腸 阻 塞 台 北 榮 民 總 醫 院 一 般 外 科 主 治 醫 師 石 宜 銘 引 言 When called upon to deal with a case of acute intestinal obstruction the surgeon is confronted with one of the gravest and most disastrous emergencies. The patient may be, and often is, a man or woman in the prime of life, in full enjoyment of vigorous health, who, without warning, is suddenly seized with the most intolerable pain in the abdomen, followed by collapse and vomiting, at first slight, but later unremitting. The abdomen distends, intestinal action ceases, and the bowel above the block, loaded with retained and septic contents, becomes a vehicle for the absorption of products whose intensely poisonous action hastens the patient to his end. 這 是 1926 年 Berkeley Moynihan s Abdominal Operations 書 中 對 腸 阻 塞 病 程 貼 切 的 描 述 (1,2) 災 難 的 發 生 往 往 是 對 腸 阻 塞 的 致 病 機 轉 認 識 不 夠, 以 致 診 斷 延 誤 及 處 置 失 當 腸 阻 塞 的 分 類 腸 阻 塞 的 定 義 是 腸 內 含 物 部 份 或 完 全 沒 法 順 利 到 達 肛 門 (3,4) 依 此 廣 義 的 定 義, 腸 阻 塞 可 分 為 1. 機 械 性 阻 塞 (mechanical obstruction): 一 般 所 指 的 腸 阻 塞 ( 本 文 所 指 亦 為 此 );2. 無 動 性 腸 塞 (adynamic ileus): 此 疾 並 無 真 正 的 阻 塞, 只 是 腸 子 不 蠕 動, 失 去 推 進 食 物 的 能 力 機 械 性 腸 阻 塞 (Intestinal obstruction) 機 械 性 腸 阻 塞 依 腸 壁 相 關 位 置 分 為 (1,4,5): 1. Intraluminal blockade or obstruction: gall stone ileus, bezaor, etc. 2. Intrinsic bowel wall lesion: neoplasm, congenital atresia, etc. 3. Lesion extrinsic to the bowel: adhesions, volvulus, etc.
腸 阻 塞 的 原 因 由 表 1 得 知, 目 前 腸 阻 塞 最 常 見 的 原 因 是 開 刀 後 所 引 起 的 沾 粘 (adhesions), 約 30%-70%(1,5,6) 表 1. 腸 阻 塞 常 見 的 原 因 (%) 及 死 亡 率 (%)(1,6) Gibson 1988-98 Vick 1925-30 Wangensteen 1942-52 Waldron 1944-56 Nelson 1962-83 McEntee 1985-86 Adhesions Hernia Intussusception Tumor Volvulus Mortality Total cases 18 35 19-43 1000 7 49 13 0.2 26 6892 31 10 3 27 3 11 52 40 4 14 6 14 493 31 23 1 30 5 8 279 32 25-26 4 11.4 228 然 而 若 依 不 同 年 齡 層, 則 腸 阻 塞 的 常 見 原 因 又 略 有 不 同, 例 如 新 生 兒 最 常 見 的 為 先 天 性 不 發 育 (congenitnl atresia), 嬰 兒 最 常 見 為 腹 股 溝 疝 氣 各 年 齡 層 常 見 的 腸 阻 塞 原 因 (1,6): Neonatal: Congenital atresia Volvulus neonatorum Meconium ileus Hirschsprung s disease Imperforated anus Infant: Strangulated inguinal hernia Intussusception Complications of Meckel s diverticulum Hirschsprung s disease Young Adult: Adhesions and bands Strangulated inguinal hernia Middle age Adhesions and bands Strangulated inguinal hernia Strangulated femoral hernia (women) Colon cancer Elderly Adhesions and bands Strangulated inguinal hernia Strangulated femoral hernia (women) Colon cancer Diverticulitis Stool impaction
腸 阻 塞 的 致 病 機 轉 1. 生 理 學 變 化 : 人 體 每 天 從 口 腔 胃 腸 膽 以 及 胰 分 泌 約 有 8-10 公 升 的 液 體 進 入 腸 道, 而 這 些 液 體 大 部 份 在 大 腸 吸 收 因 此 腸 道 阻 塞 所 面 臨 的 首 要 問 題 便 是 大 量 體 液 及 電 解 質 (Na, Cl, K, HCO - 3 ) 的 流 失 這 些 體 液 在 腸 腔 內 的 積 存 使 腸 道 更 擴 張, 因 此 若 不 趕 快 處 理, 腸 阻 塞 的 症 狀 會 一 直 惡 性 循 環 下, 最 後 休 克, 甚 至 死 亡 2. 細 茵 學 變 化 : 雖 然 正 常 的 小 腸 上 半 段 大 都 是 無 茵 的, 但 當 腸 阻 塞 產 生 時, 由 口 腔 而 來 的 細 菌 便 開 始 在 這 淤 積 的 腸 腔 內 滋 生, 尤 其 厭 氧 菌 Bacteroides 的 生 長 更 顯 著 當 腸 阻 塞 過 久, 腸 道 蠕 動 變 慢 或 消 失, 及 腸 壁 因 水 腫, 缺 血 或 潰 爛 而 失 去 屏 障 (gut barrier) 後, 這 些 細 菌 便 進 入 血 液, 即 所 謂 細 菌 位 移 (bacterial translocation), 而 產 生 敗 血 症 (1,3) 3. 病 理 學 變 化 : 由 於 腸 道 的 過 度 擴 張, 使 腸 壁 缺 血, 缺 氧 及 水 腫 若 阻 塞 太 久 則 產 生 腸 道 破 裂 及 腹 膜 炎, 再 加 上 大 量 體 液 流 入 腹 腔, 此 時 再 不 緊 急 處 置, 病 人 很 快 就 因 敗 血 性 或 低 血 容 性 休 克 而 死 亡 腸 道 的 血 液 供 應 若 中 斷 過 久, 特 別 是 外 因 性 的 病 灶, 如 嵌 入 性 疝 氣 (incarcerated hernia), 腸 扭 轉 (volvulus) 等, 引 起 的 腸 阻 塞, 則 易 產 生 腸 絞 扼 (strangulation) 這 是 一 種 嚴 重 的 腸 阻 塞, 除 了 一 般 單 純 的 腸 阻 塞, 所 有 的 變 化 都 存 在 外, 由 於 腸 道 壞 死, 易 產 生 腸 道 破 裂, 腹 膜 炎, 敗 血 症 及 死 亡 (1.5) 臨 床 症 狀 腸 阻 塞 通 常 會 表 現 出 四 大 症 狀 1. 腹 痛,2. 嘔 吐,3. 腹 脹,4. 便 秘 (1,3) 1. 腹 痛 (pain): 典 型 腸 阻 塞 的 腹 痛 是 間 歇 性 絞 痛 (intermittent cramping pain) 腹 痛 可 次 是 突 然 或 漸 進 的 發 生 絞 扼 性 (strangulation) 的 腹 痛 通 常 是 突 然 且 劇 痛 2. 嘔 吐 (vomiting): 越 高 位 的 小 腸 阻 塞, 嘔 吐 越 明 顯, 且 很 快 產 生 虛 脫 現 象 阻 塞 越 久, 嘔 吐 物 越 混 濁, 最 後 變 成 所 謂 faeculent vomiting, 那 代 表 很 晚 期 的 阻 塞 了 若 阻 塞 部 位 在 迴 腸 末 端, 則 嘔 吐 較 不 明 顯, 虛 脫 現 像 較 遲 緩 大 腸 的 阻 塞 甚 至 不 會 生 生 嘔 吐, 而 主 要 是 以 腹 脹 表 現 3. 腹 脹 (Abdominal distension): 腹 脹 的 程 度 也 因 阻 塞 位 置 而 不 同 越 下 位 的 阻 塞, 尤 其 是 大 腸 的 阻 塞, 腹 脹 越 明 顯 有 時 可 以 在 腹 壁 現 察 到 腸 蠕 動 4. 便 秘 (absolute constipation): 由 於 腸 內 含 物 受 阻 沒 法 到 達 肛 門, 因 此 典 型 的 完 全 阻 塞 的 病 人, 不 只 沒 有 排 便, 也 不 會 排 氣 但 在 部 份 阻 塞 或 較 高 位 小 腸 阻 塞 的 病 人 則 可 能 仍 有 排 氣 理 學 檢 查 1. 視 診 (Inspection)
除 了 觀 察 腹 部 是 否 有 開 刀 的 疤 痕 外, 也 別 忘 了 檢 查 腹 股 溝 是 否 有 嵌 入 性 腹 股 溝 疝 氣 若 阻 塞 部 位 在 小 腸 上 端, 視 診 也 許 看 不 到 腹 脹 及 腸 脹 2. 觸 診 (Palpation) 觸 診 時 通 常 腹 部 會 有 輕 微 的 壓 痛 及 反 彈 痛, 但 應 該 不 會 有 典 型 的 腹 膜 炎 的 現 像, 若 有 明 顯 的 腹 膜 炎 及 發 生, 則 可 能 已 產 生 絞 扼 性 (strangulation) 阻 塞 了 3. 聽 診 (Auscultation) 聽 診 在 診 斷 腸 阻 塞 是 最 重 要 的 檢 查 了 單 純 的 腸 阻 塞 應 該 可 以 聽 到 高 頻 率 高 活 動 性 腸 聲 (high-pitch hyperactive bowel sound), 典 型 的 腸 阻 塞 可 聽 到 所 謂 金 屬 聲 (metallic sound) 若 原 來 的 典 型 腸 阻 塞 症 狀 變 為 低 活 動 性 腸 聲 且 產 生 腹 膜 炎, 則 可 能 是 腸 已 破 裂 或 產 生 絞 扼 了 4. 敲 診 (percussion) 由 於 腸 子 充 滿 氣, 因 此 腹 部 敲 診 時 會 有 鼓 聲 (tympanic sound) 但 高 位 的 小 腸 阻 塞 或 充 滿 液 體 的 腸 子, 並 不 一 定 會 有 此 典 型 的 敲 診 鼓 聲 影 像 學 檢 查 腹 部 X 光 (KUB) 的 檢 查 是 簡 單 且 重 要 的 診 斷 工 具 典 型 的 KUB 可 以 看 到 擴 張 的 腸 子, 若 連 續 照 幾 張 KUB 都 可 看 到 persistent, fixed, dilated bowel loops, 更 可 肯 定 是 腸 阻 塞 擴 張 的 小 腸 橫 排 在 整 個 腹 腔, 形 成 所 謂 stepladder sign 小 腸 的 縐 褶 (Valvulae conniventes) 橫 貫 整 個 腸 腔 徑, 因 此 小 腸 阻 塞 會 形 成 所 謂 stack of coin sign 區 別 大 腸 阻 塞 引 起 的 大 腸 擴 張 是 看 到 大 腸 縐 褶 (haustral folds) 並 沒 有 橫 貫 整 個 腸 腔 徑 有 二 種 較 特 殊 的 腸 阻 塞 是 :1.gall shne ileus: KUB 除 了 有 腸 阻 塞 的 表 現 外, 可 看 到 pneumobilia; 2.volvulus of sigmoid colon:kub 可 見 腹 部 充 滿 了 一 個 football or bent-inner tube sign 也 並 非 所 有 的 腸 阻 塞 都 可 由 KUB 來 診 斷, 約 有 5% 腸 阻 塞 的 KUB 是 正 常 這 可 能 是 擴 張 的 腸 子 是 充 滿 液 體 而 非 氣 體, 或 阻 塞 部 位 相 當 高 位, 此 時 應 靠 超 音 波 或 對 比 劑 腸 造 影 來 確 立 診 斷 單 純 與 絞 扼 性 腸 阻 塞 單 純 的 腸 阻 塞 死 亡 率 為 3%-15%, 而 絞 扼 性 腸 阻 塞 死 亡 率 則 高 達 21%-77.4%, 兩 者 預 後 相 差 甚 遠 ( 表 2) 因 此 正 確 的 診 斷 及 早 期 治 療 以 避 免 產 生 絞 扼 性 阻 塞 相 當 重 要 一 般 而 言, 腸 阻 塞 若 出 現 下 列 症 狀 就 應 懷 疑 可 能 產 生 絞 扼 性 腸 阻 塞 : 突 然 的 持 續 性 腹 痛 休 克 發 燒 心 跳 加 速 腹 膜 炎 腹 部 摸 到 疼 痛 腫 塊 及 血 中 白 血 球 增 加 但 這 些 臨 床 表 徵 在 單 純 性 腸 阻 塞 亦 會 出 現 ( 表 3), 因 此 區 別 兩 者, 除 了 上 述 一 些 徵 兆 外, 床 邊 密 切 的 觀 察 病 情 變 化 是 相 當 重 要 的
表 2. 單 純 及 嵌 入 性 腸 阻 塞 的 死 亡 率 (1,6) Mortality rate (%) Authors Year Patient No. Simple Strangulated Hudson et al Becker Savage Waldron et al Leffall et al Kaltiala et al 1941 1955 1960 1961 1965 1972 670 1007 179 493 1700 558 15 14 11.3 3 5 77.4 30.5 21 28.8 30.7 30 表 3. 單 純 及 嵌 入 性 腸 阻 塞 的 臨 床 表 現 (1,6,7) Becker (1952) Simple(%) n = 324 Body temp. > 37.7 o C 16 Pulse rate > 100/min 15 Abdominal or pelvic tenderness 73 Mass 5 Leukocytosis 44 None of the above signs Strangulated(%) n = 88 23 23 82 10 50 7 腸 阻 塞 的 治 療 除 了 少 數 例 外, 大 部 份 的 腸 阻 塞 都 應 儘 早 手 術 (urgent operation) 術 前 的 準 備 包 括 胃 減 壓, 給 予 足 夠 的 靜 脈 點 滴 注 射 及 抗 生 素 手 術 方 式 則 視 腸 阻 塞 原 因 及 嚴 重 程 度 而 定 少 數 阻 塞 症 狀 較 輕 或 與 無 動 性 腸 塞 (ileus) 不 易 區 別 者, 可 先 嘗 試 保 守 療 法, 即 給 予 靜 脈 點 滴 注 射, 胃 減 壓 及 抗 生 素 但 是 一 旦 阻 塞 症 狀 加 劇 且 診 斷 確 定, 就 應 及 早 手 術, 以 免 產 生 腸 破 裂 或 絞 扼 無 動 性 腸 塞 (Ileus) 無 動 性 腸 塞 (adynamic ileus) 也 會 使 食 物 淤 積 在 腸 胃 道 無 法 到 達 肛 門, 因 此 也 有 腹 脹 的 症 狀 有 別 於 一 般 機 械 性 腸 阻 塞 的 是, 無 動 性 腸 塞 只 是 腸 子 蠕 動 變 差 或 消 失, 無 法 把 腸 內 含 物 往 下 推 進, 因 此 這 種 腸 子 因 功 能 性 障 礙 (functional disorder) 而 產 生 的 腸 塞 (ileus) 又 稱 神 經 性 腸 塞 (neurogenic ileus) 或 麻 痺 性 腸 塞 (paralytic ileus) Ileus 的 發 生 原 因 及 治 療 和 一 般 的 intestinal obstruction 完 全 不 一 樣, 因 此 一 定 要 加 以 區 別, 否 則 會 使 病 人 喪 命 引 起 無 動 性 腸 塞 (adynamic ileus) 的 可 能 原 因 有 (1): 1. Postoperative (by far the most common) 2. Peritonitis 3. Reflex (the retroperitoneal syndrome) 4. Spinal injuries 5. Metabolic disturbances (uremia, diabetic coma, myxoedema and potassium depletion)
6. Ganglion-blocking agents 臨 床 表 徵 主 要 以 腹 脹 來 表 現 都 無 腹 絞 痛, 偶 有 無 力 性 嘔 吐 (effortless vomiting) 若 處 置 不 當 亦 會 有 虛 脫 (dehydration) 的 症 狀 產 生 最 重 要 的 發 現 是 腸 聲 (bowel sound) 減 少 或 消 失, 這 是 和 一 般 腸 阻 塞 鑑 別 診 斷 最 好 的 方 法 大 部 份 的 腹 部 X 光 (KUB) 可 見 小 腸 及 大 腸 都 有 腸 氣, 且 追 蹤 幾 張 KUB 後 發 現 這 些 腸 氣 會 移 動, 這 是 和 一 般 腸 阻 塞 所 見 的 persistent, fixed, dilated bowel loops 有 所 不 同 但 也 並 非 所 有 的 ileus 都 這 麼 容 易 和 腸 阻 塞 區 別 無 動 性 腸 塞 的 治 療 此 疾 並 非 第 一 病 因, 大 都 是 續 發 性 的, 因 此 治 療 之 道 首 重 預 防 應 盡 早 解 決 原 發 問 題 (treat the underlying disease) 手 術 本 身 只 有 更 加 惡 化 ileus 的 嚴 重 性 因 此 ileus 和 intestinal obstruction 的 鑑 別 診 斷 相 當 的 重 要 綜 合 所 述, 下 列 情 況 應 考 慮 intestinal obstruction 而 非 ileus(1): 1. 過 久 (>4 天 ) 且 沒 改 善 的 ileus 2. 曾 經 有 排 氣 (flatus) 或 排 便, 但 最 近 突 然 停 止 了 3. 聽 診 時 發 現 是 noisy peristaltic rushes 而 非 ileus 的 silent or splashing sound 4. colicky, cramping abdominal pain 而 非 abdominal fullness 5. 只 有 局 部 的 小 腸 脹 氣, 且 沒 有 大 腸 氣 參 考 文 獻 1. Ellis H. Acute intestinal obstruction. In: Schwartz SI, Ellis H. Maingot s abdominal operations, 9 th ed. London: Prentice Hall International Inc.1990:885-903. 2. Myonihan B. Abdominal operations. London: WB Saunders. 1926. 3. Thompson JS. Intestinal obstruction, ileus and pseudoobstruction. In: Bell RH, Rikkers LF, Mulholland MW. Digestive tract surgery, a text and atlas. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. 1996:1119-1147. 4. Pickleman J. Small bowel obstruction. In:Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Maingot s abdominal operations, 10 th ed. London: Prentice Hall International Inc.1997:1159-1172. 5. Jones RS. Intestinal obstruction. In: Sabiston DC jr, Lyerly HK. Textbook of surgery, the biological basis of modern surgical practice, 15 th ed. Philadelphia: WB Saunders. 1997:915-923.
6. Ellis H. Intestinal obstruction. New York: Appleton-Century-Crofts, 1982. 7. Becker WF. Acute adhesive ileus; a study of 4 cases with particular reference to the abuse of tube decompression in treatment. Surg Gynecol Obstet 1952;95:462.