檢 體 的 採 集 及 運 送 第 三 章 檢 體 的 採 集 及 運 送 檢 體 內 是 否 含 抗 酸 菌 可 經 由 顯 微 鏡 鏡 檢 或 培 養 得 知, 但 是 利 用 鏡 檢 並 無 法 鑑 別 分 枝 桿 菌 的 種 類, 由 於 仍 有 許 多 已 知 的 分 枝 桿 菌 會 侵 襲 或 感 染 人 類, 所 以 唯 有 確 認 所 分 離 出 的 菌 種 加 上 臨 床 診 斷 才 能 確 定 是 否 被 感 染 自 檢 體 培 養 出 結 核 菌 的 效 率 與 檢 體 的 採 集 及 處 理 有 關, 因 此 檢 體 應 很 小 心 地 收 集 並 妥 善 的 運 送 到 實 驗 室 一 檢 體 的 採 集 為 得 到 理 想 的 結 果, 檢 體 之 取 得 應 注 意 下 列 事 項 : 1 應 於 未 開 始 治 療 前 即 予 採 檢 因 為 即 使 是 數 日 的 藥 物 治 療 仍 可 能 殺 死 或 抑 制 足 夠 量 的 結 核 菌, 使 細 菌 無 法 培 養 出 來, 而 影 響 診 斷 的 正 確 性 2 應 將 檢 體 收 集 於 清 潔 無 菌 單 次 用 的 塑 膠 容 器 或 經 清 潔 滅 菌 的 玻 璃 容 器 3 應 收 集 至 少 三 次 早 晨 第 一 口 痰 檢 體 4 儘 速 將 檢 體 送 實 驗 室 檢 驗 5 檢 體 運 送 時, 應 妥 善 包 裝 避 免 漏 出 或 破 損 負 責 檢 體 採 集 及 運 送 的 工 作 人 員, 應 備 有 檢 體 處 理 步 驟 的 操 作 手 冊 收 取 檢 體 時, 須 注 意 檢 體 是 否 適 當 ( 如 量 不 足 包 裝 不 良 儲 存 過 久 等 ), 要 成 功 的 分 離 出 病 原 菌 除 了 需 採 得 最 適 當 的 檢 體 外, 同 時 要 妥 善 予 以 運 送 處 理 1 肺 部 檢 體 的 採 集 雖 然 結 核 菌 對 人 體 各 器 官 均 可 能 造 成 病 變, 但 是 仍 以 肺 部 感 染 佔 最 大 的 比 例 ( 約 85 %), 其 它 分 枝 桿 菌 感 染 亦 類 似, 因 此 實 驗 室 最 常 見 的 檢 體 為 肺 的 分 泌 物, 一 般 可 利 用 下 列 方 式 取 得 所 需 的 檢 體 : a 痰 為 採 得 理 想 的 痰 檢 體 應 指 導 受 檢 者, 於 取 痰 前 應 先 以 水 漱 口, 以 減 少 口 內 的 食 物 殘 渣 漱 口 液 藥 物 等 物 質 污 染 檢 體 或 抑 制 結 核 菌 的 生 長 同 時 於 咳 痰 時, 應 用 力 咳 出 肺 部 深 處 的 痰, 而 不 是 咳 出 唾 液 或 喉 頭 分 泌 物 採 得 的 痰 檢 體 應 收 集 於 明 確 標 示 受 檢 者 資 料 的 適 當 容 器 再 15
結 核 菌 檢 驗 手 冊 送 檢, 需 採 集 的 檢 體 數 可 依 初 期 塗 片 鏡 檢 結 果 決 定, 例 如 於 前 三 次 檢 查 中 有 兩 次 以 上 抹 片 鏡 檢 為 陽 性, 則 採 集 三 次 檢 體 即 足 夠 ; 若 三 次 檢 查 中 只 有 一 次 或 無 抹 片 鏡 檢 為 陽 性, 則 需 採 集 較 多 次 檢 體 ( 一 般 約 為 六 次 ) 以 確 定 是 否 罹 病, 有 些 病 人 只 會 咳 出 少 量 細 菌 或 不 規 則 的 排 菌, 則 此 類 病 人 增 加 採 檢 培 養 次 數 將 能 提 高 陽 性 率, 若 病 人 只 能 咳 出 很 少 量 的 痰, 可 收 集 24 48 小 時 痰 檢 體 以 供 培 養 所 需, 若 檢 體 須 外 送 至 其 它 實 驗 室 檢 驗, 則 以 早 晨 第 一 口 痰 檢 體 較 24 48 小 時 痰 檢 體 不 易 受 污 染, 若 病 人 無 法 咳 出 痰 可 利 用 下 列 方 法 取 得 檢 體 b 導 痰 利 用 吸 入 溫 暖 的 霧 化 高 張 性 食 鹽 水 (5 % 10 %), 以 刺 激 肺 部, 誘 導 受 檢 者 咳 嗽 及 產 生 薄 水 樣 的 檢 體 由 於 採 得 的 檢 體 呈 水 樣, 應 特 別 予 以 標 示 註 明 c 胃 洗 出 液 無 法 以 上 述 方 法 採 得 檢 體 時 可 利 用 本 方 法, 為 採 得 理 想 檢 體 受 檢 者 須 住 院, 於 早 晨 未 進 食 前 或 未 離 床 前 採 檢, 若 利 用 本 法 取 得 的 檢 體 應 於 四 小 時 內 處 理 完 成 若 採 得 的 檢 體 未 能 立 即 送 檢 時, 可 加 入 10% Na 2 CO 3 溶 液 或 23% Na 3 PO 4 溶 液 暫 時 保 存, 並 於 四 小 時 內 完 成 檢 體 處 理 d 支 氣 管 沖 洗 液 擦 刷 物 活 體 切 片 及 氣 管 穿 刺 抽 取 物 利 用 本 方 法 採 檢, 除 了 能 直 接 取 得 檢 體 外, 往 後 數 日 並 可 使 受 檢 者 自 然 產 生 痰, 以 供 檢 查 2 肺 外 檢 體 的 採 集 肺 外 結 核 感 染 往 往 由 於 X 光 檢 查 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 等 檢 查 皆 呈 陰 性 反 應, 使 而 不 被 認 為 是 肺 外 疾 病 的 致 病 原, 但 是 結 核 菌 於 人 體 各 器 官 均 可 能 造 成 病 變, 所 以 實 驗 室 可 能 收 到 各 種 肺 部 以 外 的 檢 體, 如 體 液 組 織 膿 尿 等, 這 些 檢 體 依 受 污 染 情 形 約 可 分 成 兩 大 類 a 無 菌 採 檢 技 術 取 得 的 體 液 經 醫 師 利 用 無 菌 技 術 抽 出 或 外 科 手 術 取 得 的 體 液 ( 如 腦 脊 髓 液 胸 水 心 包 膜 液 關 節 液 腹 水 血 液, 膿 骨 髓 等 ) 此 類 檢 體 往 往 被 大 量 液 體 稀 釋, 不 易 分 離 出 結 核 菌, 若 要 增 加 陽 性 率, 可 將 檢 體 以 1: 16
檢 體 的 採 集 及 運 送 5 10 比 例 迅 速 接 種 入 液 體 培 養 基 ( 如 Middlebrook 7H9, Dubos Tween Albumin Broth, Proskauer-Beck Broth), 然 後 培 養 於 35-37,10% CO 2, 暗 處, 每 日 以 手 搖 動, 以 促 使 少 量 結 核 菌 繁 殖, 每 週 觀 察 塗 片, 若 陽 性 時, 再 轉 種 於 固 體 培 養 基 繼 代 培 養, 並 鑑 定 之 若 四 至 六 週 後 仍 未 生 長, 則 將 接 種 的 液 體 培 養 基 離 心 3000 x g 以 上, 再 取 沉 澱 物 種 入 固 體 培 養 基 若 檢 體 凝 固 或 無 法 即 時 種 入 液 體 培 養 基, 可 加 入 無 菌 草 酸 鹽 或 肝 素 抗 凝 劑 後 儘 速 送 檢 自 血 液 中 發 現 分 枝 桿 菌 ( 尤 其 是 愛 滋 病 患 者 ) 雖 然 可 比 照 一 般 體 液 進 行 接 種 培 養, 但 是 依 目 前 技 術 效 果 不 佳, 近 來 有 利 用 溶 血 離 心 技 術 (Isolator Tube) 效 果 不 錯 b 無 菌 採 檢 技 術 取 得 的 組 織 懷 疑 含 有 結 核 菌 的 組 織 檢 體, 可 裝 入 無 菌 容 器 送 檢 ( 不 能 固 定 或 防 腐 ), 若 無 法 立 即 處 理 可 加 入 無 菌 生 理 食 鹽 水 防 止 乾 燥 並 覆 以 乾 冰, 保 持 5 10, 儘 速 送 檢 收 到 的 組 織 檢 體 應 於 BSC 內 予 以 研 碎 均 質 化 後 直 接 接 種 入 液 體 及 固 體 培 養 基 若 無 法 確 定 檢 體 是 否 污 染, 可 將 一 半 檢 體 種 入 液 體 及 固 體 培 養 基, 另 一 半 檢 體 則 經 消 化 去 污 染 處 理 再 接 種 入 培 養 基, 接 種 於 液 體 培 養 基 者 應 如 上 述 體 液 培 養 方 法 處 理 及 檢 查 c 可 能 受 污 染 的 檢 體 實 驗 室 收 到 的 檢 體 多 屬 本 類, 其 中 自 肺 部 取 得 的 檢 體 可 依 前 述 肺 部 檢 體 的 採 集 方 式 處 理 其 它 未 經 無 菌 操 作 技 術 取 得 的 檢 體 及 尿 亦 可 依 痰 處 理 方 法 處 理 尿 為 常 見 培 養 前 需 要 處 理 的 檢 體, 因 為 生 殖 泌 尿 系 統 為 人 類 常 見 的 肺 外 結 核 病 灶 之 一, 同 時 生 殖 泌 尿 系 統 的 結 核 病 往 往 在 其 它 部 位 也 會 有 病 灶 存 在 採 檢 時, 應 先 清 潔 外 生 殖 器, 以 減 少 污 染 發 生, 檢 體 可 採 取 早 晨 第 一 次 中 段 尿 或 全 尿, 增 加 採 檢 次 數 將 可 提 高 陽 性 率 二 檢 體 的 運 送 2003 年 出 版 的 Manual of Clinical Microbiology 8 th edition 有 鑑 於 結 核 菌 為 感 染 性 物 質, 有 關 於 運 送 必 須 嚴 格 管 控, 避 免 工 作 者 或 一 般 民 眾 接 觸 到 感 染 性 物 質, 因 此, 若 檢 體 須 郵 寄 運 送 時,(i) 應 予 以 妥 善 包 裝, 使 用 的 包 裝 需 能 防 止 檢 體 漏 出 (ii) 經 得 起 運 送 過 程 中 產 生 的 振 動 壓 力 等 變 化,(iii) 並 明 顯 標 示 如 使 用 感 染 性 物 質 的 標 誌,(iv) 包 裝 必 須 附 上 文 件 17
結 核 菌 檢 驗 手 冊 說 明 緊 急 處 置 辦 法, 訓 練 工 作 人 員 熟 悉 危 險 物 之 緊 急 處 置 辦 法, 以 提 醒 運 送 者 小 心 處 理 若 由 專 人 運 送, 亦 應 使 用 適 當 容 器 以 防 止 檢 體 漏 出 造 成 污 染 有 關 結 核 菌 診 斷 檢 體 的 運 送, 可 參 考 國 際 空 運 協 會 (International Air Transport Association, IATA) 所 出 版 的 Dangerous Goods Regulations(42 nd. Ed:2001) 有 關 收 集 及 運 送 結 核 菌 檢 驗 痰 檢 體 的 安 全 裝 置 所 包 括 的 材 料 說 明 如 圖 1A, 而 檢 體 包 裝 步 驟 則 敘 述 於 圖 1B 基 本 上, 首 先 將 結 核 菌 檢 驗 檢 體 如 痰 放 在 50 ml 之 火 箭 筒 狀 無 菌 塑 膠 離 心 管, 然 後 以 小 塑 膠 袋 套 住, 然 後 放 到 海 綿 墊 的 孔 中 (a), 最 多 共 5 支 離 心 管, 再 將 海 綿 座 置 入 大 型 夾 鏈 塑 膠 袋 (b), 然 後 將 檢 驗 單 放 在 塑 膠 袋 外 套, 最 後 將 套 袋 連 同 海 綿 墊 一 起 塞 入 適 當 大 小 並 貼 有 生 物 危 險 性 標 籤 的 塑 膠 容 器 中, 蓋 以 另 一 海 綿 墊, 然 後 轉 緊 容 器 蓋 子 (c), 取 一 個 內 含 保 麗 龍 之 紙 盒, 將 塑 膠 筒 放 在 紙 盒 的 中 央 (d), 取 數 個 冰 寶, 蓋 上 保 麗 龍 後 將 紙 箱 封 裝 (e), 即 可 專 人 運 送 或 快 捷 掛 號 寄 出 18
檢 體 的 採 集 及 運 送 1A (a) (b) (c) (d) (e) 1B (a) (b) (c) (d) (e) 圖 1A 收 集 及 運 送 結 核 菌 檢 驗 痰 檢 體 的 安 全 裝 置 :(a) 兩 片 海 綿 墊 子 ; (b) 貼 有 生 物 危 險 性 標 籤 的 圓 形 容 器 ; (c) 可 放 置 5 支 50 ml 離 心 管 的 海 綿 座 ; (d) 用 於 收 集 及 放 置 病 人 痰 檢 體 的 50 ml 火 箭 筒 形 離 心 管, 收 集 痰 後 緊 蓋, 然 後 放 在 小 夾 鏈 塑 膠 袋 中 ; (e) 大 型 夾 鏈 塑 膠 袋 圖 1B 檢 體 包 裝 步 驟 : (a) 首 先 將 放 置 病 人 痰 檢 體 的 50 ml 火 箭 筒 形 離 心 管, 收 集 痰 後 緊 蓋, 然 後 放 在 小 夾 鏈 塑 膠 袋, 分 別 插 入 海 綿 座, 最 多 共 5 支 ; (b) 將 海 綿 座 置 入 大 型 夾 鏈 塑 膠 袋 ; (c) 將 海 綿 座 放 入 底 部 有 一 片 海 綿 墊 子 並 貼 有 生 物 危 險 性 標 籤 的 圓 形 容 器 內, 再 於 海 綿 座 上 方 置 入 另 一 片 海 綿 墊 子, 緊 蓋 圓 形 容 器 ; (d) 將 圓 形 容 器 放 到 含 有 保 麗 龍 的 紙 箱 內 ; (e) 在 圓 形 容 器 蓋 子 上 方 放 置 冰 寶, 然 後 蓋 上 保 麗 龍 蓋 子, 並 將 紙 箱 蓋 子 以 膠 帶 黏 貼 妥 當, 貼 上 收 件 人 地 址 及 單 位, 即 可 用 快 遞 寄 出 上 述 (d) 及 (e) 可 用 如 下 方 式 取 代 : 將 圓 形 容 器 放 入 有 背 袋 的 冰 桶 中 ( 依 冰 桶 的 大 小 決 定 圓 形 容 器 的 數 目 ), 然 後 在 上 方 及 桶 間 空 隙 放 置 冰 寶, 蓋 緊 後 運 送 19
結 核 菌 檢 驗 手 冊 台 灣 面 積 不 大, 人 口 集 中, 因 此, 結 核 菌 檢 體 之 運 送 皆 可 在 1 2 小 時 內 送 達, 然 而, 目 前 有 些 醫 院 之 檢 體 外 送, 常 以 簡 單 的 容 器 箱 及 離 心 管 架 為 之, 對 接 觸 檢 體 的 人 包 括 委 託 檢 驗 者 運 送 者 實 驗 室 工 作 者 等 具 有 很 大 的 危 險 性, 因 此, 需 要 大 大 的 改 進 至 少 每 一 支 裝 有 痰 檢 體 之 個 別 火 箭 筒 離 心 管 必 須 裝 於 緊 密 的 塑 膠 袋, 要 運 送 整 個 離 心 管 架 時, 必 須 外 套 一 個 大 的 塑 膠 袋, 然 後 在 塑 膠 袋 外 貼 上 感 染 性 物 質 的 標 誌, 然 後 在 攜 送 容 器 箱 內 適 當 位 置 放 置 冰 寶, 而 整 個 容 器 箱 外 也 要 貼 上 明 顯 的 感 染 性 物 質 的 標 誌, 除 此 以 外, 對 運 送 者 施 於 安 全 教 育, 而 且 也 要 經 常 考 核 評 估 是 否 遵 照 感 染 性 檢 體 之 運 送 規 定 除 了 將 病 人 的 結 核 菌 檢 驗 檢 體 不 做 任 何 處 理 的 情 況 下 送 檢 外, 亦 可 利 用 cetylpyridinium chloride(cpc)w/2%nacl 去 污 染 劑 先 將 痰 檢 體 處 理 後 再 外 送, 此 方 法 於 檢 體 長 時 間 運 送 過 程 中 除 了 能 減 少 檢 體 被 污 染 外, 並 能 有 效 減 少 實 驗 室 處 理 檢 體 的 時 間, 為 相 當 實 用 的 方 法 遠 距 離 運 送 之 痰 檢 體 內 結 核 菌 的 分 離 與 培 養 1 痰 : 為 採 得 理 想 的 痰 檢 體 應 指 導 受 檢 者, 於 取 痰 前 應 先 以 水 漱 口, 以 減 少 口 內 的 食 物 殘 渣 漱 口 液 藥 物 等 物 質 污 染 檢 體 或 抑 制 結 核 菌 的 生 長 咳 痰 時, 應 用 力 咳 出 肺 部 深 處 的 痰, 而 不 是 咳 出 唾 液 或 喉 頭 分 泌 物 2 取 不 多 於 10 ml 的 痰 檢 體 裝 入 50 ml 塑 膠 離 心 管, 並 加 入 等 量 的 CPCw/2%NaCl 消 化 去 污 劑 蓋 上 蓋 子, 以 手 搖 動 混 合 至 檢 體 液 化 3 實 驗 室 收 到 檢 體 後, 須 證 實 確 實 超 過 24 小 時, 如 否, 須 等 滿 24 小 時 才 進 行 操 作 加 入 無 菌 蒸 餾 水 稀 釋 至 50 ml,3000 x g 離 心 15 分 鐘, 離 心 完 成 後, 上 清 液 倒 入 含 消 毒 劑 的 廢 液 瓶 內 4 加 入 1~2 ml bovine albumin fraction V 做 成 懸 浮 液, 以 滴 管 混 合 沉 澱 後, 取 三 滴 接 種 於 蛋 基 培 養 基 (L-J medium) 5 將 L-J 斜 面 試 管 蓋 鬆 蓋 並 水 平 放 置, 孵 育 於 35~37 培 養 箱 20