內 科 學 誌 2012:23:431-441 1 劉 伯 瑜 1 施 智 源 2 許 惠 恒 台 中 榮 民 總 醫 院 1 內 科 部 感 染 科 2 內 科 部 新 陳 代 謝 內 分 泌 科 摘 要 糖 尿 病 足 感 染 是 與 日 俱 增 的 問 題, 也 是 糖 尿 病 患 住 院 的 主 要 原 因 之 一 不 僅 如 此, 糖 尿 病 足 更 是 非 創 傷 性 截 肢 最 常 見 的 原 因, 而 且 近 五 成 的 病 人 會 在 截 肢 後 五 年 內 死 亡, 其 死 亡 率 高 於 許 多 惡 性 腫 瘤 適 當 的 治 療 可 以 減 低 病 人 截 肢 與 死 亡 的 機 會, 一 半 以 上 糖 尿 病 足 的 截 肢 是 可 以 經 由 適 當 的 治 療 加 以 避 免 美 國 感 染 症 醫 學 會 在 2004 年 發 表 了 糖 尿 病 足 感 染 的 診 斷 與 治 療 指 引 後, 在 2012 年 6 月 再 度 公 佈 了 新 版 診 療 指 引 該 診 療 指 引 強 調 診 斷 與 完 整 評 估 的 重 要, 未 感 染 的 糖 尿 病 足 潰 瘍 不 應 使 用 抗 生 素, 也 無 須 進 行 傷 口 培 養 然 而 一 旦 發 生 糖 尿 病 足 感 染, 必 須 積 極 的 診 斷 與 治 療 除 了 給 予 抗 生 素 以 外, 即 時 的 外 科 清 創, 傷 口 照 護 與 確 保 患 部 的 血 液 灌 流 都 是 成 功 治 療 糖 尿 病 足 感 染 不 可 或 缺 的 關 鍵 也 因 此, 跨 專 業 領 域 的 團 隊 合 作 可 以 有 效 的 整 合 各 專 科, 確 保 病 患 能 得 到 妥 善 的 照 護 關 鍵 詞 : 糖 尿 病 (Dabetes mellitus) 糖 尿 病 足 (Diabetic foot) 感 染 (Infection) 抗 生 素 (Antibiotics) 前 言 糖 尿 病 是 臨 床 上 十 分 常 見 的 疾 病, 也 是 臨 床 醫 師 診 斷 與 治 療 的 挑 戰, 據 估 計, 在 台 灣 每 年 有 超 過 一 百 萬 人 次 因 糖 尿 病 求 醫 1 糖 尿 病 也 是 衛 生 署 公 佈 2009 年 國 人 十 大 死 因 中 的 第 五 大 死 因 最 新 的 統 計 也 顯 示, 全 世 界 罹 患 糖 尿 病 的 人 數 高 達 三 億 六 千 六 百 萬 人 2 在 與 糖 尿 病 相 關 的 多 種 併 發 症 中, 與 足 部 相 關 的 病 變 十 分 常 見 糖 尿 病 患 每 年 足 部 潰 瘍 的 發 生 率 約 為 3% 3 終 其 一 生, 約 有 15% 到 25% 的 糖 尿 病 患 會 得 到 足 部 潰 瘍, 其 中 有 一 半 會 被 感 染 3,4 這 也 是 糖 尿 病 患 住 院 的 主 要 原 因, 在 美 國 的 研 究 顯 示, 在 所 有 住 院 的 糖 尿 病 人 裡, 超 過 七 成 有 足 部 感 染 5 糖 尿 病 足 部 感 染 的 病 人 其 住 院 的 機 會 是 沒 有 足 部 感 染 的 55.7 倍 5 在 台 灣 地 區, 糖 尿 病 患 者 得 到 足 部 壞 死 感 染 機 率, 比 正 常 人 高 出 將 近 17 倍 6, 因 感 染 而 住 院 的 盛 行 率, 也 由 1996 年 的 每 十 萬 人 口 24.60 人 增 加 至 2004 年 的 36.08 人 7 糖 尿 病 患 的 足 部 感 染 必 須 積 極 的 診 斷 與 治 療 8 因 為 糖 尿 病 足 併 發 感 染 的 患 者 常 需 要 長 時 間 與 反 覆 的 住 院, 甚 至 截 肢 9 糖 尿 病 是 非 創 傷 性 截 肢 最 常 見 的 原 因 10 糖 尿 病 人 截 肢 的 危 險 性 聯 絡 人 : 許 惠 恒 通 訊 處 :407 台 中 市 西 屯 區 中 港 路 三 段 160 號 台 中 榮 民 總 醫 院 內 科 部
432 劉 伯 瑜 施 智 源 許 惠 恒 是 一 般 人 的 15 到 25 倍 11,12 糖 尿 病 足 部 感 染 的 病 人 其 截 肢 的 機 會 更 是 沒 有 足 部 感 染 糖 尿 病 人 的 154.5 倍 5 在 台 灣 的 研 究 也 證 實 糖 尿 病 足 部 潰 瘍 感 染 會 增 加 糖 尿 病 患 截 肢 的 風 險 13 此 外, 糖 尿 病 足 部 感 染 的 病 人 約 有 40% 會 再 次 入 院 治 療, 每 六 名 病 患 就 會 有 一 人 在 感 染 後 一 年 內 死 亡 14 近 五 成 的 病 人 會 在 截 肢 後 五 年 內 死 亡, 其 死 亡 率 高 於 許 多 惡 性 腫 瘤 15 但 是 一 半 以 上 的 糖 尿 病 足 截 肢, 是 可 以 經 由 改 善 照 護 而 避 免 的 結 果 16 糖 尿 病 足 部 感 染 之 病 理 生 理 學 糖 尿 病 足 部 的 感 染 常 常 由 足 部 傷 口 與 潰 瘍 開 始 足 部 傷 口 是 糖 尿 病 足 感 染 的 主 要 危 險 因 子 17 Lavery 等 人 的 研 究 指 出, 糖 尿 病 足 感 染 的 主 要 危 險 因 子 包 括 深 及 骨 骼 的 傷 口, 超 過 30 天 的 長 期 傷 口, 反 覆 出 現 的 傷 口, 創 傷 造 成 的 傷 口 以 及 周 邊 動 脈 血 管 疾 病 5 在 該 研 究 的 151 名 個 案 中, 只 有 一 位 之 前 沒 有 足 部 的 傷 口, 有 足 部 傷 口 的 病 人, 其 感 染 的 機 會 是 沒 有 足 部 傷 口 的 2193 倍 許 多 致 病 機 轉 可 以 引 發 糖 尿 病 足 部 潰 瘍, 其 中 主 要 包 括 糖 尿 病 併 發 的 周 邊 感 覺 運 動 神 經 病 變 與 周 邊 動 脈 血 管 疾 病 周 邊 感 覺 運 動 神 經 病 變 使 得 病 人 失 去 感 覺 保 護 作 用, 對 輕 微 的 創 傷 毫 無 感 覺 18 神 經 病 變 也 會 造 成 足 部 的 變 形, 更 容 易 造 成 創 傷 一 旦 表 皮 出 現 傷 口 且 疏 於 照 護, 持 續 的 摩 擦 將 使 得 傷 口 難 以 癒 合 表 皮 的 常 在 菌 種 即 有 機 會 乘 隙 而 入, 引 發 感 染 19 周 邊 動 脈 血 管 疾 病 也 是 造 成 糖 尿 病 足 感 染 相 當 重 要 的 原 因 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 約 一 半 合 併 有 周 邊 動 脈 血 管 疾 病, 這 些 病 人 一 般 有 著 較 嚴 重 的 感 染, 傷 口 不 易 癒 合 且 有 較 多 的 合 併 症 16 研 究 顯 示, 糖 尿 病 合 併 周 邊 動 脈 血 管 疾 病 的 病 人 其 估 算 腎 絲 球 過 濾 率 較 低,C-reactive protein (CRP) 較 高 此 外, 罹 患 糖 尿 病 的 病 史 較 久, 也 較 容 易 出 現 內 皮 細 胞 機 能 失 調 (endothelial dysfunction) 等 異 常 20-22 免 疫 功 能 的 異 常 也 使 得 病 人 易 於 感 染, 高 血 糖 會 造 成 白 血 球 功 能 異 常 與 巨 噬 細 胞 的 型 態 改 變 Bagdade 等 人 的 實 驗 顯 示, 糖 尿 病 控 制 不 良 的 病 人 其 白 血 球 的 吞 噬 作 用 明 顯 的 下 降 23 除 此 以 外, 趨 化 性 (chemotaxis), 黏 附 作 用 (adhesion), 殺 菌 力 都 會 受 到 糖 尿 病 影 響 24 臨 床 診 斷 與 評 估 處 理 感 染 症 的 首 要 前 提 便 是 確 立 診 斷, 決 定 其 侵 犯 範 圍 與 病 理 表 現 同 樣 的, 處 理 糖 尿 病 足 感 染 需 先 判 斷 感 染 的 有 無, 決 定 其 侵 犯 部 位 在 於 皮 膚, 軟 組 織 或 是 骨 骼 進 而 確 定 其 病 理 表 現 為 膿 瘍, 甲 溝 炎, 蜂 窩 性 組 織 炎, 肌 炎, 肌 腱 炎, 壞 死 性 筋 膜 炎, 骨 髓 炎 或 是 關 節 炎 因 為 在 未 合 併 感 染 的 足 部 潰 瘍 病 人 身 上 使 用 抗 生 素 並 不 會 有 所 幫 助 16,25, 所 以 在 診 斷 上 須 要 更 加 地 謹 慎 完 整 的 評 估 可 以 使 我 們 知 道 其 感 染 影 響 的 層 面, 傷 口 的 病 理 機 轉, 可 能 的 致 病 菌 以 及 加 重 感 染 時 的 生 物 力 學 異 常, 心 血 管 疾 病 與 神 經 病 變 26 由 於 糖 尿 病 足 部 感 染 是 一 個 複 雜 性 多 致 病 因 子 且 可 能 快 速 惡 化 的 疾 病, 評 估 這 類 的 病 人 需 要 掌 握 積 極 主 動, 系 統 方 法 與 反 覆 探 視 一 診 斷 糖 尿 病 足 感 染 糖 尿 病 足 感 染 是 個 臨 床 診 斷, 需 要 仔 細 的 觀 察 與 足 夠 的 臨 床 經 驗 患 部 可 能 出 現 膿 狀 的 分 泌 物, 或 是 表 現 出 紅, 疼 痛, 腫 脹, 局 部 發 熱 其 他 與 感 染 相 關 的 徵 候 包 括 : 非 膿 狀 的 分 泌 物, 傷 口 出 現 易 碎 變 色 的 肉 芽 組 織, 潛 行 性 的 傷 口 (undermining), 傷 口 異 味 嚴 重 的 感 染 可 能 出 現 全 身 性 的 徵 候, 如 發 燒, 食 慾 不 振, 噁 心 嘔 吐, 盜 汗, 意 識 改 變, 血 糖 控 制 不 良, 電 解 質 異 常, 酸 中 毒, 腎 功 能 惡 化, 心 跳 加 快, 低 血 壓, 或 呼 吸 急 促 4,25 需 特 別 注 意 的 是, 糖 尿 病 的 各 式 併 發 症 可 能 影 響 感 染 的 典 型 表 現 與 特 徵 例 如, 因 為 周 圍 神 經 病 變, 病 人 可 以 完 全 沒 有 疼 痛 而 週 邊 血 管 病 變 更 可 能 大 大 減 少 炎 症 反 應 的 表 現 此 外, 這 類 病 人 身 上 出 現 的 典 型 感 染 徵 候, 如 紅, 疼 痛, 腫 脹 亦 可 以 由 其 他 非 感 染 的 疾 病 造 成 在 2012 年 美 國 感 染 症 醫 學 會 發 表 的 糖 尿 病 足 感 染 的 診 療 指 引 中, 建 議 臨 床 醫 師 在 病 人 出 現 下 述 兩 種 以 上 的 症 狀 / 徵 候 時 可 以 診 斷 為 糖
糖 尿 病 足 感 染 的 診 治 433 尿 病 足 感 染 包 括 典 型 發 炎 症 狀 : 發 紅, 熱, 痛, 觸 痛, 硬 塊 或 出 現 膿 狀 分 泌 物 同 時 需 評 估 患 肢 有 無 動 脈 缺 血, 靜 脈 功 能 不 全, 感 覺 保 護 作 用 喪 失 與 生 物 力 學 的 異 常 16 二 完 整 的 臨 床 評 估 在 面 對 一 名 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 時, 完 整 的 病 史 詢 問 與 身 體 檢 查 依 然 是 最 重 要 的 評 估 工 具 臨 床 醫 師 應 該 由 三 個 層 面 評 估 病 人 : 先 從 病 人 整 體 狀 況 開 始, 繼 而 評 估 患 肢, 最 後 則 是 傷 口 16 臨 床 醫 師 需 要 蒐 集 完 整 的 糖 尿 病 史, 包 括 糖 尿 病 的 病 程, 胰 島 素 的 需 求 度, 糖 尿 病 的 併 發 症, 之 前 有 無 足 部 潰 瘍 以 及 糖 尿 病 控 制 的 狀 況 過 去 病 史 應 針 對 糖 尿 病 的 併 發 症 或 相 關 疾 病 例 如, 心 臟 血 管 疾 病, 肝, 腎, 神 經 病 變 及 視 網 膜 病 變 目 前 使 用 的 藥 物 應 清 楚 的 紀 錄, 尤 其 是 過 去 及 現 在 使 用 的 抗 生 素 病 人 的 社 會 史 也 不 應 被 忽 視, 應 特 別 注 意 病 人 抽 菸 與 酒 精 的 使 用 情 形, 平 日 負 重 (weight-bearing) 的 狀 況, 日 常 的 活 動 能 力 (ambulation level), 飲 食 習 慣, 運 動 習 慣 與 家 庭 支 持 系 統 這 些 因 素 會 牽 涉 到 病 人 對 醫 囑 的 理 解 與 遵 從, 進 而 影 響 糖 尿 病 足 治 療 的 成 果 27 系 統 評 估 (review of system) 也 是 不 可 或 缺 的, 潛 在 的 感 染 症 可 以 經 過 仔 細 的 系 統 評 估 而 被 發 現 而 得 到 治 療 4 身 體 檢 查 應 由 紀 錄 病 人 的 生 命 徵 象,BMI 與 一 般 整 體 外 表 開 始 體 溫 過 低, 發 燒, 低 血 壓, 心 搏 過 速, 呼 吸 急 促 都 可 能 是 敗 血 症 的 徵 兆 此 外, 必 須 謹 記 在 心 的 是, 糖 尿 病 人 未 必 會 出 現 典 型 感 染 的 徵 候 在 一 個 針 對 糖 尿 病 合 併 骨 髓 炎 的 研 究 顯 示,82% 的 病 人 在 住 院 時 沒 有 發 燒 的 現 象 28 也 因 此, 其 他 與 感 染 相 關 的 徵 候 需 要 更 仔 細 的 去 檢 查, 例 如 膿 狀 分 泌 物 的 出 現, 傷 口 癒 合 不 良 或 是 傷 口 惡 化 對 於 患 肢 需 要 仔 細 的 尋 找 感 染 侵 犯 近 端 的 徵 候 傷 口 周 邊 的 皮 膚, 淋 巴 引 流 的 區 域 與 附 近 的 淋 巴 結 都 要 詳 細 觀 察 足 部 的 變 形, 結 構 與 關 節 活 動 度 的 異 常 都 會 影 響 治 療 18 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 也 需 要 完 整 的 血 管 評 估 包 括 水 腫 的 範 圍 及 特 徵, 下 肢 脈 搏 的 有 無 ( 特 別 是 足 背 動 脈 與 脛 後 動 脈 的 脈 搏 ) 18, 毛 細 血 管 的 再 灌 注 時 間 40% 的 糖 尿 病 足 感 染 病 人 合 併 有 周 邊 動 脈 阻 塞 疾 病 29 下 肢 脈 搏 不 易 診 查 的 病 人, 可 以 用 手 持 式 超 音 波 (handheld Doppler) 偵 測 動 脈 血 流 的 波 型 (waveform) 作 為 確 認 18 踝 肱 收 縮 血 壓 指 數 (ankle brachial index, 簡 稱 ABI) 可 以 用 來 診 斷 周 邊 動 脈 阻 塞 疾 病 任 何 的 周 邊 動 脈 阻 塞 疾 病 都 需 要 照 會 血 管 外 科 進 行 評 估, 因 其 治 療 成 果 會 直 接 影 響 糖 尿 病 足 感 染 治 療 的 成 敗 4 神 經 學 的 檢 查 須 包 括 感 覺, 運 動 與 自 主 神 經 的 評 估 包 括 感 覺 保 護 作 用 喪 失 的 檢 查, 跟 腱 反 射 (achilles reflex), 足 部 是 否 變 形, 關 節 活 動 範 圍 (range of motion) 與 步 態 都 需 要 仔 細 評 估 4 病 歷 上 必 須 詳 細 的 紀 錄 傷 口 的 特 徵, 例 如 傷 口 的 長 度, 寬 度 與 深 度 分 泌 物 的 顏 色 與 質 地 檢 查 傷 口 有 無 異 物 與 廔 管 傷 口 底 的 性 狀 是 屬 於 肉 芽 狀 (granular), 纖 維 狀 (fibrous) 或 壞 死 (necrotic) 也 可 以 把 下 肢 抬 高 5 分 鐘 再 評 估 依 靠 性 發 紅 (dependent rubor), 感 染 造 成 的 發 紅 較 不 會 因 抬 高 而 改 變 如 果 在 傷 口 底 眼 見 或 是 觸 及 骨 骼, 需 要 考 慮 病 人 是 否 合 併 有 骨 髓 炎 4 需 要 仔 細 的 觸 診, 檢 查 任 何 不 正 常 的 壓 痛 例 如, 蹠 足 弓 (plantar arch) 的 腫 脹 與 壓 痛 常 是 蹠 骨 間 隔 (plantar space) 膿 瘍 的 徵 候 三 糖 尿 病 感 染 的 分 類 系 統 早 期 糖 尿 病 足 感 染 的 治 療 和 研 究 所 面 臨 的 主 要 問 題 之 一, 是 缺 乏 一 致 的 感 染 與 分 級 定 義 也 使 得 過 去 針 對 糖 尿 病 足 感 染 的 隨 機 對 照 試 驗 與 高 證 據 品 質 的 文 獻 相 對 較 少 25 儘 管 存 在 這 些 困 難, 近 年 來 越 來 越 多 足 部 病 變 的 評 分 系 統 已 經 被 用 於 各 種 研 究 文 獻 中 例 如,Wagner Ulcer Classification System 將 糖 尿 病 足 部 潰 瘍 從 0 級 : 皮 膚 完 整, 沒 有 開 放 傷 口, 可 能 有 骨 骼 變 形, 及 部 份 截 肢 依 深 度 和 嚴 重 程 度 分 級 至 5 級 的 全 足 壞 疽 但 是, 此 分 類 系 統 並 不 區 分 患 處 是 否 合 併 缺 血 與 感 染 The University of Texas system 是 另 一 種 常 見 的 系 統 分 類 法, 其 分 類 取 決 於 傷 口 的 深 度, 以 及 是 否 存 在 感 染 和 / 或 缺 血 然 而, 這 兩 種 分 類, 都 不 具 評 估 感 染 嚴 重 程 度 的 功 能 18 美 國 感 染 症 醫 學 會 於 2004 年 發 展 的 分 類 系 統, 基 於 臨 床 表 現, 將 感 染 程 度 分 為 未 感 染,
434 劉 伯 瑜 施 智 源 許 惠 恒 輕 度, 中 度 或 重 度 ( 表 一 ) 16 主 要 的 優 點 在 於 清 楚 的 定 義 與 簡 化 的 分 級, 在 臨 床 上 十 分 的 實 用, 即 使 是 資 淺 的 醫 師 也 能 很 快 上 手 而 且 對 於 預 測 相 關 的 臨 床 結 果 ( 如 住 院 與 截 肢 ) 相 當 可 靠 和 實 用 一 個 針 對 1666 名 病 人 的 研 究 顯 示, 依 此 系 統 分 級 為 未 感 染 的 病 人 住 院 率 是 零, 輕 度 感 染 的 住 院 率 為 4%, 中 度 感 染 的 住 院 率 為 52%, 重 度 感 染 的 住 院 率 為 89% 就 截 肢 而 言, 未 感 染 的 截 肢 率 是 3%, 輕 度 感 染 的 截 肢 率 為 3%, 中 度 感 染 的 截 肢 率 為 46%, 重 度 感 染 的 截 肢 率 為 70% 16,30 四 實 驗 室 檢 查 實 驗 室 的 數 據 對 治 療 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 十 分 重 要, 可 以 提 供 追 蹤 治 療 效 果 的 依 據 但 是 指 標 需 要 審 慎 的 評 估, 解 讀 與 追 蹤 舉 例 來 說, 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 不 到 一 半 會 有 白 血 球 上 升 的 現 象 28 但 在 SIDESTEP 研 究 中, 白 血 球 上 升 是 糖 尿 病 足 感 染 治 療 失 敗 的 獨 立 危 險 因 子 31 急 性 期 的 反 應 蛋 白 (acute-phase reactants), 包 括 erythrocyte sedimentation rate (ESR) 與 C-reactive protein (CRP), 可 以 反 映 急 性 炎 症 感 染 與 組 織 的 破 壞 Butalia 等 人 的 分 析 指 出,ESR 大 於 70 mm/hr 時, 病 人 罹 患 骨 髓 炎 的 機 會 大 增 32 在 一 項 評 估 因 糖 尿 病 足 感 染 住 院 的 病 人, 住 院 當 時 與 一 周 後 白 血 球 數 目,ESR 與 CRP 的 研 究 顯 示, 在 最 後 需 要 截 肢 的 病 人 身 上, 白 血 球 數 目,ESR 與 CRP 的 數 值 都 明 顯 的 升 高 33 因 此 這 些 實 驗 室 數 據 可 以 用 來 作 為 治 療 失 敗 與 截 肢 的 預 後 指 標, 特 別 是 在 適 當 治 療 後 其 檢 驗 數 據 仍 然 居 高 不 下 時 台 灣 臨 床 研 究 也 證 實,C-reactive protein (CRP) 的 高 低 是 糖 尿 病 足 感 染 合 併 周 邊 動 脈 血 管 疾 病 接 受 經 皮 血 管 內 擴 張 術 (percutaneous transluminal angioplasty) 成 功 的 預 測 因 子 34 此 外, 血 中 電 解 質, 酸 鹼 度, 腎 功 能 與 血 糖 均 需 一 併 測 量 Hemoglobin A1C 可 以 提 供 病 人 近 2 至 3 月 血 糖 控 制 狀 況 的 指 標 4 血 中 白 蛋 白 濃 度 常 代 表 病 人 的 營 養 狀 態 及 疾 病 發 炎 反 應 的 程 度 需 要 截 肢 的 糖 尿 病 足 感 染 病 人, 常 有 較 低 的 血 中 白 蛋 白 濃 度 33 SIDESTEP 研 究 也 顯 示, 低 血 中 白 蛋 白 濃 度 是 治 療 失 敗 的 預 後 因 子 之 一 35 五 影 像 檢 查 所 有 新 診 斷 為 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 都 需 接 受 患 部 的 X 光 檢 查 確 認 是 否 有 骨 骼 異 常, 如 骨 骼 變 形 與 破 壞, 異 常 的 軟 組 織 氣 體, 或 是 軟 組 織 異 物 16 異 常 的 軟 組 織 氣 體 常 代 表 病 人 有 可 能 罹 患 外 科 急 症, 如 壞 死 性 筋 膜 炎, 需 要 緊 急 的 治 療 骨 髓 炎 破 壞 30% 到 50% 的 骨 質 後, 在 X 光 可 能 會 出 現 透 光 變 化 (permeative radiolucencies), 骨 膜 反 應 (periosteal reaction) 與 骨 骼 破 壞 4 一 般 X 光 檢 查 對 診 斷 骨 髓 炎 的 敏 感 表 一 : 美 國 感 染 症 醫 學 會 (IDSA) 的 糖 尿 病 足 感 染 分 級 臨 床 表 現 無 感 染 的 症 狀 與 徵 候 僅 侵 犯 皮 膚 與 皮 下 組 織 的 局 部 感 染 ( 未 侵 犯 深 部 組 織, 無 下 述 全 身 性 發 炎 徵 候 ) 發 紅 範 圍 介 於 潰 瘍 >0.5 公 分 至 2 公 分 排 除 其 他 診 斷, 如 創 傷, 痛 風, 急 性 Charcot neuroosteoarthropathy, 骨 折, 栓 塞, 靜 脈 鬱 血 (venous stasis) 局 部 感 染 發 紅 範 圍 >2 公 分, 侵 犯 深 部 組 織 ( 如 : 膿 瘍, 骨 髓 炎, 感 染 性 關 節 炎, 筋 膜 炎 ), 且 無 下 述 全 身 性 發 炎 徵 候 局 部 感 染 伴 隨 全 身 性 發 炎 徵 候, 具 有 以 下 兩 項 或 兩 項 以 上 者 : 體 溫 >38 或 <36 心 率 >90 次 / 分 呼 吸 >20 次 / 分 或 PaCO 2 <32mmHg 白 血 球 計 數 >12000 或 <4000 CELLS/μL 或 不 成 熟 中 性 粒 細 胞 (band)>10% IDSA 感 染 嚴 重 度 分 級 未 感 染 輕 度 中 度 重 度 infections. Clin Infect Dis. 54:e132.
糖 尿 病 足 感 染 的 診 治 435 性 與 特 異 性 分 別 為 60% 與 67% 36 當 懷 疑 合 併 軟 組 織 膿 瘍 或 是 骨 髓 炎 的 診 斷 不 確 定 時, 使 用 磁 振 造 影 對 這 方 面 的 病 變 之 判 讀, 極 有 助 益 16 磁 振 造 影 對 骨 髓 炎 的 診 斷 極 具 敏 感 性 與 特 異 性, 且 能 評 估 軟 組 織 膿 瘍 或 有 無 管 形 成 37 核 醫 檢 查, 例 如 white blood cell labeled Indium-111, Technetium-99m HMPAO, Sulfur Colloid Marrow Scan 能 幫 助 區 分 急 性 或 慢 性 骨 髓 炎, 以 及 與 Charcot 關 節 病 變 (Charcot arthropathy) 鑑 別 32 骨 髓 炎 34.7% 患 有 糖 尿 病 足 部 潰 瘍 的 病 人 合 併 骨 髓 炎, 其 中 超 過 一 半 同 時 有 周 邊 動 脈 血 管 阻 塞 38 當 病 人 出 現 任 何 慢 性, 深 部, 廣 泛 的 糖 尿 病 足 潰 瘍 及 感 染 時, 臨 床 醫 師 都 需 考 慮 到 骨 髓 炎 的 可 能 16 診 斷 糖 尿 病 足 骨 髓 炎 最 確 定 的 方 式 便 是 骨 骼 的 培 養 與 病 理 檢 查, 也 因 此 當 病 人 接 受 清 創 時, 需 同 時 送 檢 體 進 行 細 菌 培 養 與 病 理 檢 驗 16 骨 骼 切 片 的 時 機 如 表 二 所 示 當 診 斷 不 確 定, 一 般 傷 口 培 養 報 告 不 足 以 判 斷 致 病 菌 或 經 驗 性 抗 生 素 治 療 效 果 不 佳 時 都 需 要 考 慮 做 骨 骼 切 片 診 斷 性 骨 骼 切 片 可 以 提 供 治 療 上 極 有 價 值 的 資 訊 16 骨 骼 的 培 養 可 以 提 供 正 確 的 致 病 菌 種 與 抗 生 素 敏 感 性 的 資 料 以 作 為 臨 床 決 策 的 參 考 研 究 也 顯 示 以 骨 骼 切 片 培 養 結 果 決 定 抗 生 素 用 藥 的 病 人 有 著 明 顯 較 佳 的 療 效 39 常 見 致 病 菌 金 黃 色 葡 萄 球 菌 與 鏈 球 菌 為 最 常 見 糖 尿 病 足 感 染 的 致 病 菌 16 多 重 菌 種 的 混 合 感 染 也 很 常 見 在 統 計 84 名 因 嚴 重 糖 尿 病 足 感 染 住 院 病 人 表 二 : 甚 麼 時 候 要 做 骨 骼 切 片? 需 要 確 定 診 斷 以 決 定 治 療 計 劃 時 其 他 檢 體 的 培 養 結 果 顯 示 有 高 風 險 是 多 重 抗 藥 菌 造 成 的 骨 髓 炎 時 在 治 療 當 中 仍 持 續 有 骨 骼 的 破 壞 或 高 發 炎 指 數 時 需 要 在 骨 骼 放 入 植 入 物 前 的 培 養 結 果 中,83% 是 多 重 菌 種 的 混 合 感 染, 需 氧 菌 與 厭 氧 菌 的 比 例 為 3 比 1 40 金 黃 色 葡 萄 球 菌, 鏈 球 菌, 表 皮 葡 萄 球 菌 都 是 常 被 分 離 出 的 需 氧 菌 整 體 而 言, 需 氧 的 格 蘭 氏 陽 性 球 菌 是 輕 到 中 度 糖 尿 病 足 感 染 裡 最 常 見 的 致 病 菌 40 嚴 重 感 染 的 致 病 菌 多 為 金 黃 色 葡 萄 球 菌, 鏈 球 菌, 腸 球 菌 與 兼 性 格 蘭 氏 陰 性 菌 16 不 同 的 微 生 物 研 究 間 可 能 因 為 不 同 病 人 的 來 源 與 感 染 嚴 重 度, 採 檢 方 法, 抗 生 素 使 用 與 地 區 流 行 病 的 差 異, 而 有 著 不 同 的 結 果 在 義 大 利 對 1295 名 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 分 析 中,Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 佔 所 有 分 離 出 金 黃 色 葡 萄 球 菌 的 22% 41 然 而, 在 其 他 國 家 的 文 獻 中, 糖 尿 病 足 感 染 分 離 出 的 金 黃 色 葡 萄 球 菌 可 能 超 過 30% 是 MRSA 42 抗 藥 性 的 問 題 不 僅 是 全 球 性 的 議 題, 更 是 臨 床 醫 療 治 療 上 的 棘 手 問 題 抗 藥 性 細 菌 的 產 生, 與 抗 生 素 的 使 用 息 息 相 關 尤 其 多 重 抗 藥 性 細 菌 的 感 染, 將 使 病 人 面 臨 無 治 療 藥 物 可 供 選 擇 的 窘 境 病 人 死 亡 率 的 增 加 醫 療 成 本 的 上 升 及 住 院 天 數 的 延 長 都 是 勢 必 面 臨 的 後 果 Vardakas 等 人 在 回 顧 18 篇 隨 機 對 照 研 究 後 指 出,MRSA 的 感 染 是 糖 尿 病 足 感 染 病 人 治 療 失 敗 的 獨 立 危 險 因 子 43 糖 尿 病 足 的 感 染, 常 需 要 長 時 間 的 治 療 與 反 覆 的 就 診 也 是 多 重 抗 藥 性 細 菌 的 感 染 的 好 發 對 象 因 為 血 管 病 變 局 部 灌 流 不 足 導 致 抗 生 素 濃 度 的 下 降 更 可 能 篩 選 出 多 重 抗 藥 性 細 菌 分 析 這 些 病 患 之 特 性, 可 以 歸 納 出 幾 項 應 特 別 防 範 的 危 險 因 子, 例 如 : 之 前 使 用 的 抗 生 素, 特 別 是 長 期 接 受 抗 生 素 治 療 的 病 人, 頻 繁 與 長 期 的 住 院, 以 及 合 併 骨 髓 炎 的 病 患 都 是 感 染 多 重 抗 藥 性 細 菌 的 高 危 險 群 44 這 都 特 別 需 要 強 調 感 染 管 制 的 介 入, 工 作 人 員 應 強 化 手 部 衛 生 嚴 格 落 實 接 觸 防 護 措 施, 才 能 確 保 病 人 的 安 全, 避 免 細 菌 在 院 內 傳 播, 甚 至 造 成 群 突 發 微 生 物 診 斷 一 旦 臨 床 診 斷 為 糖 尿 病 足 的 感 染, 下 一 個 挑 戰 便 是 確 定 致 病 菌, 以 進 行 合 理 適 當 的 治 療 採 集 適 當 傷 口 檢 體 以 確 定 致 病 菌 及 得 到 抗
436 劉 伯 瑜 施 智 源 許 惠 恒 生 素 敏 感 性 報 告, 能 讓 臨 床 醫 師 選 擇 適 當 的 抗 生 素, 針 對 致 病 菌 的 抗 生 素 治 療 以 改 善 病 人 的 預 後 41 甚 至 當 經 驗 性 抗 生 素 治 療 成 效 不 彰 時, 才 有 依 據 進 行 改 變 處 方 以 確 保 療 效 45 在 2012 年 美 國 感 染 症 醫 學 會 發 表 的 糖 尿 病 足 感 染 的 診 療 指 引 裡, 更 建 議 在 使 用 經 驗 性 抗 生 素 前, 需 要 先 送 適 當 檢 體 進 行 培 養 16 特 別 是 在 抗 藥 性 細 菌 問 題 比 較 嚴 重 的 地 區, 正 確 的 致 病 菌 鑑 定 及 抗 生 素 敏 感 性 報 告 是 病 人 得 到 適 切 治 療 的 關 鍵 16 糖 尿 病 足 傷 口 培 養 採 檢 須 知 如 表 三 所 示 16 適 當 檢 體 需 要 在 清 創, 清 潔 後 以 切 片 或 刮 除 的 方 式 採 集 深 部 組 織 送 檢, 這 樣 才 有 最 好 的 機 會 找 出 造 成 病 人 感 染 的 細 菌 用 拭 子 在 未 清 創 的 傷 口 採 檢 所 得 的 培 養 結 果 很 可 能 是 不 正 確 的 16 因 為 拭 子 採 檢 常 常 會 培 養 出 在 傷 口 表 面 移 生 的 細 菌, 而 非 真 正 造 成 感 染 的 致 病 菌 近 來 一 篇 針 對 下 肢 傷 口 採 檢 的 系 統 性 回 顧 指 出, 拭 子 在 傷 口 表 面 採 檢 培 養 的 結 果, 敏 感 性 與 特 異 性 分 別 只 有 49% 與 62%, 對 診 療 的 幫 助 甚 小 46 除 培 養 外, 格 蘭 氏 染 色 更 是 決 定 起 始 抗 生 素 選 擇 的 重 要 依 據 16 表 三 : 糖 尿 病 足 傷 口 培 養 採 檢 須 知 宜 在 感 染 的 傷 口 採 取 適 當 檢 體 進 行 培 養 在 採 檢 前, 傷 口 需 適 當 的 清 潔 與 清 創 適 當 的 組 織 檢 體, 需 要 在 傷 口 底 部 用 手 術 刀, 刮 除 器 或 組 織 切 片 取 得 用 無 菌 針 具 抽 吸 任 何 膿 狀 分 泌 物 採 得 檢 體 後, 須 立 刻 以 無 菌 容 器 輸 送 進 行 需 氧 與 厭 氧 的 細 菌 培 養 及 格 蘭 氏 染 色 忌 對 無 感 染 的 傷 口 進 行 培 養 沒 有 清 潔 與 清 創 傷 口 就 開 始 採 檢 用 拭 子 採 檢 或 傷 口 流 出 物 送 檢 治 療 由 於 糖 尿 病 足 部 感 染 是 一 個 複 雜 性 多 致 病 因 子 的 疾 病, 治 療 糖 尿 病 足 感 染 病 人 的 確 需 要 跨 專 業 領 域 的 團 隊 合 作 (multidisciplinary approach) 糖 尿 病 足 照 護 團 隊 (diabetic foot care team), 團 隊 成 員 應 包 括 內 分 泌 新 陳 代 謝 科, 感 染 科, 復 健, 外 科 醫 師 及 護 理 師 16 除 了 抗 生 素 以 外, 良 好 的 糖 尿 病 控 制, 糖 尿 病 神 經 病 變 周 邊 動 脈 血 管 疾 病 與 異 常 足 底 壓 力 的 矯 正, 清 創 壞 死 組 織 等 外 科 的 介 入 與 傷 口 照 護, 都 是 治 療 糖 尿 病 足 部 感 染 成 功 與 否 不 可 或 缺 的 關 鍵 2012 年 美 國 感 染 症 醫 學 會 發 表 的 糖 尿 病 足 感 染 的 診 療 指 引 特 別 提 及, 單 給 予 抗 生 素 而 無 好 的 傷 口 照 護, 常 會 造 成 治 療 失 敗 16 糖 尿 病 足 感 染 診 療 指 引 中 也 十 分 強 調 適 當 使 用 抗 生 素 的 重 要 糖 尿 病 足 潰 瘍 若 未 合 併 感 染, 使 用 抗 生 素 對 於 傷 口 癒 合 及 預 防 感 染 都 不 會 有 幫 助 16,47 除 了 增 加 成 本 與 造 成 可 能 的 藥 物 不 良 反 應 外, 還 會 導 致 多 重 抗 藥 性 細 菌, 倍 增 日 後 治 療 的 困 難 臨 床 上 不 可 不 慎 臨 床 實 務 中, 由 於 糖 尿 病 足 感 染 病 人 間 的 個 別 差 異, 其 抗 生 素 治 療 常 有 所 不 同 以 在 美 國 針 對 3792 名 糖 尿 病 足 部 感 染 的 研 究 發 現, 其 病 患 使 用 的 抗 生 素 治 療 差 異 甚 大, 可 能 反 映 醫 療 院 所 之 間 感 染 流 行 病 學 與 抗 生 素 管 理 策 略 之 不 同 48 甚 至 在 2011 年 一 份 針 對 糖 尿 病 足 部 感 染 之 抗 生 素 治 療 隨 機 對 照 試 驗 (randomized controlled trial, RCT) 的 系 統 性 回 顧 裡, 作 者 在 回 顧 1999 到 2009 年 的 14 份 隨 機 對 照 試 驗 後, 發 現 研 究 之 間 不 管 在 研 究 設 計, 納 入 條 件 (inclusion criteria), 統 計 方 法, 評 估 指 標 (endpoint) 上 都 有 著 相 當 大 的 歧 異 導 致 在 研 究 間 的 比 較 以 及 決 定 最 佳 治 療 藥 物 上 有 很 大 的 困 難 49 在 2012 年 的 另 一 篇 針 對 糖 尿 病 足 部 感 染 處 置 的 系 統 性 回 顧 中, 作 者 在 回 顧 33 篇 文 獻 後 指 出, 沒 有 一 篇 研 究 證 實 有 任 何 一 種 抗 生 素 明 顯 優 於 其 他 抗 生 素 50 因 此, 臨 床 醫 師 在 治 療 這 類 病 人 時, 應 考 量 個 別 病 人 的 特 殊 情 況 以 決 定 適 當 的 治 療 方 式 根 據 2012 年 美 國 感 染 症 醫 學 會 的 糖 尿 病 足
糖 尿 病 足 感 染 的 診 治 437 感 染 診 療 指 引 建 議, 在 使 用 經 驗 性 抗 生 素 前 要 先 送 適 當 檢 體 進 行 培 養 16 在 得 知 有 效 的 微 生 物 培 養 與 抗 生 素 敏 感 性 報 告 前, 經 驗 性 的 抗 生 素 使 用 上 需 要 考 量 以 下 幾 點 ; 病 患 的 病 況, 感 染 的 嚴 重 度, 病 人 最 近 接 受 的 抗 生 素 治 療, 之 前 是 否 曾 經 感 染 過 多 重 抗 藥 性 細 菌, 近 期 的 細 菌 培 養 報 告, 以 及 格 蘭 氏 染 色 的 結 果 16 個 別 區 域 的 糖 尿 病 足 感 染 致 病 菌 的 流 行 病 學 資 料 與 多 重 抗 藥 性 細 菌 監 測 報 告 都 是 選 用 抗 生 素 的 重 要 參 考 51 輕 至 中 度 的 感 染, 若 病 人 最 近 沒 有 接 受 過 抗 生 素, 經 驗 性 抗 生 素 的 選 擇 以 涵 蓋 嗜 氧 格 蘭 氏 陽 性 球 菌 為 準 16 壞 疽 或 傷 口 有 嚴 重 臭 味 的 時 候, 要 考 慮 厭 氧 菌 的 感 染, 特 別 當 病 人 有 慢 性 曾 治 療 過 或 嚴 重 的 感 染 傷 口 4 嚴 重 感 染 時 要 給 予 廣 效 的 抗 生 素, 除 了 涵 蓋 嗜 氧 格 蘭 氏 陽 性 球 菌 外, 還 需 涵 蓋 格 蘭 氏 陰 性 菌 與 厭 氧 菌 再 依 照 臨 床 治 療 效 果, 培 養 結 果 與 抗 生 素 敏 感 性 測 試 調 整 16 經 驗 性 抗 生 素 不 需 常 規 涵 蓋 綠 膿 桿 菌 除 非 個 別 病 人 有 特 殊 危 險 因 子 導 致 綠 膿 桿 菌 感 染 16 確 定 性 療 法 (definitive therapy) 除 了 參 考 培 養 報 告 以 外, 病 人 對 經 驗 性 抗 生 素 的 治 療 反 應 也 是 相 當 重 要 的 參 考 依 據 16 給 藥 途 徑 的 選 擇 須 根 據 感 染 嚴 重 度 決 定 原 則 上 嚴 重 的 感 表 四 : 可 能 危 及 肢 體 的 感 染 徵 兆 全 身 的 發 炎 反 應 快 速 惡 化 的 感 染 廣 泛 的 壞 死 或 壞 疽 觸 診 有 氣 體 (crepitus) 或 影 像 發 現 組 織 氣 體 廣 泛 的 瘀 血 或 出 血 斑 水 泡 形 成, 特 別 是 出 血 性 的 水 泡 新 出 現 的 傷 口 麻 木 與 臨 床 不 相 符 的 極 度 疼 痛 近 期 喪 失 的 局 部 神 經 功 能 嚴 重 的 肢 體 缺 血 廣 泛 的 軟 組 織 喪 失 廣 泛 的 骨 骼 破 壞 對 適 當 治 療 沒 有 反 應 染 需 要 接 受 靜 脈 注 射 抗 生 素 等 到 全 身 性 症 狀 的 改 善 及 得 到 培 養 報 告 後, 再 考 慮 改 成 口 服 抗 生 素 此 外, 可 能 的 藥 物 副 作 用, 藥 物 動 力 學 的 參 數 與 生 體 可 用 率 都 是 在 選 用 抗 生 素 時 應 該 考 慮 的 條 件 抗 生 素 建 議 使 用 期 間 須 以 感 染 症 狀 改 善 為 依 據, 而 非 治 療 到 整 個 傷 口 癒 合 16 一 般 建 議 輕 微 感 染 治 療 時 間 為 1 到 2 周 中 至 重 度 感 染 治 療 時 間 為 2 到 3 周 16 然 而, 適 當 的 治 療 期 間 目 前 還 沒 有 大 規 模 的 臨 床 試 驗 足 以 參 考 外 科 介 入 是 控 制 感 染 源 中 非 常 重 要 的 一 環 在 2012 年 美 國 感 染 症 醫 學 會 的 糖 尿 病 足 感 染 診 療 指 引 裡, 建 議 所 有 中 到 重 度 糖 尿 病 足 感 染 的 病 人 都 需 要 接 受 外 科 評 估 手 術 的 可 行 性, 特 別 是 出 現 可 能 危 及 肢 體 的 感 染 徵 兆 時 ( 表 四 ) 積 極 的 清 創 與 引 流, 切 除 壞 死 的 組 織 都 對 感 染 的 控 制 有 助 益 4 特 別 當 軟 組 織 出 現 異 常 氣 體, 膿 瘍 或 是 壞 死 性 筋 膜 炎 時, 病 人 可 能 需 要 接 受 緊 急 的 手 術 16 在 手 術 徹 底 切 除 (radical resection) 感 染 部 位 後, 抗 生 素 只 需 再 給 予 2 到 5 天 的 療 程 16 當 發 現 糖 尿 病 足 感 染 合 併 動 脈 缺 血 表 五 : 治 療 糖 尿 病 足 的 骨 髓 炎 考 慮 先 試 行 內 科 治 療 沒 有 持 續 的 敗 血 症 病 人 能 夠 接 受 適 當 的 抗 生 素 治 療 骨 骼 破 壞 的 程 度 尚 未 對 足 部 的 構 造 造 成 不 可 逆 的 變 化 病 人 合 併 症 對 手 術 造 成 高 度 風 險 對 長 期 的 抗 生 素 治 療 無 禁 忌 症 病 人 不 願 外 科 治 療 合 併 的 軟 組 織 感 染 不 須 外 科 治 療 需 考 慮 骨 骼 切 除 持 續 的 敗 血 症 病 人 無 法 忍 受 適 當 的 抗 生 素 治 療 持 續 的 骨 骼 破 壞 骨 骼 破 壞 的 程 度 對 足 部 的 構 造 造 成 不 可 逆 的 變 化 病 人 不 願 接 受 長 期 的 抗 生 素 治 療 需 同 時 治 療 合 併 的 軟 組 織 傷 口 長 期 的 抗 生 素 治 療 有 禁 忌 症
438 劉 伯 瑜 施 智 源 許 惠 恒 時, 需 要 盡 早 會 診 血 管 外 科 16 有 些 病 人 可 能 需 要 多 次 的 清 創 才 能 治 癒 及 早 的 外 科 治 療 可 以 減 少 之 後 截 肢 的 風 險 研 究 顯 示 在 住 院 前 三 天 即 接 受 外 科 治 療 的 病 人, 有 較 低 的 截 肢 率 與 住 院 天 數 52 沒 有 發 燒 或 白 血 球 升 高 不 代 表 不 需 要 外 科 介 入 52 糖 尿 病 足 常 見 位 於 足 底 的 傷 口, 若 是 伴 隨 有 足 背 的 感 染 徵 候, 常 代 表 感 染 已 穿 過 腳 裡 面 的 筋 膜 與 腔 室, 常 常 需 要 外 科 引 流 足 部 的 感 染 也 可 能 延 著 跗 骨 隧 道 (tarsal tunnel) 侵 犯 到 小 腿, 造 成 危 及 生 命 的 感 染 適 當 的 傷 口 照 護 對 治 療 糖 尿 病 足 感 染 的 重 要 自 不 待 言 其 中 應 包 括 適 當 的 清 創 以 移 除 碎 屑 (debris), 焦 痂 (eschar), 及 周 邊 的 壞 死 組 織 16 減 輕 傷 口 壓 力 並 選 擇 適 當 敷 料, 好 的 敷 料 能 夠 使 濕 的 傷 口 癒 合 以 及 控 制 過 多 的 滲 出 物 敷 料 的 選 擇 需 根 據 傷 口 的 大 小, 深 度, 以 及 傷 口 性 質 決 定 16 當 糖 尿 病 足 感 染 合 併 骨 髓 炎 時, 臨 床 醫 師 常 常 需 要 在 內 科 治 療 與 外 科 手 術 切 除 骨 骼 之 間 抉 擇 目 前 還 沒 有 研 究 直 接 比 較 兩 種 策 略 的 優 劣 表 五 提 供 一 些 足 供 臨 床 醫 師 參 考 的 指 標, 每 一 個 病 人 都 需 要 被 個 別 評 估 以 尋 求 最 佳 的 治 療 模 式 輔 助 性 的 治 療 包 括 高 壓 氧, 生 長 因 子, 負 壓 傷 口 治 療 (negative pressure wound therapy), 含 有 抗 生 素 的 骨 水 泥 珠, 尚 待 更 多 的 研 究 證 實 其 療 效 53-56 過 去 20 年 的 研 究 顯 示, 大 部 分 的 糖 尿 病 足 潰 瘍 要 花 20 周 才 能 癒 合 57 當 糖 尿 病 足 傷 口 無 法 癒 合 或 是 感 染 無 法 控 制 時, 醫 師 需 要 再 三 的 評 估 找 出 原 因 ( 表 六 ) 確 認 患 肢 組 織 灌 流 的 好 壞, 感 染 的 深 度 對 於 不 典 型 的 傷 口 要 考 慮 進 行 組 織 切 片 以 確 定 診 斷 未 來 的 研 究 方 向 糖 尿 病 足 的 感 染 尚 有 許 多 待 解 決 的 問 題 值 得 進 一 步 探 討 首 先, 我 們 需 要 以 前 瞻 性 的 方 式 進 行 台 灣 地 區 糖 尿 病 足 感 染 病 原 菌 與 抗 生 素 敏 感 性 的 研 究 得 到 本 土 常 見 的 感 染 菌 種 資 料 與 抗 藥 模 式 的 流 行 病 學 數 據, 對 有 效 的 糖 尿 病 足 感 染 治 療 是 不 可 或 缺 的 其 次, 跨 專 業 領 域 的 團 隊 合 作 表 六 : 治 療 失 敗 或 復 發 時 該 問 的 問 題 傷 口 無 法 癒 合 病 人 有 沒 有 遵 從 傷 口 照 護 的 處 方 與 醫 囑? 傷 口 有 沒 有 適 當 的 被 清 創? 傷 口 有 沒 有 給 予 適 當 的 敷 料? 傷 口 有 沒 有 給 予 適 當 的 減 低 壓 力? 有 沒 有 未 被 診 斷 與 治 療 的 缺 血? 傷 口 有 沒 有 可 能 是 惡 性 腫 瘤? 有 沒 有 未 被 診 斷 與 治 療 的 感 染? 感 染 對 治 療 沒 有 反 應 有 沒 有 未 被 診 斷 與 治 療 的 肢 體 缺 血? 有 沒 有 未 被 診 斷 的 壞 死 組 織 或 骨 骼? 有 沒 有 未 被 引 流 的 膿 瘍? 傷 口 有 沒 有 適 當 的 被 清 創? 有 可 能 是 骨 髓 炎 嗎? 有 沒 有 未 被 診 斷 與 治 療 的 病 原? 抗 生 素 給 予 的 方 式 對 不 對? 病 人 有 沒 有 遵 從 醫 囑 服 藥? 代 謝 問 題 有 沒 有 適 當 的 治 療? 表 七 : 糖 尿 病 足 感 染 的 品 管 指 標 治 療 成 果 多 少 百 分 比 的 病 人 被 治 癒? 多 少 百 分 比 的 病 人 接 受 截 肢 或 其 他 外 科 治 療? 多 少 百 分 比 的 病 人 發 生 治 療 相 關 的 不 良 反 應? 多 少 百 分 比 的 病 人 在 至 少 治 療 12 個 月 後 存 活, 未 使 用 抗 生 素 也 沒 有 足 部 潰 瘍? 治 療 流 程 病 人 有 沒 有 接 受 適 當 的 專 科 醫 師 照 護? 病 人 在 接 受 適 當 的 專 科 醫 師 或 團 隊 照 護 前 的 等 待 時 間 有 沒 有 送 適 當 的 檢 體 進 行 培 養? 抗 生 素 使 用 是 否 正 確? 在 急 性 照 護 後 有 無 安 排 適 當 的 門 診 追 蹤? 團 隊 有 沒 有 明 定 的 作 業 流 程, 規 範 團 隊 功 能, 成 員 職 責 與 抗 生 素 使 用
糖 尿 病 足 感 染 的 診 治 439 的 糖 尿 病 足 照 護 模 式, 在 台 灣 執 行 的 先 期 性 研 究 可 以 提 供 本 土 重 要 的 運 作 經 驗 有 助 於 未 來 建 構 同 樣 的 服 務 體 系 提 供 專 業 人 員 完 整 的 教 育 訓 練 以 及 鼓 勵 區 域 性 團 隊 的 成 立 與 運 作 第 三, 有 效 抗 生 素 給 藥 方 式 的 研 究, 例 如, 適 當 的 治 療 期 間, 外 用 抗 生 素 的 角 色, 口 服 抗 生 素 的 給 予 時 機 等 都 值 得 進 一 步 探 究 最 後, 品 管 指 標 的 建 立 對 流 程 與 結 果 進 行 監 測, 可 能 的 品 管 指 標 列 於 表 七 參 考 文 獻 1. Chang CH, Shau WY, Jiang YD, et al. Type 2 diabetes prevalence and incidence among adults in Taiwan during 1999-2004: a national health insurance data set study. Diabet Med 2010; 27: 636-43. 2. Whiting DR, Guariguata L, Weil C, Shaw J. IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2011; 94: 311-21. 3. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005; 293: 217-28. 4. Hobizal KB, Wukich DK. Diabetic foot infections: current concept review. Diabet Foot Ankle 2012. [Epub 2012 May 8] 5. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, et al. 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糖 尿 病 足 感 染 的 診 治 441 Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections Po-Yu Liu 1, Zhi-Yuan Shi 1, and Wayne Huey-Herng Sheu 2 1 Section of Infectious Diseases, 2 Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Taichung Veterans General Hospital Diabetic foot infection is a common, costly and serious problem. Improper treatment of diabetic foot infections can result in amputation and as high as 50 percent of patients who have foot amputations die within five years. Because diabetic patients often have impaired protective sensation and peripheral arterial ischemia, diabetic foot ulcer is common and can become infected. New guidelines released by the Infectious Diseases Society of America in 2012 emphasize the importance of rapid and appropriate therapy for diabetic foot infections, typically including surgical intervention, optimal antibiotics, wound care and treat peripheral arterial occlusive disease. Also, the implementation of a multidisciplinary team to patient management is the best approach. (J Intern Med Taiwan 2012; 23: 431-441)