保單條款的詮釋

保 單 條 款 的 詮 釋 個 案 1 投 訴 爭 議 點 : 意 外 受 傷 ( 手 肘 扭 傷 ) 保 險 類 別 : 個 人 意 外 保 險 投 訴 人 搬 重 物 時 不 慎 扭 傷 了 右 手 肘, 兩 天 後 向 私 家 醫 生 求 診, 患 處 呈 現 腫 脹 觸 痛 及 乏 力, 最 終 診 斷 為 右 手 肘 受 傷, 被 建 議 接 受 物 理 治 療 由 於 沒 有 充 分 證 據 證 實 投 訴 人 的 右 手 肘 扭 傷 是 直 接 因 意 外 事 故 獨 立 造 成, 而 投 訴 人 的 身 體 亦 沒 有 明 顯 的 瘀 痕 或 傷 口, 故 此, 保 險 公 司 拒 絕 其 意 外 索 償 保 單 條 款 訂 明 : 意 外 受 傷 是 指 直 接 及 純 粹 因 意 外 而 非 其 他 原 因, 導 致 身 體 受 傷, 並 有 明 顯 的 瘀 傷 或 傷 口 投 訴 委 員 會 從 主 診 醫 生 填 寫 的 索 償 表 格 得 悉, 投 訴 人 搬 重 物 時 扭 傷 韌 帶, 而 受 傷 並 非 因 自 傷 身 體 舊 患 疾 病 或 退 化 所 導 致 或 令 情 況 惡 化 雖 然 沒 有 證 據 顯 示 投 訴 人 身 體 有 明 顯 的 瘀 痕 或 傷 口, 惟 考 慮 所 有 相 關 證 據 及 整 體 情 況 後, 投 訴 委 員 會 相 信 投 訴 人 確 實 曾 經 發 生 意 外, 並 導 致 身 體 受 傷 投 訴 委 員 會 裁 定 投 訴 人 得 直, 保 險 公 司 需 要 作 出 意 外 醫 療 費 用 賠 償, 涉 及 金 額 3,210 港 元 在 審 核 這 類 糾 紛 時, 投 訴 委 員 會 的 焦 點 在 於 確 定 受 保 人 是 否 直 接 和 純 粹 由 某 宗 獨 立 的 意 外 事 故, 造 成 真 正 的 傷 患, 而 當 中 並 不 涉 及 任 何 其 他 因 素 於 2000 年 3 月 13 日, 投 訴 局 會 員 明 確 地 賦 予 投 訴 委 員 會 權 力, 使 他 們 的 裁 決 可 以 凌 駕 保 險 合 約 條 款 假 如 實 證 旁 證 俱 在, 毋 庸 置 疑 地 證 實 受 保 人 的 而 且 確 由 某 宗 獨 立 意 外 事 故 造 成 傷 患, 不 涉 及 其 他 因 素, 即 使 受 保 人 並 無 明 顯 瘀 痕 或 傷 口, 投 訴 委 員 會 仍 會 裁 定 他 得 直, 因 為 此 舉 才 算 對 受 保 人 公 道 和 合 理 1

個 案 2 投 訴 爭 議 點 : 意 外 受 傷 ( 腳 踝 感 染 ) 保 險 類 別 : 個 人 意 外 保 險 投 訴 人 在 家 跌 倒, 因 右 腳 踝 及 背 部 受 傷 入 住 私 家 醫 院 由 於 右 腳 踝 出 現 嚴 重 感 染, 關 節 滲 液 及 含 膿, 故 在 住 院 12 天 後 被 轉 往 公 立 醫 院 接 受 進 一 步 治 療 他 被 確 診 患 上 右 腳 及 右 腳 踝 化 膿 性 關 節 炎 右 腳 皮 膚 膿 腫 腰 肌 膿 瘍 和 深 靜 脈 血 栓 投 訴 人 在 公 立 醫 院 留 醫 四 天 後 因 敗 血 症 未 能 受 控 及 情 況 惡 化 而 需 接 受 右 膝 下 截 肢 手 術 其 後, 投 訴 人 就 喪 失 右 下 肢 向 保 險 公 司 提 出 意 外 索 償 由 於 投 訴 人 的 右 膝 下 截 肢 手 術 乃 因 感 染, 而 非 純 粹 及 直 接 因 為 報 稱 的 意 外 事 故 獨 立 造 成, 保 險 公 司 因 此 拒 絕 作 出 意 外 賠 償 保 單 條 款 訂 明 : 若 受 保 人 因 意 外 導 致 身 體 受 傷, 並 於 當 日 起 計 12 個 月 內 直 接 而 並 非 因 其 他 原 因 引 致 死 亡 喪 失 肢 體 或 殘 缺 或 接 受 必 須 之 醫 療 或 手 術 治 療, 保 險 公 司 將 按 補 償 表 所 列, 作 出 適 當 的 賠 償 投 訴 委 員 會 得 悉, 投 訴 人 在 跌 倒 後 入 住 私 家 醫 院 時, 身 體 並 沒 有 傷 口, 只 是 右 腳 踝 及 腰 椎 位 置 呈 現 腫 脹 右 腳 踝 磁 力 共 振 掃 描 結 果 顯 示 腳 踝 關 節 滲 液 及 骨 質 侵 蝕, 懷 疑 右 腳 踝 受 感 染 ; 而 右 腳 踝 抽 吸 檢 查 結 果 確 定 有 膿 細 胞 及 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 此 外, 公 立 醫 院 的 醫 療 報 告 指 出, 投 訴 人 曾 患 有 右 腳 踝 創 傷 性 關 節 炎, 在 有 關 意 外 發 生 兩 星 期 前, 他 右 足 底 的 蹠 骨 胼 胝 曾 因 磨 損 而 形 成 傷 口 投 訴 委 員 會 認 為, 由 於 投 訴 人 沒 有 骨 折 或 傷 口, 跌 倒 後 的 傷 勢 實 屬 輕 微, 故 此, 投 訴 委 員 會 並 不 相 信 報 稱 的 意 外 受 傷 會 導 致 右 腳 踝 出 現 嚴 重 膿 毒 性 關 節 炎, 並 需 於 其 後 進 行 右 膝 下 截 肢 手 術 鑒 於 投 訴 人 在 報 稱 的 意 外 受 傷 前 右 腳 足 底 胼 胝 曾 因 磨 損 形 成 傷 口, 投 訴 委 員 會 因 此 較 為 相 信 他 的 腳 踝 受 嚴 重 感 染 乃 因 多 項 因 素 導 致, 而 非 純 粹 因 報 稱 的 意 外 受 傷 直 接 及 獨 立 造 成 投 訴 委 員 會 裁 定 保 險 公 司 拒 絕 就 喪 失 下 肢 作 出 意 外 賠 償 的 決 定 合 理, 涉 及 金 額 400,000 港 元 為 確 定 某 宗 傷 患 是 否 由 獨 立 的 意 外 事 故 直 接 造 成, 投 訴 委 員 會 會 考 慮 傷 患 的 性 質 及 主 診 醫 生 的 診 斷 假 如 有 證 據 顯 示 有 關 受 傷 並 非 純 粹 及 直 接 地 由 意 外 導 致, 投 訴 委 員 會 會 支 持 保 險 公 司 拒 絕 意 外 賠 償 的 決 定 2

個 案 3 投 訴 爭 議 點 : 其 他 嚴 重 冠 狀 動 脈 疾 病 的 定 義 保 險 類 別 : 危 疾 保 險 投 訴 人 因 持 續 胸 痛 兩 星 期 入 住 私 家 醫 院, 於 住 院 期 間 進 行 心 臟 電 腦 斷 層 掃 描 及 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 手 術 ( 俗 稱 通 波 仔 ), 最 後 被 確 診 患 上 冠 狀 動 脈 疾 病 其 後, 投 訴 人 向 保 險 公 司 提 交 其 他 嚴 重 冠 狀 動 脈 疾 病 危 疾 索 償 保 險 公 司 認 為 投 訴 人 的 病 況 並 不 完 全 符 合 保 單 內 其 他 嚴 重 冠 狀 動 脈 疾 病 的 定 義, 拒 絕 賠 償 有 關 危 疾 保 單 條 款 訂 明 : 其 他 嚴 重 冠 狀 動 脈 疾 病 是 指 不 論 受 保 人 曾 否 接 受 任 何 冠 狀 動 脈 外 科 手 術, 經 冠 狀 動 脈 造 影 檢 查 證 實 最 少 一 條 冠 狀 動 脈 管 腔 縮 窄 達 75% 及 另 外 兩 條 管 腔 縮 窄 達 60% 此 段 冠 狀 動 脈 是 指 左 主 幹 左 前 降 支 回 旋 支 及 右 冠 狀 動 脈 投 訴 委 員 會 從 心 臟 電 腦 斷 層 掃 描 結 果 得 悉, 投 訴 人 的 左 前 降 支 次 全 閉 塞 左 主 幹 及 後 路 左 心 室 支 管 腔 縮 窄 分 別 達 60% 和 70% 投 訴 人 的 主 診 醫 生 亦 指 出, 投 訴 人 的 回 旋 支 細 小, 且 並 非 顯 性 的 冠 狀 動 脈, 因 此, 他 的 右 冠 狀 動 脈 成 為 主 要 動 脈, 而 他 的 後 路 左 心 室 支 有 如 回 旋 支 一 樣 大 然 而, 由 於 後 路 左 心 室 支 只 屬 右 冠 狀 動 脈 的 分 支, 並 不 等 同 於 右 冠 狀 動 脈, 即 使 投 訴 人 的 後 路 左 心 室 支 管 腔 縮 窄 達 70%, 投 訴 委 員 會 認 同 保 險 公 司 的 結 論, 即 投 訴 人 的 情 況 不 符 合 申 索 危 疾 保 單 內 其 他 嚴 重 冠 狀 動 脈 疾 病 的 要 求 投 訴 委 員 會 贊 同 保 險 公 司 不 予 危 疾 賠 償 的 決 定, 涉 及 金 額 624,000 港 元 危 疾 保 險 為 保 單 列 明 的 指 定 嚴 重 疾 病 提 供 保 障, 合 約 條 款 清 楚 訂 明 診 斷 有 關 嚴 重 疾 病 的 具 體 醫 學 標 準, 保 單 條 款 或 會 註 明 該 等 診 斷 必 須 由 相 關 的 專 科 醫 生 或 透 過 特 定 測 試 來 確 診 受 保 人 必 須 達 到 危 疾 定 義 內 的 所 有 醫 療 狀 況 及 要 求, 方 可 符 合 申 索 危 疾 保 障 的 要 求 3

個 案 4 投 訴 爭 議 點 : 良 性 腦 腫 瘤 的 定 義 保 險 類 別 : 危 疾 保 險 投 訴 人 因 月 經 失 調 大 約 一 年 向 私 家 醫 生 求 診, 電 腦 斷 層 掃 描 結 果 顯 示 鞍 旁 腫 瘤, 而 磁 力 共 振 結 果 提 供 的 鑑 別 診 斷 則 包 括 腦 膜 瘤 左 三 叉 神 經 病 變 及 垂 體 腺 瘤 投 訴 人 接 受 電 腦 刀 放 射 手 術 切 除 腫 瘤, 其 後 向 保 險 公 司 提 交 良 性 腦 腫 瘤 的 危 疾 索 償 由 於 臨 床 徵 狀 顯 示 診 斷 為 腦 垂 體 腺 瘤, 因 此 保 險 公 司 拒 絕 賠 償, 原 因 是 良 性 腦 腫 瘤 的 定 義 並 不 包 括 腦 垂 體 腺 瘤 有 關 危 疾 保 單 條 款 訂 明 : 良 性 腦 腫 瘤 指 非 惡 性 腦 腫 瘤, 診 斷 必 須 以 影 像 研 究 如 電 腦 掃 描 或 磁 力 共 振 造 影 確 定, 惟 囊 腫 肉 芽 腫 腦 動 脈 或 靜 脈 畸 形 血 腫 腦 垂 體 或 脊 骨 腫 瘤 等 均 不 包 括 在 良 性 腦 腫 瘤 的 定 義 內 投 訴 委 員 會 從 化 驗 報 告 得 悉, 投 訴 人 的 催 乳 素 偏 高, 而 催 乳 素 主 要 是 由 腦 垂 體 分 泌, 加 上 催 乳 素 偏 高 的 其 中 一 個 原 因 乃 由 腦 垂 體 腺 瘤 所 導 致 此 外, 磁 力 共 振 結 果 亦 顯 示 一 不 規 則 狀 的 腫 瘤 位 於 左 鞍 旁 區, 與 腦 垂 體 左 方 不 能 分 開, 並 入 侵 海 綿 竇 由 於 磁 力 共 振 結 果 確 定 該 腫 瘤 位 於 腦 垂 體, 而 投 訴 人 的 催 乳 素 偏 高 亦 明 確 顯 示 該 腫 瘤 屬 腦 垂 體 腺 瘤, 投 訴 委 員 會 因 此 認 為 投 訴 人 的 病 況 並 不 包 括 在 良 性 腦 腫 瘤 的 定 義 內 投 訴 委 員 會 支 持 保 險 公 司 拒 絕 就 良 性 腦 腫 瘤 作 出 危 疾 賠 償 的 決 定, 涉 及 金 額 234,000 港 元 保 險 公 司 往 往 在 危 疾 定 義 加 入 不 保 條 款, 清 楚 訂 明 不 會 為 某 些 疾 病 提 供 保 障 一 旦 有 實 質 證 據 確 定 當 前 疾 病 與 危 疾 定 義 內 不 受 保 障 的 疾 病 有 關, 投 訴 委 員 會 會 贊 同 保 險 公 司 的 決 定 4

個 案 5 投 訴 爭 議 點 : 癌 症 的 定 義 保 險 類 別 : 危 疾 保 險 受 保 人 因 排 便 習 慣 改 變 持 續 一 個 月 於 私 家 醫 院 接 受 結 腸 鏡 檢 查 及 息 肉 切 除 手 術, 最 後 被 確 診 患 上 直 腸 癌 他 於 兩 個 月 後 接 受 腹 腔 鏡 直 腸 切 除 手 術, 其 後 向 保 險 公 司 就 癌 症 提 交 危 疾 索 償 由 於 沒 有 證 據 顯 示 惡 性 細 胞 擴 散 並 入 侵 正 常 組 織, 保 險 公 司 認 為 受 保 人 的 病 況 不 符 合 保 單 內 癌 症 的 定 義, 故 拒 絕 作 出 危 疾 賠 償 有 關 保 單 訂 明 : 癌 症 是 指 惡 性 腫 瘤, 其 特 徵 為 惡 性 細 胞 不 受 控 制 地 生 長 擴 散 及 侵 襲 正 常 組 織 不 包 括 所 有 皮 膚 癌 以 及 任 何 癌 前 病 變 非 侵 潤 性 原 位 癌 投 訴 委 員 會 得 悉, 受 保 人 接 受 結 腸 息 肉 切 除 手 術 後, 第 一 份 病 理 報 告 確 定 直 腸 息 肉, 屬 管 狀 腺 瘤 引 起 的 中 分 化 腺 癌, 惟 腫 瘤 細 胞 並 沒 有 滲 入 淋 巴 管 在 接 受 腹 腔 鏡 直 腸 切 除 手 術 後, 第 二 份 病 理 報 告 確 定 直 腸 腫 瘤, 並 有 少 量 殘 留 的 中 分 化 腺 癌 在 黏 膜 內, 癌 症 屬 ptisn0 階 段 ( Tis 解 為 最 早 期 癌 症 ( 即 原 位 癌 ), 而 N0 則 代 表 癌 症 沒 有 擴 散 至 附 近 的 淋 巴 結 ) 經 仔 細 考 慮 所 有 病 理 報 告 後, 投 訴 委 員 會 認 為 並 沒 有 證 據 顯 示 有 惡 性 細 胞 擴 散 及 入 侵 受 保 人 的 正 常 組 織 由 於 受 保 人 的 癌 細 胞 局 限 在 息 肉 內, 並 沒 有 侵 入 直 腸 黏 膜 下 層, 故 他 的 病 況 屬 原 位 癌 階 段, 並 不 包 括 於 危 疾 保 障 內 有 關 癌 症 的 定 義 投 訴 委 員 會 支 持 保 險 公 司 不 予 危 疾 賠 償 的 決 定, 涉 及 金 額 800,000 港 元 大 部 分 的 危 疾 保 單 均 會 把 早 期 危 疾 於 保 障 範 圍 內 剔 除, 而 原 位 癌 及 癌 前 病 症 一 般 不 包 括 在 癌 症 危 疾 的 受 保 範 圍 內 5

個 案 6 投 訴 爭 議 點 : 醫 療 需 要 ( 住 院 日 數 過 長 ) 保 險 類 別 : 住 院 入 息 一 位 女 士 因 腰 椎 間 盤 突 出 及 椎 間 盤 退 化 病 變 在 內 地 住 院 16 天, 接 受 一 系 列 的 診 斷 檢 查 及 中 藥 治 療, 她 其 後 向 保 險 公 司 提 出 索 償 申 請, 惟 保 險 公 司 認 為 她 的 住 院 日 數 過 長, 沒 有 醫 療 需 要, 只 向 她 賠 付 五 天 的 住 院 入 息 保 障 根 據 住 院 入 息 保 障 條 款 訂 明 : 倘 若 受 保 人 於 保 單 有 效 期 內 因 受 傷 或 疾 病 而 需 要 入 住 醫 院, 保 險 公 司 將 按 受 保 人 的 留 院 日 數 賠 償 受 保 人 每 日 住 院 現 金 保 障 投 訴 委 員 會 留 意 到, 受 保 人 因 持 續 一 年 間 歇 性 下 背 痛 及 活 動 能 力 受 限 而 住 院 16 天, 其 病 況 更 於 入 院 前 三 天 惡 化 於 住 院 期 間, 受 保 人 進 行 一 連 串 的 檢 查 針 炙 及 藥 物 治 療 基 於 受 保 人 是 次 入 院 進 行 的 診 斷 性 檢 查 及 治 療 均 可 於 日 間 門 診 進 行, 而 現 有 資 料 亦 未 能 顯 示 是 次 住 院 屬 緊 急 性 質 或 有 迫 切 性, 因 此, 投 訴 委 員 會 認 為 受 保 人 的 住 院 日 數 過 長, 且 沒 有 醫 療 需 要 住 院 16 天 投 訴 委 員 會 支 持 保 險 公 司 向 受 保 人 賠 償 五 天 住 院 入 息 保 障 的 決 定, 金 額 合 共 4,000 港 元 醫 療 索 償 糾 紛 的 起 因, 往 往 是 因 為 很 多 投 保 人 以 為 入 住 醫 院 便 自 然 符 合 獲 取 每 日 住 院 入 息 保 障 的 資 格 在 審 核 這 類 糾 紛 時, 投 訴 委 員 會 會 特 別 著 重 於 評 估 受 保 人 的 住 院 是 否 真 正 有 醫 療 需 要 6

個 案 7 投 訴 爭 議 點 : 醫 療 需 要 ( 為 監 控 病 況 住 院 ) 保 險 類 別 : 住 院 保 險 投 訴 個 案 受 保 人 三 年 前 曾 患 膀 胱 癌 她 入 住 私 家 醫 院 接 受 正 電 子 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查, 由 於 癌 症 沒 有 復 發, 她 於 翌 日 出 院 雖 然 正 電 子 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 是 監 控 受 保 人 手 術 後 膀 胱 癌 病 況 的 必 須 檢 查, 但 保 險 公 司 認 為 有 關 檢 查 可 以 有 效 地 在 日 間 門 診 進 行, 而 受 保 人 是 次 住 院 的 主 要 目 的 是 為 監 控 或 監 測 殘 餘 腫 瘤 或 腫 瘤 是 否 復 發, 不 應 視 為 有 醫 療 需 要, 因 此, 保 險 公 司 拒 絕 受 保 人 的 住 院 索 償 投 訴 委 員 會 從 現 有 資 料 得 悉, 受 保 人 在 住 院 期 間 只 接 受 正 電 子 電 腦 斷 層 掃 描, 並 沒 有 接 受 任 何 特 定 或 藥 物 治 療 由 於 正 電 子 電 腦 斷 層 掃 描 可 在 日 間 門 診 進 行, 故 此, 投 訴 委 員 會 認 為 現 時 並 沒 有 具 體 醫 療 原 因 支 持 受 保 人 必 須 住 院 投 訴 委 員 會 認 為 受 保 人 的 住 院 並 沒 有 醫 療 需 要, 遂 支 持 保 險 公 司 不 予 賠 償 受 保 人 住 院 保 障 的 決 定, 涉 及 金 額 約 17,000 港 元 投 訴 委 員 會 曾 處 理 多 宗 有 關 保 險 公 司 以 受 保 人 沒 有 住 院 需 要 而 拒 絕 住 院 賠 償 的 投 訴 個 案, 保 險 公 司 的 理 據 主 要 是 受 保 人 在 住 院 期 間 沒 有 接 受 治 療, 或 所 接 受 的 診 斷 性 化 驗 可 於 日 間 門 診 進 行 由 於 每 宗 個 案 的 情 況 或 會 有 很 大 的 差 異, 投 訴 委 員 會 審 理 此 類 糾 紛 時 會 留 意 下 列 各 項 : 1. 主 診 醫 生 有 沒 有 明 確 指 出 及 提 供 合 理 理 由, 認 為 病 者 必 須 入 院 ; 2. 受 保 人 在 住 院 期 間 除 了 進 行 診 斷 性 檢 查 外, 有 否 接 受 任 何 治 療 ; 3. 診 斷 性 檢 查 是 否 治 療 的 其 中 一 部 分, 並 且 必 須 在 醫 院 內 進 行 一 旦 證 實 住 院 只 是 為 了 進 行 非 緊 急 的 診 斷 性 或 化 驗 性 檢 查, 投 訴 委 員 會 通 常 會 支 持 保 險 公 司 不 予 賠 償 的 決 定 7

不 保 事 項 個 案 8 投 訴 爭 議 點 : 先 天 性 疾 病 ( 膀 胱 輸 尿 管 返 流 ) 保 險 類 別 : 住 院 保 險 一 名 14 個 月 大 女 嬰 於 其 住 院 保 單 生 效 後 七 個 月, 因 患 上 反 覆 性 尿 道 感 染 和 膀 胱 輸 尿 管 返 流, 先 後 三 次 入 院 接 受 一 系 列 的 檢 查 和 治 療 保 險 公 司 從 傳 統 醫 學 文 獻 得 悉, 嬰 幼 兒 患 有 反 覆 性 尿 道 感 染 和 膀 胱 輸 尿 管 返 流 一 般 屬 先 天 性 病 況 鑒 於 受 保 人 於 三 次 住 院 接 受 的 檢 查 和 治 療 均 與 先 天 性 疾 病 有 關, 屬 保 單 的 不 受 保 項 目, 因 此, 保 險 公 司 拒 絕 賠 償 該 三 次 住 院 引 致 的 費 用 投 訴 委 員 會 得 悉, 受 保 人 於 三 次 住 院 中 曾 先 後 因 反 覆 性 尿 道 感 染 和 膀 胱 輸 尿 管 返 流 向 兩 位 醫 生 求 診 負 責 受 保 人 第 一 次 住 院 的 主 診 醫 生 表 示 未 能 確 定 受 保 人 的 膀 胱 輸 尿 管 返 流 的 類 型, 以 及 其 潛 在 原 因, 惟 不 能 排 除 有 關 病 況 屬 先 天 性 疾 病 然 而, 負 責 受 保 人 第 二 及 第 三 次 住 院 的 主 診 醫 生 卻 指 出, 由 於 受 保 人 的 反 覆 發 熱 性 尿 道 感 染 膀 胱 輸 尿 管 返 流 及 腎 瘢 痕 化 均 於 其 一 歲 後 才 出 現, 因 此 確 定 並 非 先 天 性 疾 病 由 於 受 保 人 的 主 診 醫 生 理 應 較 為 清 楚 受 保 人 的 情 況, 投 訴 委 員 會 考 慮 到 第 二 位 主 診 醫 生 的 意 見, 相 信 受 保 人 的 膀 胱 輸 尿 管 返 流 並 不 屬 於 出 生 時 已 存 在 的 先 天 性 異 常 投 訴 委 員 會 裁 定 保 單 持 有 人 得 直, 保 險 公 司 需 賠 償 受 保 人 三 次 住 院 的 醫 療 費 用, 涉 及 金 額 合 共 258,000 港 元 大 部 分 住 院 保 單 均 載 有 豁 免 條 款, 豁 免 保 障 因 先 天 性 疾 病 引 致 的 直 接 或 間 接 損 失 投 訴 委 員 會 在 判 斷 某 種 病 況 是 否 屬 先 天 性 時, 除 了 參 考 一 般 醫 療 文 獻 或 參 考 資 料 外, 亦 會 倚 重 主 診 醫 生 的 意 見 8

個 案 9 投 訴 爭 議 點 : 先 天 性 疾 病 ( 鰓 裂 囊 腫 ) 保 險 類 別 : 住 院 保 險 一 位 53 歲 女 士 因 左 上 頸 腫 塊 入 住 私 家 醫 院 進 行 頸 部 淋 巴 切 除 術 ( 選 擇 性 頸 部 淋 巴 廓 清 術 ) 她 隨 後 向 保 險 公 司 就 其 一 份 已 生 效 了 25 年 的 住 院 保 單 提 出 索 償 保 險 公 司 拒 絕 她 的 賠 償, 理 由 是 受 保 人 的 病 況 被 診 斷 為 屬 先 天 性, 因 而 不 在 保 單 的 保 障 範 圍 內 保 單 條 款 訂 明 : 保 險 公 司 不 會 支 付 涉 及 任 何 先 天 性 疾 患 或 成 長 障 礙 狀 況 或 相 類 似 疾 病 的 治 療 或 因 其 引 致 的 任 何 索 償 支 出 或 費 用 投 訴 委 員 會 從 病 理 報 告 得 悉, 受 保 人 被 診 斷 患 上 良 性 淋 巴 上 皮 囊 腫, 亦 稱 鰓 裂 囊 腫 由 於 有 醫 學 文 獻 指 出 鰓 裂 囊 腫 屬 先 天 性 上 皮 囊 腫, 生 於 頸 外 側 位 置, 原 因 是 第 二 組 鰓 裂 在 胚 胎 發 育 時 發 生 閉 塞 故 障 ( 或 第 二 和 第 三 組 鰓 弓 融 合 失 敗 ), 投 訴 委 員 會 因 此 贊 同 保 險 公 司 指 受 保 人 的 病 況 被 診 斷 為 屬 先 天 性 投 訴 委 員 會 支 持 保 險 公 司 引 用 保 單 的 不 保 事 項 條 款 拒 絕 投 訴 人 的 住 院 索 償, 涉 及 金 額 103,000 港 元 大 部 分 住 院 保 單 都 不 會 保 障 先 天 性 異 常 及 成 長 障 礙 狀 況 然 而, 值 得 留 意 的 是, 部 分 保 單 會 簡 單 地 豁 免 所 有 先 天 性 異 常 及 成 長 障 礙 狀 況, 而 有 些 則 會 訂 明 有 關 不 保 事 項 條 款, 只 適 用 於 受 保 人 達 到 指 定 年 齡 之 前 9

個 案 10 投 訴 爭 議 點 : 無 人 看 管 的 車 輛 內 之 財 物 / 非 隨 身 攜 帶 的 錢 財 保 險 類 別 : 旅 遊 保 險 一 對 夫 婦 在 葡 萄 牙 旅 行 時, 遺 失 了 放 在 租 用 汽 車 車 尾 箱 內 的 個 人 物 品 及 現 金, 由 於 個 人 物 品 是 在 無 人 看 管 的 汽 車 內 遺 失, 而 損 失 的 現 金 亦 非 隨 身 攜 帶, 保 險 公 司 因 此 拒 絕 就 個 人 行 李 和 遺 失 個 人 現 金 旅 遊 保 障 作 出 賠 償 投 訴 人 夫 婦 在 索 償 申 請 表 上 申 報, 他 們 把 租 用 汽 車 上 鎖, 並 停 泊 在 酒 店 外, 然 後 到 附 近 散 步 當 他 們 半 小 時 後 回 來, 發 現 車 後 窗 被 打 破, 而 放 在 車 尾 箱 的 財 物, 包 括 : 相 機 手 提 電 腦 鎖 匙 包 平 板 電 腦 智 能 手 機 衣 服 現 金 等, 全 部 都 不 翼 而 飛, 他 們 於 是 向 當 地 警 方 報 案 有 關 保 單 條 款 訂 明 : (1) 個 人 行 李 保 障 不 會 賠 償 放 置 於 公 眾 場 所 並 無 人 看 管 沒 有 上 鎖 或 無 人 在 車 內 看 管 的 車 輛 內 遺 失 的 任 何 個 人 物 品 損 失 ; (2) 如 受 保 人 在 受 保 旅 程 中 因 搶 劫 爆 竊 或 偷 竊 而 損 失 隨 身 攜 帶 的 現 金 保 險 公 司 將 作 出 賠 償 由 於 事 發 時, 投 訴 人 夫 婦 明 顯 是 把 財 物 獨 留 在 無 人 看 管 的 車 輛 裡, 而 個 人 現 金 亦 非 由 他 們 隨 身 攜 帶, 因 此, 投 訴 委 員 會 認 為 保 險 公 司 毋 須 支 付 有 關 索 償 根 據 嚴 格 的 保 單 條 款 規 定, 投 訴 委 員 會 裁 定 保 險 公 司 拒 絕 賠 償 的 決 定 合 理, 涉 及 金 額 大 約 62,600 港 元 近 年, 自 由 行 和 自 駕 遊 日 漸 受 歡 迎, 投 訴 委 員 會 特 此 提 醒 旅 遊 人 士, 必 須 留 意 大 部 分 旅 遊 保 單 均 載 有 不 保 事 項 條 款, 豁 免 保 險 公 司 對 在 無 人 看 管 的 車 輛 內 或 公 眾 地 方 遺 失 財 物 的 賠 償 責 任, 有 些 保 單 還 會 訂 明 只 賠 償 事 發 時 受 保 人 隨 身 攜 帶 的 現 金 損 失, 有 關 條 款 的 用 意 是 確 保 投 保 人 採 取 合 理 措 施, 以 保 護 個 人 物 品 的 安 全 10

個 案 11 投 訴 爭 議 點 : 投 保 前 已 存 在 的 天 氣 狀 況 保 險 類 別 : 旅 遊 保 險 一 對 夫 婦 前 往 日 本 沖 繩 旅 遊 三 天, 他 們 於 出 發 前 兩 天, 透 過 保 險 公 司 的 網 站 投 購 旅 遊 保 險 由 於 受 強 颱 風 相 連 的 惡 劣 天 氣 影 響, 他 們 由 沖 繩 返 港 的 航 班 延 誤 了 超 過 54 小 時 保 險 公 司 拒 絕 就 行 程 延 誤 作 出 賠 償, 原 因 是 強 颱 風 在 投 保 時 已 經 存 在, 投 訴 人 夫 婦 理 應 得 悉 該 股 颱 風 或 會 對 他 們 的 行 程 有 所 影 響, 保 險 公 司 因 此 認 為 有 關 行 程 延 誤, 並 非 因 突 發 及 不 可 預 知 的 事 故 引 致 然 而, 保 險 公 司 為 保 商 譽, 仍 建 議 向 投 訴 人 夫 婦 支 付 50% 的 賠 償 有 關 旅 遊 保 單 的 條 款 訂 明 : 保 險 公 司 不 會 保 障 因 投 保 時 已 存 在 的 惡 劣 天 氣 而 導 致 的 旅 程 延 誤 投 訴 委 員 會 得 悉, 於 投 訴 人 夫 婦 在 網 上 投 購 旅 遊 保 單 的 前 一 天, 該 股 熱 帶 風 暴 已 經 形 成, 並 發 展 成 颱 風, 而 當 時 亦 有 廣 泛 報 導 指 該 股 颱 風 將 會 吹 向 日 本 和 掠 過 沖 繩 在 此 情 況 下, 投 訴 委 員 會 相 信 當 投 訴 人 夫 婦 於 申 請 旅 遊 保 單 時, 理 應 察 覺 到 該 股 颱 風 很 可 能 會 影 響 他 們 的 行 程 由 於 颱 風 在 投 購 保 單 時 已 經 存 在, 投 訴 委 員 會 裁 定 保 險 公 司 有 足 夠 理 由, 根 據 保 單 條 款 的 規 定, 拒 絕 投 訴 人 夫 婦 就 是 次 旅 程 延 誤 的 索 償 投 訴 委 員 會 支 持 保 險 公 司 向 投 訴 人 夫 婦 作 出 50% 賠 償, 涉 及 金 額 2,250 港 元 大 部 分 旅 遊 保 單 均 保 障 一 般 航 班 的 行 程 延 誤, 假 如 延 誤 是 因 保 單 指 定 的 受 保 項 目 引 起, 則 保 險 公 司 會 就 特 定 的 延 誤 時 數 作 出 賠 償, 以 最 高 賠 償 金 額 為 限 然 而, 如 果 損 失 是 因 投 保 時 已 存 在 或 可 以 預 期 發 生 的 情 況 引 致, 保 險 公 司 便 不 會 作 出 旅 程 延 誤 賠 償 投 訴 委 員 會 提 醒 消 費 者 小 心 閱 讀 及 了 解 保 單 的 保 障 範 圍, 特 別 是 不 保 事 項 的 適 用 性 11

沒 有 披 露 事 實 個 案 12 投 訴 爭 議 點 : 沒 有 披 露 重 要 事 實 ( 於 保 單 生 效 後 重 新 申 報 健 康 病 歷 ) 保 險 類 別 : 住 院 保 險 一 名 56 歲 女 士 投 購 具 備 住 院 及 手 術 保 障 的 人 壽 保 險, 她 在 投 保 申 請 書 上 向 保 險 公 司 申 報 健 康 病 歷, 保 險 公 司 因 此 以 標 準 條 款 繕 發 有 關 保 單 一 年 後, 受 保 人 重 新 向 保 險 公 司 申 報, 她 在 投 購 保 單 前 18 個 月 已 有 高 血 壓, 並 需 服 用 藥 物 保 險 公 司 於 是 要 求 她 進 行 身 體 檢 查, 以 重 新 評 核 風 險 在 身 體 檢 查 前 10 天, 受 保 人 被 確 診 患 有 子 宮 頸 癌, 並 準 備 於 隨 後 一 個 月 接 受 相 關 切 除 手 術 由 於 受 保 人 完 成 身 體 檢 查 後 一 個 多 月, 也 沒 有 收 到 保 險 公 司 就 她 重 新 申 報 高 血 壓 病 歷 的 任 何 評 核 結 果, 故 她 相 信 保 險 公 司 已 接 受 有 關 風 險, 她 其 後 就 子 宮 頸 癌 切 除 手 術 向 保 險 公 司 提 出 住 院 索 償, 惟 保 險 公 司 通 知 受 保 人, 她 的 高 血 壓 病 歷 會 影 響 核 保 決 定, 假 如 保 險 公 司 於 保 單 申 請 時 已 知 悉 其 高 血 壓 病 歷, 她 的 住 院 及 手 術 保 障 便 不 會 以 原 先 擬 訂 的 條 款 及 條 件 繕 發 在 此 情 況 下, 保 險 公 司 拒 絕 受 保 人 的 住 院 索 償, 原 因 是 她 沒 有 披 露 重 要 事 實 投 訴 委 員 會 從 保 險 公 司 的 核 保 手 冊 中 得 悉, 受 保 人 重 新 申 報 的 高 血 壓 病 歷 的 確 會 對 保 險 公 司 核 保 其 住 院 及 手 術 保 障 的 決 定 造 成 影 響 儘 管 保 險 公 司 在 重 新 評 核 風 險 的 處 理 時 間 及 與 受 保 人 溝 通 的 過 程 上, 仍 有 改 善 空 間, 惟 投 訴 委 員 會 同 意 受 保 人 的 高 血 壓 病 歷 屬 重 要 事 實, 並 會 影 響 保 險 公 司 在 保 單 申 請 時 作 出 公 平 和 準 確 的 承 保 決 定 投 訴 委 員 會 贊 同 保 險 公 司 以 受 保 人 沒 有 披 露 重 要 事 實 為 理 由, 拒 絕 其 住 院 賠 償, 涉 及 金 額 約 138,000 港 元 保 單 合 約 建 基 於 信 任, 保 險 公 司 信 任 保 單 持 有 人 會 對 投 保 事 項 提 供 準 確 和 真 實 的 資 料, 此 之 謂 最 高 誠 信 原 則 投 保 事 項 的 性 質 與 之 相 關 的 各 種 狀 況, 均 是 受 保 人 認 知 範 圍 內 的 事 實, 除 非 受 保 人 主 動 相 告, 否 則, 保 險 公 司 不 會 知 道, 因 此, 保 單 持 有 人 有 義 務 交 代 所 有 事 實 即 使 沒 有 披 露 的 資 料 與 索 償 的 病 症 沒 有 關 係, 假 如 投 保 申 請 書 上 提 供 的 資 料 不 盡 準 確, 保 險 公 司 也 有 權 拒 絕 作 出 賠 償, 因 為 沒 有 披 露 的 事 實 令 保 險 公 司 無 法 作 出 公 平 及 準 確 的 核 保 決 定 病 歷 資 料 對 核 保 是 否 重 要, 應 該 由 保 險 公 司 而 非 投 保 人 決 定 投 保 人 應 緊 記, 沒 有 披 露 事 實 會 導 致 保 單 遭 撤 銷 或 索 償 被 拒, 為 免 引 起 不 必 要 的 索 償 糾 紛, 投 保 人 在 填 寫 投 保 申 請 書 時, 必 須 如 實 披 露 所 有 資 料, 即 使 不 確 定 某 些 事 實 是 否 重 要, 最 好 還 是 加 以 披 露 12

賠 償 金 額 個 案 13 投 訴 爭 議 點 : 公 眾 急 症 病 房 費 用 保 險 類 別 : 住 院 保 險 受 保 人 是 一 名 內 地 居 民, 她 在 香 港 逗 留 期 間 因 發 燒 頭 痛 及 出 疹 遂 到 政 府 門 診 求 診, 並 獲 建 議 到 醫 院 接 受 治 療, 她 隨 後 入 住 公 立 醫 院, 並 接 受 血 液 檢 查 及 藥 物 治 療, 她 於 翌 日 出 院, 共 支 付 了 4,680 港 元 的 公 眾 急 症 病 房 費 用 由 於 受 保 人 並 非 香 港 居 民, 醫 管 局 向 她 收 取 4,680 港 元 作 為 一 天 的 住 院 費 用, 保 險 公 司 因 此 向 她 發 放 一 天 的 住 房 及 膳 食 費 用, 合 共 800 港 元 投 訴 委 員 會 得 悉 受 保 人 聲 稱 她 於 公 立 醫 院 住 院 期 間 曾 接 受 血 液 檢 查 注 射 和 藥 物 治 療, 她 亦 嘗 試 向 醫 院 索 取 收 據 細 明 單, 以 顯 示 分 項 收 費, 然 而, 醫 院 回 覆 只 能 提 供 沒 有 逐 項 細 明 分 類 的 標 準 收 據 基 於 沒 有 收 費 細 明 分 類, 投 訴 委 員 會 接 納 保 險 公 司 只 賠 償 一 天 的 住 院 及 膳 食 費 用, 合 共 800 港 元 然 而, 公 立 醫 院 收 取 的 4,680 港 元, 除 了 住 房 及 膳 食 費 用 外, 還 應 包 括 住 院 期 間 提 供 的 其 他 醫 療 服 務, 投 訴 委 員 會 認 為 此 個 案 案 情 特 殊, 保 險 公 司 值 得 考 慮 發 放 通 融 款 項 投 訴 委 員 會 建 議 保 險 公 司 考 慮 酌 情 增 加 賠 償 金 額, 保 險 公 司 遂 同 意 並 支 付 住 院 索 償 餘 額 3,880 港 元 投 訴 委 員 會 明 白 市 場 上 大 部 分 的 住 院 計 劃 乃 根 據 香 港 私 家 醫 院 的 收 費 模 式 設 計, 並 會 按 醫 院 收 據 上 的 不 同 收 費 項 目, 歸 納 成 保 單 內 不 同 的 保 障 項 目 作 出 賠 償, 常 見 的 保 障 項 目 包 括 : 住 院 及 膳 食 費 用 醫 生 巡 房 費 手 術 費 麻 醉 師 費 手 術 室 費 及 住 院 雜 費 如 果 醫 院 收 據 沒 有 詳 列 受 保 人 在 住 院 期 間 接 受 的 各 項 醫 療 服 務 收 費, 保 險 公 司 在 理 賠 時 便 未 必 能 夠 作 出 準 確 的 調 整 13

個 案 14 投 訴 爭 議 點 : 合 理 及 慣 常 收 費 保 險 類 別 : 住 院 保 險 一 位 女 士 入 因 患 上 右 乳 癌 入 住 私 家 醫 院 三 次, 分 別 接 受 立 體 定 位 穿 刺 活 檢 保 留 乳 頭 乳 暈 的 全 乳 切 除 術 和 前 哨 淋 巴 結 活 檢 及 全 乳 房 切 除 手 術 她 隨 後 向 保 險 公 司 提 交 住 院 索 償 申 請, 而 根 據 其 住 院 保 單 的 保 障 承 保 表, 住 院 服 務 及 癌 症 治 療 均 可 獲 全 數 賠 償 至 保 單 年 度 上 限 100,000 美 金 保 險 公 司 全 數 支 付 受 保 人 第 一 次 的 住 院 費 用 至 於 第 二 及 第 三 次 住 院, 保 險 公 司 則 引 用 合 理 及 慣 常 收 費 條 款, 豁 免 該 等 超 出 普 遍 收 費 標 準 的 費 用 根 據 現 有 資 料, 投 訴 委 員 會 得 悉 下 列 各 項 : 1) 在 受 保 人 第 二 及 第 三 次 住 院 前, 保 險 公 司 已 收 到 她 的 臨 時 報 價 單, 並 表 示 留 意 到 手 術 費 及 麻 醉 師 費 高 於 慣 常 收 費, 故 通 知 受 保 人 及 其 代 理 將 會 引 用 合 理 及 慣 常 收 費 條 款, 豁 免 超 出 普 遍 收 費 標 準 的 費 用 另 一 方 面, 保 險 公 司 已 批 核 某 限 額 作 為 受 保 人 第 二 及 第 三 次 住 院 的 手 術 費, 以 及 有 關 麻 醉 師 費, 金 額 為 手 術 費 的 30% 2) 當 評 估 合 理 及 慣 常 收 費 時, 保 險 公 司 已 參 考 其 索 償 經 驗 業 界 的 索 償 數 據 及 某 間 私 家 醫 院 就 私 家 房 進 行 全 乳 房 切 除 手 術 的 常 用 收 費 表 保 險 公 司 認 為 在 私 家 房 進 行 全 乳 房 切 除 手 術 的 合 理 及 慣 常 總 住 院 費 大 約 是 100,000 至 120,000 港 元 3) 保 險 公 司 在 審 核 受 保 人 的 住 院 索 償 時 已 根 據 較 複 雜 的 全 乳 房 切 除 術 進 行 評 估, 並 採 用 較 高 的 合 理 及 慣 常 收 費, 而 受 保 人 的 第 二 及 第 三 次 住 院 的 最 終 賠 償 額 各 為 180,000 港 元, 已 較 一 般 及 慣 常 涉 及 全 乳 房 切 除 術 的 總 住 院 費 用 多 出 50% 基 於 上 述 理 由, 投 訴 委 員 會 明 白 到 受 保 人 在 進 行 第 二 及 第 三 次 手 術 之 前, 已 獲 保 險 公 司 告 知 會 應 用 合 理 及 慣 常 收 費 條 款, 以 及 預 先 審 批 的 手 術 費 及 麻 醉 師 費 的 限 額 鑑 於 保 險 公 司 調 整 其 最 終 賠 償 的 計 算 方 法 及 解 釋 並 非 不 合 理, 投 訴 委 員 會 因 此 同 意 保 險 公 司 於 最 終 賠 償 時, 引 用 合 理 及 慣 常 收 費 條 款 投 訴 委 員 會 贊 同 保 險 公 司 毋 須 支 付 該 筆 超 出 合 理 及 慣 常 收 費 的 住 院 費 用, 涉 及 金 額 223,400 港 元 近 年, 越 來 越 多 人 選 擇 購 買 為 大 部 分 醫 療 費 用 提 供 全 數 賠 償 保 障 的 額 外 住 院 計 劃, 許 多 保 單 持 有 人 或 會 以 為 只 要 總 住 院 費 用 沒 有 超 出 保 單 年 度 的 指 定 上 限, 他 們 的 住 院 費 用 便 可 獲 得 全 數 賠 償 投 訴 委 員 會 提 醒 保 單 持 有 人, 保 單 條 文 附 有 合 理 及 慣 常 收 費 條 款, 旨 在 剔 除 濫 收 醫 療 費 用 的 潛 在 風 險, 以 及 控 制 成 本, 從 而 維 護 投 保 大 眾 的 整 體 利 益 14

雙 方 和 解 投 訴 局 一 直 堅 信 調 停 及 和 解 是 解 決 索 償 糾 紛 的 最 佳 方 法, 在 目 前 的 投 訴 機 制 下, 保 險 公 司 有 機 會 與 投 訴 人 達 成 和 解, 毋 須 投 訴 委 員 會 介 入 審 理 轉 介 個 案 予 名 譽 顧 問 審 理 是 非 常 重 要 及 關 鍵 的 步 驟, 有 不 少 的 個 案 是 保 險 公 司 考 慮 了 具 專 業 知 識 的 名 譽 顧 問 的 意 見 後, 改 變 初 衷, 作 出 賠 償 個 案 15 投 訴 爭 議 點 : 合 資 格 的 醫 生 保 險 類 別 : 旅 遊 保 險 受 保 人 在 日 本 滑 雪 時 扭 傷 左 足 踝, 其 後 在 當 地 的 物 理 治 療 診 所 接 受 評 估 及 治 療, 並 於 回 港 後 繼 續 接 受 跌 打 治 療 基 於 投 訴 人 並 非 接 受 由 合 資 格 醫 生 提 供 的 醫 療 服 務, 保 險 公 司 拒 絕 賠 償 投 訴 人 在 日 本 及 香 港 的 醫 療 費 用 基 本 資 料 根 據 保 單 條 款 訂 明 : 若 受 保 人 在 旅 程 中 受 傷 並 必 須 在 香 港 境 外 接 受 治 療, 保 險 公 司 會 向 受 保 人 支 付 予 合 資 格 醫 生 的 合 理 及 慣 常 費 用 保 單 的 保 障 延 伸 至 受 保 人 於 回 港 後 90 天 內 之 覆 診 費 用, 惟 受 保 人 必 須 已 在 香 港 境 外 接 受 首 次 治 療 保 險 公 司 會 賠 償 受 保 人 因 旅 程 中 受 傷 而 引 起 的 相 關 中 醫 跌 打 及 針 灸 費 用 ; 而 合 資 格 醫 生 則 指 具 備 有 關 資 格 及 得 到 在 其 執 業 的 地 方 政 府, 核 准 提 供 醫 療 及 定 期 服 務 的 人 士 根 據 投 訴 人 所 述, 於 意 外 事 發 地 點 一 個 小 時 的 車 程 範 圍 內 只 有 一 位 醫 生, 由 於 言 語 問 題, 她 沒 有 察 覺 到 該 名 主 診 醫 生 是 物 理 治 療 師 另 外, 該 所 物 理 治 療 中 心 發 出 的 收 據 附 有 備 註 : 由 於 附 近 沒 有 懂 得 說 英 語 的 醫 生, 因 此 需 要 物 理 治 療 評 估 及 治 療 名 譽 顧 問 的 意 見 此 個 案 轉 交 三 位 名 譽 顧 問 審 理, 其 中 兩 位 同 意 保 險 公 司 技 術 上 有 權 拒 絕 賠 償, 理 由 是 物 理 治 療 師 並 不 符 合 保 單 內 合 資 格 醫 生 的 定 義 然 而, 投 訴 人 在 扭 傷 足 踝 後, 首 先 及 最 重 要 的 是 尋 求 治 療 以 穩 定 傷 勢, 兩 位 名 譽 顧 問 均 認 為 投 訴 人 已 盡 了 最 大 努 力 尋 求 治 療, 儘 管 最 終 因 當 地 缺 乏 醫 生 及 言 語 問 題, 惟 這 些 因 素 均 完 全 不 在 她 的 意 料 之 內, 兩 位 名 譽 顧 問 因 此 建 議 保 險 公 司 考 慮 作 出 全 數 或 部 分 通 融 賠 償 另 一 方 面, 第 三 位 名 譽 顧 問 則 認 為 物 理 治 療 師 已 符 合 相 關 資 格, 並 得 到 日 本 政 府 核 准 在 當 地 提 供 醫 療 服 務, 因 此 保 險 公 司 不 應 拒 絕 賠 償 投 訴 人 的 物 理 治 療 費 用 保 險 公 司 的 回 應 經 考 慮 名 譽 顧 問 的 意 見 後, 保 險 公 司 同 意 通 融 處 理 投 訴 人 的 個 案, 並 提 出 向 她 作 出 50% 的 賠 償, 涉 及 金 額 1,146 港 元, 而 有 關 建 議 最 終 獲 投 訴 人 接 納 15

個 案 16 投 訴 爭 議 點 : 壞 死 性 筋 膜 炎 ( 感 染 / 受 傷 ) 保 險 類 別 : 個 人 意 外 保 險 一 名 59 歲 男 士 因 右 腳 感 染 壞 死 性 筋 膜 炎 ( 俗 稱 食 肉 菌 ), 入 住 公 立 醫 院 深 切 治 療 部, 並 接 受 右 腳 截 肢 手 術 由 於 沒 有 紀 錄 顯 示 投 訴 人 在 感 染 壞 死 性 筋 膜 炎 前 有 嚴 重 創 傷, 保 險 公 司 於 是 拒 絕 作 出 斷 肢 - 喪 失 一 肢 的 意 外 賠 償 基 本 資 料 根 據 保 單 條 款 訂 明 : 倘 若 受 保 人 在 意 外 發 生 後 180 日 內 蒙 受 傷 害, 並 導 致 喪 失 一 肢 或 永 久 完 全 喪 失 其 功 能, 保 險 公 司 會 作 出 100% 保 額 的 賠 償 ; 意 外 乃 指 不 能 預 料 及 非 自 願 之 事 故, 而 受 傷 則 指 直 接 及 由 獨 立 意 外 事 故 造 成 的 身 體 損 傷 根 據 公 立 醫 院 發 出 的 轉 介 信, 主 診 醫 生 指 出 雖 然 投 訴 人 在 病 徵 出 現 之 前 沒 有 任 何 嚴 重 創 傷, 惟 肢 體 壞 死 性 筋 膜 炎 屬 潛 在 的 致 命 感 染, 可 由 輕 微 的 傷 口 惡 化 所 致, 有 時 連 病 人 自 己 也 未 能 察 覺 收 到 投 訴 人 的 個 案 後, 秘 書 處 轉 介 個 案 予 保 險 公 司 重 新 審 核 其 較 早 前 的 決 定 保 險 公 司 的 回 應 經 再 三 考 慮 有 關 個 案, 尤 其 是 主 診 醫 生 的 意 見 後, 保 險 公 司 同 意 直 接 向 投 訴 人 就 永 久 喪 失 一 肢 作 出 保 障, 涉 及 金 額 390,000 港 元 ********** 完 ********** 16