小 管 萎 缩, 其 他 区 域 肾 小 管 扩 张, 管 腔 内 见 均 质 红 染 的 胶 样 管 型, 似 甲 状 腺 滤 泡 ; 间 质 纤 维 化, 淋 巴 细 胞 浸 润 ; 细 小 动 脉 玻 变 和 硬 化 ; 后 期 病 变 肾 小 球 玻 变 纤 维 化 临 床 病 理 联 系 肾 和 膀 胱 肿 瘤 30min 肾 细 胞 癌 肾 母 细 胞 瘤 膀 胱 移 行 细 胞 癌 Summury 10min 教 学 目 的 及 要 求 教 学 重 点 与 难 点 掌 握 慢 性 肾 小 球 肾 炎, 急 慢 性 肾 盂 肾 炎 肾 癌 膀 胱 肿 瘤 的 病 理 变 化, 了 解 其 临 床 病 理 联 系 了 解 肾 母 细 胞 瘤 的 病 理 变 化 及 临 床 病 理 联 系 重 点 肾 盂 肾 炎 肾 癌 的 病 理 变 化 和 膀 胱 肿 瘤 的 病 理 变 化 难 点 : 慢 性 肾 小 球 肾 炎 和 慢 性 肾 盂 肾 炎 的 鉴 别 教 学 手 段 参 考 资 料 4 多 媒 体 1. 使 用 教 材 : 病 理 学 第 七 版 2. 参 考 教 材 : Basic Pathology Essential Pathology 外 科 病 理 学

通 过 大 量 图 片 并 结 合 病 例 进 行 讲 解, 对 肾 母 细 胞 瘤 的 生 物 学 特 性 与 临 课 后 小 结 床 特 点 进 行 分 析, 开 阔 了 同 学 的 视 野 但 慢 性 肾 小 球 肾 炎 和 慢 性 肾 盂 肾 炎 的 鉴 别 还 需 实 验 课 具 体 观 察 再 进 一 步 巩 固 授 课 教 师 姓 名 : 王 医 术 5

( 五 ) 慢 性 肾 小 球 肾 炎 (chronic glomerulonephritis) 为 不 同 类 型 肾 小 球 肾 炎 发 展 的 终 末 阶 段 病 变 特 点 是 大 量 肾 小 球 发 生 玻 璃 样 变 和 硬 化, 又 称 慢 性 硬 化 性 肾 小 球 肾 炎 (chronic sclerosing glomerulonephritis) 病 因 和 发 病 机 制 慢 性 肾 小 球 肾 炎 由 不 同 类 型 的 肾 炎 发 展 形 成, 发 病 机 制 各 不 相 同 链 球 菌 感 染 后 性 肾 炎 的 儿 童 患 者 中 约 有 1%~2% 的 病 例 发 展 为 慢 性 肾 炎 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 患 者 度 过 急 性 期 后 绝 大 部 分 转 为 慢 性 肾 炎 有 相 当 数 量 的 慢 性 肾 炎 病 人 发 病 隐 匿, 没 有 明 确 的 急 性 或 其 他 类 型 肾 炎 的 病 史, 发 现 时 已 进 入 慢 性 阶 段 不 同 原 因 引 起 的 肾 小 球 损 伤 最 终 均 引 起 肾 小 球 玻 璃 样 变 硬 化 和 纤 维 化 病 理 变 化 肉 眼 : 双 肾 体 积 缩 小, 表 面 呈 弥 漫 性 细 颗 粒 状 切 面 皮 质 变 薄, 皮 髓 质 界 限 不 清 肾 盂 周 围 脂 肪 增 多 慢 性 肾 炎 的 大 体 病 变 称 为 继 发 性 颗 粒 性 固 缩 肾 组 织 学 改 变 :1 大 量 肾 小 球 硬 化 ( 纤 维 化 ) 和 玻 璃 样 变, 有 的 形 成 无 结 构 的 玻 璃 样 小 团, 局 部 肾 小 管 萎 缩 或 消 失, 间 质 纤 维 化, 间 质 纤 维 化 使 局 部 肾 小 球 相 互 靠 拢 2 肾 单 位 出 现 代 偿 性 改 变, 肾 小 球 体 积 增 大, 肾 小 管 扩 张, 可 见 各 种 管 型 3 间 质 纤 维 化, 常 伴 有 淋 巴 细 胞 及 浆 细 胞 浸 润 4 肾 内 细 小 动 脉 发 生 玻 璃 样 变 和 内 膜 增 厚, 管 腔 狭 窄 临 床 病 理 联 系 晚 期 病 人 主 要 表 现 为 慢 性 肾 炎 综 合 征, 出 现 多 尿 夜 尿 低 比 重 尿 高 血 压 贫 血 氮 质 血 症 和 尿 毒 症 有 的 病 人 则 表 现 氮 质 血 症, 亦 有 表 现 为 水 肿 者 部 分 患 者 起 病 隐 匿 有 的 因 食 欲 差 贫 血 呕 吐 乏 力 和 疲 倦 等 症 状 就 诊 多 尿 夜 尿 和 低 比 重 尿 : 由 于 大 量 肾 单 位 受 损, 功 能 丧 失, 血 液 流 经 残 留 肾 单 位 时 速 度 加 快, 肾 小 球 滤 过 率 增 加, 但 肾 小 管 重 吸 收 功 能 有 限, 尿 浓 缩 功 能 降 低 高 血 压 : 由 于 肾 小 球 硬 化, 部 分 肾 单 位 严 重 缺 血, 肾 素 分 泌 增 多 高 血 压 导 致 细 小 动 脉 硬 化, 肾 缺 血 加 重, 血 压 持 续 增 高 贫 血 : 原 因 为 肾 单 位 破 坏, 促 红 细 胞 生 成 素 分 泌 减 少 此 外, 体 内 代 谢 产 物 堆 积 对 骨 髓 造 血 功 能 具 有 抑 制 作 用 最 后, 出 现 氮 质 血 症 和 尿 毒 症 慢 性 肾 小 球 肾 炎 病 程 进 展 的 速 度 差 异 很 大, 但 预 后 均 很 差 如 不 能 及 时 进 行 血 液 透 析 或 肾 移 植, 病 人 最 终 多 因 尿 毒 症 或 由 高 血 压 引 起 的 心 力 衰 竭 或 脑 出 血 而 死 亡 6

各 种 原 发 性 肾 小 球 肾 炎 总 结 见 书 250 页, 表 11-4 第 二 节 : 肾 小 管 - 间 质 性 肾 炎 慢 性 肾 小 管 - 间 质 性 病 变 可 为 肾 小 球 病 变 血 管 性 病 变 多 囊 肾 和 代 谢 性 疾 病 进 展 的 结 果 肾 小 管 - 间 质 性 肾 炎, 为 一 组 累 及 肾 小 管 和 肾 间 质 的 炎 性 疾 病 肾 小 管 - 间 质 性 肾 炎 分 为 急 性 和 慢 性 两 类 急 性 肾 小 管 - 间 质 性 肾 炎 主 要 表 现 为 间 质 水 肿 间 质 和 肾 小 管 内 中 性 粒 细 胞 等 炎 细 胞 浸 润, 常 伴 有 局 灶 性 肾 小 管 坏 死 慢 性 间 质 性 肾 炎 表 现 为 淋 巴 细 胞 单 核 细 胞 浸 润, 肾 间 质 纤 维 化 和 肾 小 管 萎 缩 本 节 主 要 讨 论 肾 盂 肾 炎 和 药 物 引 起 的 肾 小 管 - 间 质 性 肾 炎 一 肾 盂 肾 炎 (pyelonephritis) 急 性 和 慢 性 两 类, 是 肾 盂 肾 间 质 和 肾 小 管 的 炎 性 疾 病, 是 肾 脏 最 常 见 的 疾 病 之 一 急 性 肾 盂 肾 炎 通 常 由 细 菌 感 染 引 起, 多 与 尿 路 感 染 有 关 细 菌 感 染 在 慢 性 肾 盂 肾 炎 的 发 病 中 起 重 要 作 用, 但 膀 胱 输 尿 管 反 流 和 尿 路 阻 塞 等 因 素 也 和 发 病 有 关 [ 病 因 和 发 病 机 制 ] 尿 路 感 染 主 要 由 大 肠 杆 菌 等 革 兰 阴 性 杆 菌 引 起, 其 它 细 菌 和 真 菌 也 可 致 病 大 部 分 尿 路 感 染 的 病 原 体 为 肠 道 菌 属, 属 内 源 性 感 染 细 菌 可 通 过 两 条 途 径 累 及 肾 脏 : 1. 血 源 性 ( 下 行 性 ) 感 染 发 生 败 血 症 或 感 染 性 心 内 膜 炎 时, 细 菌 随 血 液 进 入 肾 脏, 在 肾 小 球 或 肾 小 管 周 围 毛 细 血 管 内 停 留, 引 起 炎 症 病 变 多 累 及 双 侧 肾 脏 最 常 见 的 致 病 菌 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 2. 上 行 性 感 染 (ascending infection) 尿 道 炎 和 膀 胱 炎 等 下 尿 路 感 染 时, 细 菌 可 沿 输 尿 管 或 输 尿 管 周 围 淋 巴 管 上 行 至 肾 盂 肾 盏 和 肾 间 质 致 病 菌 主 要 为 革 兰 氏 阴 性 杆 菌, 大 肠 杆 菌 占 绝 大 多 数, 其 次 为 变 形 杆 菌 产 气 杆 菌 肠 杆 菌 和 葡 萄 球 菌, 也 可 由 其 他 细 菌 引 起 病 变 可 为 单 侧 性, 也 可 为 双 侧 性 上 行 性 感 染 是 引 起 肾 盂 肾 炎 的 主 要 途 径 上 行 性 感 染 累 及 肾 脏 通 常 是 各 种 易 感 因 素 作 用 的 结 果 正 常 状 态 下, 膀 胱 及 其 内 部 的 尿 液 是 无 菌 的, 因 为 膀 胱 内 不 断 有 尿 液 流 动, 细 菌 不 易 在 膀 胱 内 停 留 繁 殖, 同 时 膀 胱 粘 膜 产 生 的 分 泌 型 IgA 有 抗 菌 作 用 此 外, 男 性 前 列 腺 液 排 入 后 尿 道 有 杀 菌 作 用 当 上 述 环 节 改 变 时, 细 菌 可 沿 尿 道 膀 胱 输 尿 管 及 其 周 围 的 淋 巴 管 上 行 到 肾 盂, 引 起 肾 盂 及 肾 间 质 的 炎 症 诱 发 因 素 有 :1 尿 道 阻 塞, 如 泌 尿 道 结 石 前 列 腺 肥 大 妊 娠 子 宫 和 肿 瘤 压 迫 尿 道 炎 症 泌 尿 道 瘢 痕 狭 窄 及 肾 盂 输 尿 管 畸 形 或 发 育 不 全 等 导 致 尿 道 阻 塞 时, 细 菌 易 于 进 7

入 肾 盂 内 繁 殖 而 致 病 ; 2 器 械 操 作 如 导 尿 和 膀 胱 镜 检 查 等 可 将 细 菌 带 入 膀 胱, 并 易 损 伤 膀 胱 粘 膜, 引 起 肾 盂 肾 炎 3 膀 胱 输 尿 管 返 流 是 细 菌 由 膀 胱 进 入 肾 组 织 的 最 常 见 途 径 正 常 情 况 下, 输 尿 管 斜 行 穿 过 膀 胱 的 部 分 可 起 瓣 膜 作 用, 当 膀 胱 内 压 增 高 时, 该 部 输 尿 管 受 压, 可 阻 止 尿 液 返 流 在 膀 胱 三 角 区 发 育 不 良 输 尿 管 开 口 异 常 时 尿 液 可 由 膀 胱 返 流 至 输 尿 管, 引 起 肾 盂 感 染 此 外, 女 性 尿 道 短, 上 行 性 感 染 机 会 较 男 性 多, 慢 性 消 耗 性 疾 病 长 期 使 用 激 素 和 免 疫 抑 制 剂 等 可 使 机 体 抵 抗 力 降 低 而 诱 发 肾 盂 肾 炎 引 起 肾 盂 肾 炎 的 另 一 因 素 是 肾 内 反 流 (intrarenal reflux), 尿 液 通 过 肾 乳 头 的 乳 头 孔 进 入 肾 实 质 位 于 肾 上 极 或 下 极 的 肾 乳 头 为 扁 平 凹 面 状, 而 肾 中 部 的 乳 头 开 口 则 为 凸 面 状, 故 肾 内 反 流 易 发 生 于 肾 的 上 极 和 下 极 综 上 所 述, 肾 盂 肾 炎 的 易 感 因 素 包 括 尿 道 粘 膜 损 伤 完 全 或 不 完 全 尿 路 梗 阻 膀 胱 输 尿 管 反 流 和 肾 内 反 流 慢 性 消 耗 性 疾 病 长 期 使 用 激 素 和 免 疫 抑 制 剂 等 因 素 使 机 体 抵 抗 力 下 降, 有 利 于 肾 盂 肾 炎 的 发 生 ( 一 ) 急 性 肾 盂 肾 炎 急 性 肾 盂 肾 炎 (acute pyelonephritis) 是 肾 盂 肾 间 质 和 肾 小 管 的 化 脓 性 炎 症, 主 要 由 细 菌 感 染 引 起, 偶 可 由 多 瘤 病 毒 等 病 毒 引 起 [ 病 理 变 化 ] 上 行 性 感 染 : 引 起 的 病 变 可 为 单 侧 性, 也 可 为 双 侧 性 血 源 性 感 染 的 病 变 则 多 为 双 侧 性 肉 眼 : 肾 脏 体 积 增 大, 表 面 充 血, 有 散 在 稍 隆 起 的 黄 白 色 脓 肿, 周 围 见 紫 红 色 充 血 带 病 灶 可 弥 漫 分 布, 也 可 局 限 于 某 一 区 域 多 个 病 灶 可 相 互 融 合, 形 成 大 脓 肿 肾 脏 切 面 肾 盂 粘 膜 充 血 水 肿, 表 面 有 脓 性 渗 出 物 严 重 时, 肾 盂 内 有 脓 汁 蓄 积, 肾 髓 质 内 见 黄 色 条 纹, 并 向 皮 质 延 伸 镜 下 : 病 变 呈 灶 状 间 质 性 化 脓 性 炎 或 脓 肿 形 成 肾 小 管 腔 内 中 性 粒 细 胞 集 聚 和 肾 小 管 坏 死 上 行 性 感 染 引 起 的 病 变 首 先 累 及 肾 盂, 局 部 粘 膜 充 血, 组 织 水 肿 并 有 大 量 中 性 粒 细 胞 浸 润 早 期 中 性 粒 细 胞 局 限 于 肾 间 质, 随 后 累 及 肾 小 管, 导 致 肾 小 管 结 构 破 坏, 脓 肿 形 成 肾 小 管 为 炎 症 扩 散 的 通 道, 管 腔 内 可 出 现 中 性 粒 细 胞 管 型 血 源 性 感 染 引 起 的 肾 盂 肾 炎 常 先 累 及 肾 皮 质, 病 变 发 生 于 肾 小 球 及 其 周 围 的 间 质, 逐 渐 扩 展, 破 坏 邻 近 组 织, 并 向 肾 盂 蔓 延 8

急 性 期 后 中 性 粒 细 胞 数 量 减 少, 巨 噬 细 胞 淋 巴 细 胞 及 浆 细 胞 增 多 局 部 胶 原 纤 维 增 多, 逐 渐 形 成 疤 痕 上 行 性 感 染 引 起 的 病 变 多 伴 有 肾 盂 和 肾 盏 的 变 形 [ 并 发 症 ] 1. 肾 乳 头 坏 死 : 肾 乳 头 因 缺 血 和 化 脓 发 生 坏 死 病 变 特 征 是 肾 锥 体 乳 头 侧 2/3 区 域 内 出 现 境 界 清 楚 的 灰 白 或 灰 黄 色 梗 死 样 坏 死 灶 病 变 累 及 单 个 或 所 有 肾 乳 头 显 微 镜 下 肾 乳 头 发 生 梗 死 样 的 凝 固 性 坏 死, 正 常 组 织 和 坏 死 组 织 交 界 处 可 见 中 性 粒 细 胞 浸 润 肾 乳 头 坏 死 常 见 于 伴 有 糖 尿 病 或 尿 路 阻 塞 的 患 者 2. 肾 盂 积 脓 : 严 重 尿 路 阻 塞, 特 别 是 高 位 尿 路 阻 塞 时, 脓 性 渗 出 物 不 能 排 出, 潴 留 于 肾 盂 和 肾 盏 内, 形 成 肾 盂 积 脓 3. 肾 周 脓 肿 : 病 变 严 重 时, 肾 内 化 脓 性 改 变 可 穿 破 肾 被 膜, 在 肾 周 组 织 形 成 脓 肿 [ 临 床 病 理 联 系 ] 起 病 急, 病 人 出 现 发 热 寒 战 和 白 细 胞 增 多 等 症 状, 常 有 腰 部 酸 痛 和 肾 区 叩 痛, 并 有 尿 频 尿 急 和 尿 痛 等 膀 胱 和 尿 道 的 刺 激 症 状 尿 检 查 : 脓 尿 蛋 白 尿 管 型 尿 和 菌 尿, 也 可 出 现 血 尿 白 细 胞 管 型 在 病 变 累 及 肾 脏 时 在 肾 小 管 内 形 成, 对 肾 盂 肾 炎 的 临 床 诊 断 有 意 义 急 性 肾 盂 肾 炎 病 变 呈 灶 状 分 布, 肾 小 球 通 常 较 少 受 累, 一 般 不 出 现 高 血 压 氮 质 血 症 和 肾 功 能 障 碍 转 归 : 大 多 数 病 人 经 抗 生 素 治 疗 后 症 状 于 数 天 内 消 失, 但 尿 中 细 菌 可 持 续 存 在, 病 情 常 复 发 伴 有 尿 路 阻 塞 糖 尿 病 或 免 疫 障 碍 病 人 的 病 情 常 较 严 重, 可 发 生 败 血 症 并 发 肾 乳 头 坏 死 时 可 发 生 急 性 肾 功 能 衰 竭 ( 二 ) 慢 性 肾 盂 肾 炎 (chronic pyelonephritis) 慢 性 肾 盂 肾 炎 为 肾 小 管 - 间 质 的 慢 性 炎 症 病 变 特 点 是 慢 性 间 质 性 炎 症 纤 维 化 和 疤 痕 形 成, 常 伴 有 肾 盂 和 肾 盏 的 纤 维 化 和 变 形 慢 性 肾 盂 肾 炎 是 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 常 见 原 因 之 一 [ 发 病 机 制 ] 慢 性 肾 盂 肾 炎 根 据 发 生 机 制 可 分 为 两 种 类 型 : 1. 反 流 性 肾 病 (reflux nephropathy) 又 称 慢 性 反 流 性 肾 盂 肾 炎 为 常 见 的 类 型 具 有 先 天 性 膀 胱 输 尿 管 反 流 或 肾 内 反 流 的 病 人 常 反 复 发 生 感 染, 多 于 儿 童 期 发 病, 病 变 可 为 单 侧 或 双 侧 性 2. 慢 性 阻 塞 性 肾 盂 肾 炎 (chronic obstructive pyelonephritis) 尿 路 阻 塞 导 致 尿 液 9

潴 留, 使 感 染 反 复 发 作, 并 有 大 量 疤 痕 形 成 肾 脏 病 变 可 因 阻 塞 部 位 的 不 同 而 分 别 呈 双 侧 或 单 侧 性 [ 病 理 变 化 ] 肉 眼 : 一 侧 或 双 侧 两 侧 改 变 不 对 称 的 肾 脏 体 积 缩 小 ( 慢 性 肾 小 球 肾 炎 的 病 变 常 为 弥 漫 性, 颗 粒 分 布 较 为 均 匀, 两 肾 病 变 对 称 ), 出 现 不 规 则 的 疤 痕 肾 盂 肾 炎 肾 脏 切 面 皮 髓 质 界 限 不 清, 肾 乳 头 萎 缩, 肾 盏 和 肾 盂 因 疤 痕 收 缩 而 变 形, 肾 盂 粘 膜 粗 糙 光 镜 : 慢 性 肾 盂 肾 炎 的 肾 小 管 和 间 质 的 慢 性 非 特 异 性 炎 症, 病 变 呈 不 规 则 片 状 夹 杂 与 正 常 组 织 之 间, 病 变 区 的 肾 组 织 破 坏, 早 期 肾 小 球 很 少 受 累, 但 肾 球 囊 周 围 可 发 生 纤 维 化 后 期 肾 小 球 发 生 玻 璃 样 变 和 硬 化 有 些 肾 小 管 萎 缩 消 失, 有 些 肾 小 管 扩 张, 扩 张 的 肾 小 管 内 可 出 现 均 质 红 染 的 胶 样 管 型, 形 态 与 甲 状 腺 滤 泡 相 似 质 间 大 量 性 纤 维 组 织 增 生 和 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 浸 润, 疤 痕 内 小 动 脉 常 有 炎 症, 管 壁 增 厚, 官 腔 狭 窄, 形 成 闭 塞 性 动 脉 内 膜 炎, 其 他 部 位 细 小 动 脉 则 因 高 血 压 而 出 现 玻 璃 样 变 和 硬 化 非 病 变 部 位 的 肾 小 球 则 发 生 代 偿 性 改 变 慢 性 肾 盂 肾 炎 急 性 发 作 时, 出 现 大 量 嗜 中 性 粒 细 胞 浸 润, 并 有 小 脓 肿 形 成 ( 慢 性 肾 盂 肾 炎 有 而 肾 小 球 肾 炎 无 : 大 体 : 不 对 称 的 肾 脏 体 积 缩 小, 显 微 镜 : 病 变 呈 不 规 则 片 状 夹 杂 与 正 常 组 织 之 间, 肾 球 囊 周 围 可 发 生 纤 维 化, 扩 张 的 肾 小 管 内 可 出 现 均 质 红 染 的 胶 样 管 型, 形 态 与 甲 状 腺 滤 泡 相 似 ) [ 临 床 病 理 联 系 ] 慢 性 肾 盂 肾 炎 常 缓 慢 起 病, 也 可 表 现 为 急 性 肾 盂 肾 炎 的 反 复 发 作, 伴 有 腰 背 部 疼 痛 发 热, 频 发 的 脓 尿 和 菌 尿 肾 小 管 尿 浓 缩 功 能 的 下 降 和 丧 失 可 导 致 多 尿 和 夜 尿 钠 钾 和 重 碳 酸 盐 丧 失 可 引 起 低 钠 低 钾 及 代 谢 性 酸 中 毒 肾 组 织 纤 维 化 和 小 血 管 硬 化 导 致 局 部 缺 血, 肾 素 分 泌 增 加, 引 起 高 血 压 晚 期 肾 组 织 破 坏 严 重, 出 现 氮 质 血 症 和 尿 毒 症 X 线 肾 盂 造 影 检 查 显 示 肾 脏 不 对 称 性 缩 小, 伴 不 规 则 疤 痕 和 肾 盂 肾 盏 的 变 形 病 变 严 重 者 可 因 尿 毒 症 或 高 血 压 引 起 的 心 力 衰 竭 危 及 生 命 结 局 : 慢 性 肾 盂 肾 炎 病 程 长, 可 反 复 发 作 如 能 及 时 治 疗 并 消 除 诱 发 因 素, 病 情 可 被 控 制 病 变 严 重 且 广 泛 时 可 发 生 尿 毒 症, 也 可 因 高 血 压 引 起 心 力 衰 竭, 可 危 及 生 命 ( 二 药 物 和 中 毒 引 起 的 肾 小 管 - 间 质 性 肾 炎 抗 生 素 和 镇 痛 药 的 广 泛 应 用 已 使 药 物 成 为 引 起 肾 脏 损 伤 的 主 要 原 因 之 一 药 物 和 中 毒 可 诱 发 间 质 的 免 疫 反 应, 引 起 急 性 过 敏 性 间 质 性 肾 炎, 也 可 造 成 肾 小 管 的 慢 性 损 伤, 10

最 终 导 致 慢 性 肾 功 能 不 全 自 己 学 习, 书 288 页 ) 第 三 节 肾 和 膀 胱 的 常 见 肿 瘤 一 肾 细 胞 癌 (renal cell carcinoma) 肾 细 胞 癌 又 称 肾 癌, 多 发 生 于 40 岁 以 后, 男 性 发 病 多 于 女 性, 男 女 发 病 之 比 为 2~ 3:1, 是 肾 脏 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 大 体 多 呈 黄 色, 显 微 镜 下 细 胞 的 形 态 常 与 肾 上 腺 皮 质 透 明 细 胞 相 似, 曾 称 为 肾 上 腺 样 瘤 现 已 明 确 该 肿 瘤 属 肾 小 管 上 皮 细 胞 起 源, 又 称 肾 腺 癌 [ 病 因 和 发 病 机 制 ] 流 行 病 学 调 查 显 示, 吸 烟 是 肾 细 胞 癌 最 重 要 的 危 险 因 子 吸 烟 者 肾 癌 的 发 生 率 是 非 吸 烟 者 的 两 倍 其 他 危 险 因 素 包 括 肥 胖 ( 特 别 是 女 性 ) 高 血 压 接 触 石 棉 石 油 产 品 和 重 金 属 等 肾 细 胞 癌 分 : 散 发 性 和 遗 传 性 两 种 类 型 绝 大 多 数 病 例 为 散 发 性, 发 病 年 龄 大, 多 发 生 于 一 侧 肾 脏 家 族 性 肾 细 胞 癌 : 发 病 年 龄 小, 肿 瘤 多 为 双 侧 多 灶 性 ( 书 上 将 遗 传 性 肾 细 胞 癌 可 分 为 三 种 类 型, 自 己 看 一 看 即 可 ) 分 类 和 病 理 变 化 以 往 根 据 细 胞 的 形 态 特 征 主 要 分 为 透 明 细 胞 型 或 颗 粒 细 胞 型 少 数 为 肉 瘤 样 细 胞 癌, 主 要 由 未 分 化 的 肿 瘤 细 胞 构 成 近 来, 基 于 对 家 族 性 和 散 发 性 肾 细 胞 癌 的 细 胞 遗 传 学 和 组 织 病 理 学 的 综 合 研 究, 对 肾 癌 的 分 类 进 行 了 修 订, 新 分 类 的 主 要 类 型 为 : 1. 透 明 细 胞 癌 (clear cell carcinoma) 约 占 肾 细 胞 癌 的 70% 80% 显 微 镜 下 : 显 微 镜 下 : 肿 瘤 细 胞 体 积 较 大, 圆 形 或 多 边 形, 胞 质 丰 富, 透 明 或 颗 粒 状, 呈 片 状 梁 状 或 管 状 排 列, 无 乳 头 状 结 构 形 成 大 部 分 肿 瘤 细 胞 分 化 较 好, 少 数 具 有 明 显 异 型 性 间 质 富 有 毛 细 血 管 和 血 窦 本 型 病 例 大 部 分 (95%) 为 散 发 性, 少 数 为 家 族 性 并 伴 有 VHL 综 合 征 本 型 肾 癌 的 发 生 与 VHL 基 因 改 变 有 关 2. 乳 头 状 癌 (papillary carcinoma) 占 肾 细 胞 癌 的 10% 15% 显 微 镜 下 : 肿 瘤 细 胞 立 方 或 矮 柱 状, 呈 乳 头 状 排 列 乳 头 中 轴 间 质 内 常 见 砂 粒 体 和 泡 沫 细 胞, 并 可 发 生 水 肿 本 型 也 包 括 家 族 性 和 散 发 性 两 11

种 乳 头 状 癌 多 为 多 中 心 起 源 乳 头 状 肾 癌 的 发 生 与 VHL 无 明 显 关 系 散 发 性 乳 头 状 肾 癌 的 细 胞 遗 传 学 改 变 主 要 是 7 16 和 17 号 染 色 体 三 体 及 男 性 患 者 的 y 染 色 体 丢 失 [t(x,1) ], 而 家 族 性 乳 头 状 肾 癌 的 改 变 主 要 是 7 号 染 色 体 三 体 家 族 性 透 明 细 胞 癌 的 发 生 与 位 于 7 号 染 色 体 的 原 癌 基 因 MET 的 突 变 有 关 3. 嫌 色 细 胞 癌 (chromophobe renal carcinoma) 在 肾 细 胞 癌 中 约 占 5% 显 微 镜 : 细 胞 大 小 不 一, 胞 质 淡 染 或 略 嗜 碱 性, 近 细 胞 膜 处 胞 质 相 对 浓 聚, 核 周 常 有 空 晕 细 胞 呈 实 性 片 灶 状 排 列, 血 管 周 围 常 有 大 细 胞 围 绕 细 胞 遗 传 学 检 查 常 显 示 多 个 染 色 体 缺 失 和 严 重 的 亚 二 倍 体 此 型 肿 瘤 可 能 起 源 于 集 合 小 管 上 皮 细 胞, 预 后 较 透 明 细 胞 癌 或 乳 头 状 癌 好 肾 癌 的 其 他 类 型 包 括 集 合 管 癌 和 未 分 类 性 肾 癌 前 者 较 少 见, 在 肾 癌 中 的 比 例 不 到 1% 后 者 为 不 能 归 入 其 他 类 型 的 肾 癌, 约 占 肾 细 胞 癌 的 3%~5% 大 体 : 肾 细 胞 癌 可 发 生 于 肾 的 任 何 部 位, 多 见 于 肾 脏 上 下 两 极 ( 尤 其 是 上 极 ) 肉 眼 观, 透 明 细 胞 癌 常 表 现 为 实 质 性 圆 形 肿 物, 直 径 3-15 厘 米 切 面 淡 黄 色 或 灰 白 色, 常 有 灶 状 出 血 坏 死 软 化 或 钙 化 等 改 变 表 现 为 红 黄 灰 白 等 多 种 颜 色 相 交 错 的 多 彩 的 特 征 肿 瘤 压 迫 周 围 组 织, 形 成 假 包 膜 乳 头 状 癌 可 为 多 灶 和 双 侧 性, 常 伴 有 出 血 和 囊 性 变, 有 时 肉 眼 可 见 乳 头 状 结 构 肿 瘤 可 蔓 延 到 肾 盏 肾 盂 及 输 尿 管, 并 常 侵 犯 肾 静 脉 临 床 病 理 联 系 肾 细 胞 癌 早 期 症 状 不 明 显, 可 有 发 热 乏 力 食 欲 不 振 等 非 典 型 症 状, 待 肿 瘤 长 大 到 一 定 体 积, 出 现 血 尿 时 才 被 发 现 发 现 时 肿 瘤 体 积 常 已 较 大 腰 痛 肾 区 肿 块 和 血 尿 为 具 有 诊 断 意 义 的 三 个 典 型 症 状, 但 三 者 同 时 出 现 的 比 例 很 小 无 痛 性 血 尿 是 肾 癌 的 主 要 症 状, 血 尿 常 为 间 歇 性, 早 期 可 仅 表 现 为 镜 下 血 尿 肾 区 疼 痛 及 肿 块 一 般 为 隐 痛 或 胀 痛 当 肿 瘤 累 及 肾 包 膜 或 瘤 体 增 大 使 肾 包 膜 紧 张 时, 可 引 起 肾 区 疼 痛, 并 可 触 及 到 肿 块 肿 瘤 可 产 生 异 位 激 素 和 激 素 样 物 质, 病 人 可 出 现 多 种 副 肿 瘤 综 合 征, 如 红 细 胞 增 多 症 高 钙 血 症 Cushing 综 合 征 和 高 血 压 等 肾 癌 组 织 可 直 接 蔓 延 到 肾 盂 肾 盏 或 输 尿 管, 导 致 肾 内 扩 散, 也 可 突 破 肾 包 膜 向 邻 近 组 织 扩 散 血 道 转 移 是 肾 细 胞 癌 最 常 见 的 转 移 途 径, 常 常 在 原 发 灶 发 现 之 前 就 已 发 生 远 处 转 移, 最 常 转 移 到 肺 和 为 骨, 也 可 见 于 肝 脏 肾 上 腺 和 脑 淋 巴 道 转 移 常 先 累 及 肾 门 及 主 12

动 脉 旁 淋 巴 结 肾 细 胞 癌 病 人 的 预 后 较 差, 影 响 肾 细 胞 癌 预 后 的 因 素 与 患 者 的 年 龄 肿 瘤 的 大 小 肿 瘤 的 细 胞 学 类 型 分 化 程 度 及 肿 瘤 的 分 期 有 关 5 年 生 存 率 约 为 45%, 无 转 移 者 可 达 70% 肿 瘤 侵 及 肾 静 脉 和 肾 周 组 织,5 年 生 存 率 可 降 至 15% 20% 二 肾 母 细 胞 瘤 (nephroblastoma) 或 称 Wilms 瘤 肾 母 细 胞 瘤, 由 Max Wilms 医 师 于 1899 年 首 先 予 以 描 述, 又 称 Wilms 瘤 (Wilms tumor) 该 肿 瘤 起 源 于 后 肾 胚 基 组 织, 为 儿 童 期 肾 脏 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤, 多 发 生 于 七 岁 以 下 的 儿 童 多 数 病 例 为 散 发 性, 病 人 仅 出 现 肾 母 细 胞 瘤, 部 分 病 人 伴 有 不 同 的 先 天 畸 形, 并 与 位 于 11p13 的 WT-1 基 因 的 丢 失 或 突 变 有 关 有 的 病 人 则 出 现 同 样 位 于 染 色 体 11p 的 WT-2 基 因 的 缺 失 也 有 家 族 性 病 例 的 报 道 细 胞 分 子 遗 传 学 和 发 病 机 制 : 在 三 种 先 天 畸 形 综 合 征 患 者 中, 肾 母 细 胞 瘤 的 发 病 率 增 高 这 三 种 先 天 畸 形 综 合 征 为 : 1WAGR (Wilms tumor, aniridia, genital anomalies, mental retardation) 综 合 征, 表 现 为 Wilms 瘤 虹 膜 缺 如 生 殖 泌 尿 道 畸 形 和 智 力 迟 钝 33% 的 病 人 发 生 Wilms 瘤 WAGR 综 合 征 的 病 人 染 色 体 11p13 的 缺 失 ; 研 究 发 现 11p13 含 有 与 Wilms 瘤 相 关 的 抑 癌 基 因 WT1(Wilms tumor associated gene -1); 2Denys-Drash 综 合 征, 特 点 为 性 腺 发 育 不 全 ( 男 性 假 两 性 畸 型 ) 和 幼 年 发 生 的 肾 脏 病 变 ( 如 弥 漫 性 肾 小 球 系 膜 硬 化 ) 并 导 致 肾 功 能 衰 竭 该 综 合 征 病 人 发 生 Wilms 瘤 的 比 例 很 高 遗 传 学 异 常 主 要 是 WT-1 基 因 的 突 变 ; 3Beckwith-Wiedemann 综 合 征, 特 征 为 器 官 肥 大 巨 舌 偏 身 肥 大 脐 突 出 和 肾 上 腺 皮 质 细 胞 肥 大 病 人 容 易 发 生 Wilms 瘤, 常 可 检 测 到 染 色 体 11p15.5 的 缺 失 约 有 15% 的 散 发 性 Wilms 瘤 病 人 中 可 检 测 到 WT1 的 突 变 Wilms 瘤 也 可 由 其 他 遗 传 学 异 常 引 起 现 推 测 11p15 具 有 另 一 个 与 肾 母 细 胞 瘤 有 关 的 WT2 基 因, 但 有 待 进 一 步 研 究 证 实 肾 母 细 胞 瘤 的 发 生 可 能 是 由 于 间 叶 胚 基 细 胞 向 后 肾 组 织 分 化 障 碍, 并 且 持 续 增 殖 造 成 的 病 理 变 化 13

大 体 : 肾 母 细 胞 瘤 多 表 现 为 单 个 实 性 肿 物, 体 积 较 大, 边 界 清 楚, 可 有 假 包 膜 形 成 少 数 病 例 为 双 侧 和 多 灶 性 肿 瘤 质 软, 切 面 鱼 肉 状, 灰 白 或 灰 红 色, 可 有 灶 状 出 血 坏 死 或 囊 性 变 有 的 可 见 少 量 骨 或 软 骨 显 微 镜 下 : 具 有 不 同 发 育 阶 段 的 肾 小 球 或 肾 小 管 样 结 构, 具 有 幼 稚 的 肾 小 球 或 肾 小 管 样 结 构 细 胞 成 分 包 括 间 叶 组 织 的 细 胞 上 皮 样 细 胞 和 幼 稚 细 胞 三 种 上 皮 样 细 胞 体 积 小, 圆 形 多 边 或 立 方 形, 可 形 成 小 管 或 小 球 样 结 构, 并 可 出 现 鳞 状 上 皮 分 化 间 叶 细 胞 多 为 纤 维 性 或 粘 液 性, 细 胞 较 小, 梭 形 或 星 状, 可 出 现 横 纹 肌 软 骨 骨 或 脂 肪 等 分 化 胚 基 幼 稚 细 胞 为 小 圆 形 或 卵 圆 形 原 始 细 胞, 胞 质 少 临 床 病 理 联 系 肾 母 细 胞 瘤 具 有 儿 童 肿 瘤 的 特 点 : 肿 瘤 的 发 生 与 先 天 性 畸 形 有 一 定 的 关 系 ; 肿 瘤 的 组 织 结 构 与 起 源 组 织 胚 胎 期 结 构 有 相 似 之 处 ; 临 床 治 疗 效 果 较 好 肾 母 细 胞 瘤 的 主 要 症 状 是 腹 部 肿 块 巨 大 肿 块 的 下 缘 可 达 盆 腔 部 分 病 例 可 出 现 血 尿 腹 痛 肠 梗 阻 和 高 血 压 等 症 状 肿 瘤 以 局 部 生 长 为 主, 可 侵 及 肾 周 脂 肪 组 织 或 肾 静 脉, 可 出 现 肺 等 脏 器 的 转 移 有 的 病 例 在 诊 断 时 已 发 生 肺 转 移 手 术 切 除 和 化 疗 的 综 合 应 用 具 有 良 好 的 效 果 无 转 移 者 长 期 生 存 率 可 达 90% 或 更 高 三 膀 胱 尿 路 上 皮 肿 瘤 约 95% 的 膀 胱 肿 瘤 起 源 于 上 皮 组 织 绝 大 多 数 上 皮 性 肿 瘤 成 分 为 尿 路 上 皮 (urothelium, 即 移 行 上 皮 ), 称 为 尿 路 上 皮 肿 瘤 (urothelial tumor) 或 移 行 上 皮 肿 瘤 (transitional cell tumor) 膀 胱 也 可 发 生 鳞 状 细 胞 癌, 腺 癌 和 间 叶 起 源 的 肿 瘤, 但 均 较 少 见 膀 胱 癌 多 发 生 于 男 性, 男 女 之 比 约 为 3:1 发 达 国 家 发 病 率 较 发 展 中 国 家 高, 城 市 人 口 发 病 率 高 于 农 村 居 民, 大 多 数 病 人 发 病 在 50 岁 以 后 [ 病 因 和 发 病 机 制 ] 膀 胱 癌 ( 肿 瘤 ) 的 发 生 与 吸 烟 接 触 芳 香 胺 埃 及 血 吸 虫 感 染 辐 射 和 膀 胱 粘 膜 的 慢 性 刺 激 等 有 关 吸 烟 可 明 显 增 加 膀 胱 癌 发 病 的 危 险 性, 是 最 重 要 的 影 响 因 素 尿 路 上 皮 癌 的 细 胞 遗 传 学 和 分 子 改 变 具 有 异 质 性 研 究 表 明 30%~60% 的 病 例 9 号 染 色 体 为 单 体 或 发 生 9p 或 9q 的 缺 失 其 他 改 变 包 括 17p 13q 11p 和 14q 的 缺 失 9 号 染 色 体 的 改 变 主 要 见 于 浅 表 乳 头 状 肿 瘤, 偶 可 发 生 于 非 侵 袭 性 的 扁 平 肿 瘤 9p 的 缺 失 14

累 及 p16 等 抑 癌 基 因 许 多 侵 袭 性 尿 路 上 皮 癌 发 生 17p( 含 p53 基 因 ) 的 缺 失 或 p53 的 突 变 p53 基 因 的 改 变 与 尿 路 上 皮 癌 的 进 展 有 关 13q 缺 失 累 及 Rb 基 因, 见 于 浸 润 性 肿 瘤 ( 在 以 上 研 究 的 基 础 上 提 出 了 膀 胱 癌 发 生 的 分 子 模 式 这 一 模 式 包 括 两 条 途 径 第 一 条 途 径 是 通 过 位 于 9p 和 9q 的 抑 癌 基 因 的 缺 失, 引 起 浅 表 的 乳 头 状 肿 瘤 一 些 病 例 在 此 基 础 上 发 生 p53 缺 失 或 突 变, 肿 瘤 发 生 浸 润 ; 另 一 条 途 径 是 通 过 p53 突 变 导 致 原 位 癌, 再 发 生 9 号 染 色 体 的 缺 失, 发 展 为 浸 润 癌 ) 病 理 变 化 根 据 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 和 国 际 泌 尿 病 理 学 会 分 类, 将 尿 路 ( 移 行 ) 上 皮 肿 瘤 分 为 : 尿 路 上 皮 乳 头 状 瘤 低 恶 性 潜 能 的 尿 路 上 皮 瘤 低 级 别 尿 路 上 皮 乳 头 状 癌 高 级 别 尿 路 上 皮 乳 头 状 癌 膀 胱 肿 瘤 好 发 部 位 为 膀 胱 侧 壁 和 膀 胱 三 角 区 近 输 尿 管 开 口 处 肿 瘤 可 为 单 个 或 多 发 性, 大 小 不 等 分 化 较 好 者 多 呈 乳 头 状, 也 可 呈 息 肉 状, 有 蒂 与 膀 胱 粘 膜 相 连 分 化 较 差 者 常 呈 扁 平 状 突 起, 基 底 宽, 无 蒂, 并 向 深 层 浸 润 肿 瘤 切 面 灰 白 色, 可 有 坏 死 等 改 变 尿 路 上 皮 乳 头 状 瘤 : 占 膀 胱 肿 瘤 的 1% 或 更 少 多 见 于 青 年 肿 瘤 呈 乳 头 状, 细 胞 分 化 好 低 恶 性 潜 能 尿 路 上 皮 乳 头 状 瘤 : 组 织 学 特 征 与 尿 路 上 皮 乳 头 状 瘤 相 似, 区 别 是 上 皮 增 厚, 乳 头 粗 大 或 细 胞 核 普 遍 增 大 低 级 别 尿 路 上 皮 乳 头 状 癌 : 细 胞 和 组 织 结 构 较 规 则 细 胞 排 列 紧 密, 维 持 正 常 极 性, 但 有 明 显 的 小 灶 状 核 异 型 性 改 变, 表 现 为 核 浓 染 少 量 核 分 裂 像 ( 多 见 于 基 底 部 ) 和 轻 度 核 多 形 性 低 级 别 尿 路 上 皮 乳 头 状 癌 术 后 可 复 发, 少 数 可 发 生 浸 润 高 级 别 尿 路 上 皮 乳 头 状 癌 : 细 胞 核 浓 染, 部 分 细 胞 异 型 性 明 显, 核 分 裂 像 较 多, 可 有 病 理 性 核 分 裂 像 细 胞 排 列 紊 乱, 极 性 消 失 高 级 别 尿 路 上 皮 乳 头 状 癌 多 为 浸 润 性, 并 容 易 发 生 转 移 据 分 析, 不 到 10% 的 低 级 别 膀 胱 乳 头 状 癌 为 浸 润 性, 但 高 级 别 乳 头 状 癌 发 生 浸 润 的 15

比 例 可 高 达 80% 侵 袭 性 强 的 肿 瘤 可 累 及 邻 近 的 前 列 腺 精 囊 和 输 尿 管 等 有 的 可 形 成 与 阴 道 或 直 肠 相 通 的 瘘 管 约 40% 的 浸 润 性 肿 瘤 可 发 生 局 部 淋 巴 结 的 转 移 高 度 间 变 的 肿 瘤 晚 期 可 发 生 血 行 转 移, 常 累 及 肝 肺 和 骨 髓 临 床 病 理 联 系 膀 胱 肿 瘤 最 常 见 的 症 状 是 无 痛 性 血 尿 肿 瘤 乳 头 的 断 裂 肿 瘤 表 面 坏 死 和 溃 疡 均 可 引 起 血 尿 部 分 病 例 因 肿 瘤 侵 犯 膀 胱 壁, 刺 激 膀 胱 粘 膜 或 并 发 感 染, 出 现 尿 频 尿 急 和 尿 痛 等 膀 胱 刺 激 症 状 肿 瘤 阻 塞 输 尿 管 开 口 时 可 引 起 肾 盂 积 水 肾 盂 肾 炎 甚 至 肾 盂 积 脓 预 后 特 性 : 膀 胱 移 行 细 胞 起 源 的 肿 瘤 手 术 后 容 易 复 发, 部 分 复 发 肿 瘤 的 分 化 可 能 变 差 尿 路 上 皮 肿 瘤 病 人 的 预 后 与 肿 瘤 的 分 级 和 浸 润 与 否 有 较 密 切 的 关 系 乳 头 状 瘤 低 恶 性 潜 能 乳 头 状 瘤 和 低 级 别 乳 头 状 癌 病 人 的 10 年 生 存 率 可 达 90% 以 上 少 数 病 人 ( 小 于 10%) 进 展 为 高 级 别 肿 瘤 而 高 级 别 乳 头 状 癌 病 人 的 10 年 生 存 率 仅 为 40% 左 右 16