Microsoft PowerPoint - 預防醫學與流行病學(2)

疾 病 自 然 史 與 致 病 模 式 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 1

疾 病 的 定 義 疾 病 (disease) 指 的 是 生 理 或 心 理 的 功 能 障 礙, 其 判 定 標 準 是 客 觀 的 診 察 和 檢 驗 有 病 (illness) 常 被 用 來 表 示 一 個 人 主 觀 感 覺 到 的 不 健 全 狀 態 患 病 (sickness) 常 用 來 說 明 有 病 個 人 的 社 會 功 能 障 礙 狀 態 (Susser,(, 1973) 舉 個 例 來 說, 一 個 人 得 到 了 流 行 性 感 冒, 自 己 覺 得 不 舒 服, 請 假 在 家 臥 病 健 康 (health) 應 涵 蓋 生 理 心 理 與 社 會 的 健 全 世 界 衛 生 組 織 (World Health Organization, 1948) 描 述 健 康 是 身 體 精 神 與 社 會 整 理 健 全 的 狀 態, 不 只 是 沒 有 疾 病 或 殘 廢 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 2

疾 病 的 診 斷 流 行 病 學 的 主 題 既 然 是 各 式 各 樣 的 疾 病, 診 斷 標 準 的 確 立 成 了 流 行 病 學 研 究 的 首 要 工 作 疾 病 的 診 斷 標 準 敏 感 (sensitive): 有 該 疾 病 的 患 者 必 須 絕 大 多 數 被 判 定 爲 有 病 特 異 (specific): 沒 有 該 疾 病 的 人 也 必 須 絕 大 多 數 被 判 定 爲 沒 病 偽 陽 性 : 判 定 爲 有 病 的 人 實 際 上 沒 有 該 疾 病 偽 陰 性 : 判 定 爲 沒 有 該 疾 病 的 人 實 際 上 有 病 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 3

判 定 有 病 判 定 沒 病 疾 病 的 診 斷 實 際 有 病 A B 健 康 的 人 的 篩 檢 結 果 分 布 實 際 沒 病 C D 敏 度 度 =A/A+B 特 異 度 =D/C+D 罹 病 者 的 篩 檢 結 果 分 布 圖 11-2 敏 感 度 與 精 確 度 相 關 示 意 圖 敏 度 度 增 加 特 異 度 降 低 陰 性 敏 度 度 降 低 特 異 度 增 加 陽 性 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 4

疾 病 的 診 斷 疾 病 的 診 斷 通 常 是 按 照 兩 個 不 同 的 標 準 來 進 行 表 徵 標 準 (manifestation criteria): 指 病 人 的 症 狀 徵 候 等 特 性, 適 用 於 慢 性 病, 例 如 糖 尿 病 癌 症 等 有 助 於 疾 病 急 救 治 療 護 理 與 復 健 病 因 標 準 (etiology criteria): 則 指 病 人 的 致 病 因 子, 適 用 於 生 物 性 病 原 引 起 的 疾 病, 例 如 流 行 性 感 冒 等 傳 染 病 大 都 以 必 要 因 子 的 存 在 證 據 來 判 別 有 利 於 疾 病 預 防 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 5

疾 病 的 診 斷 病 因 和 表 徵 標 準 常 無 法 完 全 符 合, 原 因 有 二 單 一 病 因 可 能 有 許 多 表 徵 : 以 抽 菸 為 例 同 一 表 徵 可 能 來 自 許 多 病 因 : 以 脾 腫 大 為 例 利 用 鑑 別 力 較 高 的 表 徵 標 準 進 行 疾 病 診 斷, 能 夠 使 表 徵 診 斷 結 果 和 病 因 標 準 診 斷 結 果 更 趨 一 致 疾 病 診 斷 的 嚴 謹 與 否, 決 定 了 流 行 病 學 研 究 的 品 質 疾 病 診 斷 的 標 準 不 一, 會 造 成 研 究 病 例 的 選 擇 差 異 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 6

疾 病 的 診 斷 流 行 病 學 的 硏 究 必 須 對 研 究 的 疾 病 本 體 作 一 操 作 型 定 義 (operational definition), 也 就 是 決 定 診 斷 準 則 ( 表 徵 標 準 或 病 因 標 準, 也 可 能 兩 者 倂 用 ) 納 入 條 件 (inclusion criteria) 排 除 條 件 (exclusion criteria) 經 量 表 測 量 後 再 予 評 定 的 條 件 疾 病 的 操 作 型 定 義 的 選 擇, 常 會 因 研 究 的 目 的 而 異 如 果 研 究 的 目 的 在 於 篩 檢 出 可 能 發 病 的 疑 似 患 者, 就 採 取 較 敏 感 的 定 義 如 果 硏 究 的 目 的 在 於 確 診 出 真 正 需 要 醫 療 的 病 例, 就 採 取 較 特 異 的 定 義 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 7

疾 病 的 診 斷 在 疾 病 調 查 時, 常 用 系 列 檢 定 (tests in series) 來 進 行 盛 行 率 的 雙 階 段 調 查, 第 一 階 段 使 用 的 檢 查 方 法 較 敏 感, 而 第 二 階 段 使 用 的 檢 查 方 法 較 精 確 疾 病 操 作 型 定 義 的 選 擇, 因 硏 究 對 象 的 合 作 度 而 異 侵 犯 性 越 高 的 診 斷 標 準 往 往 不 易 進 行 硏 究 經 費 的 限 制 硏 究 地 區 的 範 圍 硏 究 樣 本 的 大 小 二 手 診 斷 標 準, 也 就 是 不 直 接 的 診 斷 硏 究 對 象, 僅 間 接 的 取 得 其 患 病 狀 況 例 如, 臨 床 記 錄 是 直 接 詢 問 研 究 對 象 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 8

國 際 病 傷 及 死 因 統 計 分 類 (ICD) 台 灣 醫 學 2008 年 12 卷 6 期, p 691 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 9

疾 病 的 自 然 史 疾 病 自 然 史 是 指 在 未 經 治 療 處 置 下, 疾 病 的 自 然 演 變 過 程 可 感 受 期 (Stage of Susceptibility) 臨 床 前 期 (Stage of Presymptomatic Disease) 臨 床 期 (Stage of Symptomatic Disease) 殘 障 期 (Stage of Disability) 死 亡 期 (Stage of Death) 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 10

疾 病 的 自 然 史 可 感 受 期 疾 病 尚 未 發 生, 但 是 與 該 疾 病 相 關 的 危 險 因 子 已 經 存 在 宿 主 體 內 或 環 境 之 中, 利 於 該 疾 病 的 形 成 生 物 性 病 原 的 感 染 發 生 傳 染 病 血 膽 固 醇 含 量 的 升 高 冠 狀 動 脈 心 臓 病 危 險 因 子 已 經 存 在 提 高 疾 病 的 發 生 率 辨 明 可 能 的 危 險 因 子, 是 慢 性 病 防 治 的 前 提 這 階 段 的 危 險 因 子, 可 以 減 少 或 改 變 以 避 免 疾 病 的 發 生, 像 戒 菸 禁 酒 減 肥 無 法 改 變, 僅 可 用 來 作 爲 高 危 險 群 辨 認 的 依 據, 像 年 齢 性 別 血 型 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 11

疾 病 的 自 然 史 臨 床 前 期 疾 病 相 關 的 致 病 因 子 已 在 生 物 體 內 產 生 病 理 變 化, 但 臨 床 診 斷 上 無 法 察 覺, 即 尚 未 出 現 臨 床 症 狀 臨 床 前 期 的 表 徵, 有 時 可 以 借 助 精 密 的 篩 檢 方 法 予 以 早 期 發 現, 有 助 於 避 免 臨 床 症 狀 的 發 生 傳 染 性 疾 病 的 臨 床 前 期 又 稱 為 潛 伏 期, 慢 性 疾 病 的 臨 床 前 期 又 稱 為 隱 伏 期 臨 床 前 期 的 時 間 長 短 視 不 同 的 疾 病 而 有 所 不 同 同 一 個 疾 病, 不 同 人 的 臨 床 前 期 也 有 所 不 同 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 12

疾 病 的 自 然 史 臨 床 期 此 時 病 患 的 生 理 或 心 理 的 結 構 或 機 能 已 達 到 明 顯 的 變 化, 可 以 在 臨 床 上 查 覺 疾 病 的 症 狀 爲 了 方 便 疾 病 診 療 和 研 究 分 析, 往 往 將 此 階 段 再 加 以 更 細 的 分 期 臨 床 期 的 定 義 尙 無 定 論, 有 的 學 者 將 症 狀 徵 候 初 次 出 現, 直 到 病 患 死 亡 或 復 元 爲 止, 均 包 括 在 臨 床 期 內 ; 有 的 學 者 僅 將 初 發 症 狀 至 殘 障 開 始 之 前 這 段 期 間, 視 爲 臨 床 期 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 13

疾 病 的 自 然 史 殘 障 期 疾 病 發 展 到 了 臨 床 期, 有 些 個 案 會 痊 癒 康 復, 有 些 人 卻 會 產 生 或 長 或 短 的 後 遺 症, 而 使 得 病 人 產 生 暫 時 性 或 永 久 性 的 功 能 機 能 受 損 例 如 烏 腳 病 腦 血 管 病 變 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 14

疾 病 的 自 然 史 死 亡 期 疾 病 也 有 可 能 會 持 續 惡 化, 最 後 進 入 疾 病 自 然 史 的 最 後 一 期, 會 使 得 殘 障 患 者 終 告 死 亡 死 亡 有 時 並 非 直 接 由 原 發 疾 病 本 身 所 造 成, 患 者 亦 可 能 死 於 疾 病 的 合 併 症 或 續 發 疾 病 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 15

疾 病 的 自 然 史 疾 病 自 然 史 的 變 化 是 連 續 性 而 非 間 歇 性 的, 因 此 分 期 的 界 線 往 往 不 很 明 確 同 一 疾 病 的 自 然 史 並 非 相 當 固 定 的, 它 會 因 人 因 時 因 地 而 有 變 異 這 種 自 然 的 隨 機 變 異, 使 得 自 然 史 的 硏 究, 難 免 遇 到 不 確 定 性 的 難 題 疾 病 自 然 史 的 硏 究, 會 面 臨 篩 檢 或 醫 護 干 預 的 介 入 所 帶 來 的 困 擾 ( 醫 學 倫 理 ) 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 16

三 段 五 級 預 防 疾 病 預 防 定 義 狹 義 : 抑 制 疾 病 的 形 成 廣 義 : 減 緩 或 中 斷 疾 病 的 演 變 過 程 所 採 取 的 醫 療 保 健 措 施 包 括 避 免 致 病 因 子 的 侵 襲 防 止 疾 病 的 發 生 病 情 的 惡 化 及 避 免 殘 障 包 括 了 一 般 所 謂 的 預 防 治 療 和 復 健 等 所 有 可 以 中 止 或 延 緩 疾 病 自 然 史 的 醫 藥 保 健 措 施 就 預 防 醫 學 的 立 場 而 言, 針 對 疾 病 的 自 然 史, 可 以 採 行 三 段 五 級 的 預 防 工 作, 來 避 免 病 原 的 侵 襲 (Mausner & Bahn, 1974) 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 17

三 段 五 級 預 防 初 段 預 防 : 針 對 可 感 受 期 而 設 藉 著 改 變 個 人 的 易 感 受 性, 或 是 降 低 暴 露 於 病 原 的 機 率, 以 達 到 避 免 危 險 因 子 發 生 作 用 的 目 的 初 段 預 防 可 再 細 分 為 兩 個 層 級 : 促 進 健 康 (health promotion): 增 進 宿 主 的 身 心 健 康 改 變 個 人 的 易 感 受 性, 以 提 高 宿 主 抵 抗 致 病 因 子 侵 襲 的 能 力 ( 維 護 生 理 心 理 和 社 會 上 的 健 全 ) 特 殊 保 護 (specific protection): 針 對 特 定 的 疾 病, 採 取 各 種 防 護 措 施 以 避 免 致 病 因 子 的 侵 襲 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 18

三 段 五 級 預 防 次 段 預 防 : 針 對 疾 病 早 期 的 發 展 而 設, 指 處 於 臨 床 前 期 的 病 人 藉 由 疾 病 的 早 期 診 斷 及 適 當 的 治 療, 以 阻 斷 或 延 緩 疾 病 於 臨 床 前 期 和 臨 床 期 初 的 變 化, 以 避 免 倂 發 症 續 發 症, 以 及 殘 障 的 產 生 就 社 區 醫 學 的 觀 點 來 看, 傳 染 病 病 人 的 早 期 診 斷 治 療, 對 於 社 區 中 的 可 感 染 宿 主 是 屬 於 初 段 預 防, 但 對 病 人 本 身 則 屬 於 次 段 預 防 有 些 疾 病, 由 於 初 段 預 防 較 爲 困 難, 次 段 預 防 就 成 爲 防 治 該 疾 病 的 中 心 工 作, 像 糖 尿 病 高 血 壓 子 宮 頸 原 位 癌 白 內 障 等 預 防 工 作 能 夠 越 向 疾 病 自 然 史 的 早 期 推 進, 越 能 夠 達 到 事 半 功 倍 的 效 果 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 19

三 段 五 級 預 防 末 段 預 防 : 如 果 初 段 和 次 段 預 防 未 能 作 好, 疾 病 就 會 繼 續 惡 化, 導 致 殘 障 甚 至 死 亡 這 一 階 段 工 作 是 藉 著 各 種 臨 床 治 療 的 方 法, 使 發 病 的 個 案 早 日 康 復, 或 是 使 殘 障 的 個 案 藉 由 復 健 恢 復 正 常 的 機 能 末 段 預 防 可 再 分 為 兩 個 層 級 限 制 殘 障 : 使 發 病 的 個 案 之 臨 床 症 狀 不 再 繼 續 惡 化 ( 臨 床 疾 病 不 再 惡 化 成 暫 時 性 殘 障, 或 是 使 暫 時 性 殘 障 不 繼 續 惡 化 成 永 久 性 殘 障 ) 復 健 : 使 遭 受 永 久 殘 障 的 病 患, 恢 復 自 立 自 主 的 能 力, 減 少 對 他 人 的 依 賴, 能 在 社 會 上 扮 演 正 常 的 角 色 復 健 工 作 必 須 透 過 社 會 心 理 職 業 和 醫 學 三 方 面 的 整 合 努 力, 才 能 夠 使 病 患 發 揮 其 最 大 能 力 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 20

預 防 重 於 治 療 治 療 重 於 復 健 社 區 與 個 人 健 康 並 重 三 段 五 級 預 防 社 區 與 個 人 健 康 並 重 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 21

三 段 五 級 預 防 以 傳 染 病 為 例 初 段 預 防 : 促 進 健 康 : 進 行 衛 生 教 育 保 持 營 養 及 免 疫 力 穿 保 暖 衣 物 定 期 清 潔 環 境 特 殊 保 護 : 定 期 施 打 疫 苗 公 共 場 所 戴 口 罩 次 段 預 防 : 有 症 狀 ( 尤 其 是 發 燒 ) 立 即 就 醫, 採 取 治 療 措 施 末 段 預 防 : 休 養 幾 天 後 回 復 活 力, 若 有 後 續 併 發 症 應 持 續 監 控 處 理 限 制 殘 障 : 住 院 治 療 或 居 家 護 理 復 健 : 心 理 生 理 或 職 能 復 健, 或 是 長 期 照 護 等 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 22

三 段 五 級 預 防 -- 以 癌 症 為 例 初 段 預 防 : 促 進 健 康 : 加 強 衛 生 教 育 保 持 營 養 及 免 疫 力 灌 輸 癌 前 徵 兆 或 致 癌 物 相 關 資 訊 特 殊 保 護 : 施 打 疫 苗 預 防 職 業 暴 露 消 除 環 境 可 能 致 癌 物 次 段 預 防 : 定 期 癌 症 篩 檢 發 覺 及 治 療 癌 前 病 變 末 段 預 防 : 限 制 殘 障 : 手 術 輻 射 化 療 住 院 治 療 或 居 家 護 理 復 健 : 心 理 生 理 或 職 能 復 健, 或 是 長 期 照 護 等 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 23

疾 病 的 致 病 模 式 絕 大 多 數 的 疾 病 都 不 是 單 純 地 由 單 一 因 子 所 造 成, 在 疾 病 的 形 成 過 程 中 通 常 都 會 牽 涉 到 許 多 因 子, 稱 為 多 重 因 果 性 (multiple causation) 或 多 重 病 因 學 (multi-factorial t i letiology) 流 行 病 學 上 常 被 提 起 引 用 的 致 病 模 式 包 括 : 三 角 模 式 (epidemiological triangle) 網 狀 模 式 (web of causation) 輪 狀 模 式 (epidemiological wheel) 螺 狀 模 式 (epidemiological spiral) 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 24

三 角 模 式 三 角 模 式 是 融 合 了 瘴 癘 說 細 菌 說 和 體 液 說 等 早 期 對 於 疾 病 發 生 的 不 同 觀 點 而 形 成 瘴 癘 說 : 強 調 環 境 對 疾 病 發 生 的 重 要 性 細 菌 說 : 強 調 特 定 疾 病 來 自 特 定 傳 染 原 體 液 說 : 強 調 體 質 與 疾 病 的 關 係 ( 流 行 病 學 概 論, 華 杏 ) 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 25

三 角 模 式 三 角 模 式 即 在 於 將 宿 主 病 原 和 環 境 視 爲 疾 病 產 生 的 主 要 原 因 在 該 模 式 中, 如 果 任 何 一 個 要 素 產 生 改 變, 破 壞 了 原 有 的 平 衡, 即 會 導 致 疾 病 的 發 生 三 角 模 式 未 能 將 宿 主 病 原 和 環 境 的 各 式 各 樣 特 性, 及 其 交 織 而 成 的 複 雜 性 加 以 考 慮 慢 性 病 更 是 難 以 用 三 角 模 式 來 說 明, 因 爲 慢 性 病 並 不 像 傳 染 病 一 樣, 有 相 當 特 定 唯 一 的 必 要 病 原 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 26

預 防 醫 學 與 流 行 病 學 27 ( 流 行 病 學 概 論, 華 杏 )

網 狀 模 式 網 狀 模 式 強 調 疾 病 的 形 成, 並 不 是 由 單 一 的 原 因 所 造 成, 而 是 起 源 於 許 多 錯 綜 複 雜 的 關 係 鏈 所 交 織 成 的 因 果 網 (MacMahon & Pugh, 1970) 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 28 ( 流 行 病 學 概 論, 華 杏 )

網 狀 模 式 由 於 多 數 慢 性 病 是 屬 於 多 階 段 的 病 理 變 化, 在 每 一 致 病 階 段 的 危 險 因 子 並 不 盡 相 同, 而 早 期 病 變 又 有 不 少 是 可 逆 的, 更 有 不 少 保 護 因 子 與 危 險 因 子 在 致 病 過 程 中 相 抗 衡 因 此, 網 狀 模 式 較 適 於 慢 性 病 致 病 過 程 的 描 述 和 說 明 網 狀 模 式 缺 點 : 並 未 指 出 各 因 素 之 間 的 相 對 重 要 性, 而 且 也 未 能 指 出 各 個 因 素 的 作 用 類 型 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 29

輪 狀 致 病 模 式 輪 狀 模 式 強 調 的 是 宿 主 在 整 個 生 態 系 中, 受 到 環 境 中 各 種 因 素 的 影 響 而 發 病 輪 軸 代 表 的 是 宿 主, 輪 軸 外 圍 則 為 生 物 性 環 境 社 會 性 環 境 及 物 理 性 環 境 因 素 每 一 部 分 的 致 病 力, 依 疾 病 的 種 類 不 同, 而 占 有 不 同 的 比 例 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 30

輪 狀 致 病 模 式 慢 性 病 生 態 模 式 的 複 雜 性 尤 甚 於 傳 染 病, 且 其 因 人 因 時 因 地 的 變 異 性 更 明 顯 除 了 宿 主 特 性 與 遺 傳 基 因 外, 每 一 類 環 境 因 素 當 中, 又 包 括 了 各 式 各 樣 的 決 定 因 子 前 置 因 子 也 被 稱 爲 間 接 原 因 或 遠 因, 它 是 指 造 成 宿 主 易 感 受 性 的 因 素, 如 年 齡 性 別 等 促 進 因 子 是 指 協 助 宿 主 發 生 疾 病 的 因 素, 如 營 養 狀 況 天 候 氣 象 等 沈 澱 因 子 也 被 稱 爲 直 接 原 因 或 近 因, 它 是 指 導 致 宿 主 發 病 的 因 素, 如 病 原 感 染 污 染 暴 露 等 加 強 因 子 是 指 惡 化 宿 主 病 情 的 因 素, 如 倂 發 感 染 重 複 暴 露 等 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 31

螺 狀 模 式 上 述 疾 病 致 病 模 式 均 未 考 慮 時 間 因 素 在 疾 病 的 發 展 過 程 中 所 扮 演 的 角 色 由 於 所 有 的 疾 病 在 患 病 的 歷 程 中 或 多 或 少 都 會 受 到 不 同 的 環 境 因 子 的 暴 露 影 響, 因 此 台 灣 知 名 流 行 病 學 家 陳 建 仁 教 授 以 輪 狀 模 式 為 基 礎, 加 上 疾 病 發 展 的 時 間 向 度 因 素 提 出 螺 狀 模 式 如 同 輪 狀 模 式 的 基 本 概 念, 螺 狀 模 式 也 認 為 疾 病 的 產 生 係 源 自 宿 主 與 環 境 間 的 交 互 作 用, 但 是 加 上 在 時 間 的 向 量 中, 宿 主 本 身 的 易 感 受 性 與 環 境 之 暴 露 因 子 彼 此 間 形 成 一 個 動 態 的 交 互 影 響 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 32

螺 狀 模 式 螺 狀 模 式 係 用 來 說 明 多 重 病 因 在 多 階 段 致 病 進 程 中 所 扮 演 的 互 動 角 色 導 致 臨 床 症 狀 徵 候 的 發 生, 甚 至 造 成 全 身 性 的 疾 病 病 灶 (lesion) 由 小 擴 大 的 各 階 段 進 程, 隨 時 都 會 受 到 相 同 或 不 同 的 宿 主 與 環 境 危 險 因 子 之 交 互 作 用 的 影 響 預 防 醫 學 與 流 行 病 學 33