自費項目價目表（健保不給付）

衛 生 福 利 部 基 隆 醫 院 自 費 收 費 金 額 項 目 參 閱 表 一 一 年 五 月 份 製 1

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 不 給 付 ) 掛 號 費 診 察 費 診 斷 書 病 床 費 伙 食 費 品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 門 診 掛 號 費 次 80 元 急 診 掛 號 費 次 250 元 1000901 生 效 流 行 性 感 冒 疫 苗 注 射 診 察 費 次 100 元 兒 童 預 防 接 種 自 費 診 察 費 次 140 元 就 醫 證 明 每 份 50 元 中 文 乙 種 診 斷 書 每 份 100 元 英 文 乙 種 診 斷 書 每 份 500 元 中 文 病 摘 每 份 400 元 大 陸 探 親 診 斷 書 每 份 100 元 健 保 義 肢 申 請 書 每 份 100 元 各 科 評 估 表 每 份 100 元 健 保 重 大 傷 病 診 斷 書 每 份 100 元 勞. 農. 公 ( 傷 病 ) 診 斷 書 每 份 100 元 公 保 ( 殘 障 ) 診 斷 書 每 份 500 元 農 ( 殘 障 ) 勞 ( 失 能 ) 診 斷 書 每 份 500 元 兵 役 診 斷 書 每 份 500 元 兵 役 出 國 各 項 鑑 定 表 每 份 500 元 家 暴 診 斷 書 每 份 300 元 性 侵 診 斷 書 每 份 300 元 第 2 份 起 每 份 20 元 第 2 份 起 每 份 20 元 2

品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 驗 傷 診 斷 書 每 份 1,000 元 雇 主 申 請 外 籍 勞 工 診 斷 書 每 份 1,000 元 中 文 - 出 生 證 明 每 份 100 元 英 文 - 出 生 證 明 每 份 500 元 中 文 - 死 亡 證 明 每 份 100 元 英 文 - 死 亡 證 明 每 份 200 元 門 診 - 辦 理 退 費 補 收 據 證 明 每 份 50 元 病 歷 影 本 每 份 3 200 元 (1-10 張 內 ) 保 險 公 司 調 閱 病 歷 費 每 份 1,000 元 (1-3 份 0 元, 限 第 1 次 申 請 ) 每 加 1 份 100 元 第 2 份 起 每 份 20 元 (1-3 份 0 元, 限 第 1 次 申 請 ) 每 加 1 份 100 元 第 2 份 起 每 份 20 元 第 11 張 起 影 本 每 張 5 元 * 含 入 出 院 病 摘 單 純 檢 驗 報 告 每 份 5 元 每 1 張 收 據 影 印 每 份 5 元 門 診 - 醫 療 費 用 證 明 每 份 50 元 住 院 - 醫 療 費 用 證 明 每 份 150 元 每 1 張 ( 需 持 正 本 收 據 方 可 辦 理 影 印 ) 第 2 份 起 每 份 25 元 第 2 份 起 每 份 75 元 ( 含 申 報 額 自 付 額 部 分 負 擔 )

品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 X 光 拷 貝 每 份 200 元 預 防 針 證 明 書 每 份 100 元 單 人 病 房 ( 床 / 天 ) 差 額 日 2,000 元 雙 人 病 房 ( 床 / 天 ) 差 額 日 800 元 普 通 膳 食 費 ( 天 ) 日 180 元 普 通 膳 食 費 ( 早 餐 ) 每 份 44 元 普 通 膳 食 費 ( 午 餐 ) 每 份 68 元 普 通 膳 食 費 ( 晚 餐 ) 每 份 68 元 治 療 飲 食 費 ( 天 ) 日 220 元 治 療 飲 食 費 ( 早 餐 ) 每 份 54 元 治 療 飲 食 費 ( 午 餐 ) 每 份 83 元 治 療 飲 食 費 ( 晚 餐 ) 每 份 83 元 中 醫 頭 等 餐 ( 天 ) 日 300 元 中 醫 頭 等 餐 ( 早 餐 ) 每 份 70 元 中 醫 頭 等 餐 ( 午 餐 ) 每 份 115 元 中 醫 頭 等 餐 ( 晚 餐 ) 每 份 115 元 中 醫 藥 膳 餐 ( 天 ) 日 250 元 中 醫 藥 膳 餐 ( 早 餐 ) 每 份 50 元 中 醫 藥 膳 餐 ( 午 餐 ) 每 份 125 元 中 醫 藥 膳 餐 ( 晚 餐 ) 每 份 75 元 中 醫 藥 膳 盅 ( 次 ) 次 50 元 法 院 性 功 能 障 礙 鑑 定 費 次 3,000 元 1000215 生 效 照 護 及 雜 項 費 - 呼 吸 照 護 病 房 月 25,000 元 1000223 生 效 照 護 及 雜 項 費 - 呼 吸 照 護 病 房 ( 入 住 未 滿 一 個 月 ) 日 900 元 1000223 生 效 本 資 料 如 有 異 動 隨 時 公 告 更 新 ( 若 公 告 價 格 與 現 場 有 誤 時, 以 現 場 為 主 ) 4

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 不 給 付 ) 國 際 醫 療 品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 國 際 預 防 接 種 注 射 費 次 35 元 國 際 預 防 接 種 證 明 書 加 簽 每 份 150 元 國 際 預 防 接 種 證 明 書 簽 證 每 份 200 元 自 費 疫 苗 注 射 式 小 兒 麻 痺 Imovax 411 元 國 際 預 防 接 種 Mencevax 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 672 元 國 際 預 防 傷 寒 疫 苗 Typhim Vi 1,250 元 國 際 預 防 黃 熱 病 Stamaril 1,245 元 國 際 預 防 接 種 瘧 疾 Mefloquine 161 元 國 際 預 防 接 種 口 服 霍 亂 Dukoal 疫 苗 阿 米 巴 性 痢 疾 狂 犬 病 Verorab 疫 苗 瘧 疾 Plaquenil 備 註 : 公 費 疫 苗 3500 元 其 治 療 藥 物 採 使 用 者 付 費 1000823 基 衛 疾 壹 字 第 1000015610 號 國 際 預 防 - 本 國 籍 國 際 預 防 接 種 1. 自 費 疫 苗 價 格 會 因 醫 院 使 用 廠 牌 不 同, 價 格 不 一, 故 以 現 場 收 費 為 主 2. 疫 苗 依 政 府 公 告, 符 合 接 種 對 象 者 使 用 公 費 疫 苗, 不 符 者 為 自 費 施 打 疫 苗 之 收 費 規 定 : 1. 看 診 當 天 單 純 施 打 疫 苗 者 : 掛 號 費 80 元 + 診 察 費 228 元 + 注 射 費 35 元 + 藥 服 費 47 元 + 空 針 費 3 元 + 自 費 疫 苗 ( 或 公 費 疫 苗 ) 2. 看 診 當 天 服 用 口 服 藥 物 者 : 掛 號 費 80 元 + 診 察 費 228 元 + 藥 服 費 47 元 5

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 不 給 付 ) 小 兒 疫 苗 收 費 品 項 名 稱 劑 數 收 費 金 額 備 註 自 費 疫 苗 口 服 五 價 輪 狀 病 毒 疫 苗 1~3 劑 1,553 元 幼 兒 流 行 性 感 冒 疫 苗 (Flu) 1~2 劑 依 時 價 幼 兒 肺 炎 13 價 疫 苗 1~4 劑 3,026 元 A 型 肝 炎 疫 苗 (Hep A) 1~2 劑 747 元 ( 空 針 另 計 ) 公 費 疫 苗 B 型 肝 炎 疫 苗 ( Hep B) 1~3 劑 ( 空 針 另 計 ) 麻 疹 腮 腺 炎 德 國 麻 疹 混 合 疫 苗 (MMR) 1 劑 ( 空 針 另 計 ) 日 本 腦 炎 疫 苗 (JE) 1~3 劑 ( 空 針 另 計 ) 水 痘 疫 苗 (Var) 1 劑 ( 空 針 另 計 ) 五 合 一 疫 苗 (DTaP-IPV-Hib) 1~4 劑 ( 空 針 另 計 ) 備 註 : 1. 自 費 疫 苗 價 格 會 因 醫 院 使 用 廠 牌 不 同, 價 格 不 一, 故 以 現 場 收 費 為 主 2. 幼 兒 流 感 疫 苗 依 政 府 公 告, 符 合 接 種 對 象 者 使 用 公 費 疫 苗, 不 符 者 為 自 費 施 打 疫 苗 之 收 費 規 定 : 1. 看 診 當 天 單 純 施 打 疫 苗 者 : 掛 號 費 80 元 + 診 察 費 140 元 + 空 針 費 3 元 + 自 費 疫 苗 ( 或 公 費 疫 苗 ) 2. 如 當 天 看 診 或 符 合 小 兒 預 防 保 健 檢 查 時 程, 則 以 健 保 收 費 6

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 不 給 付 ) 成 人 疫 苗 收 費 品 項 名 稱 劑 數 收 費 金 額 備 註 自 費 疫 苗 Adacel(3 合 1 補 追 疫 苗 ) 1,169 元 Engerix-B 共 3 劑 255 元 Fluvirin( 流 感 疫 苗 ) 依 時 價 Gardasil 子 宮 頸 疫 苗 共 3 劑 3,392 元 Havrix 1440 成 人 A 肝 HepatitisB ImmuneGlo 0.5ml 小 兒 B 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 成 人 日 本 腦 炎 M.M.R II( 麻 疹 腮 腺 炎 德 國 麻 疹 混 合 疫 苗 ) Pneumovax 23 肺 炎 鏈 球 菌 疫 苗 978 元 3,094 元 92 元 345 元 909 元 公 費 疫 苗 H5N1 備 註 : 1. 自 費 疫 苗 價 格 會 因 醫 院 使 用 廠 牌 不 同, 價 格 不 一, 故 以 現 場 收 費 為 主 2. 成 人 流 感 疫 苗 依 政 府 公 告, 符 合 接 種 對 象 者 使 用 公 費 疫 苗, 不 符 者 為 自 費 施 打 疫 苗 之 收 費 規 定 : 1. 看 診 當 天 單 純 施 打 疫 苗 者 : 掛 號 費 80 元 + 診 察 費 228 元 + 藥 服 費 47 元 + 空 針 費 3 元 + 自 費 疫 苗 7

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 不 給 付 ) 新 生 兒 聽 力 篩 檢 無 痛 檢 查 自 費 檢 驗 ( 檢 查 ) 技 術 費 品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 新 生 兒 聽 力 篩 檢 次 600 元 新 生 兒 優 質 超 音 波 次 2,420 元 新 生 兒 心 臟 超 音 波 次 1,500 元 無 痛 大 腸 鏡 次 2,250 元 1000915 修 訂 新 柏 氏 電 腦 超 薄 抹 片 次 1,500 元 第 二 期 四 指 標 母 血 唐 氏 篩 檢 次 2,400 元 脊 髓 性 機 肌 肉 萎 縮 症 次 3,200 元 龐 貝 氏 症 + 法 氏 瑞 布 症 次 200 元 Anti-CCP 次 1,200 元 安 非 他 命 確 認 檢 測 ( 美 沙 冬 ) 次 2,500 元 嗎 啡 確 認 檢 測 ( 美 沙 冬 ) 次 2,500 元 心 臟 冠 狀 動 脈 攝 影 ( 多 層 次 16,000 元 64 列 電 腦 斷 層 掃 描 儀 )( 內 含 次 ( 上 限 ) 藥 費 ) 肺 部 檢 查 ( 多 層 次 64 列 電 腦 6,000 元 次 斷 層 掃 描 儀 ) ( 上 限 ) 非 離 子 顯 影 劑 次 400 元 991001 新 增 24 小 時 血 壓 紀 錄 器 次 500 元 991001 新 增 簡 單 疼 痛 治 療 次 750 元 991001 新 增 複 雜 性 疼 痛 治 療 次 1,500 元 991001 新 增 8

品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 硬 膜 外 疼 痛 治 療 次 3,000 元 991001 新 增 X 光 透 視 關 節 疼 痛 治 療 次 4,500 元 991001 新 增 減 敏 治 療 費 用 及 技 術 費 次 300 元 991001 新 增 GAD Ab 次 1,000 元 新 生 兒 腦 部 超 音 波 篩 檢 次 500 元 新 生 兒 腎 臟 超 音 波 篩 檢 次 600 元 司 法 戒 癮 團 體 治 療 費 次 800 元 MDMA( 搖 頭 丸 ) 尿 液 篩 檢 次 250 元 1000516 基 衛 醫 壹 字 第 1000008305 號 1010105 基 衛 醫 壹 字 第 1010000102 號 1010508 基 衛 醫 壹 字 第 1010008237 號 本 資 料 如 有 異 動 隨 時 公 告 更 新 ( 若 公 告 價 格 與 現 場 有 誤 時, 以 現 場 為 主 ) 9

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 不 給 付 ) 自 費 檢 查 品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 骨 質 密 度 測 量 儀 檢 查 一 部 位 次 600 元 991129 新 增 (Spine) 骨 質 密 度 測 量 儀 檢 查 二 部 位 次 1,000 元 991129 新 增 (Spine+Hip) 骨 質 密 度 測 量 儀 檢 查 三 部 位 次 1,500 元 991129 新 增 (Spine+Hip+Whole body) 本 資 料 如 有 異 動 隨 時 公 告 更 新 ( 若 公 告 價 格 與 現 場 有 誤 時, 以 現 場 為 主 ) 10

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 不 給 付 ) 手 術 品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 綠 光 或 銩 雷 射 前 列 腺 切 除 術 全 包 15 萬 元 991104 生 效 備 註 : 內 含 : 特 材 費 :12 萬 手 術 費 :16,914 元 麻 醉 費 :2,550 元 病 理 檢 查 費 :1,741 元 其 他 :8,795 元 11

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 不 給 付 ) 整 形 外 科 品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 雙 眼 皮 手 術 - 割 雙 眼 皮 雙 20,000 元 美 容 手 術 雙 眼 皮 手 術 - 縫 雙 眼 皮 雙 10,000 元 美 容 手 術 開 眼 頭 手 術 雙 10,000 元 美 容 手 術 眼 袋 手 術 - 外 開 雙 20,000 元 美 容 手 術 眼 袋 手 術 - 內 開 雙 20,000 元 美 容 手 術 隆 鼻 手 術 次 30,000 元 美 容 手 術 其 他 鼻 成 形 手 術 次 30,000~80,000 元 美 容 手 術 抽 脂 手 術 每 區 域 20,000 元 美 容 手 術 脂 肪 注 射 手 術 - 單 次 每 區 域 20,000 元 美 容 手 術 脂 肪 注 射 手 術 - 第 二 次 以 後 每 區 域 10,000 元 美 容 手 術 拉 皮 - 大 拉 皮 ( 包 括 額 頭 臉 頰 下 巴 ) 每 區 域 120,000~ 140,000 元 ( 不 含 麻 醉 費 ) 美 容 手 術 拉 皮 - 小 拉 皮 ( 包 括 臉 頰 法 令 紋 ) 每 區 域 100,000 元 美 容 手 術 拉 皮 - 額 頭 ( 包 括 抬 眉 內 視 鏡 ) 每 區 域 80,000~ 100,000 元 美 容 手 術 12

品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 腹 部 成 形 術 - 大 100,000 元 每 區 域 美 容 手 術 ( 拉 肚 皮 包 含 肚 臍 整 形 術 ) ( 不 含 麻 醉 費 ) 腹 部 成 形 術 - 小 ( 僅 限 皮 膚 及 脂 肪 切 除 ) 每 區 域 50,000 元 美 容 手 術 隆 乳 手 術 雙 100,000~ 120,000 元 美 容 手 術 ( 不 含 麻 醉 費 ) 乳 暈 乳 頭 整 形 術 雙 20,000~30,000 元 美 容 手 術 縮 乳 手 術 雙 100,000~ 美 容 手 術 120,000 元 乳 房 重 建 手 術 - 自 體 組 織 雙 100,000~ 美 容 手 術 150,000 元 乳 房 重 建 手 術 - 人 工 義 乳 植 入 雙 100,000 元 美 容 手 術 狐 臭 手 術 18,000~ 雙 美 容 手 術 ( 雙 側 腋 下 大 汗 腺 切 除 術 ) 20,000 元 下 巴 成 形 術 雙 20,000~30,000 元 美 容 手 術 顴 骨 成 形 術 雙 40,000~50,000 元 美 容 手 術 修 疤 手 術 每 公 分 3,000 元 美 容 手 術 植 髮 每 株 100 元 美 容 手 術 植 眉 每 株 300 元 美 容 手 術 割 痣 每 顆 3,000 元 美 容 手 術 13

品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 穿 耳 洞 - 兩 側 雙 1,000 元 美 容 手 術 招 風 耳 手 術 雙 20,000~30,000 元 美 容 手 術 唇 成 形 術 次 20,000 元 美 容 手 術 男 性 女 乳 症 雙 20,000~50,000 元 美 容 手 術 淨 膚 雷 射 ( 可 搭 配 磁 波 光 ) 全 臉 6 次 20,000 元 美 療 療 程 10 次 30,000 元 雷 射 除 痣 每 顆 300~500 元 美 療 療 程 雷 射 除 斑 每 平 方 公 分 1,000 元 美 療 療 程 脈 衝 光 除 毛 - 腋 下 脈 衝 光 除 毛 - 小 腿 飛 梭 雷 射 ( 青 春 痘 疤 / 收 縮 毛 孔 療 程 ) 飛 梭 雷 射 ( 除 皺 回 春 療 程 ) 胜 肽 酸 鑽 石 微 雕 極 佳 白 導 入 及 Q10 導 入 左 旋 C 導 入 抬 頭 紋 皺 眉 紋 魚 尾 紋 雙 雙 單 次 單 次 全 臉 全 臉 次 雙 14 1 次 3,000 元 美 療 療 程 5 次 12,000 元 1 次 10,000 元 美 療 療 程 5 次 40,000 元 6,000 元 美 療 療 程 3,000 元 美 療 療 程 6 次 10,000 元 美 療 療 程 ( 含 技 術 費 ) 10 次 10,000 元 美 療 療 程 ( 含 技 術 費 ) 約 4,000 元 肉 毒 桿 菌 ( 含 技 術 費 ) 素 注 射 約 5,000 元 肉 毒 桿 菌 ( 含 技 術 費 ) 素 注 射

品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 兔 寶 寶 紋 次 約 2,000 元 ( 含 技 術 費 ) 肉 毒 桿 菌 素 注 射 提 眉 雙 約 2,000~3,000 元 ( 含 技 術 費 ) 肉 毒 桿 菌 素 注 射 下 眼 袋 細 紋 雙 約 2,000~3,000 元 ( 含 技 術 費 ) 肉 毒 桿 菌 素 注 射 第 1 次 12,000 元 國 字 臉 雙 第 2 次 以 後 8,000~10,000 元 肉 毒 桿 菌 素 注 射 ( 含 技 術 費 ) 蘿 蔔 腿 雙 20,000 元 ( 含 技 術 費 ) 肉 毒 桿 菌 素 注 射 0.5CC--10,000 元 Restylane 支 1CC--16,000 元 玻 尿 酸 注 射 ( 含 技 術 費 ) 0.5CC--12,000 元 Perlane 支 1CC--20,000 元 玻 尿 酸 注 射 ( 含 技 術 費 ) SubQ 支 2CC--36,000 元 ( 含 技 術 費 ) 玻 尿 酸 注 射 Radiesse 支 1.3CC--25,000 元 ( 含 技 術 費 ) 微 晶 瓷 注 射 靜 脈 曲 張 硬 化 劑 藥 費 單 位 1,200 元 991015 生 效 靜 脈 曲 張 硬 化 劑 注 射 技 術 費 點 100 元 991015 生 效 本 資 料 如 有 異 動 隨 時 公 告 更 新 ( 若 公 告 價 格 與 現 場 有 誤 時, 以 現 場 為 主 ) 15

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 不 給 付 ) 牙 科 品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 收 費 上 限 全 口 活 動 假 牙 付 40,000 元 60,000 元 上 顎 半 口 活 動 假 牙 床 20,000 元 35,000 元 下 顎 半 口 活 動 假 牙 床 20,000 元 35,000 元 上 顎 半 口 活 動 假 牙 併 下 顎 部 分 活 動 假 牙 下 顎 半 口 活 動 假 牙 併 上 顎 部 分 活 動 假 牙 付 付 35,000 元 60,000 元 35,000 元 60,000 元 上 顎 部 分 活 動 假 牙 床 15,000 元 30,000 元 下 顎 部 分 活 動 假 牙 床 15,000 元 30,000 元 上 下 顎 部 分 活 動 假 牙 付 30,000 元 60,000 元 咬 合 板 ( 透 明 ) 床 4,550 元 斜 板 個 3,200 元 植 骨 Sinus( 材 料 費 另 計 ) 次 15,000 元 植 皮 Mucosa graft 次 5,000 元 覆 蓋 式 假 牙 Overdenture 顆 20,000 元 前 庭 修 整 術 術 JAN/ 顎 顆 10,000 元 10,000 元 塗 氟 ( 全 口 ) 次 400 元 580 元 塗 氟 持 器 次 200 元 固 定 合 金 金 屬 冠 ( 材 料 費 另 計 ) 顆 4,500 元 16

品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 收 費 上 限 固 定 合 金 陶 瓷 牙 ( 材 料 費 另 計 ) 顆 6,000 元 7,000 元 全 瓷 冠 顆 20,000 元 固 定 Justar 金 屬 冠 顆 3,900 元 15,000 元 固 定 Justar 金 屬 陶 瓷 牙 顆 5,500 元 活 動 雙 側 假 牙 床 16,000 元 25,000 元 活 動 單 側 假 牙 床 7,700 元 12,000 元 全 口 義 齒 單 顎 床 20,000 元 30,000 元 Post( 一 般 ) 顆 1,000 元 2,000 元 Post 磁 鐵 式 顆 5,000 元 技 工 費 技 工 費 350 元 +1200 元 350 元 +2000 元 再 生 膜 -G-TAM 小 次 13,280 元 再 生 膜 -G-TAM 中 次 14,460 元 再 生 膜 -G-TAM 大 次 16,500 元 再 生 膜 -G-TAM Taitum Re-forced 次 11,300 元 17,660 元 再 生 膜 -G-TAR 小 次 11,500 元 15,000 元 再 生 膜 -G-TAR 中 次 12,800 元 15,000 元 再 生 膜 -G-TAR 大 次 14,000 元 15,000 元 牙 結 石 除 後 磨 光 次 300 元 400 元 骨 質 再 生 膜 - 0.25g 材 料 費 次 4,500 元 17

品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 收 費 上 限 骨 質 再 生 膜 - 0.5g 材 料 費 次 5,500 元 牙 冠 增 長 術 顆 5,000 元 牙 齦 植 補 術 顆 5,000 元 牙 脊 增 高 術 ( 材 料 費 另 計 ) 次 8,400 元 植 牙 人 工 植 牙 A 顆 60,000 元 植 牙 人 工 植 牙 B 顆 70,000 元 植 牙 人 工 植 牙 C 顆 80,000 元 本 資 料 如 有 異 動 隨 時 公 告 更 新 ( 若 公 告 價 格 與 現 場 有 誤 時, 以 現 場 為 主 ) 18

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 不 給 付 ) 牙 科 處 置 項 目 單 位 價 格 ( 元 ) 齒 列 矯 正 矯 正 常 規 檢 查 及 診 斷 ( 一 般 ) 矯 正 常 規 檢 查 及 診 斷 ( 複 雜 ) 3,000 元 6,000 元 局 部 矯 正 裝 置 ( 一 般 )( 材 料 費 另 計 ) 每 顎 3,000 元 局 部 矯 正 裝 置 ( 複 雜 )( 材 料 費 另 計 ) 每 顎 6,000 元 單 顎 齒 列 矯 正 固 定 裝 置 ( 一 般 )( 材 料 費 另 計 ) 單 顎 齒 列 矯 正 固 定 裝 置 ( 複 雜 )( 材 料 費 另 計 ) 單 顎 齒 列 矯 正 固 定 裝 置 ( 合 併 其 他 手 術 )( 材 料 費 另 計 ) 兩 顎 齒 列 矯 正 固 定 裝 置 ( 一 般 )( 材 料 費 另 計 ) 兩 顎 齒 列 矯 正 固 定 裝 置 ( 複 雜 )( 材 料 費 另 計 ) 兩 顎 齒 列 矯 正 固 定 裝 置 ( 合 併 其 他 手 術 )( 材 料 費 另 計 ) 功 能 性 顎 骨 矯 正 裝 置 ( 一 般 )( 材 料 費 另 計 ) 功 能 性 顎 骨 矯 正 裝 置 ( 複 雜 )( 材 料 費 另 計 ) 10,000 元 20,000 元 30,000 元 50,000 元 70,000 元 90,000 元 20,000 元 30,000 元 活 動 矯 正 裝 置 ( 一 般 )( 材 料 費 另 計 ) 每 顎 6,000 元 19

處 置 項 目 單 位 價 格 ( 元 ) 活 動 矯 正 裝 置 ( 複 雜 )( 材 料 費 另 計 ) 每 顎 15,000 元 矯 正 維 持 器 ( 一 般 ) 局 部 2,000 元 矯 正 維 持 器 ( 複 雜 ) 每 顎 3,000 元 矯 正 治 療 調 整 費 ( 一 般 )( 材 料 費 另 計 ) 矯 正 治 療 調 整 費 ( 複 雜 )( 材 料 費 另 計 ) 矯 正 治 療 調 整 費 ( 合 併 其 他 手 術 )( 材 料 費 另 計 ) 回 診 檢 查 或 裝 置 調 整 費 1,000 元 2,000 元 3,000 元 600 元 本 資 料 如 有 異 動 隨 時 公 告 更 新 ( 若 公 告 價 格 與 現 場 有 誤 時, 以 現 場 為 主 ) 99 年 11 月 17 日 發 文 報 備 20

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 不 給 付 ) 牙 科 處 置 項 目 單 位 價 格 ( 元 ) 膺 復 牙 科 鑲 面 鑄 造 冠 ( 材 料 費 另 計 ) 每 顆 4,500 元 金 屬 瓷 冠 ( 材 料 費 另 計 )PFM 每 顆 7,000 元 金 瓷 牙 冠 ( 材 料 費 另 計 ) 每 顆 15,000 元 ~20,000 元 金 質 牙 冠 每 顆 16,500 元 治 療 性 暫 時 冠 ( 材 料 費 另 計 )( 未 完 成 假 牙 製 作 療 程 方 可 收 取 ) 黏 性 牙 橋 (Mary land brdge)( 含 一 橋 體 )( 材 料 費 另 計 ) 單 側 臨 時 彎 線 義 齒 (3 顆 以 下 ) ( 材 料 費 另 計 ) 每 顆 每 組 2,000 元 18,000 元 10,000 元 ( 每 附 加 一 顆 )( 材 料 費 另 計 ) 1,500 元 雙 側 臨 時 彎 線 義 齒 (6 顆 以 下 ) ( 材 料 費 另 計 ) 15,000 元 ( 每 附 加 一 顆 )( 材 料 費 另 計 ) 1,500 元 單 顎 臨 時 義 齒 ( 材 料 費 另 計 ) 雙 顎 臨 時 義 齒 ( 材 料 費 另 計 ) 18,000 元 35,000 元 21

處 置 項 目 單 位 價 格 ( 元 ) 義 齒 襯 底 每 顆 4,000 元 精 密 附 連 體 ( 材 料 費 另 計 ) 每 組 15,000 元 磁 式 附 連 體 ( 材 料 費 另 計 ) 每 組 15,000 元 本 資 料 如 有 異 動 隨 時 公 告 更 新 ( 若 公 告 價 格 與 現 場 有 誤 時, 以 現 場 為 主 ) 99 年 11 月 17 日 發 文 報 備 22

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 不 給 付 ) 中 醫 科 品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 經 絡 能 量 檢 查 ( 推 廣 期 ) 次 600 元 經 絡 能 量 檢 查 費 ( 不 含 判 讀 ) 次 300 元 針 灸 自 費 ( 一 般 ) 次 250 元 針 灸 自 費 ( 減 重 ) 次 350 元 中 醫 會 診 費 次 350 元 自 費 中 醫 代 煎 費 ( 門 診 住 院 ) 次 30 元 中 醫 三 伏 貼 治 療 費 次 250 元 自 費 中 醫 三 伏 貼 治 療 材 料 費 次 120 元 自 費 中 醫 三 九 貼 治 療 費 次 250 元 自 費 中 醫 三 九 貼 治 療 材 料 費 次 120 元 自 費 減 重 門 診 之 科 學 中 藥 一 週 520 元 991001 新 增 減 重 門 診 之 科 學 中 藥 二 週 1,040 元 991001 新 增 本 資 料 如 有 異 動 隨 時 公 告 更 新 ( 若 公 告 價 格 與 現 場 有 誤 時, 以 現 場 為 主 ) 23

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 不 給 付 ) 護 理 之 家 收 費 品 項 名 稱 收 費 金 額 備 註 護 理 之 家 照 護 四 人 一 間 ( 計 價 以 實 際 天 數 計 算 ) 24,000 元 / 月 ( 基 本 照 顧 費 ) 三 人 一 間 ( 計 價 以 實 際 天 數 計 算 ) 24,500 元 / 月 ( 基 本 照 顧 費 ) 二 人 一 間 ( 計 價 以 實 際 天 數 計 算 ) 25,000 元 / 月 ( 基 本 照 顧 費 ) 氣 切 處 置 費 3,000 元 / 月 ( 特 殊 處 置 費 ) 胃 管 留 置 處 置 費 1,000 元 / 月 ( 特 殊 處 置 費 ) 裝 置 尿 管 加 收 1,000 元 / 月 ( 特 殊 處 置 費 ) 傷 口 處 置 費 依 實 際 換 藥 次 數 計 價 ( 特 殊 處 置 費 ) 一 般 伙 食 6,600 元 / 月 ( 伙 食 費 ) 管 灌 伙 食 7,600 元 / 月 ( 伙 食 費 ) 洗 衣 費 500 元 / 月 ( 洗 衣 費 ) 中 期 護 理 之 家 照 護 991001 新 增 四 人 一 間 29,000 元 / 月 (910 元 / 日 ) ( 基 本 照 顧 費 ) 三 人 一 間 29,500 元 / 月 (930 元 / 日 ) ( 基 本 照 顧 費 ) 二 人 一 間 30,000 元 / 月 (950 元 / 日 ) ( 基 本 照 顧 費 ) 氣 切 處 置 費 3,000 元 / 月 (100/ 日 ) ( 特 殊 處 置 費 ) 胃 管 留 置 處 置 費 1,000 元 / 月 ( 特 殊 處 置 費 ) 裝 置 尿 管 1,000 元 / 月 ( 特 殊 處 置 費 ) 傷 口 處 置 費 依 實 際 換 藥 次 數 計 算 ( 特 殊 處 置 費 ) 24

品 項 名 稱 收 費 金 額 備 註 醫 療 費 用 依 健 保 計 價 規 定 收 費 保 證 金 30,000 元 ( 保 證 金 ) 一 般 伙 食 6,600 元 / 月 ( 伙 食 費 ) 管 灌 伙 食 7,600 元 / 月 ( 伙 食 費 ) 醫 療 器 材 用 品 按 實 際 使 用 量 自 行 負 擔 氧 氣 吸 入 ( 蒸 氣 吸 入 ) 150 元 / 天 ( 每 月 4500 元 / 月 ) ( 醫 療 器 材 用 品 ) 測 血 糖 / 每 次 50 元 ( 醫 療 器 材 用 品 ) 日 常 生 活 用 品 按 實 際 使 用 量 自 行 負 擔 本 資 料 如 有 異 動 隨 時 公 告 更 新 ( 若 公 告 價 格 與 現 場 有 誤 時, 以 現 場 為 主 ) 25

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 部 分 給 付 ) 塗 藥 血 管 支 架 收 費 品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 塔 克 斯 紫 杉 醇 釋 放 型 冠 狀 動 脈 支 架 系 統 Boston (Taxus Liberte Monorail 支 Scientific Paclitaxel-Eluting Stent 55,991 元 ( 自 付 差 額 ) System) 茵 德 芙 釋 放 型 冠 狀 動 脈 支 架 美 敦 力 Endevor Eluting Coronary 支 Medtronic Stent System 58,500 元 ( 自 付 差 額 ) 艾 諾 莉 苿 斯 冠 狀 動 脈 塗 藥 支 架 系 統 亞 培 XIENCEV Everolimus 支 ABBOTT Eluting Coronary Stent 58,500 元 ( 自 付 差 額 ) System 本 資 料 如 有 異 動 隨 時 公 告 更 新 ( 若 公 告 價 格 與 現 場 有 誤 時, 以 現 場 為 主 ) 26

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 部 分 給 付 ) 陶 瓷 人 工 髖 關 節 收 費 品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 陶 瓷 人 工 髖 關 節 雅 氏 CERAMIC TOTAL HIP 組 AESCULAP SYSTEM 54,035 元 ( 自 付 差 額 ) 陶 瓷 人 工 髖 關 節 壯 生 CERAMIC TOTAL HIP 組 DEPUY SYSTEM 54,035 元 ( 自 付 差 額 ) 陶 瓷 人 工 髖 關 節 CERAMIC TOTAL HIP 組 好 美 得 卡 HOWMEDI 54,035 元 ( 自 付 差 額 ) SYSTEM CA 陶 瓷 人 工 髖 關 節 CERAMIC BIPOLAR HIP 組 互 裕 OSTEONIC 26,883 元 ( 自 付 差 額 ) SYSTEM S 本 資 料 如 有 異 動 隨 時 公 告 更 新 ( 若 公 告 價 格 與 現 場 有 誤 時, 以 現 場 為 主 ) 27

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 部 分 給 付 ) 金 屬 對 金 屬 介 面 人 工 髖 關 節 收 費 品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 金 屬 巨 頭 人 工 髖 關 節 LARGE DIAMETER 捷 邁 組 HEAD (LDH))TOTAL ZIMMER 82,785 元 ( 自 付 差 額 ) HIP SYSTEM 本 資 料 如 有 異 動 隨 時 公 告 更 新 ( 若 公 告 價 格 與 現 場 有 誤 時, 以 現 場 為 主 ) 28

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 部 分 給 付 ) 人 工 水 晶 體 收 費 品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 愛 爾 康 " 可 舒 視 然 " 軟 式 單 片 型 人 工 水 晶 體 (AcrysofNatural IOL Model No:SN60AT) 個 ALCON 20,256 元 ( 自 付 差 額 ) 愛 爾 康 " 可 舒 視 明 " 軟 式 單 片 型 人 工 水 晶 體 (AcrysofNatural IQ IOL Model No:SN60WF) 個 ALCON 29,456 元 ( 自 付 差 額 ) 非 球 面 軟 式 人 工 水 晶 體 TECNIS FOLDABLE 個 AMO 23,256 元 ( 自 付 差 額 ) ACRYLIC IOL 多 焦 點 軟 式 人 工 水 晶 體 REZOOM ACRYLIC 個 AMO 52,256 元 ( 自 付 差 額 ) MULTIFOCAL IOL 可 舒 銳 視 妥 智 慧 型 非 球 面 多 焦 點 軟 式 人 工 水 晶 體 ACRYSOF IQ RESTOR 個 ALCON 54,756 元 ( 自 付 差 額 ) MULTI FOCAL INTRAOCULAR LENS 本 資 料 如 有 異 動 隨 時 公 告 更 新 ( 若 公 告 價 格 與 現 場 有 誤 時, 以 現 場 為 主 ) 29

自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 部 分 給 付 ) 人 工 心 律 調 節 器 收 費 品 項 名 稱 數 量 / 規 格 廠 牌 收 費 金 額 備 註 雙 腔 人 工 心 律 調 節 器 不 含 導 線 DDDR Pacemaker without Lead 組 美 敦 力 37,000 元 ( 自 付 差 額 ) DDDRP Pacemaker 組 美 敦 力 59,000 元 ( 自 付 差 額 ) (En Rhythm) 註 :1. 健 保 按 傳 統 人 工 心 律 調 節 器 支 付 每 組 102,500 元, 超 過 部 分 由 保 險 對 象 自 行 負 擔 (98 年 1 月 1 日 生 效 ) 2. 健 保 給 付 及 自 付 差 額 如 有 異 動, 以 電 腦 設 定 為 準 本 資 料 如 有 異 動 隨 時 公 告 更 新 ( 若 公 告 價 格 與 現 場 有 誤 時, 以 現 場 為 主 ) 30