輪 狀 病 毒 治 療 - 新 生 兒 治 療 案 例 細 探 醫 師 開 立 cholestyramine 膽 酸 吸 收 不 良 引 起 的 下 痢 屬 於 osmotic diarrhea, 過 多 的 膽 酸 將 水 吸 引 到 腸 道 中, 引 起 腹 瀉 Cholestyramine 在

THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷 第 4 期 臨 床 藥 學 輪 狀 病 毒 治 療 - 新 生 兒 治 療 案 例 細 探 新 光 吳 火 獅 紀 念 醫 院 藥 劑 部 藥 師 陳 弘 益 王 春 玉 摘 要 本 案 例 報 告 一 位 新 生 兒 感 染 輪 狀 病 毒, 因 脫 水 體 重 減 輕, 住 進 小 兒 科 加 護 病 房, 藥 師 在 臨 床 訪 視 中 主 動 發 現 藥 物 問 題, 並 給 予 藥 物 治 療 上 的 建 議, 包 含 用 藥 壹 前 言 輪 狀 病 毒 是 嬰 兒 腸 胃 炎 的 主 因, 全 世 界 每 年 約 有 1.3 億 個 案 例, 其 中 44 萬 死 亡 ( 死 亡 率 約 0.34%) 1 台 灣 小 於 五 歲 的 兒 童, 每 10 萬 人 約 有 1,528-1,997 位 因 輪 狀 病 毒 感 染 而 住 院 醫 療 花 費 甚 鉅 2 輪 狀 病 毒 腸 胃 炎 傳 染 途 徑 主 要 是 由 攝 入 不 乾 淨 的 食 物 與 水, 亦 有 呼 吸 道 飛 沫 傳 染 的 案 例 全 世 界 80% 的 輪 狀 病 毒 感 染 4 種 主 要 血 清 型 引 起 G1P[8] G2P[4] G3P[8] G4P[8] 3 輪 狀 病 毒 具 有 11 段 雙 股 RNA, 其 中 6 段 合 成 病 毒 蛋 白 (virus proteins; VPS) 使 病 毒 具 有 感 染 性,VP1 VP2 VP3 VP4 VP6 VP7 另 5 段 合 成 非 結 構 性 蛋 白 (nonstructural proteins; NSPs)NSP1,NSP2,NSP3,NSP4, NSP5 外 殼 蛋 白 是 病 毒 分 類 的 依 據, 由 VP4(protease cleaved protein,p 血 清 型 ), 和 VP7(Glycoprotein,G 血 清 型 ) 構 成 Rotateq 預 防 G1,G2,G3,G4 及 含 劑 量 計 算 方 式 藥 物 選 用 藥 物 使 用 評 估 副 作 用 監 視 上 都 有 較 詳 細 的 探 究 有 P1 之 G 血 清 型 如 G9 Rotarix 預 防 G1, G2,G3,G4,G9 4,5 貳 案 例 報 告 一 入 院 時 臨 床 症 狀 病 人 為 九 天 大 女 嬰, 地 方 診 所 出 生, 妊 娠 38 週, 自 然 產 足 月 兒, 無 家 族 性 疾 病 G2P2SA0AA0, 出 生 體 重 2,680 g, 身 高 48 cm,apgar score 8 轉 9, 據 診 所 護 士 轉 述, 一 開 始 瓶 餵,50-60 ml 嬰 兒 配 方 之 後 發 現 有 水 瀉 現 象, 無 血 便, 無 發 燒 也 沒 有 嘔 吐, 有 明 顯 體 重 減 輕, 排 尿 一 天 兩 次 換 奶 仍 發 現 腹 瀉 一 天 6-7 次 體 重 減 輕, 食 慾 30-40 ml q3h, 故 入 院, 入 院 體 重 2,200 g 入 院 後 水 瀉 曾 達 16 次 / 天 ( 一 般 正 常 情 況 最 多 8 次 ) 二 治 療 ( ) 106

輪 狀 病 毒 治 療 - 新 生 兒 治 療 案 例 細 探 醫 師 開 立 cholestyramine 膽 酸 吸 收 不 良 引 起 的 下 痢 屬 於 osmotic diarrhea, 過 多 的 膽 酸 將 水 吸 引 到 腸 道 中, 引 起 腹 瀉 Cholestyramine 在 腸 道 中 吸 收 膽 酸 成 為 不 溶 性 複 合 物, 將 膽 酸 變 為 osmotically inactive, 複 合 物 經 糞 便 排 出 體 外, 不 被 人 體 吸 收 目 標 是 減 少 水 分 流 失, 體 重 回 升 15-25 g/day 使 用 無 乳 糖 配 方 奶 粉, 避 免 乳 糖 不 耐 引 起 的 腹 脹 腹 瀉, 提 供 足 夠 熱 量, 使 用 乳 酸 菌 藉 以 減 少 腹 瀉 天 數 監 測 脫 水 量, 電 解 質, 補 充 水 分 bicarbonate 使 用 cholestyramine 5 天 仍 然 水 瀉, 大 便 未 成 型, 因 入 院 時 採 檢 之 糞 便 檢 查 出 輪 狀 病 毒 抗 原 呈 現 陰 性, 故 醫 師 開 立 loperamide 0.25 mg tid ( 八 分 之 一 顆 ), 藉 以 減 少 體 液 流 失 13-20 公 斤 兒 童 建 議 劑 量 為 1 mg tid (0.15~0.23 mg/kg/ day), 醫 師 處 方 劑 量 0.25 mg tid (0.33 mg/ kg/day), 藥 師 懷 疑 劑 量 過 量, 請 醫 師 確 認 ( 住 院 期 間 用 藥 整 理 請 見 表 一 ) 醫 師 表 示 口 誤, 劑 量 應 為 每 次 八 分 之 一 毫 克, 而 非 每 次 八 分 之 一 顆 膠 囊 6 持 續 使 用 無 乳 糖 配 方 奶 粉, 乳 酸 菌 使 用 loperamide 5 天 排 便 次 數 下 降, 但 體 重 未 回 升 表 一 病 患 用 藥 紀 錄 / / 8/29 9/2 9/5 9/10 9/12 9/14 9/17 9/19 9/20 10/5 10/8 Ampicillin 67 mg q8h Gentamicin 6.7 mg q12h Ranitidine 2 mg q12h Dimethicone 1.25 mg tid Lac-B 100 mg tid 125mg tid K.B.T 0.067 tab tid 0.095 Tab tid Cholestyramine 500 mg q6h 1g bid 9/8 1g tid 0.5g q6h Dioctahedral smectite 1 g tid Sodium bicarbonate 0.1 g tid 0.1g bid Sodium bicarbonate 0.1 g q12h Loperamide 0.125 mg tid 0.25 mg tid Cefotaxime 84 mg q6h Metronidazole 34 mg q12h Teicoplanin 7 mg qd Meropenem 44 mg q8h Amphotericin B 2.5 mg qd 藥 學 雜 誌 101 期 107

THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷 第 4 期 臨 床 藥 學 ( ) 此 外, 病 人 疑 似 繼 發 性 細 菌 感 染 9/10 發 燒 37.6, 體 重 2245 g, 排 便 次 數 16 次, 黃 色 稀 便 CRP14.5 mg/dl, WBC 19.1 x 10 9 /L, seg 20, band 27, ANC 8.97x10 9 /L, 疑 似 輪 狀 病 毒 引 起 繼 發 性 細 菌 感 染, 進 行 血 液 細 菌 培 養, 給 予 廣 效 經 驗 性 抗 生 素 ampicillin gentamicin 7 9/12 仍 發 燒 37.8, 改 cefotaxime, 9/14 持 續 發 燒 37.8, 用 teicoplanin 涵 蓋 葛 蘭 氏 陽 性 菌 及 methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) 用 meropenem 涵 蓋 大 多 數 的 葛 蘭 氏 陰 性 菌 許 多 葛 蘭 氏 陽 性 菌 及 厭 氧 菌 後, 感 染 改 善 ( 用 藥 整 理 請 見 表 一 ) 8, 發 燒 緩 解 追 蹤 血 液 培 養 結 果 未 長 出 細 菌 ( ) 因 為 給 予 止 瀉 藥 物 後 病 人 體 重 增 長 仍 不 佳, 懷 疑 腸 黏 膜 受 損, 需 使 用 靜 脈 營 養 (parenteral nutrition, PN) 讓 腸 道 休 息 6,9, 且 文 獻 指 出 足 夠 的 熱 量 有 助 病 人 早 日 康 復 於 是 9/11 開 始 給 予 靜 脈 營 養 低 於 10 kg 的 重 症 嬰 兒 急 性 期 :50-80 kcal/kg/day 故 每 天 約 需 112-179 kcal/day 半 奶 30 mlq3h 算 出 每 天 提 供 80.4 kcal/day 靜 脈 營 養 中 dextrose 提 供 3.4 kcal/g, 應 佔 總 熱 量 30-50%, 脂 質 應 佔 總 熱 量 20-30%, 對 中 樞 神 經 發 育, 細 胞 膜 修 復 很 重 要 蛋 白 質 急 性 期 需 1-2 g/kg/day 應 添 加 heparin 60U 防 止 PCVC 阻 塞 靜 脈 營 養 處 方 為 本 院 TPN-A, 含 有 10% dextrose, 總 體 積 共 120 ml 故 120 x10% x 3.4 kcal/gm=40.8 kcal 含 有 2% 胺 基 酸 120 x2% x 4 kcal/g =9.6 kcal, 另 外 脂 質 供 應 來 源 是 20% 之 lipofundin, 一 天 12 毫 升,2 kcal/ml (12x2=24 kcal) 靜 脈 營 養 一 天 總 共 提 供 40.8+9.6+24=74.4 kcal 7% 配 方 奶 每 毫 升 提 供 0.34 kcal 故 30 ml q3h 提 供 30 毫 x8 餐 x0.34 kcal= 81.6 kcal/day, 病 人 的 靜 脈 營 養 處 方 加 上 牛 奶, 共 74.4+81.6=156 kcal /day ( 約 70 kcal/kg/day) 在 合 理 範 圍 之 內 靜 脈 營 養 使 用 9 天 後, 因 9/20 念 珠 菌 感 染 而 停 用 ( ) 9/20 病 人 發 燒 38.5,WBC 7.3 x10 9 /L,seg 56%,band 5%, 血 液 培 養 :Candida albicans 感 染 ( 而 9/12 發 燒 乃 疑 似 細 菌 感 染, 之 後 用 meropenem 加 上 t e i c o p l a n i n 後 改 善 ), 醫 師 處 方 amphotericin B 2.5 mg qd ( 用 藥 整 理 請 見 表 一 ) Candida albicans 感 染 時, amphotericin B 是 首 選 藥 之 一 感 染 確 定 後, 應 盡 速 移 除 導 管, 停 止 T P N 持 續 使 用 抗 黴 菌 藥 物, 在 血 液 培 養 陰 性 之 後 amphotericin B 2.5 mg qd 或 fluconazole 25 mg po qd 需 再 使 用 14-21 天 10,11 病 人 10/8 出 院, 體 重 2370 g, 回 診 時 37.5, 體 重 2.6 kg, 大 便 次 數 5-7 次 成 形 飲 食 排 便 皆 正 常 參 討 論 一 輪 狀 病 毒 腸 胃 炎 治 療 目 標 保 持 體 液 平 衡, 預 防 並 治 療 脫 水 若 體 重 <10 kg, 每 日 所 需 水 分 至 少 100 ml/ kg/day, 第 二 目 標 是 保 持 營 養 充 足 108

輪 狀 病 毒 治 療 - 新 生 兒 治 療 案 例 細 探 Lactobacillus species 在 輕 微 案 例 可 以 縮 短 腹 瀉 時 間 嚴 重 脫 水 或 休 克 才 由 靜 脈 注 射 補 水 WHO 建 議 之 口 服 液 一 次 餵 5~15c.c. 12, 一 些 具 有 對 照 組 的 研 究 結 果 顯 示 antiemetic 和 antidiarrhea 藥 物 對 輪 狀 病 毒 腸 胃 炎 沒 有 助 益 Bismuth subsalicylate 也 有 成 功 的 案 例 報 告, 可 吸 收 大 腸 中 多 餘 水 分 與 毒 素, 形 成 保 護 膜, 有 抗 分 泌 效 果 及 抗 菌 抗 病 毒 效 果 二 輪 狀 病 毒 可 能 引 發 細 菌 感 染 西 班 牙 之 研 究 中 13, 收 納 入 院 前 原 本 健 康 的 29 天 大 至 5 歲 以 下 兒 童, 入 院 時 血 液 尿 液 糞 便 細 菌 培 養 陰 性, 而 排 泄 物 的 rotavirus antigen 呈 現 陽 性 自 1997 年 至 2006 年, 因 輪 狀 病 毒 住 院 的 病 人 共 891 位,2 位 產 生 細 菌 感 染, 發 生 率 0.22% (2 of 891) 一 位 6 週 大, 另 一 位 10 月 大 另 一 兩 年 期 的 回 溯 性 研 究, 收 集 因 為 輪 狀 病 毒 而 住 院 的 小 於 6 歲 的 兒 童 病 人, 共 1,145 位, 發 生 率 約 0.35% (4 of 1145) 其 中 4 位 小 於 1 歲, 細 菌 感 染 發 生 率 較 高, 約 0.68% (4 of 588) 13 Enterobacter cloacae 和 Klebsiella pneumoniae 是 腸 內 菌 科 的 成 員, 是 葛 蘭 氏 陰 性 菌, 是 人 類 小 腸 中 的 共 生 菌, 在 輪 狀 病 毒 引 起 腸 胃 炎 時 較 容 易 侵 犯 人 體, 熱 病 記 載 對 gentamicin 治 療 有 >60% 之 敏 感 性, 因 此, 使 用 經 驗 性 ampicillin + gentamicin 屬 合 理 用 藥 14 本 病 患 當 時 體 重 約 2,245 g, 出 生 體 重 2,680 g, 若 體 重 低 於 出 生 體 重, 應 使 用 出 生 體 重 計 算 抗 生 素 劑 量 三 TPN 併 發 症 感 染 是 T P N 常 見 的 併 發 症 : 黴 菌 (Fungi), 通 常 是 Candida albicans; 常 見 細 菌 是 Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus 和 葛 蘭 氏 陰 性 菌 常 見 症 狀 是 發 燒 或 併 有 發 燒 前 的 寒 顫 ( r i g o r s ), 白 血 球 增 加, 糖 尿 (glycosuria), 血 液 培 養 採 血 應 取 自 週 邊 血 液 或 TPN 管 線 一 旦 敗 血 症 (sepsis) 確 定 應 移 除 中 央 靜 脈 管 路 等 待 抗 生 素 敏 感 性 試 驗 結 果 時, 治 療 採 用 vancomycin 和 gentamicin (coagulase negative staphylococcus 治 療 5 天,S. aureus 則 治 療 14 天 ) 其 它 如 導 管 阻 塞, 亦 是 值 得 關 注 的 併 發 症, 若 是 因 為 血 栓, 可 使 用 血 栓 溶 解 劑 在 中 央 靜 脈 導 管 (central venous catheter) 滯 留 30-60 分 鐘, 如 alteplase 1 mg/ml 或 urokinase 濃 度 5,000 U/mL 12 至 於 嬰 兒 黴 菌 感 染 的 危 險 因 子 包 括 使 用 中 央 靜 脈 導 管 使 用 全 靜 脈 營 養 第 三 代 cephalosporins 使 用 vancomycin 早 發 性 嗜 中 性 白 血 球 缺 乏 使 用 全 身 性 類 固 醇 氣 管 插 管 氧 氣 供 應 使 用 抗 組 織 胺 使 用 theophylline, 本 案 例 有 前 三 項 危 險 因 子 四 長 期 使 用 cholestyramine 的 合 理 性 膽 酸 過 多 引 起 之 腹 瀉, 仿 單 建 議 治 療 三 天 未 改 善 應 使 用 其 他 藥 物 本 案 例 使 用 後 水 瀉 並 未 改 善, 醫 師 表 示 無 法 知 道 病 人 沒 有 膽 酸 過 多, 不 做 手 術 引 流, 不 知 道 膽 酸 的 量, 仍 續 用 cholestyramine 達 33 藥 學 雜 誌 101 期 109

THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷 第 4 期 臨 床 藥 學 天, 查 詢 文 獻 記 載 selenohomocholic acid taurine test 可 用 來 診 斷 膽 酸 吸 收 不 良, 最 接 近 本 案 例 之 文 獻 僅 使 用 3 天, 一 項 安 慰 劑 對 照, 隨 機 分 派, 雙 盲 試 驗, 收 納 是 52 位 罹 患 非 細 菌 性 腹 瀉 之 住 院 嬰 兒, 給 予 cholestyramine 8 g/ 天 共 三 天 (15 位 ), 與 等 量 的 安 慰 劑 (25 位 ) 比 較, 評 估 水 瀉 的 平 均 天 數 及 體 重 增 加 量, 安 慰 劑 組 水 瀉 的 平 均 天 數 2.6 ±1.4 天, 用 藥 組 0.8 ± 0.7 天 (p <0.001), 用 藥 組 有 體 重 增 加 傾 向 15,cholestryramine 可 能 引 起 血 中 氯 離 子 濃 度 升 高 ( 圖 一 ) 可 能 與 cholestyramine 在 腸 道 中 釋 放 出 氯 離 子 有 關 ( 嬰 兒 血 中 離 子 正 常 值 為 95-105 meq/l),bicarbonate (HCO - 3 ) 亦 可 能 因 為 腹 瀉 流 失, 身 體 增 加 吸 收 氯 離 子 (Cl-) 藉 以 維 持 電 中 性,10/3 動 脈 血 氧 ph=7.324( 正 常 7.4±0.04) 偏 酸, PaCO 2 =22.4 mmhg( 正 常 40±4) 較 正 常 值 為 低,HCO - 3 =11.7 meq/l( 正 常 24±2) 較 正 常 值 為 低, 屬 於 代 謝 性 酸 中 毒 合 併 有 呼 吸 性 鹼 中 毒 由 於 高 氯 血 性 的 代 謝 性 酸 中 毒 (9/8 血 中 氯 離 子 濃 度 110 meq/l,9/11 為 107 meq/l,9/13 為 110 meq/l,9/17 為 106 meq/l,9/26 為 114 meq/l,9/30 為 115 meq/l,9/30 為 119 meq/l,10/7 為 112 meq/l) 將 導 致 嬰 兒 無 法 成 長, 因 此 必 須 密 切 注 意 cholestyramine 使 用 期 間 血 中 氯 離 子 濃 度, 對 本 案 例 而 言, 高 氯 血 性 的 代 謝 性 酸 中 毒, 亦 可 能 是 造 成 嬰 兒 體 重 無 法 順 利 增 長 的 原 因 之 一, 故 必 須 謹 慎 排 除 此 項 不 利 之 因 素 基 於 醫 療 費 用 及 可 能 的 副 作 用, 應 盡 快 在 症 狀 改 善 後 停 止 使 用 cholestyramine 圖 一 血 中 氯 離 子 濃 度 變 化 圖 五 輪 狀 病 毒 感 染 之 營 養 治 療 補 充 水 份 後, 繼 續 給 予 該 年 齡 之 正 常 飲 食, 顯 示 能 更 快 地 自 病 毒 性 腸 胃 炎 恢 復 正 常 給 予 清 淡 液 體 (clear liquids) 或 稀 釋 過 的 配 方 奶 太 久 (>12hr) 沒 有 臨 床 上 的 利 益 且 會 延 長 腹 瀉 時 間 在 靜 脈 補 水 的 階 段 也 應 該 哺 乳 低 卡 路 里 飲 食 低 蛋 白 低 脂 質 像 BRAT (bananas, rice, cereal, applesauce, 和 toast) 並 沒 有 比 常 規 飲 食 好, 某 些 嬰 兒 使 用 幾 天 無 乳 糖 配 方 奶 可 以 獲 益, 像 是 大 豆 配 方 奶 等 (soy-formula or lactose free cow's milk) 雖 然 對 大 多 數 的 兒 童 這 樣 做 是 不 需 要 的 六 Medication error Medication error 係 指 藥 品 在 專 業 健 康 照 護 者 或 病 人 或 消 費 者 的 使 用 之 下, 發 生 任 何 可 以 被 預 防 之 事 件 所 導 致 之 不 適 當 用 藥, 或 傷 害 病 人 的 事 件 在 USP's MEDMARX database 2006-2007 不 適 當 的 劑 量 佔 37.5%, 例 如 mg/kg/day 與 mg/kg/dose, 單 位 換 算 (unit conversion) 造 成 的 錯 誤, 小 數 點 造 成 十 倍 的 劑 量 差 異, 本 案 例 八 分 之 一 毫 克 與 八 分 之 一 顆 建 議 醫 療 人 員 應 再 確 認 口 述 之 醫 囑 及 指 示, 特 別 是 容 易 混 淆 的 藥 名 或 數 量, 執 行 病 歷 上 的 醫 囑 應 讀 出 聲 音 七 感 染 輪 狀 病 毒 之 後 是 否 免 疫? 110

輪 狀 病 毒 治 療 - 新 生 兒 治 療 案 例 細 探 出 生 後 一 個 月 內 感 染 輪 狀 病 毒 之 新 生 兒, 仍 可 能 被 感 染, 但 症 狀 較 未 感 染 過 的 嬰 兒 輕 微 抗 體 保 護 效 果 並 不 持 久, 主 要 是 靠 小 腸 黏 膜 表 面 的 病 毒 特 異 性 IgA 16 由 於 每 一 年 流 行 的 病 毒 株 不 同, 感 染 過 後 仍 應 接 種 疫 苗 肆 結 論 本 病 人 住 院 共 41 天, 費 用 甚 鉅, 小 兒 加 護 病 房 每 日 基 本 住 院 費 15,000 元, 新 生 兒 加 護 病 房 4,000 元 秋 冬 流 行 期 間 應 避 免 出 入 公 共 場 所, 勤 洗 手, 使 用 含 氯 的 清 潔 液 消 毒 環 境, 藉 以 避 免 感 染 輪 狀 病 毒 輪 狀 病 毒 感 染 後, 繼 發 性 細 菌 感 染 可 能 有 致 命 危 險, 醫 療 人 員 應 注 意 新 生 兒 體 重 變 輕 時, 應 使 用 出 生 體 重 計 算 劑 量 而 洛 克 飛 賦 型 劑 含 乳 糖 澱 粉, 在 給 予 lactose free 營 養 期 間 是 容 易 被 忽 略 的 一 環, 若 經 濟 上 許 可 建 議 選 用 賦 型 劑 沒 有 乳 糖 等 雙 糖 的 藥 物 參 考 資 料 : 1. Umesh D. Parashar, Erik G. Hummelman, Joseph S. Bresee, Mark A. Miller,and Roger I. Glass. Global Illness and Deaths Caused by Rotavirus Disease in Children. Emerg Infect Dis. 2003; 9: 565-572. 2. Chun-Yi Lu, Tsai-Ling Lauderdale, Yin-Hua Fang, et al. Disease burden and related medical costs of rotavirus infections in Taiwan. BMC Infectious Diseases 2006, 6:176. 3. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, et al. Safety and efficacy of a pentavalent humanbovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med 2006; 354: 23-33. 4. Rotateq Rotarix 仿 單 5. 許 慧 玉 陳 怡 叡 : 輪 狀 病 毒 與 疫 苗 藥 學 雜 誌 2008; 24(2): 131-7. 6. Desselberger U. Rotavirus Infections: Guidelines for Treatment and Prevention. Drugs 1999; 58(3): 447-452. 7. Al-Gwaiz, Babay, H.H. The Diagnostic Value of Absolute Neutrophil Count, Band Count and Morphologic Changes of Neutrophils in Predicting Bacterial InfectionsMed Princ Pract 2007; 16: 344-347. 8. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, eds. Drug information handbook international 13 th ed. pp. 1834-35. 9. Narendra C. Singh, Manual of pediatric critical care. W.B. Saunders Company.1st edition. 1997. pp.306. 10. Peter G. Pappas, John H. Rex, Jack D. Sobel, et al. IDSA Guidelines for Treatment of Candidiasis Clinical Infectious Diseases. 2004; 38: 161-89. 11. Luca M. Bigatello, Rae M. Allain, Kenneth L. Haspel, et al. Critical care handbook of the Massachusetts general hospital l 4th ed. 2007. pp.539-540. 12. John W. Graef, Joseph I. Wolfsdorf, David S. Greenes. Manual of pediatric therapeutics 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2008. pp.367-374. 13. González-Carretero P, Noguera A, Fortuny C. Rotavirus gastroenteritis leading to secondary bacteremia in previously healthy infants. Pediatrics. 2006; 118; 2255-6. 14. Lowenthal A, Livni G, Amir J, et al. Secondary bacteremia after rotavirus gastroenteritis in infancy. Pediatrics. 2006; 117; 224-6. 15. Efficacy of cholestyramine in acute infantile diarrhoea: placebo-controlled double-blind trial in hospitalized children and in outpatients. Vesikari T, Isolauri E, Maki M. J Diarrhoeal Dis Res. 1984; 2(3): 151-8. 16. 李 建 瑩 蔡 敏 鈴 施 宏 哲 : 輪 狀 病 毒 之 感 染 及 疫 苗 的 研 發 藥 學 雜 誌 2007; 23(3): 91-8. 藥 學 雜 誌 101 期 111