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本 文 件 僅 為 您 健 康 承 保 的 摘 要, 您 有 權 在 投 保 前 先 閱 讀 本 計 畫 的 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 (EOC) 如 欲 取 得 本 文 件 複 本, 請 聯 絡 您 的 Health Net 授 權 代 理 人 或 Health Net 銷 售 代 表, 電 話 1-877-609-8711 您 會 在 投 保 後 收 到 本 計 畫 的 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明, 裡 面 包 括 條 款 與 條 件, 以 及 您 Health Net 承 保 的 管 理 和 確 切 合 約 規 定 在 收 到 本 文 件 以 及 本 計 畫 的 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 後, 請 務 必 仔 細 閱 讀 這 些 文 件, 特 別 是 與 特 殊 醫 療 保 健 需 求 相 關 的 所 有 各 節 本 文 件 裡 面 的 健 康 福 利 和 承 保 範 圍 一 覽 表 用 來 幫 助 您 比 較 承 保 福 利 本 透 露 表 所 述 的 承 保 範 圍 符 合 平 價 醫 療 法 案 (ACA) 所 定 的 基 本 健 康 福 利 承 保 範 圍 規 定 基 本 健 康 福 利 不 受 任 何 年 度 金 額 的 限 制 本 透 露 表 所 述 的 福 利 不 會 因 種 族 族 裔 國 籍 性 別 年 齡 殘 疾 性 向 基 因 資 訊 或 宗 教 而 有 歧 視, 也 不 會 有 任 何 原 已 存 在 的 病 況 或 排 除 期 間 之 規 定 請 閱 讀 以 下 資 訊 以 瞭 解 可 以 向 誰 或 哪 個 醫 療 服 務 提 供 者 團 體 取 得 醫 療 保 健

請 閱 讀 本 重 要 通 知, 瞭 解 Health Net HMO CommunityCare Network 健 保 計 畫 服 務 區 域 以 及 如 何 取 得 CommunityCare Network 醫 師 和 醫 院 服 務 提 供 者 的 服 務 除 急 診 照 護 外, 只 有 當 您 住 在 CommunityCare Network 服 務 區 域 內 並 使 用 CommunityCare Network 醫 師 或 醫 院 時, 本 Health Net HMO CommunityCare Network ( CommunityCare Network ) 計 畫 才 會 提 供 規 定 的 醫 師 和 醫 院 服 務 福 利 投 保 本 CommunityCare Network 計 畫 時, 您 只 能 使 用 屬 於 CommunityCare Network 的 醫 師 或 醫 院, 您 也 必 須 選 擇 一 位 CommunityCare Network 主 治 醫 師 (PCP) 您 可 以 向 任 何 Health Net 簽 約 輔 助 藥 房 或 行 為 健 康 服 務 提 供 者 取 得 輔 助 藥 房 或 行 為 健 康 承 保 服 務 和 用 品 取 得 Health Net HMO CommunityCare Network 計 畫 的 承 保 服 務 醫 療 服 務 提 供 者 類 型 醫 院 醫 師 輔 助 藥 房 行 為 健 康 提 供 者 1 僅 限 CommunityCare Network 醫 院 1僅 限 CommunityCare Network 醫 院 所 有 Health Net 特 約 輔 助 醫 療 服 務 提 供 者 所 有 Health Net 簽 約 藥 房 所 有 Health Net 特 約 行 為 健 康 服 務 提 供 者 1 本 計 畫 的 醫 師 和 醫 院 服 務 福 利 僅 適 用 由 CommunityCare Network 醫 師 或 醫 院 提 供 的 承 保 服 務, 除 非 是 (1) 在 您 醫 師 團 體 方 圓 30 哩 外 的 緊 急 需 求 照 護, 以 及 所 有 急 診 照 護 ;(2) 由 您 的 CommunityCare Network 醫 師 團 體 核 發 轉 介 單 以 轉 診 至 非 CommunityCare Network 醫 療 服 務 提 供 者 時 屬 於 承 保 範 圍 ; 以 及 (3) 經 Health Net 授 權 由 非 CommunityCare Network 醫 療 服 務 提 供 者 提 供 的 承 保 服 務 Health Net CommunityCare Network 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 會 列 出 CommunityCare Network 服 務 區 域 以 及 其 醫 師 和 醫 院 服 務 提 供 者 清 單, 網 站 可 取 得 此 名 錄, 請 上 網 www.healthnet.com 您 也 能 向 Health Net 的 客 戶 聯 絡 中 心 索 取 醫 療 服 務 提 供 者 的 資 訊, 請 致 電 1-877-609-8711 Health Net CommunityCare Network 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 有 別 於 其 他 Health Net 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 備 註 : 與 Health Net 簽 約 的 醫 師 和 醫 院 不 一 定 都 是 CommunityCare Network 醫 療 服 務 提 供 者 只 有 明 確 標 示 為 CommunityCare Network 的 簽 約 醫 師 和 醫 院 才 能 提 供 本 計 畫 的 服 務, 但 如 依 上 表 所 述 則 不 在 此 限 1

除 另 有 具 體 說 明 外, 本 手 冊 中 使 用 的 下 列 用 語 僅 指 CommunityCare Network ( 如 前 文 說 明 ) Health Net Health Net 服 務 區 域 醫 院 會 員 醫 師 簽 約 醫 師 團 體 主 治 醫 師 醫 師 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 特 約 醫 師 團 體 和 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 如 果 您 有 任 何 關 於 CommunityCare Network 服 務 區 域 選 擇 您 的 CommunityCare Network 主 治 醫 師 如 何 取 得 專 科 醫 師 照 護 或 您 福 利 的 疑 問, 請 聯 絡 Health Net 客 戶 聯 絡 中 心, 電 話 1-877-609-8711 請 閱 讀 本 重 要 通 知, 瞭 解 Health Net PureCare HSP Network 健 保 計 畫 服 務 區 域 以 及 如 何 取 得 PureCare Network 醫 師 和 醫 院 服 務 提 供 者 的 服 務 除 急 診 和 緊 急 需 求 照 護 外, 只 有 當 您 在 PureCare HSP Network 服 務 區 域 內 居 住 或 工 作 並 使 用 PureCare HSP Network 簽 約 醫 師 或 醫 院 時, 本 Health Net PureCare HSP ( PureCare Network ) 計 畫 才 會 提 供 規 定 的 醫 師 和 醫 院 服 務 福 利 投 保 本 PureCare Network 計 畫 時, 您 只 能 使 用 屬 於 PureCare Network 的 簽 約 醫 師 或 醫 院, 您 也 必 須 選 擇 一 位 PureCare 主 治 醫 師 (PCP) 您 可 以 向 任 何 Health Net 簽 約 輔 助 藥 房 或 行 為 健 康 服 務 提 供 者 取 得 輔 助 藥 房 或 行 為 健 康 承 保 服 務 和 用 品 取 得 Health Net PureCare HSP Network 計 畫 的 承 保 服 務 醫 療 服 務 提 供 者 類 型 提 供 者 醫 院 醫 師 輔 助 藥 房 行 為 健 康 1 僅 限 PureCare Network 醫 院 1 僅 限 PureCare Network 醫 師 所 有 Health Net 特 約 輔 助 醫 療 服 務 提 供 者 所 有 Health Net 簽 約 藥 房 所 有 Health Net 特 約 行 為 健 康 服 務 提 供 者 1 本 計 畫 的 醫 師 和 醫 院 服 務 福 利 僅 適 用 由 PureCare Network 簽 約 醫 師 或 醫 院 提 供 的 承 保 服 務, 但 急 診 和 緊 急 需 求 照 護 不 在 此 限 2

Health Net PureCare HSP Network 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 會 列 出 PureCare Network 服 務 區 域 以 及 其 簽 約 醫 師 和 醫 院 服 務 提 供 者 清 單, 我 們 網 站 可 取 得 此 名 錄, 請 上 網 www.healthnet.com 您 也 能 向 Health Net 客 戶 聯 絡 中 心 索 取 醫 療 服 務 提 供 者 的 資 訊, 請 致 電 1-877-609-8711 Health Net PureCare HSP Network 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 有 別 於 其 他 Health Net 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 備 註 : 與 Health Net 簽 約 的 醫 師 和 醫 院 不 一 定 都 是 PureCare Network 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 唯 有 明 確 標 示 與 PureCare Network 簽 約 的 醫 師 和 醫 院 才 能 提 供 本 計 畫 的 服 務, 但 如 依 上 表 所 述 則 不 在 此 限 除 另 有 具 體 說 明 外, 本 手 冊 中 使 用 的 下 列 用 語 僅 指 PureCare Network ( 如 前 文 說 明 ) Health Net Health Net 服 務 區 域 醫 院 主 治 醫 師 簽 約 醫 師 醫 師 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 和 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 如 果 您 有 任 何 關 於 PureCare Network 服 務 區 域 選 擇 主 治 醫 師 如 何 取 得 照 護 或 您 福 利 的 疑 問, 請 聯 絡 Health Net 客 戶 聯 絡 中 心, 電 話 1-877-609-8711 為 您 和 您 的 家 人 的 Health Net 個 人 與 家 庭 承 保 Health Net 提 供 以 下 個 人 和 家 庭 醫 療 保 健 承 保 選 項 : HMO 我 們 的 個 人 與 家 庭 計 畫 管 理 式 醫 療 組 織 (HMO) 計 畫 的 設 計 適 合 想 要 有 一 位 醫 師 以 可 預 測 的 費 用 協 調 其 醫 療 保 健 的 民 眾 您 必 須 從 我 們 的 CommunityCare HMO 網 絡 選 擇 一 位 主 要 醫 師 稱 為 主 治 醫 師 (PCP) 您 的 主 治 醫 師 負 責 監 督 您 的 所 有 醫 療 保 健, 並 在 需 要 專 科 照 護 時 提 供 轉 介 / 授 權 您 選 擇 我 們 其 中 一 項 HMO 計 畫 時, 只 能 使 用 屬 於 Health Net CommunityCare Network 的 醫 師 或 醫 院 HSP 我 們 的 個 人 與 家 庭 計 畫 醫 療 保 健 服 務 計 畫 (HSP) 的 設 計 適 合 想 要 去 看 任 何 簽 約 醫 師 或 醫 療 保 健 專 業 人 士 但 不 須 先 取 得 轉 介 的 民 眾 您 必 須 從 我 們 的 PureCare HSP Network 選 擇 一 位 主 治 醫 師, 但 您 隨 時 可 以 直 接 去 看 我 們 網 絡 中 的 任 何 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者, 不 須 取 得 轉 介 您 選 擇 我 們 其 中 一 項 HSP 計 畫 時, 只 能 使 用 屬 於 Health Net PureCare Network 的 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 3

HMO 是 否 適 合 您? 我 們 的 HMO 計 畫 規 定 您 必 須 選 擇 一 位 主 治 醫 師 主 治 醫 師 會 提 供 和 協 調 您 的 醫 療 保 健 您 有 權 指 定 任 何 與 我 們 Health Net CommunityCare Network 簽 約 診 所 在 您 住 家 合 理 距 離 範 圍 內 以 便 您 取 得 醫 療 保 健, 而 且 還 能 接 受 您 或 您 家 人 的 主 治 醫 師 ( 須 符 合 醫 師 團 體 的 規 定 ) 若 是 兒 童, 可 指 定 兒 科 醫 師 擔 任 主 治 醫 師 在 您 做 出 指 定 前,Health Net 會 先 為 您 指 定 一 位 主 治 醫 師 如 需 如 何 選 擇 主 治 醫 師 資 訊 和 Health Net CommunityCare 服 務 區 域 中 的 簽 約 主 治 醫 師 清 單, 可 在 Health Net 網 站 取 得, 請 上 網 www.healthnet.com 您 也 可 以 致 電 1-877-609-8711 索 取 醫 療 服 務 提 供 者 資 訊, 或 與 您 的 Health Net 授 權 經 紀 人 聯 絡 您 的 主 治 醫 師 負 責 監 督 您 的 所 有 醫 療 保 健, 並 在 需 要 專 科 照 護 時 提 供 轉 介 / 授 權 主 治 醫 師 包 括 全 科 和 家 醫 科 醫 師 內 科 醫 師 兒 科 醫 師 以 及 產 科 / 婦 科 醫 師 許 多 服 務 您 只 須 支 付 固 定 的 共 付 額 如 欲 取 得 醫 療 保 健, 只 需 出 示 您 的 會 員 卡 並 支 付 相 關 共 付 額 您 必 須 先 聯 絡 您 的 主 治 醫 師 進 行 初 步 治 療 和 諮 詢, 之 後 才 能 透 過 醫 院 專 科 醫 師 或 其 他 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 取 得 任 何 照 護 或 治 療, 但 產 科 / 婦 科 看 診 不 在 此 限, 如 以 下 所 述 所 有 由 這 類 醫 療 服 務 提 供 者 建 議 的 治 療 均 須 由 您 的 主 治 醫 師 授 權 您 不 需 取 得 Health Net 或 任 何 其 他 人 ( 包 括 主 治 醫 師 ) 的 事 先 授 權 (HMO) 或 事 先 證 明 (HSP), 即 可 從 我 們 網 絡 中 具 備 產 科 或 婦 科 專 業 的 醫 療 保 健 專 業 人 士 取 得 產 科 或 婦 科 照 護 不 過, 該 醫 療 保 健 專 業 人 士 可 能 必 須 遵 守 某 些 程 序, 包 括 取 得 某 些 服 務 的 事 先 授 權 (HMO) 或 事 先 證 明 (HSP) 遵 循 事 先 核 准 的 治 療 計 畫 或 轉 介 程 序 Health Net 網 站 可 提 供 具 備 產 科 或 婦 科 專 業 的 簽 約 醫 療 保 健 專 業 人 士 清 單, 請 上 網 www.healthnet.com 您 也 可 以 致 電 1-877-609-8711 索 取 醫 療 服 務 提 供 者 資 訊, 或 與 您 的 Health Net 授 權 經 紀 人 聯 絡 請 參 閱 本 文 件 中 心 理 疾 病 和 藥 物 依 賴 服 務 一 節, 查 詢 有 關 取 得 心 理 疾 病 和 藥 物 依 賴 照 護 的 資 訊 您 的 主 治 醫 師 隸 屬 於 較 大 的 醫 療 保 健 專 業 人 士 團 體, 稱 為 簽 約 醫 師 團 體 如 果 您 需 要 專 科 醫 師 提 供 的 照 護, 您 的 主 治 醫 師 就 會 在 該 團 體 內 為 您 轉 介 一 位 HSP 是 否 適 合 您? 使 用 Health Net HSP 時, 您 可 以 直 接 去 看 任 何 PureCare HSP 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 只 要 在 Health Net PureCare HSP 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 找 到 您 想 看 的 醫 療 服 務 提 供 者 並 預 約 看 診 時 間 即 可 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 接 受 以 特 別 費 率 ( 稱 為 特 約 費 率 ) 做 為 全 額 付 款 您 的 分 攤 費 用 以 該 特 約 費 率 為 依 據 HSP 計 畫 的 所 有 福 利 ( 急 診 和 緊 急 需 求 照 護 除 外 ) 均 須 由 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 提 供 才 屬 於 承 保 範 圍 4

我 們 相 信, 與 瞭 解 您 且 您 可 信 賴 的 醫 師 持 續 維 持 關 係 是 優 質 醫 療 保 健 方 案 的 要 素 因 此,PureCare HSP 要 求 您 必 須 為 您 自 己 和 每 個 家 人 都 選 擇 一 位 主 治 醫 師 選 擇 主 治 醫 師 時, 應 選 擇 您 住 家 合 理 距 離 內 的 簽 約 醫 師 以 便 您 取 得 醫 療 保 健 如 需 如 何 選 擇 主 治 醫 師 資 訊 和 Health Net PureCare HSP 服 務 區 域 中 的 簽 約 醫 師 清 單, 可 在 Health Net 網 站 取 得, 請 上 網 www.healthnet.com 您 也 可 以 致 電 1-877-609-8711 索 取 醫 療 服 務 提 供 者 資 訊, 或 與 您 的 Health Net 授 權 經 紀 人 聯 絡 主 治 醫 師 包 括 全 科 和 家 醫 科 醫 師 內 科 醫 師 兒 科 醫 師 以 及 產 科 / 婦 科 醫 師 PureCare HSP 計 畫 的 部 分 承 保 費 用 必 須 先 取 得 證 明 才 不 會 收 取 無 證 明 罰 款 請 參 閱 本 頁 的 僅 HSP 計 畫 適 用 的 證 明 規 定 年 度 自 付 額 部 分 HMO 和 HSP 計 畫 的 年 度 自 付 額 規 定 適 用 特 定 服 務 並 將 計 入 自 費 額 上 限 請 參 閱 福 利 一 覽 表 查 詢 特 定 資 訊 您 必 須 先 為 註 明 的 服 務 支 付 等 於 年 度 自 付 額 的 承 保 費 用 金 額, 之 後 您 的 計 畫 才 會 給 付 福 利 達 到 自 付 額 規 定 後, 您 仍 應 負 責 支 付 任 何 其 他 適 用 的 共 付 額, 直 到 您 達 到 個 人 或 家 庭 自 費 額 上 限 為 止 如 果 您 的 家 庭 有 兩 人 或 更 多 人, 在 您 達 到 個 別 會 員 的 金 額 時 或 您 全 家 達 到 家 庭 金 額 時, 您 就 達 到 自 付 額 規 定 家 庭 自 付 額 等 於 個 人 自 付 額 的 兩 倍 自 費 額 上 限 您 或 您 的 家 人 為 承 保 服 務 和 用 品 支 付 的 共 付 額 和 自 付 額 會 計 入 個 人 或 家 庭 的 自 費 額 上 限 (OOPM) 家 庭 OOPM 等 於 個 人 OOPM 的 兩 倍 您 或 您 的 家 人 達 到 OOPM 後, 在 該 年 度 剩 餘 期 間 就 不 須 再 為 承 保 服 務 和 用 品 支 付 任 何 額 外 金 額 一 旦 家 庭 中 有 個 別 家 人 達 到 個 人 OOPM, 其 餘 投 保 家 人 仍 須 繼 續 支 付 共 付 額 和 自 付 額, 直 到 (a) 由 全 家 人 支 付 的 前 述 共 付 額 和 自 付 額 加 總 達 到 家 庭 OOPM, 或 (b) 每 位 投 保 家 人 均 個 別 達 到 個 人 OOPM 您 應 負 責 支 付 與 健 保 計 畫 不 承 保 的 服 務 或 用 品 相 關 的 全 部 費 用 為 本 計 畫 不 承 保 的 服 務 或 用 品 支 付 的 款 項 將 不 計 入 此 年 度 OOPM 若 是 HSP 計 畫, 因 服 務 未 按 規 定 取 得 證 明 而 支 付 的 罰 款 不 計 入 年 度 OOPM ( 請 參 閱 以 下 僅 HSP 計 畫 適 用 的 證 明 規 定 ) 您 和 您 的 家 人 均 須 以 家 庭 身 分 投 保, 家 庭 OOPM 才 適 用 僅 HSP 計 畫 適 用 的 證 明 規 定 若 是 HSP 計 畫, 取 得 特 定 承 保 服 務 之 前 必 須 先 經 Health Net ( 醫 療 ) 或 管 理 者 ( 心 理 疾 病 或 藥 物 依 賴 ) 審 查 和 核 准, 這 稱 為 證 明 如 果 未 先 取 得 證 明 就 接 受 這 類 服 務, 您 將 負 責 支 付 無 證 明 罰 款 $250 這 些 罰 款 不 計 入 您 的 自 費 額 上 限 5

我 們 可 能 不 時 修 訂 事 先 證 明 清 單 任 何 這 類 變 更 ( 包 括 在 事 先 證 明 清 單 新 增 或 刪 除 項 目 ) 都 會 與 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 溝 通 並 發 布 在 www.healthnet.com 網 站 證 明 不 是 福 利 判 定 這 些 服 務 或 用 品 有 些 可 能 不 屬 於 您 計 畫 的 承 保 範 圍 即 使 服 務 或 用 品 取 得 證 明, 仍 將 適 用 資 格 規 則 和 福 利 限 制 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 查 詢 您 的 福 利 計 畫 詳 情 需 要 證 明 的 服 務 包 括 : 1. 住 院 1 任 何 類 型 的 機 構, 包 括 但 不 限 於 : 急 性 復 健 中 心 物 質 濫 用 治 療 機 構 安 寧 照 護 醫 院 行 為 健 康 治 療 機 構 特 護 療 養 機 構 2. 救 護 : 非 緊 急 空 中 或 地 面 救 護 服 務 3. 自 閉 症 和 廣 泛 性 發 展 障 礙 的 應 用 行 為 分 析 (ABA) 以 及 其 他 型 式 的 行 為 健 康 治 療 (BHT) 最 初 6 個 月 必 須 提 供 通 知 診 斷 證 明 和 治 療 計 畫 ;6 個 月 後, 必 須 事 先 證 明 以 判 定 後 續 的 醫 療 必 要 性 4. 軟 骨 細 胞 植 入 5. 人 工 電 子 耳 植 入 6. 臨 床 試 驗 7. 訂 製 矯 具 8. 皮 膚 科 住 院 程 序 皮 膚 注 射 和 植 入 物 皮 膚 磨 削 / 化 學 換 膚 雷 射 治 療 化 學 去 角 質 和 電 解 法 9. 耐 用 醫 療 器 材 : 骨 生 長 刺 激 器 連 續 式 正 壓 呼 吸 輔 助 器 (CPAP) 訂 製 用 品 醫 院 病 床 電 動 輪 椅 電 動 代 步 車 10. 體 外 加 強 搏 衝 治 療 (EECP) 11. 選 擇 性 剖 腹 產 12. 實 驗 性 / 研 究 性 的 服 務 和 新 技 術 13. 基 因 檢 測 14. 神 經 或 脊 髓 刺 激 器 15. 職 能 和 言 語 治 療 ( 包 括 居 家 場 所 ) 16. 門 診 診 斷 程 序 : 心 臟 導 管 CT ( 電 腦 斷 層 掃 描 ) 心 臟 超 音 波 MRA ( 腦 部 磁 振 造 影 ) MRI ( 磁 振 造 影 ) 核 子 心 臟 醫 學 程 序, 包 括 SPECT ( 單 光 子 電 腦 斷 層 掃 描 ) PET ( 正 子 掃 描 ) 睡 眠 檢 查 17. 門 診 藥 品 自 行 注 射 藥 品 特 定 的 醫 師 施 用 藥 品, 無 論 是 在 醫 師 診 所 獨 立 輸 液 中 心 門 診 外 科 手 術 中 心 門 診 洗 腎 中 心 或 門 診 醫 院 施 用 請 到 Health Net 網 站 www.healthnet.com 查 詢 需 要 取 得 證 明 的 醫 師 施 用 藥 品 清 單 18. 門 診 物 理 治 療 和 針 灸 ( 超 過 12 次, 包 括 居 家 場 所 ) 1 伴 隨 乳 房 切 除 術 ( 包 括 乳 房 腫 瘤 切 除 術 ) 而 進 行 重 建 外 科 手 術 的 住 院 期 間 或 洗 腎 不 需 要 證 明 正 常 分 娩 後 的 最 初 48 小 時 或 剖 腹 生 產 後 的 最 初 96 小 時 的 住 院 期 間, 或 廣 泛 性 發 展 障 礙 或 自 閉 症 的 行 為 健 康 治 療 也 不 需 要 證 明 6

19. 門 診 外 科 程 序 包 括 : 背 部 外 科 手 術 減 重 程 序 眼 皮 整 形 術 ( 包 括 眉 毛 下 垂 ) 乳 房 縮 小 和 隆 乳 唇 顎 裂 重 建, 包 括 牙 科 和 齒 列 矯 正 服 務 切 除 腹 部 大 腿 髖 部 小 腿 臀 部 前 臂 手 臂 手 部 頦 下 脂 墊 和 其 他 部 位 的 冗 餘 皮 膚 和 皮 下 組 織 ( 包 括 脂 肪 切 除 術 ) 抽 脂 術 男 性 女 乳 症 的 乳 房 切 除 術 正 顎 程 序 ( 包 括 顳 下 顎 關 節 症 候 群 (TMJ) 治 療 ) 耳 廓 整 形 術 脂 膜 切 除 術 鼻 整 形 手 術 鼻 中 隔 成 形 術 全 關 節 置 換 術 ( 髖 部 膝 蓋 肩 膀 ) 治 療 靜 脈 曲 張 懸 壅 垂 顎 咽 整 形 術 (UPPP) 和 雷 射 輔 助 UPPP 唇 紅 緣 切 除 伴 隨 黏 膜 推 移 術 前 庭 整 形 術 X-Stop 醫 療 所 必 需 並 且 是 唇 顎 裂 程 序 之 重 建 外 科 手 術 必 要 部 分 的 牙 科 或 齒 列 矯 正 服 務 唇 顎 裂 包 括 顎 裂 唇 裂 或 其 他 與 唇 顎 裂 相 關 的 顱 面 畸 形 20. 帳 單 收 費 超 過 $2,500 的 義 肢 項 目 21. 放 射 治 療 22. 移 植 相 關 服 務 23. 變 性 服 務 及 時 取 得 非 急 診 醫 療 保 健 服 務 California Department of Managed Health Care (DMHC) 已 頒 布 的 法 規 ( 第 28 編 第 1300.67.2.2 節 ) 規 定 必 須 及 時 提 供 非 急 診 醫 療 保 健 服 務 您 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 均 可 利 用 封 底 所 示 的 電 話 號 碼 與 Health Net 聯 絡, 取 得 檢 傷 分 類 或 篩 檢 服 務 Health Net 會 及 時 提 供 取 得 承 保 醫 療 保 健 服 務 的 管 道 如 需 進 一 步 的 資 訊, 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 HMO 或 HSP Exchange 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明, 或 撥 打 封 底 的 電 話 號 碼 聯 絡 Health Net 客 戶 聯 絡 中 心 7

計 畫 概 覽 Health Net Platinum 90 HMO CommunityCare HMO 在 Los Angeles Orange 和 San Diego 縣 的 全 部 區 域 以 及 Kern Riverside 和 San Bernardino 縣 的 部 分 區 域 提 供 本 一 覽 表 是 用 來 協 助 您 比 較 福 利 內 容, 僅 為 概 要 說 明 如 需 查 詢 承 保 福 利 與 限 制 的 詳 細 說 明, 請 參 閱 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 (EOC) 以 下 所 列 的 共 付 額 金 額 是 您 接 受 承 保 服 務 時 須 支 付 的 費 用 共 付 額 可 以 是 固 定 金 額 或 Health Net 的 服 務 或 用 品 費 用 的 百 分 比, 且 Health Net 與 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 事 前 已 議 定 共 付 額 固 定 金 額 式 共 付 額 應 於 接 受 服 務 時 支 付 百 分 比 式 共 付 額 通 常 在 接 受 服 務 後 提 供 帳 單 福 利 說 明 會 員 責 任 1 無 終 身 上 限 計 畫 上 限 年 度 自 付 額 無 自 費 額 上 限 ( 為 本 計 畫 不 承 保 的 服 務 和 用 品 支 付 的 款 項 將 不 計 入 此 年 度 自 費 額 個 人 $4,000 / 家 庭 $8,000 上 限 ) 專 業 服 務 門 診 共 付 額 2 $20 專 科 醫 師 看 診 2 $40 其 他 執 業 人 員 門 診 ( 包 括 醫 療 所 必 需 的 針 灸 ) 3 $20 預 防 保 健 服 務 2, 4 $0 X 光 和 診 斷 造 影 $40 化 驗 $20 造 影 ( 電 腦 斷 層 掃 描 (CT) / 正 子 掃 描 (PET) 磁 振 造 影 (MRI)) $150 復 健 和 創 建 服 務 $20 門 診 服 務 門 診 外 科 手 術 機 構 $250 / 醫 師 $40 醫 院 服 務 住 院 ( 包 括 孕 婦 和 接 生 照 護 ) 機 構 : 每 天 $250, 最 多 5 天 ; 醫 師 :$40 5 特 護 療 養 每 天 $150, 最 多 5 天 6 急 診 服 務 急 診 室 服 務 ( 如 果 住 院 則 免 共 付 額 ) 機 構 $150 / 醫 師 $0 緊 急 醫 療 $40 救 護 服 務 ( 地 面 和 空 中 ) $150 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 服 務 7 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 ( 住 院 ) 機 構 : 每 天 $250, 最 多 5 天 ; 醫 師 / 外 科 醫 師 :$40 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 ( 門 診 ) 門 診 :$20 / 門 診 以 外 :$0 居 家 醫 療 保 健 服 務 ( 每 個 年 度 100 次 ) $20 其 他 服 務 耐 用 醫 療 器 材 10% 安 寧 照 護 服 務 $0 自 行 注 射 藥 品 8 ( 胰 島 素 除 外 ) 10%, 每 份 處 方 箋 最 多 $250 9,10,11,12 處 方 藥 承 保 處 方 藥 ( 透 過 簽 約 藥 房 取 得 最 多 30 天 藥 量 ) 層 級 I ( 大 多 數 普 通 牌 藥 品 和 低 費 用 首 選 品 牌 藥 品 ) $5 層 級 II ( 非 首 選 普 通 牌 藥 品 和 首 選 品 牌 藥 品 ) $15 層 級 III ( 僅 非 首 選 品 牌 藥 品 ) $25 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 13 10%, 每 份 處 方 箋 最 多 $250 8

福 利 說 明 會 員 責 任 1 小 兒 牙 科 14 診 斷 和 預 防 服 務 $0 小 兒 視 力 15 例 行 眼 睛 檢 查 $0 眼 鏡 ( 適 用 限 制 規 定 ) 每 年 1 副 本 文 件 是 福 利 摘 要, 並 未 包 括 所 有 服 務 限 制 或 排 除 項 目 請 參 閱 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 查 詢 承 保 條 款 與 條 件 1 根 據 平 價 醫 療 法 案, 美 國 印 第 安 人 和 阿 拉 斯 加 原 住 民 若 由 Exchange 判 定 符 合 資 格, 無 論 收 入 多 寡, 按 此 計 畫 規 定 對 屬 於 基 本 健 康 福 利 的 用 品 或 服 務 皆 無 任 何 分 攤 費 用 責 任, 但 該 用 品 或 服 務 必 須 由 印 第 安 健 康 服 務 (IHS) 印 第 安 部 落 部 落 組 織 或 城 市 印 第 安 組 織, 或 透 過 特 約 健 康 服 務 轉 介 的 醫 療 服 務 提 供 者 提 供, 如 聯 邦 法 律 所 定 義 分 攤 費 用 是 指 共 付 額, 包 括 共 同 保 險 和 自 付 額 此 外, 投 保 各 項 零 分 攤 費 用 計 畫 的 美 國 印 地 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 ( 因 為 Exchange 已 認 定 您 的 預 期 收 入 等 於 或 低 於 聯 邦 貧 窮 線 的 300%), 若 基 本 健 康 福 利 的 用 品 或 服 務 是 由 任 何 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 提 供 即 無 須 支 付 分 攤 費 用 2 產 前 產 後 和 新 生 兒 照 護 的 預 防 保 健 門 診 ( 包 括 孕 前 看 診 ) 均 全 額 承 保 請 參 閱 預 防 保 健 服 務 的 共 付 額 列 表 如 果 門 診 的 主 要 目 的 和 預 防 服 務 無 關, 或 如 果 在 同 一 次 門 診 中 接 受 了 其 他 的 非 預 防 服 務, 則 應 支 付 非 預 防 服 務 的 共 付 額 3 包 括 針 灸 看 診, 物 理 職 能 和 言 語 治 療 看 診, 以 及 其 他 不 是 由 主 治 醫 師 或 專 科 醫 師 提 供 的 門 診, 或 其 他 福 利 類 別 未 載 明 的 門 診 脊 椎 推 拿 治 療 服 務 不 屬 於 承 保 範 圍 針 灸 服 務 由 Health Net 提 供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽 約 提 供 高 品 質 且 平 價 的 針 灸 承 保 4 依 您 的 醫 師 指 示, 並 以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評 級 A 和 B 建 議 之 準 則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已 採 用 的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之 準 則, 以 及 如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支 持 的 嬰 兒 兒 童 青 少 年 和 婦 女 預 防 醫 療 保 健 準 則 為 基 礎 時, 兒 童 和 成 人 預 防 保 健 服 務 屬 於 承 保 範 圍 預 防 保 健 服 務 包 括 但 不 限 於 定 期 健 康 評 估 免 疫 接 種 診 斷 預 防 程 序 ( 包 括 懷 孕 預 防 保 健 服 務 ) 以 及 預 防 視 力 和 聽 力 篩 檢 檢 查 經 聯 邦 Food and Drug Administration (FDA) 核 准 的 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 篩 檢 檢 測, 以 及 任 何 經 FDA 核 准 的 子 宮 頸 癌 篩 檢 檢 測 選 項 每 次 懷 孕 一 個 吸 乳 器 和 操 作 吸 乳 器 的 必 需 用 品 會 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 支 付 費 用 我 們 會 判 定 器 材 類 型 是 否 應 租 用 或 購 買 器 材, 以 及 提 供 器 材 的 供 應 商 5 每 次 住 院 只 需 支 付 一 次 醫 師 / 外 科 醫 師 住 院 服 務 共 付 額 醫 師 / 外 科 醫 師 住 院 服 務 共 付 額 會 與 住 院 機 構 服 務 共 付 額 同 時 收 取 醫 院 連 續 住 院 最 初 5 天 後 不 再 收 取 共 付 額 6 特 護 療 養 機 構 連 續 住 院 最 初 5 天 後 不 再 收 取 共 付 額 7 福 利 由 MHN Services 管 理 MHN Services 是 具 簽 約 關 係 之 行 為 健 康 管 理 服 務 公 司, 提 供 行 為 健 康 服 務 8 自 行 注 射 藥 品 ( 胰 島 素 除 外 ) 視 為 專 科 藥 品, 必 須 從 特 約 專 科 藥 房 供 應 商 取 得 專 科 藥 品 須 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 10 如 果 藥 房 的 零 售 價 格 低 於 適 用 的 共 付 額, 您 只 須 支 付 藥 房 的 零 售 價 格 11Food and Drug Administration 核 准 的 預 防 藥 品 ( 包 括 戒 煙 藥 品 ) 和 女 性 避 孕 藥 品 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 支 付 費 用 預 防 藥 品 是 指 處 方 所 開 立 的 非 處 方 藥 或 按 照 U.S. Preventive Services Task Force 建 議 評 級 A 和 B 而 用 於 預 防 健 康 目 的 之 處 方 藥 承 保 避 孕 藥 品 是 指 FDA 核 准 的 女 性 避 孕 藥 品, 無 論 是 可 臨 櫃 取 得 或 只 能 憑 處 方 取 得 如 果 配 發 品 牌 預 防 藥 品 或 女 性 避 孕 藥 品 但 市 場 上 有 普 通 牌 等 效 藥, 則 您 必 須 支 付 普 通 牌 藥 品 和 品 牌 藥 品 間 的 差 價 不 過, 如 果 品 牌 預 防 藥 品 或 女 性 避 孕 藥 品 是 醫 療 所 必 需, 且 醫 師 取 得 Health Net 的 事 先 授 權, 則 可 免 費 配 發 品 牌 藥 品 陰 道 內 口 服 貼 片 和 緊 急 避 孕 藥 品 均 屬 於 處 方 藥 福 利 的 承 保 範 圍 子 宮 內 植 入 式 和 注 射 式 避 孕 裝 置 / 避 孕 劑 屬 於 醫 療 福 利 的 承 保 範 圍 ( 需 由 醫 師 施 用 ) 12 基 本 處 方 藥 品 清 單 是 獲 得 核 准 可 用 於 疾 病 和 病 況 的 承 保 藥 品 清 單 由 Health Net 製 作 並 發 送 給 Health Net 特 約 醫 師 和 簽 約 藥 房 清 單 上 部 分 藥 品 可 能 需 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 清 單 上 未 列 出 的 藥 品 ( 原 本 稱 為 處 方 一 覽 表 以 外 之 藥 品 ) 但 並 未 排 除 或 限 制 承 保 者 屬 於 承 保 範 圍 有 些 未 列 在 清 單 上 的 藥 品 確 實 需 要 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 如 果 會 員 的 醫 師 證 明 有 醫 療 必 要 性,Health Net 便 會 以 層 級 III 共 付 額 核 准 未 列 於 清 單 上 的 藥 品 對 於 醫 師 提 出 的 緊 急 授 權 要 求, 我 們 會 儘 快 處 理, 不 超 過 Health Net 收 到 要 求 以 及 Health Net 為 做 成 判 定 合 理 必 需 而 要 求 的 任 何 其 他 資 訊 後 24 小 時 醫 師 的 例 行 要 求 會 視 會 員 病 況 性 質 的 適 切 性 和 醫 療 必 要 性 做 及 時 處 理, 不 超 過 Health Net 收 到 為 做 成 判 定 合 理 必 需 而 要 求 的 資 訊 後 2 天 如 欲 取 得 基 本 處 方 藥 品 清 單, 請 撥 您 Health Net 會 員 卡 背 面 所 列 的 號 碼 與 Health Net 的 客 戶 聯 絡 中 心 聯 絡, 或 請 到 我 們 的 網 站 www.healthnet.com 如 果 有 普 通 牌 等 效 藥 時, 便 會 配 發 普 通 牌 藥 品 如 判 定 為 醫 療 所 必 需 時,Health Net 會 以 層 級 II 層 級 III 或 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 共 付 額 承 保 有 普 通 牌 等 效 藥 的 品 牌 藥 品, 包 括 專 科 藥 品 13 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 在 基 本 處 方 藥 品 清 單 中 以 SP 標 註, 必 須 取 得 Health Net 事 先 授 權, 還 可 能 必 須 透 過 專 科 藥 房 供 應 商 配 藥 才 屬 於 承 保 範 圍 14 小 兒 牙 科 福 利 由 Health Net of California, Inc. 提 供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管 理 DBP 是 California 許 可 的 專 科 牙 科 計 畫, 不 是 Health Net 關 係 企 業 額 外 小 兒 牙 科 福 利 屬 於 承 保 範 圍 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 查 詢 詳 情 15 小 兒 視 力 保 健 服 務 福 利 由 Health Net of California, Inc. 提 供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視 力 服 務 提 供 者 小 組 ) 簽 約 管 理 小 兒 視 力 保 健 服 務 福 利 9 口 服 抗 癌 藥 品 不 超 過 30 天 藥 量 的 個 別 處 方 共 付 額 上 限 $200 9

計 畫 概 覽 Health Net Gold 80 HMO CommunityCare HMO 在 Los Angeles Orange 和 San Diego 縣 的 全 部 區 域 以 及 Kern Riverside 和 San Bernardino 縣 的 部 分 區 域 提 供 本 一 覽 表 是 用 來 協 助 您 比 較 承 保 福 利 內 容, 僅 為 概 要 說 明 如 需 查 詢 承 保 福 利 與 限 制 的 詳 細 說 明, 請 參 閱 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 (EOC) 以 下 所 列 的 共 付 額 金 額 是 您 接 受 承 保 服 務 時 須 支 付 的 費 用 共 付 額 可 以 是 固 定 金 額 或 Health Net 的 服 務 或 用 品 費 用 的 百 分 比, 且 Health Net 與 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 事 前 已 議 定 共 付 額 固 定 金 額 式 共 付 額 應 於 接 受 服 務 時 支 付 百 分 比 式 共 付 額 通 常 在 接 受 服 務 後 提 供 帳 單 福 利 說 明 會 員 責 任 1 無 終 身 上 限 計 畫 上 限 年 度 自 付 額 無 自 費 額 上 限 ( 為 本 計 畫 不 承 保 的 服 務 和 用 品 支 付 的 款 項 將 不 計 入 此 年 度 自 費 額 個 人 $6,200 / 家 庭 $12,400 上 限 ) 專 業 服 務 門 診 共 付 額 2 $35 專 科 醫 師 看 診 2 $55 其 他 執 業 人 員 門 診 ( 包 括 醫 療 所 必 需 的 針 灸 ) 3 $35 預 防 保 健 服 務 2, 4 $0 X 光 和 診 斷 造 影 $50 化 驗 $35 造 影 ( 電 腦 斷 層 掃 描 (CT) / 正 子 掃 描 (PET) 磁 振 造 影 (MRI)) $250 復 健 和 創 建 服 務 $35 門 診 服 務 門 診 外 科 手 術 機 構 $600 / 醫 師 $55 醫 院 服 務 住 院 ( 包 括 孕 婦 和 接 生 照 護 ) 機 構 : 每 天 $600, 最 多 5 天 ; 醫 師 :$55 5 特 護 療 養 6 每 天 $300, 最 多 5 天 急 診 服 務 急 診 室 服 務 ( 如 果 住 院 則 免 共 付 額 ) 機 構 $250 / 醫 師 $0 緊 急 醫 療 $60 救 護 服 務 ( 地 面 和 空 中 ) $250 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 服 務 7 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 ( 住 院 ) 機 構 : 每 天 $600, 最 多 5 天 ; 醫 師 / 外 科 醫 師 :$55 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 ( 門 診 ) 門 診 :$35 / 門 診 以 外 :$0 居 家 醫 療 保 健 服 務 ( 每 個 年 度 100 次 ) $30 其 他 服 務 耐 用 醫 療 器 材 20% 安 寧 照 護 服 務 $0 自 行 注 射 藥 品 8 ( 胰 島 素 除 外 ) 20%, 每 份 處 方 箋 最 多 $250 9,10,11,12 處 方 藥 承 保 處 方 藥 ( 透 過 簽 約 藥 房 取 得 最 多 30 天 藥 量 ) 層 級 I ( 大 多 數 普 通 牌 藥 品 和 低 費 用 首 選 品 牌 藥 品 ) $15 層 級 II ( 非 首 選 普 通 牌 藥 品 和 首 選 品 牌 藥 品 ) $50 層 級 III ( 僅 非 首 選 品 牌 藥 品 ) $70 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 13 20%, 每 份 處 方 箋 最 多 $250 10

福 利 說 明 會 員 責 任 1 小 兒 牙 科 14 診 斷 和 預 防 服 務 $0 小 兒 視 力 15 例 行 眼 睛 檢 查 $0 眼 鏡 ( 適 用 限 制 規 定 ) 每 年 1 副 本 文 件 是 福 利 摘 要, 並 未 包 括 所 有 服 務 限 制 或 排 除 項 目 請 參 閱 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 查 詢 承 保 條 款 與 條 件 1 根 據 平 價 醫 療 法 案, 美 國 印 第 安 人 和 阿 拉 斯 加 原 住 民 若 由 Exchange 判 定 符 合 資 格, 無 論 收 入 多 寡, 按 此 計 畫 規 定 對 屬 於 基 本 健 康 福 利 的 用 品 或 服 務 皆 無 任 何 分 攤 費 用 責 任, 但 該 用 品 或 服 務 必 須 由 印 第 安 健 康 服 務 (IHS) 印 第 安 部 落 部 落 組 織 或 城 市 印 第 安 組 織, 或 透 過 特 約 健 康 服 務 轉 介 的 醫 療 服 務 提 供 者 提 供, 如 聯 邦 法 律 所 定 義 分 攤 費 用 是 指 共 付 額, 包 括 共 同 保 險 和 自 付 額 此 外, 投 保 各 項 零 分 攤 費 用 計 畫 的 美 國 印 地 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 ( 因 為 Exchange 已 認 定 您 的 預 期 收 入 等 於 或 低 於 聯 邦 貧 窮 線 的 300%), 若 基 本 健 康 福 利 的 用 品 或 服 務 是 由 任 何 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 提 供 即 無 須 支 付 分 攤 費 用 2 產 前 產 後 和 新 生 兒 照 護 的 預 防 保 健 門 診 ( 包 括 孕 前 看 診 ) 均 全 額 承 保 請 參 閱 預 防 保 健 服 務 的 共 付 額 列 表 如 果 門 診 的 主 要 目 的 和 預 防 服 務 無 關, 或 如 果 在 同 一 次 門 診 中 接 受 了 其 他 的 非 預 防 服 務, 則 應 支 付 非 預 防 服 務 的 共 付 額 3 包 括 針 灸 看 診, 物 理 職 能 和 言 語 治 療 看 診, 以 及 其 他 不 是 由 主 治 醫 師 或 專 科 醫 師 提 供 的 門 診, 或 其 他 福 利 類 別 未 載 明 的 門 診 脊 椎 推 拿 治 療 服 務 不 屬 於 承 保 範 圍 針 灸 服 務 由 Health Net 提 供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽 約 提 供 高 品 質 且 平 價 的 針 灸 承 保 4 依 您 的 醫 師 指 示, 並 以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評 級 A 和 B 建 議 之 準 則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已 採 用 的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之 準 則, 以 及 如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支 持 的 嬰 兒 兒 童 青 少 年 和 婦 女 預 防 醫 療 保 健 準 則 為 基 礎 時, 兒 童 和 成 人 預 防 保 健 服 務 屬 於 承 保 範 圍 預 防 保 健 服 務 包 括 但 不 限 於 定 期 健 康 評 估 免 疫 接 種 診 斷 預 防 程 序 ( 包 括 懷 孕 預 防 保 健 服 務 ) 以 及 預 防 視 力 和 聽 力 篩 檢 檢 查 經 聯 邦 Food and Drug Administration (FDA) 核 准 的 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 篩 檢 檢 測, 以 及 任 何 經 FDA 核 准 的 子 宮 頸 癌 篩 檢 檢 測 選 項 每 次 懷 孕 一 個 吸 乳 器 和 操 作 吸 乳 器 的 必 需 用 品 會 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 支 付 費 用 我 們 會 判 定 器 材 類 型 是 否 應 租 用 或 購 買 器 材, 以 及 提 供 器 材 的 供 應 商 5 每 次 住 院 只 需 支 付 一 次 醫 師 / 外 科 醫 師 住 院 服 務 共 付 額 醫 師 / 外 科 醫 師 住 院 服 務 共 付 額 會 與 住 院 機 構 服 務 共 付 額 同 時 收 取 醫 院 連 續 住 院 最 初 5 天 後 不 再 收 取 共 付 額 6 特 護 療 養 機 構 連 續 住 院 最 初 5 天 後 不 再 收 取 共 付 額 7 福 利 由 MHN Services 管 理 MHN Services 是 具 簽 約 關 係 之 行 為 健 康 管 理 服 務 公 司, 提 供 行 為 健 康 服 務 8 自 行 注 射 藥 品 ( 胰 島 素 除 外 ) 視 為 專 科 藥 品, 必 須 從 特 約 專 科 藥 房 供 應 商 取 得 專 科 藥 品 須 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 10 如 果 藥 房 的 零 售 價 格 低 於 適 用 的 共 付 額, 您 只 須 支 付 藥 房 的 零 售 價 格 11Food and Drug Administration 核 准 的 預 防 藥 品 ( 包 括 戒 煙 藥 品 ) 和 女 性 避 孕 藥 品 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 支 付 費 用 預 防 藥 品 是 指 處 方 所 開 立 的 非 處 方 藥 或 按 照 U.S. Preventive Services Task Force 建 議 評 級 A 和 B 而 用 於 預 防 健 康 目 的 之 處 方 藥 承 保 避 孕 藥 品 是 指 FDA 核 准 的 女 性 避 孕 藥 品, 無 論 是 可 臨 櫃 取 得 或 只 能 憑 處 方 取 得 如 果 配 發 品 牌 預 防 藥 品 或 女 性 避 孕 藥 品 但 市 場 上 有 普 通 牌 等 效 藥, 則 您 必 須 支 付 普 通 牌 藥 品 和 品 牌 藥 品 間 的 差 價 不 過, 如 果 品 牌 預 防 藥 品 或 女 性 避 孕 藥 品 是 醫 療 所 必 需, 且 醫 師 取 得 Health Net 的 事 先 授 權, 則 可 免 費 配 發 品 牌 藥 品 陰 道 內 口 服 貼 片 和 緊 急 避 孕 藥 品 均 屬 於 處 方 藥 福 利 的 承 保 範 圍 子 宮 內 植 入 式 和 注 射 式 避 孕 裝 置 / 避 孕 劑 屬 於 醫 療 福 利 的 承 保 範 圍 ( 需 由 醫 師 施 用 ) 12 基 本 處 方 藥 品 清 單 是 獲 得 核 准 可 用 於 疾 病 和 病 況 的 承 保 藥 品 清 單 由 Health Net 製 作 並 發 送 給 Health Net 特 約 醫 師 和 簽 約 藥 房 清 單 上 部 分 藥 品 可 能 需 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 清 單 上 未 列 出 的 藥 品 ( 原 本 稱 為 處 方 一 覽 表 以 外 之 藥 品 ) 但 並 未 排 除 或 限 制 承 保 者 屬 於 承 保 範 圍 有 些 未 列 在 清 單 上 的 藥 品 確 實 需 要 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 如 果 會 員 的 醫 師 證 明 有 醫 療 必 要 性,Health Net 便 會 以 層 級 III 共 付 額 核 准 未 列 於 清 單 上 的 藥 品 對 於 醫 師 提 出 的 緊 急 授 權 要 求, 我 們 會 儘 快 處 理, 不 超 過 Health Net 收 到 要 求 以 及 Health Net 為 做 成 判 定 合 理 必 需 而 要 求 的 任 何 其 他 資 訊 後 24 小 時 醫 師 的 例 行 要 求 會 視 會 員 病 況 性 質 的 適 切 性 和 醫 療 必 要 性 做 及 時 處 理, 不 超 過 Health Net 收 到 為 做 成 判 定 合 理 必 需 而 要 求 的 資 訊 後 2 天 如 欲 取 得 基 本 處 方 藥 品 清 單, 請 撥 您 Health Net 會 員 卡 背 面 所 列 的 號 碼 與 Health Net 的 客 戶 聯 絡 中 心 聯 絡, 或 請 到 我 們 的 網 站 www.healthnet.com 如 果 有 普 通 牌 等 效 藥 時, 便 會 配 發 普 通 牌 藥 品 如 判 定 為 醫 療 所 必 需 時,Health Net 會 以 層 級 II 層 級 III 或 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 共 付 額 承 保 有 普 通 牌 等 效 藥 的 品 牌 藥 品, 包 括 專 科 藥 品 13 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 在 基 本 處 方 藥 品 清 單 中 以 SP 標 註, 必 須 取 得 Health Net 事 先 授 權, 還 可 能 必 須 透 過 專 科 藥 房 供 應 商 配 藥 才 屬 於 承 保 範 圍 14 小 兒 牙 科 福 利 由 Health Net of California, Inc. 提 供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管 理 DBP 是 California 許 可 的 專 科 牙 科 計 畫, 不 是 Health Net 關 係 企 業 額 外 小 兒 牙 科 福 利 屬 於 承 保 範 圍 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 查 詢 詳 情 15 小 兒 視 力 保 健 服 務 福 利 由 Health Net of California, Inc. 提 供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視 力 服 務 提 供 者 小 組 ) 簽 約 管 理 小 兒 視 力 保 健 服 務 福 利 9 口 服 抗 癌 藥 品 不 超 過 30 天 藥 量 的 個 別 處 方 共 付 額 上 限 $200 11

計 畫 概 覽 Health Net Silver 70 HMO CommunityCare HMO 在 Los Angeles Orange 和 San Diego 縣 的 全 部 區 域 以 及 Kern Riverside 和 San Bernardino 縣 的 部 分 區 域 提 供 本 一 覽 表 是 用 來 協 助 您 比 較 承 保 福 利 內 容, 僅 為 概 要 說 明 如 需 查 詢 承 保 福 利 與 限 制 的 詳 細 說 明, 請 參 閱 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 (EOC) 以 下 所 列 的 共 付 額 金 額 是 您 接 受 承 保 服 務 時 須 支 付 的 費 用 共 付 額 可 以 是 固 定 金 額 或 Health Net 的 服 務 或 用 品 費 用 的 百 分 比, 且 Health Net 與 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 事 前 已 議 定 共 付 額 固 定 金 額 式 共 付 額 應 於 接 受 服 務 時 支 付 百 分 比 式 共 付 額 通 常 在 接 受 服 務 後 提 供 帳 單 福 利 說 明 會 員 責 任 1 無 終 身 上 限 除 非 註 明, 否 則 福 利 皆 須 遵 守 自 付 額 規 定 計 畫 上 限 2 年 度 自 付 額 個 人 $2,250 / 家 庭 $4,500 自 費 額 上 限 ( 包 括 年 度 自 付 額 為 本 計 畫 不 承 保 的 服 務 和 用 品 支 付 的 款 項 將 不 個 人 $6,250 / 家 庭 $12,500 計 入 此 年 度 自 費 額 上 限 ) 專 業 服 務 門 診 共 付 額 3 $45 ( 免 自 付 額 ) 專 科 醫 師 看 診 3 $70 ( 免 自 付 額 ) 其 他 執 業 人 員 門 診 ( 包 括 醫 療 所 必 需 的 針 灸 ) 4 $45 ( 免 自 付 額 ) 預 防 保 健 服 務 3, 5 $0 ( 免 自 付 額 ) X 光 和 診 斷 造 影 $65 ( 免 自 付 額 ) 化 驗 $35 ( 免 自 付 額 ) 造 影 ( 電 腦 斷 層 掃 描 (CT) / 正 子 掃 描 (PET) 磁 振 造 影 (MRI)) $250 ( 免 自 付 額 ) 復 健 和 創 建 服 務 $45 ( 免 自 付 額 ) 門 診 服 務 門 診 外 科 手 術 ( 包 括 機 構 費 用 和 醫 師 / 外 科 醫 師 費 用 ) 20% ( 免 自 付 額 ) 醫 院 服 務 住 院 ( 包 括 孕 婦 和 接 生 照 護 ) 20% 特 護 療 養 20% 急 診 服 務 急 診 室 服 務 ( 如 果 住 院 則 免 共 付 額 ) 機 構 $250 / 醫 師 $50 緊 急 醫 療 $90 ( 免 自 付 額 ) 救 護 服 務 ( 地 面 和 空 中 ) $250 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 服 務 6 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 ( 住 院 ) 20% 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 ( 門 診 ) 門 診 :$45 ( 免 自 付 額 ) 門 診 以 外 :$0 ( 免 自 付 額 ) 居 家 醫 療 保 健 服 務 ( 每 個 年 度 100 次 ) $45 ( 免 自 付 額 ) 其 他 服 務 耐 用 醫 療 器 材 20% ( 免 自 付 額 ) 安 寧 照 護 服 務 $0 ( 免 自 付 額 ) 自 行 注 射 藥 品 7 ( 胰 島 素 除 外 ) 20%, 每 份 處 方 箋 最 多 $250 ( 達 到 處 方 藥 自 付 額 規 定 後 ) 8, 9,10,11,12 處 方 藥 承 保 處 方 藥 年 度 自 付 額 個 人 $250 / 家 庭 $500 處 方 藥 ( 透 過 簽 約 藥 房 取 得 最 多 30 天 藥 量 ) 層 級 I ( 大 多 數 普 通 牌 藥 品 和 低 費 用 首 選 品 牌 藥 品 ) $15 ( 免 處 方 藥 自 付 額 ) 層 級 II ( 非 首 選 普 通 牌 藥 品 和 首 選 品 牌 藥 品 ) $50 層 級 III ( 僅 非 首 選 品 牌 藥 品 ) $70 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 13 20%, 每 份 處 方 箋 最 多 $250 ( 達 到 處 方 藥 自 付 額 規 定 後 ) 12

福 利 說 明 會 員 責 任 1 小 兒 牙 科 14 診 斷 和 預 防 服 務 $0 ( 免 自 付 額 ) 小 兒 視 力 15 例 行 眼 睛 檢 查 $0 ( 免 自 付 額 ) 眼 鏡 ( 適 用 限 制 規 定 ) 每 年 1 副 ( 免 自 付 額 ) 本 文 件 是 福 利 摘 要, 並 未 包 括 所 有 服 務 限 制 或 排 除 項 目 請 參 閱 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 查 詢 承 保 條 款 與 條 件 1 根 據 平 價 醫 療 法 案, 美 國 印 第 安 人 和 阿 拉 斯 加 原 住 民 若 由 Exchange 判 處 方 藥 自 付 額 不 適 用 透 過 簽 約 藥 房 配 發 的 尖 峰 呼 氣 流 速 計 用 於 治 療 氣 定 符 合 資 格, 無 論 收 入 多 寡, 按 此 計 畫 規 定 對 屬 於 基 本 健 康 福 利 的 用 品 喘 的 吸 入 輔 助 器 糖 尿 病 用 品 和 器 材, 也 不 適 用 預 防 藥 品 和 女 性 避 孕 藥 或 服 務 皆 無 任 何 分 攤 費 用 責 任, 但 該 用 品 或 服 務 必 須 由 印 第 安 健 康 服 務 品 處 方 藥 承 保 費 用 是 指 承 保 處 方 藥 的 Health Net 特 約 藥 房 費 率 或 藥 房 (IHS) 印 第 安 部 落 部 落 組 織 或 城 市 印 第 安 組 織, 或 透 過 特 約 健 康 服 零 售 價 格, 以 兩 者 中 金 額 較 低 者 為 準 務 轉 介 的 醫 療 服 務 提 供 者 提 供, 如 聯 邦 法 律 所 定 義 分 攤 費 用 是 指 共 付 11Food and Drug Administration 核 准 的 預 防 藥 品 ( 包 括 戒 煙 藥 品 ) 和 女 性 避 額, 包 括 共 同 保 險 和 自 付 額 此 外, 投 保 各 項 零 分 攤 費 用 計 畫 的 美 國 印 孕 藥 品 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 支 付 費 用 預 防 藥 品 是 指 處 方 所 開 立 的 地 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 ( 因 為 Exchange 已 認 定 您 的 預 期 收 入 等 於 或 低 非 處 方 藥 或 按 照 U.S. Preventive Services Task Force 建 議 評 級 A 和 B 而 用 於 聯 邦 貧 窮 線 的 300%), 若 基 本 健 康 福 利 的 用 品 或 服 務 是 由 任 何 簽 約 醫 於 預 防 健 康 目 的 之 處 方 藥 承 保 避 孕 藥 品 是 指 FDA 核 准 的 女 性 避 孕 藥 療 服 務 提 供 者 提 供 即 無 須 支 付 分 攤 費 用 品, 無 論 是 可 臨 櫃 取 得 或 只 能 憑 處 方 取 得 如 果 配 發 品 牌 預 防 藥 品 或 女 2 本 計 畫 的 某 些 服 務 和 用 品 適 用 年 度 自 付 額 規 定, 必 須 先 達 到 年 度 自 付 額 性 避 孕 藥 品 但 市 場 上 有 普 通 牌 等 效 藥, 則 您 必 須 支 付 普 通 牌 藥 品 和 品 牌 後 這 些 服 務 和 用 品 才 會 屬 於 承 保 範 圍 只 有 當 承 保 費 用 超 過 自 付 額 時, 藥 品 間 的 差 價 不 過, 如 果 品 牌 預 防 藥 品 或 女 性 避 孕 藥 品 是 醫 療 所 必 這 些 服 務 和 用 品 才 會 屬 於 承 保 範 圍 適 用 年 度 自 付 額 規 定, 除 非 以 上 具 需, 且 醫 師 取 得 Health Net 的 事 先 授 權, 則 可 免 費 配 發 品 牌 藥 品 陰 道 體 註 明 內 口 服 貼 片 和 緊 急 避 孕 藥 品 均 屬 於 處 方 藥 福 利 的 承 保 範 圍 子 宮 3 內 植 入 式 和 注 射 式 避 孕 裝 置 / 避 孕 劑 屬 於 醫 療 福 利 的 承 保 範 圍 ( 需 由 產 前 產 後 和 新 生 兒 照 護 的 預 防 保 健 門 診 ( 包 括 孕 前 看 診 ) 均 全 額 承 保 醫 師 施 用 ) 請 參 閱 預 防 保 健 服 務 的 共 付 額 列 表 如 果 門 診 的 主 要 目 的 和 預 防 服 務 無 關, 或 如 果 在 同 一 次 門 診 中 接 受 了 其 他 的 非 預 防 服 務, 則 應 支 付 非 12 基 本 處 方 藥 品 清 單 是 獲 得 核 准 可 用 於 疾 病 和 病 況 的 承 保 藥 品 清 單 由 預 防 服 務 的 共 付 額 Health Net 製 作 並 發 送 給 Health Net 特 約 醫 師 和 簽 約 藥 房 清 單 上 部 分 4 包 括 針 灸 看 診, 物 理 職 能 和 言 語 治 療 看 診, 以 及 其 他 不 是 由 主 治 醫 藥 品 可 能 需 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 清 單 上 未 列 出 的 藥 品 ( 原 本 稱 師 或 專 科 醫 師 提 供 的 門 診, 或 其 他 福 利 類 別 未 載 明 的 門 診 脊 椎 推 拿 為 處 方 一 覽 表 以 外 之 藥 品 ) 但 並 未 排 除 或 限 制 承 保 者 屬 於 承 保 範 圍 有 治 療 服 務 不 屬 於 承 保 範 圍 針 灸 服 務 由 Health Net 提 供 Health Net 與 些 未 列 在 清 單 上 的 藥 品 確 實 需 要 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 如 果 會 員 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽 約 提 供 高 的 醫 師 證 明 有 醫 療 必 要 性,Health Net 便 會 以 層 級 III 共 付 額 核 准 未 列 於 品 質 且 平 價 的 針 灸 承 保 清 單 上 的 藥 品 對 於 醫 師 提 出 的 緊 急 授 權 要 求, 我 們 會 儘 快 處 理, 不 超 過 Health Net 收 到 要 求 以 及 Health Net 為 做 成 判 定 合 理 必 需 而 要 求 的 任 5 依 您 的 醫 師 指 示, 並 以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評 級 A 和 何 其 他 資 訊 後 24 小 時 醫 師 的 例 行 要 求 會 視 會 員 病 況 性 質 的 適 切 性 和 B 建 議 之 準 則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已 採 用 醫 療 必 要 性 做 及 時 處 理, 不 超 過 Health Net 收 到 為 做 成 判 定 合 理 必 需 而 的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之 準 則, 以 及 如 要 求 的 資 訊 後 2 天 如 欲 取 得 基 本 處 方 藥 品 清 單, 請 撥 您 Health Net 會 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支 持 的 嬰 兒 兒 童 員 卡 背 面 所 列 的 號 碼 與 Health Net 的 客 戶 聯 絡 中 心 聯 絡, 或 請 到 我 們 的 青 少 年 和 婦 女 預 防 醫 療 保 健 準 則 為 基 礎 時, 兒 童 和 成 人 預 防 保 健 服 務 屬 網 站 www.healthnet.com 於 承 保 範 圍 預 防 保 健 服 務 包 括 但 不 限 於 定 期 健 康 評 估 免 疫 接 種 診 斷 預 防 程 序 ( 包 括 懷 孕 預 防 保 健 服 務 ) 以 及 預 防 視 力 和 聽 力 篩 檢 檢 查 如 果 有 普 通 牌 等 效 藥 時, 便 會 配 發 普 通 牌 藥 品 如 判 定 為 醫 療 所 必 需 經 聯 邦 Food and Drug Administration (FDA) 核 准 的 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 時,Health Net 會 以 層 級 II 層 級 III 或 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 共 付 額 承 保 篩 檢 檢 測, 以 及 任 何 經 FDA 核 准 的 子 宮 頸 癌 篩 檢 檢 測 選 項 每 次 懷 孕 一 有 普 通 牌 等 效 藥 的 品 牌 藥 品 個 吸 乳 器 和 操 作 吸 乳 器 的 必 需 用 品 會 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 支 付 費 13 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 在 基 本 處 方 藥 品 清 單 中 以 SP 標 註, 必 須 取 得 用 我 們 會 判 定 器 材 類 型 是 否 應 租 用 或 購 買 器 材, 以 及 提 供 器 材 的 供 Health Net 事 先 授 權, 還 可 能 必 須 透 過 專 科 藥 房 供 應 商 配 藥 才 屬 於 承 保 應 商 範 圍 6 福 利 由 MHN Services 管 理 MHN Services 是 具 簽 約 關 係 之 行 為 健 康 管 理 服 務 公 司, 提 供 行 為 健 康 服 務 7 自 行 注 射 藥 品 ( 胰 島 素 除 外 ) 視 為 專 科 藥 品, 必 須 從 特 約 專 科 藥 房 供 應 商 取 得 專 科 藥 品 須 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 8 口 服 抗 癌 藥 品 不 超 過 30 天 藥 量 的 個 別 處 方 共 付 額 上 限 $200 9 如 果 藥 房 的 零 售 價 格 低 於 適 用 的 共 付 額, 您 只 須 支 付 藥 房 的 零 售 價 格 10 處 方 藥 自 付 額 不 適 用 大 多 數 層 級 I 處 方 藥 對 於 所 有 其 他 處 方 藥, 必 須 先 支 付 處 方 藥 自 付 額 ( 每 個 年 度 ), 之 後 Health Net 才 會 開 始 給 付 如 果 您 的 家 庭 有 兩 人 或 更 多 人, 在 您 達 到 個 別 會 員 的 金 額 時 或 您 全 家 達 到 家 庭 金 額 時, 您 就 達 到 處 方 藥 自 付 額 規 定 14 小 兒 牙 科 福 利 由 Health Net of California, Inc. 提 供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管 理 DBP 是 California 許 可 的 專 科 牙 科 計 畫, 不 是 Health Net 關 係 企 業 額 外 小 兒 牙 科 福 利 屬 於 承 保 範 圍 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 查 詢 詳 情 15 小 兒 視 力 保 健 服 務 福 利 由 Health Net of California, Inc. 提 供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視 力 服 務 提 供 者 小 組 ) 簽 約 管 理 小 兒 視 力 保 健 服 務 福 利 13

計 畫 概 覽 Health Net Silver 94 HMO CommunityCare HMO 在 Los Angeles Orange 和 San Diego 縣 的 全 部 區 域 以 及 Kern Riverside 和 San Bernardino 縣 的 部 分 區 域 提 供 本 一 覽 表 是 用 來 協 助 您 比 較 福 利 內 容, 僅 為 概 要 說 明 如 需 查 詢 承 保 福 利 與 限 制 的 詳 細 說 明, 請 參 閱 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 (EOC) 以 下 所 列 的 共 付 額 金 額 是 您 接 受 承 保 服 務 時 須 支 付 的 費 用 共 付 額 可 以 是 固 定 金 額 或 Health Net 的 服 務 或 用 品 費 用 的 百 分 比, 且 Health Net 與 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 事 前 已 議 定 共 付 額 固 定 金 額 式 共 付 額 應 於 接 受 服 務 時 支 付 百 分 比 式 共 付 額 通 常 在 接 受 服 務 後 提 供 帳 單 福 利 說 明 會 員 責 任 1 無 終 身 上 限 計 畫 上 限 2 年 度 自 付 額 個 人 $75 / 家 庭 $150 自 費 額 上 限 ( 包 括 年 度 自 付 額 為 本 計 畫 不 承 保 的 服 務 和 用 品 支 付 的 款 項 將 不 個 人 $2,250 / 家 庭 $4,500 計 入 此 年 度 自 費 額 上 限 ) 專 業 服 務 門 診 共 付 額 3 $5 ( 免 自 付 額 ) 專 科 醫 師 看 診 3 $8 ( 免 自 付 額 ) 其 他 執 業 人 員 門 診 ( 包 括 醫 療 所 必 需 的 針 灸 ) 4 $5 ( 免 自 付 額 ) 預 防 保 健 服 務 3,5 $0 ( 免 自 付 額 ) X 光 和 診 斷 造 影 $8 ( 免 自 付 額 ) 化 驗 $8 ( 免 自 付 額 ) 造 影 ( 電 腦 斷 層 掃 描 (CT) / 正 子 掃 描 (PET) 磁 振 造 影 (MRI)) $50 ( 免 自 付 額 ) 復 健 和 創 建 服 務 $5 ( 免 自 付 額 ) 門 診 服 務 門 診 外 科 手 術 ( 包 括 機 構 費 用 和 醫 師 / 外 科 醫 師 費 用 ) 10% ( 免 自 付 額 ) 醫 院 服 務 住 院 ( 包 括 孕 婦 和 接 生 照 護 ) 10% 特 護 療 養 10% 急 診 服 務 急 診 室 服 務 ( 如 果 住 院 則 免 共 付 額 ) 機 構 $30 / 醫 師 $25 緊 急 醫 療 $6 ( 免 自 付 額 ) 救 護 服 務 ( 地 面 和 空 中 ) $30 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 服 務 6 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 ( 住 院 ) 10% 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 ( 門 診 ) 門 診 :$5 ( 免 自 付 額 ) 門 診 以 外 :$0 ( 免 自 付 額 ) 居 家 醫 療 保 健 服 務 ( 每 個 年 度 100 次 ) $3 ( 免 自 付 額 ) 其 他 服 務 耐 用 醫 療 器 材 10% ( 免 自 付 額 ) 安 寧 照 護 服 務 $0 ( 免 自 付 額 ) 自 行 注 射 藥 品 7 ( 胰 島 素 除 外 ) 10%, 每 份 處 方 箋 最 多 $150 8,9,10,11 處 方 藥 承 保 處 方 藥 ( 透 過 簽 約 藥 房 取 得 最 多 30 天 藥 量 ) 層 級 I ( 大 多 數 普 通 牌 藥 品 和 低 費 用 首 選 品 牌 藥 品 ) $3 ( 免 自 付 額 ) 層 級 II ( 非 首 選 普 通 牌 藥 品 和 首 選 品 牌 藥 品 ) $10 ( 免 自 付 額 ) 層 級 III ( 僅 非 首 選 品 牌 藥 品 ) $15 ( 免 自 付 額 ) 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 12 10%, 每 份 處 方 箋 最 多 $150 ( 免 自 付 額 ) 14

福 利 說 明 會 員 責 任 1 小 兒 牙 科 13 診 斷 和 預 防 服 務 $0 ( 免 自 付 額 ) 14 小 兒 視 力 例 行 眼 睛 檢 查 $0 ( 免 自 付 額 ) 眼 鏡 ( 適 用 限 制 規 定 ) 每 年 1 副 ( 免 自 付 額 ) 本 文 件 是 福 利 摘 要, 並 未 包 括 所 有 服 務 限 制 或 排 除 項 目 請 參 閱 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 查 詢 承 保 條 款 與 條 件 1 根 據 平 價 醫 療 法 案, 美 國 印 第 安 人 和 阿 拉 斯 加 原 住 民 若 由 Exchange 判 定 符 合 資 格, 無 論 收 入 多 寡, 按 此 計 畫 規 定 對 屬 於 基 本 健 康 福 利 的 用 品 或 服 務 皆 無 任 何 分 攤 費 用 責 任, 但 該 用 品 或 服 務 必 須 由 印 第 安 健 康 服 務 (IHS) 印 第 安 部 落 部 落 組 織 或 城 市 印 第 安 組 織, 或 透 過 特 約 健 康 服 務 轉 介 的 醫 療 服 務 提 供 者 提 供, 如 聯 邦 法 律 所 定 義 分 攤 費 用 是 指 共 付 額, 包 括 共 同 保 險 和 自 付 額 此 外, 投 保 各 項 零 分 攤 費 用 計 畫 的 美 國 印 地 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 ( 因 為 Exchange 已 認 定 您 的 預 期 收 入 等 於 或 低 於 聯 邦 貧 窮 線 的 300%), 若 基 本 健 康 福 利 的 用 品 或 服 務 是 由 任 何 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 提 供 即 無 須 支 付 分 攤 費 用 2 本 計 畫 的 某 些 服 務 和 用 品 適 用 年 度 自 付 額 規 定, 必 須 先 達 到 年 度 自 付 額 後 這 些 服 務 和 用 品 才 會 屬 於 承 保 範 圍 只 有 當 承 保 費 用 超 過 自 付 額 時, 這 些 服 務 和 用 品 才 會 屬 於 承 保 範 圍 適 用 年 度 自 付 額 規 定, 除 非 以 上 具 體 註 明 3 產 前 產 後 和 新 生 兒 照 護 的 預 防 保 健 門 診 ( 包 括 孕 前 看 診 ) 均 全 額 承 保 請 參 閱 預 防 保 健 服 務 的 共 付 額 列 表 如 果 門 診 的 主 要 目 的 和 預 防 服 務 無 關, 或 如 果 在 同 一 次 門 診 中 接 受 了 其 他 的 非 預 防 服 務, 則 應 支 付 非 預 防 服 務 的 共 付 額 4 包 括 針 灸 看 診, 物 理 職 能 和 言 語 治 療 看 診, 以 及 其 他 不 是 由 主 治 醫 師 或 專 科 醫 師 提 供 的 門 診, 或 其 他 福 利 類 別 未 載 明 的 門 診 脊 椎 推 拿 治 療 服 務 不 屬 於 承 保 範 圍 針 灸 服 務 由 Health Net 提 供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽 約 提 供 高 品 質 且 平 價 的 針 灸 承 保 5 依 您 的 醫 師 指 示, 並 以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評 級 A 和 B 建 議 之 準 則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已 採 用 的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之 準 則, 以 及 如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支 持 的 嬰 兒 兒 童 青 少 年 和 婦 女 預 防 醫 療 保 健 準 則 為 基 礎 時, 兒 童 和 成 人 預 防 保 健 服 務 屬 於 承 保 範 圍 預 防 保 健 服 務 包 括 但 不 限 於 定 期 健 康 評 估 免 疫 接 種 診 斷 預 防 程 序 ( 包 括 懷 孕 預 防 保 健 服 務 ) 以 及 預 防 視 力 和 聽 力 篩 檢 檢 查 經 聯 邦 Food and Drug Administration (FDA) 核 准 的 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 篩 檢 檢 測, 以 及 任 何 經 FDA 核 准 的 子 宮 頸 癌 篩 檢 檢 測 選 項 每 次 懷 孕 一 個 吸 乳 器 和 操 作 吸 乳 器 的 必 需 用 品 會 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 支 付 費 用 我 們 會 判 定 器 材 類 型 是 否 應 租 用 或 購 買 器 材, 以 及 提 供 器 材 的 供 應 商 6 福 利 由 MHN Services 管 理 MHN Services 是 具 簽 約 關 係 之 行 為 健 康 管 理 服 務 公 司, 提 供 行 為 健 康 服 務 7 自 行 注 射 藥 品 ( 胰 島 素 除 外 ) 視 為 專 科 藥 品, 必 須 從 特 約 專 科 藥 房 供 應 商 取 得 專 科 藥 品 須 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 藥 房 自 付 額 不 適 用 自 行 注 射 藥 品 10Food and Drug Administration 核 准 的 預 防 藥 品 ( 包 括 戒 煙 藥 品 ) 和 女 性 避 孕 藥 品 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 支 付 費 用 預 防 藥 品 是 指 處 方 所 開 立 的 非 處 方 藥 或 按 照 U.S. Preventive Services Task Force 建 議 評 級 A 和 B 而 用 於 預 防 健 康 目 的 之 處 方 藥 承 保 避 孕 藥 品 是 指 FDA 核 准 的 女 性 避 孕 藥 品, 無 論 是 可 臨 櫃 取 得 或 只 能 憑 處 方 取 得 如 果 配 發 品 牌 預 防 藥 品 或 女 性 避 孕 藥 品 但 市 場 上 有 普 通 牌 等 效 藥, 則 您 必 須 支 付 普 通 牌 藥 品 和 品 牌 藥 品 間 的 差 價 不 過, 如 果 品 牌 預 防 藥 品 或 女 性 避 孕 藥 品 是 醫 療 所 必 需, 且 醫 師 取 得 Health Net 的 事 先 授 權, 則 可 免 費 配 發 品 牌 藥 品 陰 道 內 口 服 貼 片 和 緊 急 避 孕 藥 品 均 屬 於 處 方 藥 福 利 的 承 保 範 圍 子 宮 內 植 入 式 和 注 射 式 避 孕 裝 置 / 避 孕 劑 屬 於 醫 療 福 利 的 承 保 範 圍 ( 需 由 醫 師 施 用 ) 11 基 本 處 方 藥 品 清 單 是 獲 得 核 准 可 用 於 疾 病 和 病 況 的 承 保 藥 品 清 單 由 Health Net 製 作 並 發 送 給 Health Net 特 約 醫 師 和 簽 約 藥 房 清 單 上 部 分 藥 品 可 能 需 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 清 單 上 未 列 出 的 藥 品 ( 原 本 稱 為 處 方 一 覽 表 以 外 之 藥 品 ) 但 並 未 排 除 或 限 制 承 保 者 屬 於 承 保 範 圍 有 些 未 列 在 清 單 上 的 藥 品 確 實 需 要 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 如 果 會 員 的 醫 師 證 明 有 醫 療 必 要 性,Health Net 便 會 以 層 級 III 共 付 額 核 准 未 列 於 清 單 上 的 藥 品 對 於 醫 師 提 出 的 緊 急 授 權 要 求, 我 們 會 儘 快 處 理, 不 超 過 Health Net 收 到 要 求 以 及 Health Net 為 做 成 判 定 合 理 必 需 而 要 求 的 任 何 其 他 資 訊 後 24 小 時 醫 師 的 例 行 要 求 會 視 會 員 病 況 性 質 的 適 切 性 和 醫 療 必 要 性 做 及 時 處 理, 不 超 過 Health Net 收 到 為 做 成 判 定 合 理 必 需 而 要 求 的 資 訊 後 2 天 如 欲 取 得 基 本 處 方 藥 品 清 單, 請 撥 您 Health Net 會 員 卡 背 面 所 列 的 號 碼 與 Health Net 的 客 戶 聯 絡 中 心 聯 絡, 或 請 到 我 們 的 網 站 www.healthnet.com 如 果 有 普 通 牌 等 效 藥 時, 便 會 配 發 普 通 牌 藥 品 如 判 定 為 醫 療 所 必 需 時,Health Net 會 以 層 級 II 層 級 III 或 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 共 付 額 承 保 有 普 通 牌 等 效 藥 的 品 牌 藥 品 12 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 在 基 本 處 方 藥 品 清 單 中 以 SP 標 註, 必 須 取 得 Health Net 事 先 授 權, 還 可 能 必 須 透 過 專 科 藥 房 供 應 商 配 藥 才 屬 於 承 保 範 圍 13 小 兒 牙 科 福 利 由 Health Net of California, Inc. 提 供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管 理 DBP 是 California 許 可 的 專 科 牙 科 計 畫, 不 是 Health Net 關 係 企 業 額 外 小 兒 牙 科 福 利 屬 於 承 保 範 圍 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 查 詢 詳 情 14 小 兒 視 力 保 健 服 務 福 利 由 Health Net of California, Inc. 提 供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視 力 服 務 提 供 者 小 組 ) 簽 約 管 理 小 兒 視 力 保 健 服 務 福 利 8 口 服 抗 癌 藥 品 不 超 過 30 天 藥 量 的 個 別 處 方 共 付 額 上 限 $200 9 如 果 藥 房 的 零 售 價 格 低 於 適 用 的 共 付 額, 您 只 須 支 付 藥 房 的 零 售 價 格 15

計 畫 概 覽 Health Net Silver 87 HMO CommunityCare HMO 在 Los Angeles Orange 和 San Diego 縣 的 全 部 區 域 以 及 Kern Riverside 和 San Bernardino 縣 的 部 分 區 域 提 供 本 一 覽 表 是 用 來 協 助 您 比 較 承 保 福 利 內 容, 僅 為 概 要 說 明 如 需 查 詢 承 保 福 利 與 限 制 的 詳 細 說 明, 請 參 閱 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 (EOC) 以 下 所 列 的 共 付 額 金 額 是 您 接 受 承 保 服 務 時 須 支 付 的 費 用 共 付 額 可 以 是 固 定 金 額 或 Health Net 的 服 務 或 用 品 費 用 的 百 分 比, 且 Health Net 與 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 事 前 已 議 定 共 付 額 固 定 金 額 式 共 付 額 應 於 接 受 服 務 時 支 付 百 分 比 式 共 付 額 通 常 在 接 受 服 務 後 提 供 帳 單 福 利 說 明 會 員 責 任 1 無 終 身 上 限 除 非 註 明, 否 則 福 利 皆 須 遵 守 自 付 額 規 定 計 畫 上 限 2 年 度 自 付 額 個 人 $550 / 家 庭 $1,100 自 費 額 上 限 ( 包 括 年 度 自 付 額 為 本 計 畫 不 承 保 的 服 務 和 用 品 支 付 的 款 項 將 不 個 人 $2,250 / 家 庭 $4,500 計 入 此 年 度 自 費 額 上 限 ) 專 業 服 務 門 診 共 付 額 3 $15 ( 免 自 付 額 ) 專 科 醫 師 看 診 3 $25 ( 免 自 付 額 ) 其 他 執 業 人 員 門 診 ( 包 括 醫 療 所 必 需 的 針 灸 ) 4 $15 ( 免 自 付 額 ) 預 防 保 健 服 務 3,5 $0 ( 免 自 付 額 ) X 光 和 診 斷 造 影 $25 ( 免 自 付 額 ) 化 驗 $15 ( 免 自 付 額 ) 造 影 ( 電 腦 斷 層 掃 描 (CT) / 正 子 掃 描 (PET) 磁 振 造 影 (MRI)) $100 ( 免 自 付 額 ) 復 健 和 創 建 服 務 $15 ( 免 自 付 額 ) 門 診 服 務 門 診 外 科 手 術 ( 包 括 機 構 費 用 和 醫 師 / 外 科 醫 師 費 用 ) 15% ( 免 自 付 額 ) 醫 院 服 務 住 院 ( 包 括 孕 婦 和 接 生 照 護 ) 15% 特 護 療 養 15% 急 診 服 務 急 診 室 服 務 ( 如 果 住 院 則 免 共 付 額 ) 機 構 $75 / 醫 師 $40 緊 急 醫 療 $30 ( 免 自 付 額 ) 救 護 服 務 ( 地 面 和 空 中 ) $75 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 服 務 6 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 ( 住 院 ) 15% 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 ( 門 診 ) 門 診 :$15 ( 免 自 付 額 ) 門 診 以 外 :$0 ( 免 自 付 額 ) 居 家 醫 療 保 健 服 務 ( 每 個 年 度 100 次 ) $15 ( 免 自 付 額 ) 其 他 服 務 耐 用 醫 療 器 材 15% ( 免 自 付 額 ) 安 寧 照 護 服 務 $0 ( 免 自 付 額 ) 自 行 注 射 藥 品 7 ( 胰 島 素 除 外 ) 15%, 每 份 處 方 箋 最 多 $150 ( 達 到 處 方 藥 自 付 額 規 定 後 ) 8,9,10,11,12 處 方 藥 承 保 處 方 藥 年 度 自 付 額 個 人 $50 / 家 庭 $100 處 方 藥 ( 透 過 簽 約 藥 房 取 得 最 多 30 天 藥 量 ) 層 級 I ( 大 多 數 普 通 牌 藥 品 和 低 費 用 首 選 品 牌 藥 品 ) $5 ( 免 處 方 藥 自 付 額 ) 層 級 II ( 非 首 選 普 通 牌 藥 品 和 首 選 品 牌 藥 品 ) $20 層 級 III ( 僅 非 首 選 品 牌 藥 品 ) $35 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 13 15%, 每 份 處 方 箋 最 多 $150 ( 達 到 處 方 藥 自 付 額 規 定 後 ) 16

福 利 說 明 會 員 責 任 1 小 兒 牙 科 14 $0 ( 免 自 付 額 ) 診 斷 和 預 防 服 務 15 小 兒 視 力 $0 ( 免 自 付 額 ) 例 行 眼 睛 檢 查 眼 鏡 ( 適 用 限 制 規 定 ) 每 年 1 副 ( 免 自 付 額 ) 本 文 件 是 福 利 摘 要, 並 未 包 括 所 有 服 務 限 制 或 排 除 項 目 請 參 閱 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 查 詢 承 保 條 款 與 條 件 1 根 據 平 價 醫 療 法 案, 美 國 印 第 安 人 和 阿 拉 斯 加 原 住 民 若 由 Exchange 判 定 符 合 資 格, 無 論 收 入 多 寡, 按 此 計 畫 規 定 對 屬 於 基 本 健 康 福 利 的 用 品 或 服 務 皆 無 任 何 分 攤 費 用 責 任, 但 該 用 品 或 服 務 必 須 由 印 第 安 健 康 服 務 (IHS) 印 第 安 部 落 部 落 組 織 或 城 市 印 第 安 組 織, 或 透 過 特 約 健 康 服 務 轉 介 的 醫 療 服 務 提 供 者 提 供, 如 聯 邦 法 律 所 定 義 分 攤 費 用 是 指 共 付 額, 包 括 共 同 保 險 和 自 付 額 此 外, 投 保 各 項 零 分 攤 費 用 計 畫 的 美 國 印 地 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 ( 因 為 Exchange 已 認 定 您 的 預 期 收 入 等 於 或 低 於 聯 邦 貧 窮 線 的 300%), 若 基 本 健 康 福 利 的 用 品 或 服 務 是 由 任 何 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 提 供 即 無 須 支 付 分 攤 費 用 2 本 計 畫 的 某 些 服 務 和 用 品 適 用 年 度 自 付 額 規 定, 必 須 先 達 到 年 度 自 付 額 後 這 些 服 務 和 用 品 才 會 屬 於 承 保 範 圍 只 有 當 承 保 費 用 超 過 自 付 額 時, 這 些 服 務 和 用 品 才 會 屬 於 承 保 範 圍 適 用 年 度 自 付 額 規 定, 除 非 以 上 具 體 註 明 3 產 前 產 後 和 新 生 兒 照 護 的 預 防 保 健 門 診 ( 包 括 孕 前 看 診 ) 均 全 額 承 保 請 參 閱 預 防 保 健 服 務 的 共 付 額 列 表 如 果 門 診 的 主 要 目 的 與 預 防 服 務 無 關, 或 如 果 在 同 一 次 門 診 中 接 受 其 他 非 預 防 服 務, 非 預 防 服 務 須 支 付 共 付 額 4 包 括 針 灸 看 診, 物 理 職 能 和 言 語 治 療 看 診, 以 及 其 他 不 是 由 主 治 醫 師 或 專 科 醫 師 提 供 的 門 診, 或 其 他 福 利 類 別 未 載 明 的 門 診 脊 椎 推 拿 治 療 服 務 不 屬 於 承 保 範 圍 針 灸 服 務 由 Health Net 提 供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽 約 提 供 高 品 質 且 平 價 的 針 灸 承 保 5 依 您 的 醫 師 指 示, 並 以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評 級 A 和 B 建 議 之 準 則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已 採 用 的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之 準 則, 以 及 如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支 持 的 嬰 兒 兒 童 青 少 年 和 婦 女 預 防 醫 療 保 健 準 則 為 基 礎 時, 兒 童 和 成 人 預 防 保 健 服 務 屬 於 承 保 範 圍 預 防 保 健 服 務 包 括 但 不 限 於 定 期 健 康 評 估 免 疫 接 種 診 斷 預 防 程 序 ( 包 括 懷 孕 預 防 保 健 服 務 ) 以 及 預 防 視 力 和 聽 力 篩 檢 檢 查 經 聯 邦 Food and Drug Administration (FDA) 核 准 的 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 篩 檢 檢 測, 以 及 任 何 經 FDA 核 准 的 子 宮 頸 癌 篩 檢 檢 測 選 項 每 次 懷 孕 一 個 吸 乳 器 和 操 作 吸 乳 器 的 必 需 用 品 會 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 支 付 費 用 我 們 會 判 定 器 材 類 型 是 否 應 租 用 或 購 買 器 材, 以 及 提 供 器 材 的 供 應 商 6 福 利 由 MHN Services 管 理 MHN Services 是 具 簽 約 關 係 之 行 為 健 康 管 理 服 務 公 司, 提 供 行 為 健 康 服 務 7 自 行 注 射 藥 品 ( 胰 島 素 除 外 ) 視 為 專 科 藥 品, 必 須 從 特 約 專 科 藥 房 供 應 商 取 得 專 科 藥 品 須 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 8 口 服 抗 癌 藥 品 不 超 過 30 天 藥 量 的 個 別 處 方 共 付 額 上 限 $200 9 如 果 藥 房 的 零 售 價 格 低 於 適 用 的 共 付 額, 您 只 須 支 付 藥 房 的 零 售 價 格 10 處 方 藥 自 付 額 不 適 用 大 多 數 層 級 I 處 方 藥 對 於 所 有 其 他 處 方 藥, 必 須 先 支 付 處 方 藥 自 付 額 ( 每 個 年 度 ), 之 後 Health Net 才 會 開 始 給 付 如 果 您 的 家 庭 有 兩 人 或 更 多 人, 在 您 達 到 個 別 會 員 的 金 額 時 或 您 全 家 達 到 家 庭 金 額 時, 您 就 達 到 處 方 藥 自 付 額 規 定 處 方 藥 自 付 額 不 適 用 透 過 簽 約 藥 房 配 發 的 尖 峰 呼 氣 流 速 計 用 於 治 療 氣 喘 的 吸 入 輔 助 器 糖 尿 病 用 品 和 器 材, 也 不 適 用 預 防 藥 品 和 女 性 避 孕 藥 品 處 方 藥 承 保 費 用 是 指 承 保 處 方 藥 的 Health Net 特 約 藥 房 費 率 或 藥 房 零 售 價 格, 以 兩 者 中 金 額 較 低 者 為 準 11 經 Food and Drug Administration 核 准 的 預 防 藥 品 ( 包 括 戒 煙 藥 品 ) 和 婦 女 避 孕 藥 品 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 須 支 付 任 何 費 用, 也 不 須 支 付 任 何 自 付 額 預 防 藥 品 是 指 處 方 所 開 立 的 非 處 方 藥 或 按 照 U.S. Preventive Services Task Force 建 議 評 級 A 和 B 而 用 於 預 防 健 康 目 的 之 處 方 藥 承 保 避 孕 藥 品 是 指 FDA 核 准 的 女 性 避 孕 藥 品, 無 論 是 可 臨 櫃 取 得 或 只 能 憑 處 方 取 得 如 果 配 發 品 牌 預 防 藥 品 或 女 性 避 孕 藥 品 但 市 場 上 有 普 通 牌 等 效 藥, 則 您 必 須 支 付 普 通 牌 藥 品 和 品 牌 藥 品 間 的 差 價 不 過, 如 果 品 牌 預 防 藥 品 或 女 性 避 孕 藥 品 是 醫 療 所 必 需, 且 醫 師 取 得 Health Net 的 事 先 授 權, 則 可 免 費 配 發 品 牌 藥 品 陰 道 內 口 服 貼 片 和 緊 急 避 孕 藥 品 均 屬 於 處 方 藥 福 利 的 承 保 範 圍 子 宮 內 植 入 式 和 注 射 式 避 孕 裝 置 / 避 孕 劑 屬 於 醫 療 福 利 的 承 保 範 圍 ( 需 由 醫 師 施 用 ) 12 基 本 處 方 藥 品 清 單 是 獲 得 核 准 可 用 於 疾 病 和 病 況 的 承 保 藥 品 清 單 由 Health Net 製 作 並 發 送 給 Health Net 特 約 醫 師 和 簽 約 藥 房 清 單 上 部 分 藥 品 可 能 需 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 清 單 上 未 列 出 的 藥 品 ( 原 本 稱 為 處 方 一 覽 表 以 外 之 藥 品 ) 但 並 未 排 除 或 限 制 承 保 者 屬 於 承 保 範 圍 有 些 未 列 在 清 單 上 的 藥 品 確 實 需 要 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 如 果 會 員 的 醫 師 證 明 有 醫 療 必 要 性,Health Net 便 會 以 層 級 III 共 付 額 核 准 未 列 於 清 單 上 的 藥 品 對 於 醫 師 提 出 的 緊 急 授 權 要 求, 我 們 會 儘 快 處 理, 不 超 過 Health Net 收 到 要 求 以 及 Health Net 為 做 成 判 定 合 理 必 需 而 要 求 的 任 何 其 他 資 訊 後 24 小 時 醫 師 的 例 行 要 求 會 視 會 員 病 況 性 質 的 適 切 性 和 醫 療 必 要 性 做 及 時 處 理, 不 超 過 Health Net 收 到 為 做 成 判 定 合 理 必 需 而 要 求 的 資 訊 後 2 天 如 欲 取 得 基 本 處 方 藥 品 清 單, 請 撥 您 Health Net 會 員 卡 背 面 所 列 的 號 碼 與 Health Net 的 客 戶 聯 絡 中 心 聯 絡, 或 請 到 我 們 的 網 站 www.healthnet.com 如 果 有 普 通 牌 等 效 藥 時, 便 會 配 發 普 通 牌 藥 品 如 判 定 為 醫 療 所 必 需 時,Health Net 會 以 層 級 II 層 級 III 或 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 共 付 額 承 保 有 普 通 牌 等 效 藥 的 品 牌 藥 品 13 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 在 基 本 處 方 藥 品 清 單 中 以 SP 標 註, 必 須 取 得 Health Net 事 先 授 權, 還 可 能 必 須 透 過 專 科 藥 房 供 應 商 配 藥 才 屬 於 承 保 範 圍 14 小 兒 牙 科 福 利 由 Health Net of California, Inc. 提 供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管 理 DBP 是 California 許 可 的 專 科 牙 科 計 畫, 不 是 Health Net 關 係 企 業 額 外 小 兒 牙 科 福 利 屬 於 承 保 範 圍 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 查 詢 詳 情 15 小 兒 視 力 保 健 服 務 福 利 由 Health Net of California, Inc. 提 供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視 力 服 務 提 供 者 小 組 ) 簽 約 管 理 小 兒 視 力 保 健 服 務 福 利 17

計 畫 概 覽 Health Net Silver 73 HMO CommunityCare HMO 在 Los Angeles Orange 和 San Diego 縣 的 全 部 區 域 以 及 Kern Riverside 和 San Bernardino 縣 的 部 分 區 域 提 供 本 一 覽 表 是 用 來 協 助 您 比 較 承 保 福 利 內 容, 僅 為 概 要 說 明 如 需 查 詢 承 保 福 利 與 限 制 的 詳 細 說 明, 請 參 閱 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 (EOC) 以 下 所 列 的 共 付 額 金 額 是 您 接 受 承 保 服 務 時 須 支 付 的 費 用 共 付 額 可 以 是 固 定 金 額 或 Health Net 的 服 務 或 用 品 費 用 的 百 分 比, 且 Health Net 與 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 事 前 已 議 定 共 付 額 固 定 金 額 式 共 付 額 應 於 接 受 服 務 時 支 付 百 分 比 式 共 付 額 通 常 在 接 受 服 務 後 提 供 帳 單 福 利 說 明 會 員 責 任 1 無 終 身 上 限 除 非 註 明, 否 則 福 利 皆 須 遵 守 自 付 額 規 定 計 畫 上 限 2 年 度 自 付 額 個 人 $1,900 / 家 庭 $3,800 自 費 額 上 限 ( 包 括 年 度 自 付 額 為 本 計 畫 不 承 保 的 服 務 和 用 品 支 付 的 款 項 將 不 個 人 $5,450 / 家 庭 $10,900 計 入 此 年 度 自 費 額 上 限 ) 專 業 服 務 門 診 共 付 額 3 $40 ( 免 自 付 額 ) 專 科 醫 師 看 診 3 $55 ( 免 自 付 額 ) 其 他 執 業 人 員 門 診 ( 包 括 醫 療 所 必 需 的 針 灸 ) 4 $40 ( 免 自 付 額 ) 預 防 保 健 服 務 3,5 $0 ( 免 自 付 額 ) X 光 和 診 斷 造 影 $50 ( 免 自 付 額 ) 化 驗 $35 ( 免 自 付 額 ) 造 影 ( 電 腦 斷 層 掃 描 (CT) / 正 子 掃 描 (PET) 磁 振 造 影 (MRI)) $250 ( 免 自 付 額 ) 復 健 和 創 建 服 務 $40 ( 免 自 付 額 ) 門 診 服 務 門 診 外 科 手 術 ( 包 括 機 構 費 用 和 醫 師 / 外 科 醫 師 費 用 ) 20% ( 免 自 付 額 ) 醫 院 服 務 住 院 ( 包 括 孕 婦 和 接 生 照 護 ) 20% 特 護 療 養 20% 急 診 服 務 急 診 室 服 務 ( 如 果 住 院 則 免 共 付 額 ) 機 構 $250 / 醫 師 $50 緊 急 醫 療 $80 ( 免 自 付 額 ) 救 護 服 務 ( 地 面 和 空 中 ) $250 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 服 務 6 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 ( 住 院 ) 20% 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 失 調 ( 門 診 ) 門 診 :$40 ( 免 自 付 額 ) 門 診 以 外 :$0 ( 免 自 付 額 ) 居 家 醫 療 保 健 服 務 ( 每 個 年 度 100 次 ) $40 ( 免 自 付 額 ) 其 他 服 務 耐 用 醫 療 器 材 20% ( 免 自 付 額 ) 安 寧 照 護 服 務 $0 ( 免 自 付 額 ) 自 行 注 射 藥 品 7 ( 胰 島 素 除 外 ) 20%, 每 份 處 方 箋 最 多 $250 ( 達 到 處 方 藥 自 付 額 規 定 後 ) 8,9,10,11,12 處 方 藥 承 保 處 方 藥 年 度 自 付 額 個 人 $250 / 家 庭 $500 處 方 藥 ( 透 過 簽 約 藥 房 取 得 最 多 30 天 藥 量 ) 層 級 I ( 大 多 數 普 通 牌 藥 品 和 低 費 用 首 選 品 牌 藥 品 ) $15 ( 免 處 方 藥 自 付 額 ) 層 級 II ( 非 首 選 普 通 牌 藥 品 和 首 選 品 牌 藥 品 ) $45 層 級 III ( 僅 非 首 選 品 牌 藥 品 ) $70 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 13 20%, 每 份 處 方 箋 最 多 $250 ( 達 到 處 方 藥 自 付 額 規 定 後 ) 18

福 利 說 明 會 員 責 任 1 小 兒 牙 科 14 診 斷 和 預 防 服 務 $0 ( 免 自 付 額 ) 15 小 兒 視 力 例 行 眼 睛 檢 查 $0 ( 免 自 付 額 ) 眼 鏡 ( 適 用 限 制 規 定 ) 每 年 1 副 ( 免 自 付 額 ) 本 文 件 是 福 利 摘 要, 並 未 包 括 所 有 服 務 限 制 或 排 除 項 目 請 參 閱 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 查 詢 承 保 條 款 與 條 件 1 根 據 平 價 醫 療 法 案, 美 國 印 第 安 人 和 阿 拉 斯 加 原 住 民 若 由 Exchange 判 定 符 合 資 格, 無 論 收 入 多 寡, 按 此 計 畫 規 定 對 屬 於 基 本 健 康 福 利 的 用 品 或 服 務 皆 無 任 何 分 攤 費 用 責 任, 但 該 用 品 或 服 務 必 須 由 印 第 安 健 康 服 務 (IHS) 印 第 安 部 落 部 落 組 織 或 城 市 印 第 安 組 織, 或 透 過 特 約 健 康 服 務 轉 介 的 醫 療 服 務 提 供 者 提 供, 如 聯 邦 法 律 所 定 義 分 攤 費 用 是 指 共 付 額, 包 括 共 同 保 險 和 自 付 額 此 外, 投 保 各 項 零 分 攤 費 用 計 畫 的 美 國 印 地 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 ( 因 為 Exchange 已 認 定 您 的 預 期 收 入 等 於 或 低 於 聯 邦 貧 窮 線 的 300%), 若 基 本 健 康 福 利 的 用 品 或 服 務 是 由 任 何 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 提 供 即 無 須 支 付 分 攤 費 用 2 本 計 畫 的 某 些 服 務 和 用 品 適 用 年 度 自 付 額 規 定, 必 須 先 達 到 年 度 自 付 額 後 這 些 服 務 和 用 品 才 會 屬 於 承 保 範 圍 只 有 當 承 保 費 用 超 過 自 付 額 時, 這 些 服 務 和 用 品 才 會 屬 於 承 保 範 圍 適 用 年 度 自 付 額 規 定, 除 非 以 上 具 體 註 明 3 產 前 產 後 和 新 生 兒 照 護 的 預 防 保 健 門 診 ( 包 括 孕 前 看 診 ) 均 全 額 承 保 請 參 閱 預 防 保 健 服 務 的 共 付 額 列 表 如 果 門 診 的 主 要 目 的 與 預 防 服 務 無 關, 或 如 果 在 同 一 次 門 診 中 接 受 其 他 非 預 防 服 務, 非 預 防 服 務 須 支 付 共 付 額 4 包 括 針 灸 看 診, 物 理 職 能 和 言 語 治 療 看 診, 以 及 其 他 不 是 由 主 治 醫 師 或 專 科 醫 師 提 供 的 門 診, 或 其 他 福 利 類 別 未 載 明 的 門 診 脊 椎 推 拿 治 療 服 務 不 屬 於 承 保 範 圍 針 灸 服 務 由 Health Net 提 供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽 約 提 供 高 品 質 且 平 價 的 針 灸 承 保 5 依 您 的 醫 師 指 示, 並 以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評 級 A 和 B 建 議 之 準 則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已 採 用 的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之 準 則, 以 及 如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支 持 的 嬰 兒 兒 童 青 少 年 和 婦 女 預 防 醫 療 保 健 準 則 為 基 礎 時, 兒 童 和 成 人 預 防 保 健 服 務 屬 於 承 保 範 圍 預 防 保 健 服 務 包 括 但 不 限 於 定 期 健 康 評 估 免 疫 接 種 診 斷 預 防 程 序 ( 包 括 懷 孕 預 防 保 健 服 務 ) 以 及 預 防 視 力 和 聽 力 篩 檢 檢 查 經 聯 邦 Food and Drug Administration (FDA) 核 准 的 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 篩 檢 檢 測, 以 及 任 何 經 FDA 核 准 的 子 宮 頸 癌 篩 檢 檢 測 選 項 每 次 懷 孕 一 個 吸 乳 器 和 操 作 吸 乳 器 的 必 需 用 品 會 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 支 付 費 用 我 們 會 判 定 器 材 類 型 是 否 應 租 用 或 購 買 器 材, 以 及 提 供 器 材 的 供 應 商 6 福 利 由 MHN Services 管 理 MHN Services 是 具 簽 約 關 係 之 行 為 健 康 管 理 服 務 公 司, 提 供 行 為 健 康 服 務 7 自 行 注 射 藥 品 ( 胰 島 素 除 外 ) 視 為 專 科 藥 品, 必 須 從 特 約 專 科 藥 房 供 應 商 取 得 專 科 藥 品 須 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 8 口 服 抗 癌 藥 品 不 超 過 30 天 藥 量 的 個 別 處 方 共 付 額 上 限 $200 處 方 藥 自 付 額 不 適 用 透 過 簽 約 藥 房 配 發 的 尖 峰 呼 氣 流 速 計 用 於 治 療 氣 喘 的 吸 入 輔 助 器 糖 尿 病 用 品 和 器 材, 也 不 適 用 預 防 藥 品 和 女 性 避 孕 藥 品 處 方 藥 承 保 費 用 是 指 承 保 處 方 藥 的 Health Net 特 約 藥 房 費 率 或 藥 房 零 售 價 格, 以 兩 者 中 金 額 較 低 者 為 準 11 經 Food and Drug Administration 核 准 的 預 防 藥 品 ( 包 括 戒 煙 藥 品 ) 和 婦 女 避 孕 藥 品 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 須 支 付 任 何 費 用, 也 不 須 支 付 任 何 自 付 額 預 防 藥 品 是 指 處 方 所 開 立 的 非 處 方 藥 或 按 照 U.S. Preventive Services Task Force 建 議 評 級 A 和 B 而 用 於 預 防 健 康 目 的 之 處 方 藥 承 保 避 孕 藥 品 是 指 FDA 核 准 的 女 性 避 孕 藥 品, 無 論 是 可 臨 櫃 取 得 或 只 能 憑 處 方 取 得 如 果 配 發 品 牌 預 防 藥 品 或 女 性 避 孕 藥 品 但 市 場 上 有 普 通 牌 等 效 藥, 則 您 必 須 支 付 普 通 牌 藥 品 和 品 牌 藥 品 間 的 差 價 不 過, 如 果 品 牌 預 防 藥 品 或 女 性 避 孕 藥 品 是 醫 療 所 必 需, 且 醫 師 取 得 Health Net 的 事 先 授 權, 則 可 免 費 配 發 品 牌 藥 品 陰 道 內 口 服 貼 片 和 緊 急 避 孕 藥 品 均 屬 於 處 方 藥 福 利 的 承 保 範 圍 子 宮 內 植 入 式 和 注 射 式 避 孕 裝 置 / 避 孕 劑 屬 於 醫 療 福 利 的 承 保 範 圍 ( 需 由 醫 師 施 用 ) 12 基 本 處 方 藥 品 清 單 是 獲 得 核 准 可 用 於 疾 病 和 病 況 的 承 保 藥 品 清 單 由 Health Net 製 作 並 發 送 給 Health Net 特 約 醫 師 和 簽 約 藥 房 清 單 上 部 分 藥 品 可 能 需 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 清 單 上 未 列 出 ( 原 本 稱 為 處 方 一 覽 表 以 外 ) 但 並 未 限 制 或 排 除 承 保 的 藥 品 屬 於 承 保 範 圍 有 些 未 列 在 清 單 上 的 藥 品 確 實 需 要 取 得 Health Net 的 事 先 授 權 如 果 會 員 的 醫 師 證 明 有 醫 療 必 要 性,Health Net 便 會 以 層 級 III 共 付 額 核 准 未 列 於 清 單 上 的 藥 品 對 於 醫 師 提 出 的 緊 急 授 權 要 求, 我 們 會 儘 快 處 理, 不 超 過 Health Net 收 到 要 求 以 及 Health Net 為 做 成 判 定 合 理 必 需 而 要 求 的 任 何 其 他 資 訊 後 24 小 時 醫 師 的 例 行 要 求 會 視 會 員 病 況 性 質 的 適 切 性 和 醫 療 必 要 性 做 及 時 處 理, 不 超 過 Health Net 收 到 為 做 成 判 定 合 理 必 需 而 要 求 的 資 訊 後 2 天 如 欲 取 得 基 本 處 方 藥 品 清 單, 請 撥 您 Health Net 會 員 卡 背 面 所 列 的 號 碼 與 Health Net 的 客 戶 聯 絡 中 心 聯 絡, 或 請 到 我 們 的 網 站 www.healthnet.com 如 果 有 普 通 牌 等 效 藥 時, 便 會 配 發 普 通 牌 藥 品 如 判 定 為 醫 療 所 必 需 時,Health Net 會 以 層 級 III 共 付 額 承 保 有 普 通 牌 等 效 藥 的 品 牌 藥 品 13 層 級 IV ( 專 科 藥 品 ) 在 基 本 處 方 藥 品 清 單 中 以 SP 標 註, 必 須 取 得 Health Net 事 先 授 權, 還 可 能 必 須 透 過 專 科 藥 房 供 應 商 配 藥 才 屬 於 承 保 範 圍 14 小 兒 牙 科 福 利 由 Health Net of California, Inc. 提 供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管 理 DBP 是 California 許 可 的 專 科 牙 科 計 畫, 不 是 Health Net 關 係 企 業 額 外 小 兒 牙 科 福 利 屬 於 承 保 範 圍 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 合 約 和 承 保 範 圍 證 明 查 詢 詳 情 15 小 兒 視 力 保 健 服 務 福 利 由 Health Net 提 供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視 力 服 務 提 供 者 小 組 ) 簽 約 管 理 小 兒 視 力 保 健 服 務 福 利 9 如 果 藥 房 的 零 售 價 格 低 於 適 用 的 共 付 額, 您 只 須 支 付 藥 房 的 零 售 價 格 10 處 方 藥 自 付 額 不 適 用 大 多 數 層 級 I 處 方 藥 對 於 所 有 其 他 處 方 藥, 必 須 先 支 付 處 方 藥 自 付 額 ( 每 個 年 度 ), 之 後 Health Net 才 會 開 始 給 付 如 果 您 的 家 庭 有 兩 人 或 更 多 人, 在 您 達 到 個 別 會 員 的 金 額 時 或 您 全 家 達 到 家 庭 金 額 時, 您 就 達 到 處 方 藥 自 付 額 規 定 19