18. 原 為 自 行 要 求 剖 腹 生 產 之 案 件, 可 以 向 保 險 對 象 收 取 差 額 ; 惟 於 生 產 過 程 中 變 成 高 危 險 生 產 之 案 件, 屬 DRG 排 除 範 圍 整 件 核 實 申 報 是 否 仍 可 向 保 險 對 象 收 取 自 行 要 求 剖 腹

Tw-DRGs 支 付 方 案 問 答 輯 - 民 眾 篇 目 錄 1. 什 麼 是 DRG 支 付 制 度?... 3 2. 什 麼 時 候 開 始 實 施 DRGs 支 付 制 度? 如 何 實 施?... 3 3. 新 制 度 (Tw-DRGs) 和 過 去 的 支 付 方 式 有 何 不 同?... 3 4. 目 前 世 界 已 實 施 健 保 的 國 家 中, 有 那 些 有 實 施 DRGs 支 付 制 度?... 4 5. 為 什 麼 已 經 實 施 醫 療 費 用 總 額 支 付 制 度, 還 要 實 施 DRGs 支 付 制 度?... 4 6. DRGs 支 付 制 度 對 醫 院 有 什 麼 好 處? 對 民 眾 有 什 麼 好 處?... 5 7. 實 施 DRGs 支 付 制 度 對 健 保 有 什 麼 好 處? 可 以 節 省 健 保 醫 療 支 出 嗎?... 5 8. 實 施 DRGs 支 付 制 度 對 民 眾 就 醫 權 益, 尤 其 是 重 症 病 患, 是 否 會 變 成 人 球? 健 保 有 什 麼 配 套 措 施?... 5 9.Tw-DRGs 支 付 制 度 實 施 後, 民 眾 就 醫 程 序 接 受 醫 療 服 務 內 容 會 不 會 改 變?... 7 10. 實 施 Tw-DRGs 後 住 院 部 分 負 擔 收 取 的 方 式 有 沒 有 改 變?... 7 11.DRGs 實 施 後, 民 眾 會 不 會 成 醫 療 人 球? 或 是 疾 病 還 沒 有 醫 好, 就 被 趕 出 院?... 8 12. 己 達 疾 病 住 院 日 標 準, 醫 院 趕 人 怎 麼 辦?... 8 13.DRGs 實 施 後, 像 是 心 臟 支 架, 本 來 選 擇 塗 藥 支 架, 可 以 差 額 自 費, 但 DRGs 實 施 後, 是 不 是 就 不 能 再 差 額 自 費, 只 能 用 基 本 型 的 支 架?... 9 14. 若 院 內 感 染 或 不 慎 摔 倒 等, 延 長 住 院 天 數, 多 出 來 費 用 誰 負 擔?... 9 15. 目 前 的 論 量 計 酬 論 病 例 計 酬 支 付 方 式 與 DRGs 支 付 制 度 有 何 不 同?... 9 16. DRGs 實 施 後, 使 用 新 功 能 類 別 特 殊 材 料 民 眾 需 要 自 付 費 用 嗎?... 9 17. 自 行 要 求 剖 腹 產 改 以 DRG 方 式 支 付 後, 醫 院 是 否 可 向 病 患 收 取 差 額 費 用?... 10 1

18. 原 為 自 行 要 求 剖 腹 生 產 之 案 件, 可 以 向 保 險 對 象 收 取 差 額 ; 惟 於 生 產 過 程 中 變 成 高 危 險 生 產 之 案 件, 屬 DRG 排 除 範 圍 整 件 核 實 申 報 是 否 仍 可 向 保 險 對 象 收 取 自 行 要 求 剖 腹 生 產 之 差 額?... 10 19. 在 DRG 制 度 下, 目 前 特 材 自 費 之 收 取 規 定 為 何?... 10 2

1. 什 麼 是 DRG 支 付 制 度? DRGs 診 斷 關 聯 群 (Diagnosis Related Groups) 係 一 種 住 院 支 付 制 度, 是 將 醫 師 診 斷 為 同 一 類 疾 病 採 取 類 似 治 療 的 疾 病 分 在 同 一 組, 再 依 病 人 的 年 齡 性 別 有 無 合 併 症 或 併 發 症 出 院 狀 況 等 再 細 分 組, 並 將 同 分 組 的 疾 病 組 合 依 過 去 醫 界 提 供 服 務 之 數 據 為 基 礎, 計 算 未 來 保 險 人 應 給 付 醫 院 之 住 院 費 用, 此 種 支 付 方 式 又 稱 包 裹 式 給 付 2. 什 麼 時 候 開 始 實 施 DRGs 支 付 制 度? 如 何 實 施? 1. 保 險 人 規 劃 除 癌 症 精 神 病 罕 病 等 重 症 死 亡 及 自 動 出 院 外, 將 住 院 所 有 疾 病 分 為 1,716 個 DRG 群 組, 考 量 新 制 度 對 醫 院 的 醫 療 模 式 及 行 政 管 理 等 整 體 運 作 影 響, 將 以 分 階 段 方 式 逐 步 導 入 新 支 付 方 式 2. 保 險 人 自 99 年 1 月 1 日 實 施 DRGs 支 付 制 度, 第 1 階 段 以 原 來 住 院 論 病 例 計 酬 項 目 為 主 共 實 施 164 項 DRGs,103 年 7 月 1 日 起 再 導 入 237 項 DRG, 截 至 目 前 合 計 導 入 401 項 目, 105 年 3 月 1 日 起, 除 早 產 兒 等 53 項 暫 緩 實 施 外, 第 3 階 段 將 再 實 施 1,262 項 DRG, 連 同 原 已 實 施 之 401 項, 總 計 1,716 項 3. 新 制 度 (Tw-DRGs) 和 過 去 的 支 付 方 式 有 何 不 同? 1. 現 行 總 額 制 度 下 之 支 付 方 式 以 論 量 計 酬 為 主, 論 量 計 酬 是 依 醫 療 服 務 項 目 實 報 實 銷, 較 易 誘 使 醫 院 報 得 越 多 越 好, 容 易 造 成 過 度 使 用 的 情 形 3

2. 在 新 制 度 下 若 醫 院 因 為 盡 力 照 護, 有 效 率 提 供 醫 療 服 務 減 少 不 必 要 手 術 用 藥 及 檢 查 等, 醫 院 就 可 以 減 少 醫 療 成 本 並 增 加 收 入 ; 反 之, 若 醫 院 以 多 提 供 服 務 多 賺, 或 因 醫 療 疏 忽 管 理 不 當, 以 致 延 長 病 患 住 院 日 數 或 產 生 不 良 後 遺 症, 醫 療 成 本 相 對 增 加, 則 醫 院 收 入 相 對 會 減 少, 故 DRGs 制 度 之 實 施 目 的 在 促 使 醫 院 治 療 病 人 時, 更 應 以 病 人 為 中 心, 發 展 臨 床 路 徑, 讓 病 人 得 到 更 好 更 有 療 效 的 照 護 品 質 4. 目 前 世 界 已 實 施 健 保 的 國 家 中, 有 那 些 有 實 施 DRGs 支 付 制 度? 已 實 施 DRGs 支 付 制 度 之 國 家 有 美 國 加 拿 大 澳 洲 紐 西 蘭 德 國 比 利 時 愛 爾 蘭 捷 克 葡 萄 牙 西 班 牙 法 國 挪 威 瑞 典 日 本 新 加 坡 韓 國 等, 其 中 最 早 實 施 的 美 國, 係 自 1983 年 就 開 始 用 於 老 人 健 康 保 險 給 付 5. 為 什 麼 已 經 實 施 醫 療 費 用 總 額 1. 每 年 總 額 的 額 度, 經 過 全 民 健 康 保 險 會 協 定, 支 付 制 度, 還 要 實 施 DRGs 支 協 定 過 程 參 考 了 付 費 者 能 力 醫 療 需 求, 使 總 付 制 度? 額 的 成 長 率 符 合 經 濟 發 展 2. 歐 洲 國 家 中 包 括 德 國 英 國 法 國 荷 蘭 波 蘭 等 國 均 是 總 額 支 付 制 度 下, 採 行 DRG 支 付 方 式 3.DRG 是 一 種 同 病 同 酬 的 支 付 方 式, 同 病 同 酬 下, 醫 院 / 醫 師 做 得 越 好 獲 利 越 多 ; 現 行 的 論 量 計 酬 是 做 得 越 多 領 得 越 多 以 病 患 就 醫 權 益 作 為 考 量 時, 應 該 實 施 DRG, 讓 病 患 獲 得 好 品 質 的 醫 療 服 務 4

4.DRG 除 了 可 以 提 升 醫 療 服 務 效 率 外, 未 來 實 施 論 品 質 支 付 時, 透 過 DRG 的 分 類, 可 以 比 較 醫 院 間 醫 療 服 務 的 品 質, 是 未 來 論 品 質 支 付 的 重 要 基 礎 6. DRGs 支 付 制 度 對 醫 院 有 什 麼 好 處? 對 民 眾 有 什 麼 好 處? 1. 在 DRGs 支 付 制 度 下, 醫 院 透 過 加 強 臨 床 路 徑 等 管 理 機 制, 將 醫 療 照 護 之 流 程 標 準 化, 讓 病 人 住 院 後 依 照 臨 床 路 徑 的 建 議 治 療 病 人, 直 到 病 人 出 院, 維 持 一 定 的 醫 療 水 準 2. 病 人 也 可 獲 得 較 好 的 照 護 品 質 與 療 效, 門 診 手 術 可 以 解 決 的 問 題 門 診 就 可 以 完 成 減 少 不 必 要 的 檢 查 用 藥 及 住 院 日 數, 同 時 也 減 少 院 內 感 染 的 機 會 7. 實 施 DRGs 支 付 制 度 對 健 保 有 什 麼 好 處? 可 以 節 省 健 保 醫 療 支 出 嗎? 現 行 在 總 額 支 付 制 度, 醫 療 給 付 費 用 總 額 是 依 照 全 民 健 康 保 險 會 協 定 的 結 果, 故 在 總 額 預 算 下 採 用 DRGs 支 付 制 度, 並 不 會 減 少 總 體 的 健 保 醫 療 支 出, 但 可 以 給 予 醫 療 院 所 有 誘 因 防 止 現 行 論 量 計 酬 醫 療 浪 費 的 缺 點, 更 可 以 提 高 醫 療 服 務 效 率, 讓 總 額 下 之 醫 療 資 源 使 用 更 公 平 合 理 8. 實 施 DRGs 支 付 制 度 對 民 眾 就 醫 權 益, 尤 其 是 重 症 病 患, 是 否 會 變 成 人 球? 健 保 有 什 麼 配 套 措 施? 1. 外 界 擔 心 實 施 DRGs 支 付 制 度, 醫 療 院 所 會 篩 選 病 人, 使 得 重 症 病 患 會 成 為 人 球, 其 實 保 險 人 已 設 計 配 套 措 施 如 下 : (1) 部 分 重 症 疾 病 不 納 入 DRGs 範 圍 內, 如 癌 症 精 神 病 患 血 友 病 愛 滋 病 罕 見 疾 病 及 凡 是 住 院 天 數 超 過 30 天 者 使 用 ECMO 5

個 案 腎 臟 移 植 併 發 症 及 後 續 住 院 使 用 主 動 脈 氣 球 幫 浦 (IABP Intra-aortic balloon pump) 高 危 險 姙 娠 個 案 複 雜 性 多 重 骨 盆 腔 器 官 脫 垂, 須 同 時 施 行 骨 盆 腔 多 器 官 重 建 手 術 之 個 案 以 及 死 亡 病 危 自 動 出 院 之 個 案 (2) 同 次 住 院 期 間 安 胎 及 生 產 個 案, 其 安 胎 期 間 可 能 很 長, 為 免 影 響 孕 婦 住 院 安 胎 之 權 益, 同 次 住 院 期 間 之 安 胎 費 用 不 併 入 生 產 相 關 DRG 定 額 中, 此 類 案 件 得 核 實 申 報 (3) 如 果 實 際 醫 療 點 數 超 過 DRGs 的 上 限 臨 界 點, 超 過 上 限 之 醫 療 點 數 仍 支 付 八 成 外, 醫 院 認 定 係 因 病 情 複 雜 因 素 造 成 醫 療 耗 用 較 高, 應 於 病 歷 述 明 理 由, 得 經 專 業 審 查 通 過 後, 採 核 實 支 付 (4) 考 量 部 分 特 殊 材 料 占 醫 療 費 用 比 率 高 價 差 大 或 使 用 數 量 不 一, 這 類 特 殊 材 料 得 另 外 核 實 申 報 2. 保 險 人 為 保 障 民 眾 權 益, 避 免 醫 療 院 所 為 減 少 醫 療 成 本 提 前 讓 病 患 轉 院 或 出 院, 對 提 早 轉 院 或 自 動 出 院 個 案, 會 依 其 住 院 日 數 及 醫 院 提 供 的 醫 療 服 務 是 否 合 理 有 不 同 的 支 付 3. 為 防 止 病 患 權 益 受 影 響, 保 險 人 將 會 訂 立 監 控 指 標, 例 如 : 出 院 後 再 回 來 急 診 比 率 出 院 後 6

重 覆 入 院 比 率 等, 以 觀 察 病 人 是 否 被 迫 提 早 出 院 同 時 會 透 過 專 業 審 查 以 確 認 醫 療 服 務 適 當 性, 監 測 民 眾 申 訴 案 件, 視 情 形 依 特 約 管 理 辦 法 進 行 查 處 4. 拒 收 情 形 嚴 重 者, 保 險 人 會 依 特 約 管 理 辦 法 處 理, 視 違 規 情 況 予 以 記 點 處 分, 滿 三 點 可 予 停 約 處 分 9.Tw-DRGs 支 付 制 度 實 施 後, 民 1.Tw-DRGs 支 付 制 度 是 健 保 支 付 醫 院 住 院 醫 療 眾 就 醫 程 序 接 受 醫 療 服 務 內 容 會 不 會 改 變? 費 用 的 方 式, 不 影 響 民 眾 就 醫 程 序 2.Tw-DRGs 支 付 點 數 係 以 實 施 前 特 約 醫 院 提 供 病 患 醫 療 服 務 的 內 容 之 支 付 點 數 為 基 礎 計 算 而 成, 故 TW-DRGs 實 施 後 民 眾 接 受 的 診 療 內 容 和 實 施 前 是 一 樣 的, 且 醫 院 更 應 以 病 人 為 中 心, 提 供 更 有 效 率 之 住 院 醫 療 服 務 10. 實 施 Tw-DRGs 後 住 院 部 分 負 1.Tw-DRGs 實 施 後 住 院 部 分 負 擔 收 取 的 方 式 與 擔 收 取 的 方 式 有 沒 有 改 變? 現 行 一 致, 均 依 全 民 健 康 保 險 法 第 47 條 規 定 辦 理 例 如 急 性 病 床 住 院 9 日, 醫 療 費 用 45,000 點, 病 患 應 自 行 負 擔 百 分 之 十 為 4500 元 (45,000*10%) 2. 全 民 健 康 保 險 法 第 47 條 規 定 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 之 住 院 費 用 如 下 : (1) 急 性 病 房 :30 日 以 內, 百 分 之 十 ; 第 31~60 日, 百 分 之 二 十 ; 第 61 日 以 後, 百 分 之 三 十 (2) 慢 性 病 房 :30 日 以 內, 百 分 之 五 ; 第 31~90 7

日, 百 分 之 十 ; 第 91 日 至 第 180 日, 百 分 之 二 十 ; 第 181 日 以 後, 百 分 之 三 十 11.DRGs 實 施 後, 民 眾 會 不 會 成 1. 一 旦 遇 上 醫 院 拒 收, 民 眾 可 打 電 話 醫 療 人 球? 或 是 疾 病 還 沒 有 醫 好, 就 被 趕 出 院? 0800-030-598 申 訴, 保 險 人 會 有 專 人 處 理 2. 另 外, 保 險 人 審 核 人 員 會 針 對 提 早 轉 院, 或 自 動 出 院 個 案, 依 其 住 院 日 數, 及 醫 院 提 供 的 醫 療 服 務 是 否 合 理, 訂 立 監 控 指 標, 例 如 出 院 後, 再 回 來 急 診 比 率 出 院 後 重 複 入 院 比 率 等, 以 觀 察 病 人 是 否 被 迫 提 早 出 院, 違 規 情 節 嚴 重 者 可 以 停 約, 並 將 處 分 結 果 提 供 衛 生 福 利 部 醫 事 司 做 為 醫 院 評 鑑 之 參 考 12. 己 達 疾 病 住 院 日 標 準, 醫 院 趕 1. 保 險 人 公 布 各 DRG 分 組 過 去 醫 院 提 供 服 務 之 人 怎 麼 辦? 平 均 住 院 日 數 之 經 驗 值, 供 醫 院 參 考, 但 因 同 組 每 位 病 人 之 病 情 不 一, 住 院 日 數 必 有 高 低, 醫 院 仍 應 以 個 別 病 人 需 求 提 供 服 務, 不 應 以 參 考 之 住 院 日 數 作 為 病 人 應 出 院 之 藉 口, 且 醫 院 不 得 以 該 參 考 住 院 日 數 要 求 每 位 同 類 病 患 在 病 情 不 穩 定 情 況 下 提 前 出 院 例 如, 簡 單 剖 腹 產 為 五 天, 簡 單 痔 瘡 結 紮 術 三 天, 但 病 人 未 如 在 預 期 內 恢 復, 醫 院 不 得 要 求 病 人 出 院 或 改 付 差 額, 患 者 可 向 保 險 人 投 訴, 免 付 費 電 話 為 0800-030-598 8

13.DRGs 實 施 後, 像 是 心 臟 支 DRGs 實 施 後, 原 本 可 以 差 額 自 費 給 付 的 醫 材, 架, 本 來 選 擇 塗 藥 支 架, 仍 然 可 以 自 費, 塗 藥 支 架 差 額 自 費 情 況 沒 有 可 以 差 額 自 費, 但 DRGs 實 施 改 變, 但 在 DRGs 中, 己 列 為 給 付 的 醫 療 內 容 及 後, 是 不 是 就 不 能 再 差 額 自 項 目, 醫 院 不 能 再 向 民 眾 收 費 費, 只 能 用 基 本 型 的 支 架? 14. 若 院 內 感 染 或 不 慎 摔 倒 等, 延 保 險 人 依 據 醫 院 申 報 疾 病 主 診 斷 給 付 費 用, 醫 院 長 住 院 天 數, 多 出 來 費 用 誰 負 可 依 病 患 入 院 疾 病 中 嚴 重 高 花 費 最 高 的 疾 病 為 擔? 主 診 斷 院 內 感 染 或 不 慎 摔 倒, 增 加 之 醫 療 支 付 含 在 DRG 支 付 點 數 內, 若 DRG 支 付 點 數 低 於 住 院 實 際 醫 療 服 務 點 數, 醫 院 不 得 向 病 患 收 差 額 15. 目 前 的 論 量 計 酬 論 病 例 計 酬 論 量 計 酬 是 依 醫 院 提 供 之 醫 療 服 務 項 目 逐 項 計 支 付 方 式 與 DRGs 支 付 制 度 有 費 申 報, 醫 療 提 供 者 缺 乏 節 約 醫 療 資 源 的 誘 因 何 不 同? 論 病 例 計 酬 係 依 病 例 分 類 ( 主 診 斷 或 主 手 術 ) 訂 定 單 一 支 付 點 數, 是 一 種 定 額 包 裹 給 付 方 式, 但 實 施 項 目 範 圍 小, 內 容 單 純, 全 面 管 理 效 益 有 限, 目 前 門 住 診 合 計 僅 採 行 20 項 DRGs 與 論 病 例 計 酬 相 同 是 包 裹 給 付 方 式, 但 DRGs 涵 蓋 範 圍 廣, 給 付 條 件 與 論 病 例 計 酬 略 有 不 同 16.DRGs 實 施 後, 使 用 新 功 能 類 屬 於 本 保 險 給 付 範 圍 的 特 殊 材 料, 醫 事 服 務 機 別 特 殊 材 料 民 眾 需 要 自 付 費 用 嗎? 構 不 可 另 外 向 民 眾 收 費, 故 DRGs 實 施 後 若 經 本 署 評 估 應 包 含 於 DRG 支 付 點 數 之 新 功 能 特 材 項 目, 醫 院 不 能 再 向 民 眾 收 費, 例 如 : " 安 普 拉 茲 "Ⅱ 型 血 管 塞 ( 含 遞 送 導 管 )"AMPLATZER" 9

VASCULAR PLUG Ⅱ 等 品 項 17. 自 行 要 求 剖 腹 產 改 以 DRG 方 式 支 付 後, 醫 院 是 否 可 向 病 患 收 取 差 額 費 用 1. 自 行 要 求 剖 腹 產 係 指 臨 床 尚 不 符 剖 腹 產 適 應 症, 產 婦 要 求 診 治 醫 師 進 行 剖 腹 生 產 之 情 形, 例 如 看 時 辰 生 產, 由 於 此 類 生 產 方 式 為 非 必 要, 故 保 險 人 僅 支 付 特 約 醫 事 服 務 機 構 基 本 自 然 生 產 費 用, 剖 腹 生 產 所 需 費 用 與 自 然 產 費 用 之 差 額, 由 產 婦 自 行 負 擔 2. 自 行 要 求 剖 腹 產 導 入 DRG, 與 原 先 論 病 例 計 酬 一 樣, 產 婦 仍 須 自 付 差 額 18. 原 為 自 行 要 求 剖 腹 生 產 之 案 件, 可 以 向 保 險 對 象 收 取 差 高 危 險 生 產 之 案 件, 屬 DRG 排 除 範 圍 整 件 核 實 申 報, 故 不 可 向 保 險 對 象 收 取 自 行 要 求 剖 腹 生 產 額 ; 惟 於 生 產 過 程 中 變 成 高 危 之 差 額 險 生 產 之 案 件, 屬 DRG 排 除 範 圍 整 件 核 實 申 報 是 否 仍 可 向 保 險 對 象 收 取 自 行 要 求 剖 腹 生 產 之 差 額? 19. 在 DRG 制 度 下, 目 前 特 材 自 費 之 收 取 規 定 為 何? 1. 全 民 健 保 給 付 的 特 殊 材 料 已 足 夠 大 多 數 病 症 使 用, 醫 療 院 所 為 病 患 提 供 醫 療 服 務 時, 應 優 先 使 用 健 保 給 付 之 特 材 健 保 有 給 付 相 同 功 能 的 特 材, 醫 療 院 所 就 不 可 以 要 求 使 用 其 他 未 給 付 的 產 品 2. 醫 療 院 所 應 該 要 在 手 術 或 處 置 前 2 日 ( 緊 急 10

情 況 除 外 ), 充 分 向 病 人 解 說 需 要 自 費 特 材 的 費 用 產 品 特 性 使 用 原 因 應 注 意 事 項 副 作 用, 與 健 保 給 付 品 項 之 療 效 比 較 之 書 面 說 明, 並 填 寫 同 意 書 3. 使 用 自 費 特 材, 醫 療 院 所 應 該 要 開 給 收 據 4. 已 實 施 之 DRG 項 目, 有 符 合 下 列 醫 院 可 向 病 患 收 取 自 費 特 材 原 則, 並 經 病 患 同 意 ( 自 費 ) 使 用 自 費 特 材 者, 醫 院 可 向 病 患 收 取 全 額 自 費 特 材 費 用 : (1) 已 向 本 署 提 出 核 價 建 議 並 經 本 署 受 理, 尚 在 審 核 中 議 價 中 或 議 價 未 完 成 之 品 項, 在 完 成 核 價 程 序 之 前 (2) 已 納 入 給 付 品 項, 但 不 符 合 健 保 給 付 規 定 者 (3) 經 本 署 審 議 結 果 為 不 納 入 給 付 之 品 項 上 開 品 項 名 稱 品 項 代 碼 及 醫 療 器 材 許 可 證 字 號, 已 公 布 於 本 署 全 球 資 訊 網 ( 網 址 : 現 在 位 置 : 首 頁 / 藥 材 專 區 / 特 殊 材 料 / 健 保 尚 未 納 入 給 付 特 材 品 項 表 11