缺 血 性 腦 中 風 治 療 指 引 台 中 榮 民 總 醫 院 神 經 內 科 李 毓 珊 醫 師
腦 灌 流 Cerebral blood flow (CBF) 平 均 腦 灌 流 :50 ml/min/100g <20 ml/100 g/min: 細 胞 缺 血 但 尚 未 死 亡 <16-18 ml/100 g/min: 細 胞 於 一 個 小 時 內 死 亡 0 ml/100 g/min: 30 秒 : 腦 細 胞 代 謝 受 影 響 1 分 鐘 : 細 胞 功 能 停 止 5 分 鐘 : 細 胞 死 亡
Rescue penumbra 搶 救 未 壞 死 的 細 胞 Trends Neurosci 1999;22(9): 391-7.
Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke From the AHA/ASA Stroke Council Stroke 2007; 38(5): 1655-1711 2008 stroke guideline of Taiwan Stroke Society
到 院 前 處 置 (PREHOSPITAL CARE)
到 院 前 處 置 - 發 生 腦 中 風 怎 麼 辦? 中 風 發 作 之 48~72 小 時 內 稱 之 為 急 性 期 須 通 知 緊 急 醫 療 救 護 系 統 (119) 將 麻 痺 的 那 一 側 朝 上 橫 臥, 避 免 嘔 吐 嗆 到 導 致 吸 入 性 肺 炎 避 免 餵 食 任 何 食 物 解 開 緊 身 衣 物, 如 皮 帶 胸 罩 領 袋 等, 助 病 患 呼 吸 仔 細 監 測 病 患 的 意 識 程 度 呼 吸 血 壓 與 心 跳, 上 下 肢 左 右 側 運 動 與 感 覺 的 狀 況 勿 立 即 給 予 降 血 壓 藥 物
到 院 前 處 置 - 到 院 前 救 護 及 病 患 評 估 所 有 懷 疑 腦 中 風 的 病 人, 皆 應 以 急 症 處 理 住 進 急 性 腦 中 風 單 位 接 受 快 速 的 檢 查 評 估 及 治 療 1. 病 史 評 估 正 確 的 發 生 時 間 是 什 麼 時 候? 發 生 了 什 麼 事? 是 否 有 目 擊 者? 最 後 看 到 病 人 仍 能 進 行 正 常 活 動 是 何 時? 過 去 病 史 用 藥 史 及 過 敏 史 2. 身 體 評 估 呼 吸 道 (A) 呼 吸 (B) 及 循 環 (C) 重 點 式 的 神 經 學 評 估
到 院 前 處 置 - 必 須 要 做 的 事 評 估 ABC 給 病 人 合 適 的 氧 氣 治 療, 維 持 氧 氣 飽 和 度 92% 裝 上 心 律 監 視 器 建 立 靜 脈 路 徑 ( 必 要 時 ), 若 有 低 血 壓 的 情 形 必 須 積 極 處 理 測 量 病 人 的 血 糖 建 議 病 患 空 腹 ( 若 無 低 血 糖 之 虞 ) 提 前 告 知 接 收 醫 院 的 急 診 室 啟 動 腦 中 風 治 療 小 組 儘 速 將 病 人 送 至 適 當 的 醫 院, 並 要 求 目 擊 者 家 屬 或 照 顧 者 至 少 一 位 同 行
到 院 前 處 置 - 盡 量 避 免 的 事 給 病 人 太 多 的 水 分, 以 免 因 為 腦 水 腫 或 增 加 腦 壓 而 使 得 病 人 神 經 受 損 情 況 加 重 除 非 證 實 病 患 有 低 血 糖 的 症 狀, 否 則 不 要 給 含 有 糖 分 的 輸 液 積 極 的 用 血 管 擴 張 劑, 降 低 病 人 的 血 壓 延 遲 病 患 的 後 送
建 議 - 到 院 前 處 置 有 疑 似 急 性 中 風 病 患 時, 啟 動 119 系 統 可 以 使 病 人 提 早 接 受 治 療, 119 中 心 人 員 必 需 依 病 人 病 況 安 排 合 適 調 度 (Class I, Level of Evidence B) 為 了 提 高 急 性 中 風 病 患 接 受 治 療 的 比 率, 建 議 安 排 教 育 計 劃 和 其 它 宣 導, 使 民 眾 更 了 解 腦 中 風 (Class I, Level of Evidence B) 為 了 提 高 急 性 中 風 病 患 接 受 治 療 的 比 率, 醫 護 人 員 及 EMS 也 應 該 接 受 相 關 教 育 訓 練 (Class I, Level of Evidence B).
EMS 人 員 到 達 現 場 後 必 需 先 初 步 評 估 病 患 生 病 徵 象 及 是 否 疑 似 疑 似 急 性 腦 中 風 (Class I, Level of Evidence B) 建 議 使 用 洛 杉 磯 或 辛 辛 那 提 評 量 表 來 辨 別 中 風 (Class I, Level of Evidence B) EMS 人 員 在 評 估 病 人 狀 況 時, 可 由 生 命 徵 象 意 識 狀 態 等 按 順 序 評 估 (Class I, Level of Evidence B) 患 者 應 盡 速 被 轉 送 至 鄰 近 提 供 緊 急 中 風 治 療 的 醫 療 院 所, 接 受 進 一 步 評 估 和 治 療, (Class I, Level of Evidence B)
腦 中 風 中 心 的 設 置
腦 中 風 醫 療 小 組 成 員 急 診 科 神 經 科 醫 師 神 經 外 科 神 經 放 射 科 復 健 科 醫 師 專 科 護 理 師 腦 中 風 個 管 師 復 健 師 ( 物 理 治 療 職 能 治 療 及 語 言 治 療 ) 心 理 師 營 養 師 社 工 人 員 等 專 業 人 員
腦 中 風 中 心 的 重 要 性 增 加 接 受 血 栓 溶 解 劑 治 療 人 數 減 少 死 亡 率 減 少 中 風 後 依 賴 性 重 殘 者 走 動 式 的 中 風 小 組 照 護 沒 有 上 述 的 臨 床 效 益
腦 中 風 中 心 的 功 能 制 定 急 性 腦 中 風 處 理 之 準 則 與 流 程 醫 護 人 員 的 教 育 訓 練 病 人 及 家 屬 的 衛 教 吞 嚥 功 能 的 評 估 血 脂 肪 的 檢 測 戒 菸 衛 教 安 排 復 健 計 畫 預 防 中 風 藥 物 的 給 予 及 追 蹤
腦 中 風 中 心 建 議 設 置 腦 中 風 中 心 (Class I, Level of Evidence B) 建 議 腦 中 風 中 心 接 受 外 院 機 構 的 評 核 及 認 證 (Class I, Level of Evidence B) EMS 人 員 應 該 疑 似 急 性 中 風 病 患 直 接 送 至 能 照 護 急 性 中 風 病 院 的 醫 療 院 所 (Class I, Level of Evidence B)
急 診 室 病 患 評 估 及 處 置
急 診 室 病 患 評 估 及 處 置 發 作 時 間 小 於 兩 小 時 內 啟 動 中 風 小 組 立 即 評 估 不 延 誤, 建 議 檢 查 於 60 分 鐘 內 完 成 病 史 詢 問 確 定 發 生 時 間 疾 病 相 關 危 險 因 子 排 除 表 現 類 似 的 疾 病, 如 癲 癇 精 神 科 疾 病 等 等 理 學 檢 查 評 估 急 救 ABCs, 生 命 跡 象 檢 測 意 識, 心 肺 功 能
神 經 學 檢 查 進 行 一 般 性 神 經 學 篩 選 評 估 使 用 NIH stroke scale 評 估 嚴 重 程 度 安 排 檢 查 電 腦 斷 層 設 立 靜 脈 注 射 管 道 及 採 血 (CBC, Cr, Na, K, blood sugar, GPT, CK, CKMB, PT, aptt) 檢 查 血 糖 做 十 二 導 程 心 電 圖 大 部 分 患 者 不 需 做 CXR, 當 懷 疑 有 心 肺 疾 病 再 加 做 CXR 即 可
急 診 室 病 患 評 估 及 處 置 病 人 至 急 診 至 60 分 鐘 內 完 成 所 有 相 關 檢 查 及 評 估 (Class I, Level of Evidence B) 使 用 中 風 量 表 來 評 估 病 人 的 神 經 學 症 狀 ( 如 NIH Stroke Scale) (Class I, Level of Evidence B) 臨 床 上 懷 疑 有 心 肺 方 面 疾 病 患 者 建 議 接 受 胸 部 X 光 檢 查 (Class I, Level B) 相 關 一 般 CBC 血 凝 功 能 及 生 化 功 能 檢 測 (Class I, Level of Evidence B) ECG (Class I, Level of Evidence B) 大 部 分 患 者 不 需 要 做 CXR 及 腦 脊 髓 液 檢 查 (Class III, Level of Evidence B)
即 早 診 斷 : 腦 部 及 血 管 影 像 檢 查
腦 部 及 血 管 影 像 檢 查 Brain CT (noncontrast) 最 常 使 用 的 檢 查, 可 快 排 除 出 血 中 風 或 其 它 異 常 對 於 小 的 病 灶 超 急 性 缺 血 性 中 風 或 後 顱 窩 的 病 灶 敏 感 度 較 低 缺 血 性 中 風 早 期 徵 兆 : loss of the insular ribbon, hypodensity, swelling or loss of sulcal pattern, dense sign from the middle cerebral artery
影 像 學 結 果
腦 部 及 血 管 影 像 檢 查 Multimodal CT 含 Noncontrast CT, CT perfusion, CT angiography 提 高 偵 測 缺 血 病 灶 的 準 確 性 藉 由 CT perfusion 呈 現 penumbra 血 管 組 像, 得 知 是 否 有 大 血 管 阻 塞 較 大 量 的 輻 射 暴 露 及 顯 影 劑 使 用
CTA
CTA 影 像 重 組
腦 部 及 血 管 影 像 檢 查 MRI 解 析 度 高, 可 見 後 顱 窩 的 中 風 病 灶 DWI: 鑑 別 新 舊 的 中 風, 偵 測 小 型 或 超 急 性 的 中 風 病 灶 確 定 ischemic penumbra (DWI-PWI mismatch) MRA: 呈 現 顱 內 外 血 管 狀 態
腦 部 及 血 管 影 像 檢 查 MRI 急 性 出 血 的 敏 感 度 高 對 於 少 量 的 SAH 識 別 度 不 夠 理 想 無 輻 射 線 的 暴 露 缺 點 : 昂 貴 耗 時 狀 況 不 穩 定 時 不 適 合
腦 部 及 血 管 影 像 檢 查 在 接 受 特 殊 治 療 前, 病 患 需 先 接 受 腦 部 影 像 學 檢 查 (Class I, Level of Evidence A) 大 部 分 病 患 接 受 腦 部 電 腦 斷 層 檢 查, 並 依 據 檢 查 結 果 來 決 定 處 置 (Class I, Level of Evidence A) 腦 部 影 像 學 判 讀 必 需 由 判 讀 經 驗 豐 富 的 醫 師 執 行 (Class I, Level of Evidence C) 部 分 CT 上 的 特 殊 發 現, 如 a dense artery sign, 和 不 好 的 預 後 相 關 (Class I, Level of Evidence A) Multimodal CT, MRI 可 以 提 供 更 多 中 風 的 相 關 訊 息, 增 進 中 風 的 診 斷 (Class I, Level of Evidence A)
腦 部 及 血 管 影 像 檢 查 除 了 出 血, 沒 有 特 別 的 腦 部 影 像 學 檢 查 結 果 是 施 打 血 栓 溶 解 劑 的 禁 忌 症 (Class IIb, Level of Evidence A) 進 行 IA 或 endovascular 治 療 之 前, 必 需 接 受 血 管 影 像 學 檢 查 (Class IIa, Level of Evidence B) 接 受 multimodal imaging 檢 查, 也 不 應 耽 誤 病 人 接 受 急 性 中 風 治 療 (Class III, Level of Evidence C) 血 管 影 像 檢 查 不 能 夠 耽 誤 中 風 小 於 3 小 時 的 病 患 接 受 治 療 的 時 間 (Class III, Level of Evidence B)
一 般 支 持 性 照 護 及 急 性 併 發 症 的 處 理 - 呼 吸 道
呼 吸 道 中 風 病 人 可 能 因 partial airway obstruction, hypoventilation, aspiration pneumonia, atelectasis 而 呼 吸 困 難, 進 而 缺 氧 維 持 通 暢 的 呼 吸 道 及 氧 氣 濃 度 以 避 免 缺 氧 及 神 經 學 症 狀 惡 化 大 部 分 的 病 人 都 不 需 要 額 外 的 氧 氣 治 療, 當 SaO2< 92% 時, 必 需 考 慮 給 予 氧 氣 高 壓 氧 治 療 : 沒 有 證 據, 目 前 只 治 療 因 空 氣 栓 塞 或 潛 水 夫 病 引 起 的 缺 血 性 神 經 症 狀
一 般 支 持 性 照 護 及 急 性 併 發 症 的 處 理 - 心 臟 監 測
心 臟 監 測 急 性 中 風 病 患 可 能 合 併 心 肌 梗 塞 及 心 律 不 整 最 常 見 的 心 律 不 整 :atrial fibrillation 目 前 並 沒 有 證 據 顯 示 事 先 服 用 預 防 心 律 不 整 等 藥 物 是 否 有 益 處 建 議 中 風 病 人 應 於 24 小 時 內 接 受 心 臟 相 關 檢 查, 並 治 療 嚴 重 的 心 律 不 整
一 般 支 持 性 照 護 及 急 性 併 發 症 的 處 理 - 體 溫
體 溫 發 燒 使 急 性 缺 血 性 中 風 病 患 預 後 變 差 增 加 細 胞 代 謝 需 求, 增 強 神 經 遞 質 的 釋 放, 增 加 自 由 基 的 產 生 體 溫 超 過 37.5 病 患, 死 亡 率 增 加 1%, 整 體 不 良 影 響 約 10% 尋 找 感 染 源 使 用 藥 物 先 降 溫
體 溫 - 低 溫 療 法 實 驗 中 證 實 低 溫 可 以 神 經 保 護 缺 氧 性 腦 損 傷 延 遲 細 胞 內 儲 備 能 量 的 消 耗, 減 輕 細 胞 內 酸 中 毒, 抑 制 自 由 基 的 產 生, 減 少 興 奮 性 氨 基 酸 生 成 目 前 人 體 試 驗 結 果 : 未 定 論
一 般 支 持 性 照 護 及 急 性 併 發 症 的 處 理 - 血 糖
血 糖 控 制 24 小 時 內 血 糖 持 續 大 於 140 mg/dl poor outcomes 當 血 糖 大 於 140-185 mg/dl 可 以 考 慮 給 予 insulin 治 療 給 予 insulin 治 療 同 時, 必 需 頻 繁 地 偵 測 血 糖 以 避 免 hypoglycemia 的 發 生, 必 要 時 可 以 緊 急 給 予 glucose water 治 療 治 療 目 標 : normoglycemia 其 它 相 關 研 究 仍 在 進 行 中
一 般 支 持 性 照 護 及 急 性 併 發 症 的 處 理 - 高 血 壓
高 血 壓 處 置 > 60% 急 性 中 風 患 者 SBP >160 mmhg 血 壓 過 低 或 過 高 都 使 病 人 預 後 不 佳 當 血 壓 高 時, 應 考 慮 壓 力 反 應 膀 胱 尿 脹 嘔 吐 疼 痛 顱 內 壓 升 高
高 血 壓 處 置 降 低 血 壓 可 能 使 腦 部 的 灌 流 壓 力 不 足, 更 加 重 腦 缺 血 降 血 壓 的 目 的 : 減 輕 腦 水 腫, 減 輕 中 風 後 腦 出 血 的 風 險, 防 止 進 一 步 的 血 管 損 傷, 預 防 早 期 中 風 復 發
高 血 壓 處 置 收 縮 壓 < 220 mm Hg, 且 舒 張 壓 <120 mm Hg 以 下 時, 可 以 不 需 要 立 即 藥 物 治 療 除 了 發 病 3 小 時 內, 預 備 接 受 血 栓 溶 解 治 療,SBP> 185mmHg 或 DBP > 110mmHg 接 受 血 栓 溶 解 劑 之 後,SBP > 180 mmhg or DBP > 105 mmhg End organ damage: hypertensive encephalopathy, myocardiac infarction, aortic dissection
高 血 壓 處 置 避 免 短 效 性 鈣 離 子 阻 斷 劑 (nifedipine) 24 小 時 後, 病 情 穩 定 的 病 患 可 嘗 試 給 予 長 期 降 血 壓 藥 物, 以 單 一 藥 物 開 始, 逐 漸 調 降 血 壓
輸 液 在 急 診 室 即 需 建 立 靜 脈 輸 液 注 射 管 線 不 宜 注 射 低 張 性 5% 葡 萄 糖 水, 以 避 免 血 糖 增 加 及 加 重 腦 水 腫 建 議 使 用 等 張 性 液 體, 如 生 理 食 鹽 水 注 射 意 識 障 礙 或 吞 嚥 困 難 者, 可 先 用 鼻 胃 管 餵 食 及 補 充 水 分, 視 病 況 需 要, 應 定 期 監 測 血 中 電 解 質
一 般 支 持 性 照 護 及 急 性 併 發 症 的 處 理 急 性 中 風 病 患 合 併 意 識 不 清 或 呼 吸 窘 迫 應 接 受 氣 道 處 置 及 呼 吸 器 治 療 (Class I, Level of Evidence C) 低 血 氧 病 患 應 接 受 氧 氣 給 予 (Class I, Level of Evidence C) 盡 速 查 明 發 燒 原 因 並 治 療, 使 用 退 燒 藥 來 降 低 體 溫 (Class I, Level of Evidence C). 中 風 病 患 在 24 小 時 之 內 應 接 受 心 臟 相 關 檢 查, 確 定 是 否 有 心 律 不 整 或 其 它 問 題 (Class I, Level of Evidence B)
一 般 支 持 性 照 護 及 急 性 併 發 症 的 處 理 多 數 病 人 的 血 壓 在 24 小 時 後 會 自 動 下 降, 目 前 高 血 壓 的 處 置 沒 有 定 論, 在 治 療 高 血 壓 時 必 需 謹 慎 (Class I, Level of Evidence C) 符 合 rtpa 治 療 的 病 患 在 接 受 治 療 前, 血 壓 要 < 185/110 mmhg; 藥 物 給 予 後,24 小 時 內 血 壓 控 制 在 < 180/105 mm Hg (Class I, Level of Evidence B) 接 受 血 管 治 療 的 急 性 中 風 病 患 ( 如 IA), 也 建 議 遵 循 目 前 的 血 壓 治 療 指 引 (Class I, Level of Evidence C)
一 般 支 持 性 照 護 及 急 性 併 發 症 的 處 理 血 壓 > 220/120 mmhg 時, 建 議 用 降 血 壓 藥 物, 在 一 日 之 內 降 低 15% 血 壓 (Class I, Level of Evidence C) 血 糖 的 治 療 :normoglycemia, 避 免 低 血 糖 的 發 生 (Class I, Level of Evidence C) 降 血 壓 藥 物 的 選 擇 沒 有 特 殊 指 引 (Class IIa, Level of Evidence C) 症 狀 穩 定 的 高 血 壓 病 史 病 患 可 在 24 小 時 後 服 用 降 血 壓 藥 物 (Class IIa, Level of Evidence B).
一 般 支 持 性 照 護 及 急 性 併 發 症 的 處 理 24 小 時 內 血 糖 持 續 大 於 140mg/dL 和 不 良 預 後 有 關, 當 血 糖 大 於 140 to185 mg/dl 時 考 慮 使 用 insulin 來 控 制 血 (Class IIa, Level of Evidence C) 無 缺 氧 的 病 患 並 不 需 要 額 外 的 氧 氣 治 療 (Class III, Level of Evidence B) 高 壓 氧 在 急 性 中 風 治 療 的 結 果 未 定, 只 建 議 使 用 在 因 空 氣 栓 塞 或 潛 水 症 引 起 的 中 風 (Class III, Level of Evidence B) 低 溫 治 療 在 中 風 病 患 的 結 果 不 一 (Class III, Level of Evidence B)
血 栓 溶 解 劑
血 栓 溶 解 劑 1995 NIND study, rt-pa 3 個 小 時 內 給 予 可 減 輕 病 人 的 疾 病 嚴 重 程 度, 且 不 影 響 病 人 死 亡 率 目 前 唯 一 被 認 為 治 療 急 性 缺 血 性 中 風 有 直 接 療 效 的 藥 物
% patients with little or no disability NINDS rt-pa Study: Part 2 Primary Outcome (3 mos) 60 50 50% 40 30 20 31% 20% 38% 39% 26% 44% 32% tpa placebo 10 0 NIHSS Barthel Rankin Glasgow Global comparison of all scales combined (Wald test), p<0.01 NEJM 1995; 333:1581-1587
Taiwan 2008 血 栓 溶 解 劑 收 案 標 準 1. 臨 床 懷 疑 是 急 性 缺 血 性 腦 中 風, 中 風 時 間 明 確 在 3 小 時 內 2. 腦 部 電 腦 斷 層 沒 有 顱 內 出 血 3. 年 齡 介 於 18-80 歲
過 去 病 史 過 去 曾 有 顱 內 出 血 病 史 過 去 對 本 藥 之 主 成 份 Actilyse 或 賦 型 劑 過 敏 者 最 近 3 個 月 內 有 中 風 病 史 最 近 3 個 月 內 有 嚴 重 性 頭 部 創 傷 最 近 3 個 月 內 發 生 過 急 性 心 肌 梗 塞 最 近 21 天 內 曾 有 胃 腸 道 或 泌 尿 系 統 出 血 最 近 14 天 內 曾 動 過 大 手 術 或 有 嚴 重 創 傷 過 去 10 天 內 曾 對 無 法 壓 制 之 部 位 施 行 血 管 穿 刺 ( 如 鎖 骨 下 靜 脈 或 頸 靜 脈 穿 刺 )
臨 床 觀 察 病 人 現 況 輸 注 本 藥 前, 缺 血 性 發 作 的 時 間 已 超 過 3 小 時 或 症 狀 發 作 時 間 不 明 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 臨 床 判 斷 為 嚴 重 之 中 風 中 風 發 作 時 併 發 癲 癇 ( 但 若 影 像 檢 查 能 確 定 為 缺 血 性 中 風 則 不 在 此 限 ) 收 縮 壓 >185 mmhg 舒 張 壓 >110 mmhg 顱 內 腫 瘤 動 靜 脈 畸 形 或 血 管 瘤 出 血 性 視 網 膜 病 變, 如 糖 尿 病 性 或 其 他 出 血 性 眼 疾 細 菌 性 心 內 膜 炎, 心 包 炎 有 懷 疑 主 動 脈 剝 離 之 證 據 : 急 性 胸 痛 或 背 痛, 理 學 檢 查 有 低 血 壓 末 梢 動 脈 搏 動 減 弱 或 大 動 脈 有 逆 流 性 雜 音, 胸 部 X 光 檢 查 有 縱 隔 腔 擴 大 嚴 重 肝 病, 包 括 肝 衰 竭 肝 硬 化 肝 門 脈 高 壓 及 急 性 肝 炎 急 性 胰 臟 炎 身 體 任 何 部 位 有 活 動 性 內 出 血 其 他
血 液 生 化 中 風 發 作 前 48 小 時 內 使 用 heparin, 目 前 病 人 活 化 部 份 凝 血 酶 原 時 間 (aptt) 之 值 過 高 病 人 正 接 受 口 服 抗 凝 血 劑 且 INR>1.7 血 小 板 <100,000 / mm3 血 糖 <50mg/dL 或 >400 mg / dl 影 像 影 像 評 估 為 嚴 重 之 中 風 ( 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化, 或 中 線 偏 移 ) 慎 重 考 慮 之 情 況 過 去 10 天 內 分 娩 控 制 不 良 之 糖 尿 病
ECASS-3
ECASS-3 functional outcome
血 栓 溶 解 劑 治 療 指 引 建 議 急 性 缺 血 性 中 風 病 患 於 三 個 小 時 內 接 受 靜 脈 rtpa 治 療 (0.7-0.9 mg/kg)(class I, Level of Evidence A) 醫 師 於 給 藥 前 必 需 仔 細 篩 選 病 患, 儘 可 能 避 免 出 血 或 藥 物 過 敏 併 發 症 (Class I, Level of Evidence C) 給 予 藥 物 前 若 血 壓 大 於 185/110 mmhg, 必 需 先 用 藥 物 再 施 打 血 栓 溶 解 劑 (Class IIa, Level of Evidence B) 若 病 人 同 時 合 併 中 風 和 癲 癇, 只 要 醫 師 能 確 認 其 神 經 學 症 狀 來 自 於 中 風, 仍 可 接 受 血 栓 溶 解 劑 治 療 (Class IIa, Level of Evidence C)
動 脈 血 栓 溶 解 治 療
MERCI
動 脈 血 栓 溶 解 治 療 Occluded artery Flow Restored by IA tpa 1. 局 部 給 予 藥 物 2. 較 少 出 血 的 併 發 症 3. 劑 量 可 視 血 管 狀 況 而 定
動 脈 血 栓 溶 解 治 療 中 風 發 生 六 小 時 內,MCA 阻 塞 或 因 其 它 因 素 不 適 合 接 受 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 的 病 患 可 考 慮 動 脈 血 栓 溶 解 治 療 (Class I, Level of Evidence B) 必 需 有 經 驗 豐 富 的 醫 療 團 隊 可 隨 時 提 供 血 管 攝 影 檢 查 的 醫 療 院 所 來 執 行 動 脈 血 栓 治 療 (Class I, Level of Evidence C)
預 防 再 次 中 風 - 抗 血 小 板 藥 物
阿 斯 匹 靈 Aspirin 抑 制 cyclooxygenase 使 血 小 板 無 法 生 成 Thromboxane A2 曾 經 有 缺 血 性 中 風 或 暫 時 性 腦 缺 血 的 病 人 在 接 受 了 抗 血 小 板 藥 物 治 療 後, 嚴 重 的 血 管 事 故 發 生 率 相 對 減 少 25%
阿 斯 匹 靈 服 用 方 法 建 議 初 劑 量 為 150mg-325 mg 每 日 劑 量 50-325 mg 之 間 副 作 用 增 加 出 血 時 間 腸 胃 道 的 刺 激 過 敏
Clopidogrel (plavix) 選 擇 性 的 抑 制 血 小 板 上 ADP 受 體 與 ADP 之 結 合 抑 制 經 由 ADP 媒 介 的 醣 蛋 白 IIb/IIIa 複 合 體 抑 制 血 小 板 凝 集 副 作 用 腸 胃 道 的 不 良 反 應 顆 粒 球 減 少 症 再 生 不 良 性 貧 血 血 小 板 減 少 症 腦 出 血 消 化 道 出 血 黃 疸 等 預 防 血 管 事 故 上 較 阿 斯 匹 靈 稍 佳
ASA + Clopidogrel? CHARISMA 阿 斯 匹 靈 合 併 clopidogrel 比 單 獨 使 用 阿 斯 匹 靈 可 能 有 益 MATCH Clopidogrel 合 併 阿 斯 匹 靈 比 單 獨 使 用 clopidogrel 造 成 統 計 上 有 意 義 的 嚴 重 出 血 目 前 仍 無 證 據 顯 示 適 用 於 急 性 中 風 的 治 療
Ticlopidine 作 用 機 轉 和 clopidogrel 相 同 Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS) ticlopidine 比 起 阿 斯 匹 靈 能 降 低 21% 腦 中 風 風 險 副 作 用 顆 粒 球 減 少 症 再 生 不 良 性 貧 血 血 小 板 減 少 症 腦 出 血 消 化 道 出 血 黃 疸 等 嚴 重 副 作 用 須 於 前 三 個 月 內 每 兩 週 做 一 次 血 液 監 測 2006 年 美 國 心 臟 協 會 之 中 風 指 引 已 經 不 建 議 使 用 ticlopidine
Dipyridamole 作 用 機 轉 則 較 為 複 雜 且 有 部 分 尚 不 清 楚 副 作 用 血 管 擴 張 作 用 低 血 壓 熱 潮 紅 與 心 搏 加 速 嘔 吐 (3%) 腹 瀉 (2%), 暈 眩 (5%) 噁 心 (6%) 頭 痛 (10%) 合 併 使 用 阿 斯 匹 靈 (50 毫 克 / 日 分 2 次 服 用 ) 和 長 效 dipyridamole(400 毫 克 / 日 分 2 次 服 用 ), 比 單 獨 使 用 阿 斯 匹 靈 或 單 獨 使 用 長 效 dipyridamole 更 為 有 效
抗 小 血 板 藥 物 已 中 風 病 患 建 議 服 用 抗 血 小 板 藥 物 預 防 再 次 中 風 (Class I, Level of Evidence A) 1. 阿 斯 匹 靈 (Class I, Level of Evidence A) 2. Clopidogrel (Class I, Level of Evidence A); 無 法 使 用 阿 斯 匹 靈 或 阿 斯 匹 靈 治 療 無 效 的 病 人, 以 及 在 風 險 高 的 病 人 也 可 以 選 擇 clopidogrel (Class IIb, Level of Evidence B) 3. 合 併 使 用 阿 斯 匹 靈 (50mg) 和 長 效 dipyridamole( 每 天 服 用 2 次, 每 次 200mg) (Class I, Level of Evidence B)
抗 小 血 板 藥 物 已 中 風 病 患 建 議 服 用 抗 血 小 板 藥 物 預 防 再 次 中 風 (Class I, Level of Evidence A) 1. 阿 斯 匹 靈 (Class I, Level of Evidence A) 2. Clopidogrel (Class I, Level of Evidence A); 無 法 使 用 阿 斯 匹 靈 或 阿 斯 匹 靈 治 療 無 效 的 病 人, 以 及 在 風 險 高 的 病 人 也 可 以 選 擇 clopidogrel (Class IIb, Level of Evidence B) 3. 合 併 使 用 阿 斯 匹 靈 (50mg) 和 長 效 dipyridamole( 每 天 服 用 2 次, 每 次 200mg) (Class I, Level of Evidence B)
抗 小 血 板 藥 物 暫 時 性 腦 缺 血 的 病 人 建 議 使 用 抗 血 小 板 藥 物 來 預 防 由 非 心 因 性 暫 時 性 腦 缺 血 引 發 的 中 風 (Class I, Level of Evidence A) 暫 時 性 腦 缺 血 或 缺 血 性 中 風 併 發 不 穩 定 心 絞 痛 或 非 Q 波 型 心 肌 梗 塞 的 病 人 (Class I, Level of Evidence B) 或 併 發 ST 波 段 上 升 型 心 肌 梗 塞 (Class I, Level of Evidence B), 應 該 合 併 使 用 75mg 的 clopidogrel 和 75mg 的 阿 斯 匹 靈
抗 凝 血 劑
抗 凝 血 劑 缺 血 性 腦 中 風 初 期 皆 不 建 議 使 用 抗 凝 血 劑 有 持 續 性 或 偶 發 性 心 房 纖 維 顫 動 及 缺 血 性 腦 中 風 病 人, 建 議 使 用 調 整 劑 量 的 warfarin ( 目 標 INR 是 2.5; 範 圍 為 2.0-3.0)
謝 謝 聆 聽, 敬 請 指 教