就 诊 日 期 : 2013-1-10 0:0 第 1 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 特 别 提 示 : 附 检 查 报 告 及 患 部 照 片 ; 舌 象 : 舌 质 略 淡, 尖 右 侧 偏 红 芒 刺 ; 尖 无 苔, 中 心 有 剥 苔 后 微 长 出 薄 白 细

就 诊 日 期 : 2013-1-10 0:0 第 1 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 特 别 提 示 : 附 检 查 报 告 及 患 部 照 片 ; 主 诉 : 关 节 痛 半 年 ; 头 颈 部 起 疹 8-10 年 ; 自 诉 : 2012 年 11 月 根 据 人 类 白 血 球 抗 原 B27(+), 西 医 暂 诊 断 为 强 直 性 脊 柱 炎,2012 年 6 月 右 踝 内 侧 蜂 窝 织 炎, 之 后 连 及 膝 痛, 目 前 仍 膝 红 肿 热 痛, 蜂 窝 织 炎 已 愈 ; 已 排 除 红 斑 狼 疮 的 诊 断 ;11 月 底 开 始 服 西 药, 未 用 激 素 类 药 物 ;12 月 初 出 现 发 热 全 身 皮 肤 发 红 按 之 发 青 淋 巴 结 肿 大 转 氨 酶 升 高, 全 停 治 疗, 住 院 观 察 后 转 氨 酶 恢 复 正 常, 有 一 天 忽 然 睡 醒 疼 痛 完 全 消 除, 但 数 日 后 反 复 本 月 刚 换 西 药, 甲 氨 蝶 呤 ( 每 周 1 次,1 次 5mg, 配 少 量 叶 酸 以 减 轻 副 作 用 ) 痛 博 士 ( 每 日 2 次 每 次 100mg, 消 炎 止 痛, 间 断 服 ) 目 前 拍 片 未 见 明 显 异 常 素 来 血 液 甚 臭 色 较 黑 现 病 史 : 现 右 膝 及 中 指 关 节 处 疼 痛 最 明 显, 其 他 右 手 腕 及 肘 关 节 亦 有 疼 痛, 曾 右 颌 下 关 节 活 动 不 利 ; 曾 8 年 前 双 膝 痛 难 以 站 立, 当 时 MRl 示 双 膝 发 炎, 行 抗 炎 治 疗 关 节 痛 与 变 天 无 关, 劳 累 寐 差 则 加 重, 去 年 7-9 月 工 作 过 度 劳 累 每 日 室 外 走 路 十 多 小 时 用 拐 杖 走 路,12 月 初 一 夜 之 间 右 手 肿 而 发 黑, 现 黑 色 已 退, 仍 略 肿 按 之 痛 ; 关 节 一 般 红 肿 右 胠 下 略 痛 头 颈 部 起 疹 瘙 痒 8-10 年, 用 1 次 激 素 类 外 用 药 后 头 痛 眼 花 后 不 再 用, 用 中 药 治 疗 年 余, 现 颈 项 及 后 背 上, 头 皮 皮 肤 干 燥 脱 皮 皮 肤 增 厚 局 部 抓 破 结 痂 略 痒, 严 重 则 有 灼 热 感 伴 有 颌 下 淋 巴 结 肿 大, 食 海 鲜 则 加 重 黄 汗 狐 臭 ; 喜 锻 炼, 夏 季 汗 彻 大 腿, 不 粘, 略 有 酸 臭 恶 热 ; 踩 冷 地 板 则 自 觉 关 节 痛 身 僵 从 小 头 痛,1. 两 侧 头 闪 电 样 头 痛 怕 光 而 难 以 走 路 甚 则 吐 持 续 约 1 天 ( 其 中 2-4 小 时 最 疼 );2. 有 时 风 府 穴 上 方 如 被 打, 晕 倒 数 次 ;3. 常 额 上 痛 晕 沉 不 能 集 中 注 意 力 素 来 智 商 很 高, 工 作 能 力 极 强, 但 头 痛 发 作 则 不 能 工 作 末 次 月 经 1 月 7 日, 现 未 净, 素 行 5 天, 周 期 28 天, 经 量 甚 多,D2 量 最 多 日 用 3 片 特 大 卫 生 巾, 小 血 块 多 色 暗, 来 潮 前 1 天 始 小 腹 抽 痛 持 续 3 天 服 止 痛 片 得 热 则 减 腹 内 拘 急 而 蜷 缩 欲 吐 伴 有 腰 累 痛 带 下 不 多 无 夜 尿 口 干 而 不 欲 饮 家 族 史 : 其 父 强 直 性 脊 柱 炎, 风 湿 热 郁 甚 重 一 般 望 诊 : 右 手 中 指 关 节 肿 色 偏 黑 ; 脉 诊 : 偏 弦, 尺 沉 ; 左 偏 细 略 涩, 寸 略 沉 弱 ; 右 略 细, 上 盛 下 虚 ( 寸 浮 略 旺 ); 9:00:33 小 寒 后 5 天

就 诊 日 期 : 2013-1-10 0:0 第 1 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 特 别 提 示 : 附 检 查 报 告 及 患 部 照 片 ; 舌 象 : 舌 质 略 淡, 尖 右 侧 偏 红 芒 刺 ; 尖 无 苔, 中 心 有 剥 苔 后 微 长 出 薄 白 细 苔, 余 处 苔 偏 后 略 腻 略 干 微 浮 微 黄 ; 补 充 描 述 : 从 小 居 住 环 境 较 潮 湿 ; 无 经 前 浮 肿 来 水 ; 关 节 红 肿, 但 又 怯 寒, 喜 温 ; 无 关 节 刺 痛 ; 无 洗 冷 水 澡 ; 西 医 诊 断 : 强 直 性 脊 柱 炎? 中 医 诊 断 : 痹 症 ; 头 痛 ; 湿 疹 ; 其 他 : 去 年 6 月 份 细 菌 感 染 引 发 体 内 湿 热 证 候 结 论 : 风 寒 湿 瘀 阻 于 经 络 关 节 肝 肾, 兼 瘀 热 ; 表 里 同 病 ; 阴 阳 两 虚, 偏 阴 虚 ; 18837 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 桂 枝 芍 药 知 母 汤 桂 枝 12g 炒 白 芍 15g 黑 附 片 ( 先 煎, 煎 开 半 小 时 )5g 炒 白 术 12g 炙 甘 草 10g 松 节 20g 紫 葳 9g 千 斤 拔 20g 穿 山 甲 ( 打 碎, 先 煎 半 小 时 )12g 野 生 威 灵 仙 12g 三 七 ( 打 碎, 先 煎 半 小 时 )12g 牡 丹 皮 12g 生 地 15g 鸡 血 藤 15g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 处 方 说 明 : 如 牙 血 鼻 血 便 血 等 出 血 以 及 咽 肿 则 请 与 医 生 联 系 如 寐 差 则 附 子 减 量 护 理 宜 忌 : 停 用 所 有 西 药 ; 禁 下 冷 水 游 泳 ; 禁 劳 累, 好 转 以 后 必 须 靠 锻 炼 方 可 痊 愈 ; 新 发 出 较 多 疹 子 时 佳 兆, 勿 用 药 禁 食 鸡 牛 羊 狗 鹅 肉 及 虾 蟹 竹 笋 芋 头 奶 制 品 ( 牛 奶 奶 酪 酸 奶 等 ) 酒 及 辛 辣 之 物 ; 饮 食 宜 少 食 动 物 脂 肪, 少 食 油 炸 火 烤 之 品 ; 禁 外 餐 禁 生 冷 之 品, 请 注 意 比 口 腔 温 度 低 的 均 属 于 冷 物 流 汗 时 用 干 手 从 踝 关 节 往 上 摸 汗, 注 意 观 察 汗 出 量 及 汗 出 部 位 注 意 观 察 小 便 色 量 及 浑 浊 与 否 ( 用 玻 璃 杯 装 尿 15 分 钟 后 观 察 是 否 ) 诊 后 观 察 : 关 节 痛 情 况 ; 头 痛 情 况 ; 皮 损 情 况 ; 疗 效 反 应 : 关 节 红 肿 热 痛 加 重, 色 黑 减 轻 ; 9:00:33 小 寒 后 5 天 第 2 页

就 诊 日 期 : 2013-1-19 0:0 第 2 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 主 诉 : 关 节 痛 身 疹 加 重 ; 自 诉 : 服 上 药 同 时 停 服 止 痛 片, 关 节 痛 及 身 疹 均 加 重, 出 现 腰 痛, 手 背 疹 新 起 ; 头 痛 未 发 ; 未 出 现 咽 痛 鼻 血 ; 现 病 史 : 腰 中 痛 甚 僵, 无 刺 痛 痠 痛, 略 胀 痛, 活 动 受 限, 动 则 疼 痛 加 重, 卧 则 仍 痛 ; 右 膝 关 节 无 明 显 肿 胀, 但 活 动 时 觉 有 物 卡 住, 活 动 受 限, 无 明 显 灼 热 及 恶 寒 ; 关 节 处 色 不 红, 碰 则 疼 痛 甚 剧 烈 ; 去 年 10 月 份 发 作 时 关 节 痛 红 肿 ; 皮 肤 干 燥 脱 皮 加 重, 颈 项 及 背 疹 加 重, 滋 水, 手 背 疹 新 起, 痒 甚, 夜 间 加 重, 抓 后 血 痂, 略 有 灼 热 感, 皮 肤 增 厚, 色 隐 红, 目 及 眼 睑 均 痒, 眼 睑 皮 肤 增 厚, 颜 面 痒 晨 起 一 块 淡 红 一 块 淡 青, 逐 渐 退 色, 现 隐 红 服 药 后 早 醒 无 胸 闷 心 悸 无 口 干 无 咽 干 痛 右 胠 下 痛 除 饮 食 正 常 末 次 月 经 1 月 7 日, 行 6 天, 稍 有 血 块 色 暗 红 服 药 每 日 大 便 1 行, 不 成 形 而 稀 溏, 急 迫, 停 药 后 仍 略 腹 泻 小 便 尚 利, 晨 尿 偏 黄, 浑 浊 ; 无 夜 尿 素 来 入 睡 甚 难, 难 以 再 入 睡 个 人 史 : 从 小 暑 天 常 游 泳, 经 期 不 游 一 般 望 诊 : 右 手 中 指 关 节 略 肿 色 微 微 暗 ; 脉 诊 : 略 弦 数, 不 流 利, 两 寸 浮, 两 尺 略 沉 ; 左 不 受 按, 关 略 沉 ; 右 偏 弦 略 涩, 寸 略 旺 ; 舌 象 : 舌 质 略 淡 ; 尖 无 苔, 中 心 苔 微 微 浮 黄 ; 西 医 诊 断 : 强 直 性 脊 柱 炎? 中 医 诊 断 : 痹 症 ; 头 痛 ; 湿 疹 ; 证 候 结 论 : 19059 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 桂 枝 芍 药 知 母 汤 加 减 桂 枝 12g 炒 白 术 12g 黑 附 片 ( 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )12g 炙 甘 草 12g 炒 白 芍 12g 野 生 赤 芍 15g 野 生 威 灵 仙 12g 三 七 ( 打 碎 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )10g 忍 冬 藤 15g 岷 归 尾 ( 酒 炒 )6g 玄 参 10g 桑 寄 生 15g 防 风 ( 自 备 )12g 陈 皮 12g 紫 葳 9g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (19059 号 处 方 已 收 费 ) 9:01:21 大 寒 前 1 天 第 1 页

就 诊 日 期 : 2013-1-19 0:0 第 2 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 处 方 说 明 : 如 牙 血 鼻 血 便 血 等 出 血 以 及 咽 肿 则 请 与 医 生 联 系 如 寐 差 则 附 子 减 量 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 关 节 痛 情 况 ; 皮 损 情 况 ; 疗 效 反 应 : 服 完 第 4 剂 疼 痛 减 半 病 历 补 充 : 吴 炫 静 2013-01-22 17:42:49 母 亲 代 诉 : 服 药 后 出 现 头 晕 如 天 旋 地 转, 持 续 短 暂 ; 胃 痛 持 续 一 天 约 十 小 时 ; 关 节 痛 大 减, 手 红 及 手 腕, 已 退 ; 身 疹 如 前 今 日 剩 1 剂, 医 嘱 停 药 明 天 出 门 在 外, 过 年 前 复 诊 9:01:21 大 寒 前 1 天 第 2 页

就 诊 日 期 : 2013-3-4 :00 第 3 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 特 别 提 示 : 大 椎 下 皮 肤 触 之 略 刺 痛 自 诉 : 服 药 3 剂 始 大 便 日 行 2-3 次, 不 成 形, 色 黄 绿, 急 迫, 便 前 腹 痛, 一 剂 半 未 服 服 药 2-3 剂, 关 节 痛 逐 渐 减, 现 仅 轻 微 疼 痛 服 药 后 2 周 颈 项 疹 溃 抓 后 滋 水 不 粘 色 透 明 无 臭 味 痒 甚, 同 时 双 手 腕 外 侧 及 手 背 起 疹 痒 甚, 疹 痒 常 影 响 睡 眠, 未 使 用 外 用 药 2 周 前 始 头 痛, 持 续 1 周, 其 中 3 天 痛 甚 需 要 按 住 不 然 头 晕, 伴 有 左 面 麻, 左 面 额 后 脑 勺 均 痛, 面 部 如 刺 后 脑 勺 沉 重 而 喜 靠 墙 服 中 药 以 来 未 发 热 服 中 药 以 来 所 有 西 药 停 药 服 药 后 汗 增 现 病 史 : 现 坐 久 则 腰 痛, 活 动 后 痛 除 ; 无 腰 凉 右 膝 略 肿, 髌 骨 内 下 方 按 之 痛, 色 不 红 右 手 中 指 指 掌 关 节 略 灼 热 红 肿, 现 无 暗 黑 色, 有 时 右 手 活 动 不 利, 有 时 不 能 拿 筷 子, 但 疼 痛 明 显 好 转 ; 若 右 手 提 重 物 则 右 中 指 指 掌 关 节 发 黑, 经 休 息 一 天 后 可 自 行 褪 色 近 年 来 严 重 头 痛 发 作 每 年 3-4 次 ; 本 次 头 痛 未 出 现 呕 吐 3 月 份 调 换 岗 位, 工 作 忙, 每 天 仅 睡 3-4 小 时, 仍 入 睡 难 ; 偶 心 悸 ; 头 略 晕 现 颈 项 疹 略 痒, 色 暗 减, 皮 肤 增 厚 减, 触 之 略 痛, 有 时 颌 下 淋 巴 结 肿 心 情 明 显 好 转 ; 身 重 减, 但 仍 乏 力 无 胸 闷 无 口 干 苦, 饮 水 正 常, 喜 温 饮 无 咽 不 利, 有 时 说 话 时 痰 涌 上 来, 吐 痰 后 舒, 色 白, 略 粘, 量 少, 泡 沫 较 多 运 动 后 汗 出 剂 大 腿 偶 右 胠 下 刺 痛 饮 食 正 常, 无 腹 部 不 适 大 便 每 日 1 行, 顺 畅, 成 形, 质 中, 颜 色 未 观 察, 无 挂 厕 小 便 尚 利, 晨 尿 深 黄, 浑 浊, 臊 味 较 重, 无 灼 热 感 末 次 月 经 2 月 7 日 左 右 来 潮, 经 行 较 畅, 无 血 块 一 般 望 诊 : 右 手 中 指 关 节 略 肿 色 微 微 红 颈 部 皮 肤 稍 粗 糙, 散 在 微 红 微 糜 结 痂 疮 疹, 颈 侧 皮 肤 红 稍 厚 略 如 棘 皮, 项 后 及 大 椎 下 一 片 ( 直 径 约 5*4cm) 皮 肤 增 厚 略 呈 棘 皮 样 变 ; 耳 前 发 鬓 下 皮 肤 ( 长 约 4cm, 宽 约 2.5cm) 微 红 微 增 厚 粗 糙 微 呈 棘 皮 样 变 ; 前 额 皮 肤 略 增 厚 眉 毛 处 皮 肤 稍 增 厚 嘴 唇 微 增 厚, 然 下 唇 中 间 明 显 增 厚, 周 围 起 皱, 表 面 略 干 燥 面 色 微 红 脉 诊 : 脉 偏 弦 略 涩, 两 尺 略 沉 ; 右 不 受 按, 微 微 偏 细, 关 略 浮, 尺 沉 取 偏 弦 ; 左 略 细, 沉 取 不 受 按, 关 偏 浮 舌 象 : 舌 质 略 红, 舌 尖 边 无 苔 ; 中 心 苔 少, 前 端 及 根 苔 略 厚, 白 底 略 浮 黄, 微 微 有 点 腻 助 手 : 何 秉 儒 9:01:53 惊 蛰 前 1 天

就 诊 日 期 : 2013-3-4 :00 第 3 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 特 别 提 示 : 大 椎 下 皮 肤 触 之 略 刺 痛 查 体 : 右 侧 缺 盆 上 及 胸 锁 乳 突 肌 后 可 触 及 一 小 淋 巴 结 增 生, 约 1.2cm 左 右, 质 软, 边 缘 不 清 楚, 无 压 痛 趾 头 微 凉, 足 心 微 汗 补 充 描 述 : 迈 小 步 则 右 膝 关 节 略 痛 西 医 诊 断 : 强 直 性 脊 柱 炎 中 医 诊 断 : 痹 症 ; 头 痛 ; 湿 疹 ; 病 势 : 注 意 根 底 有 少 阴 风 湿 皮 肉 肌 肉 筋 骨 均 受 累 太 阳 少 阳 阳 明 证 候 结 论 : 气 阴 不 足, 风 湿 血 痹 残 留 治 疗 原 则 : 注 意 破 血 药 重 用 则 易 导 致 血 虚 20121 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 四 妙 勇 安 汤 加 味 忍 冬 藤 15g 玄 参 9g 岷 归 尾 ( 酒 炒 )15g 炙 甘 草 12g 野 生 威 灵 仙 6g 穿 山 甲 ( 打 碎 )10g 野 生 赤 芍 15g 土 茯 苓 30g 生 地 9g 牡 丹 皮 12g 薏 苡 仁 15g 山 慈 菇 ( 打 碎 )8g 西 洋 参 ( 另 炖 120 分 钟 )6g 川 芎 12g 桑 寄 生 15g 6 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 20122 号 处 方 ( 中 成 药 处 方 ): 小 活 络 丸 ( 冯 了 性 )( 每 次 1/3 丸, 一 日 两 次 )1 盒 1 剂 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 关 节 痛 情 况 ; 皮 损 情 况 ; 助 手 : 何 秉 儒 9:01:53 惊 蛰 前 1 天 第 2 页

就 诊 日 期 : 2013-3-13 0:0 第 4 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 自 诉 : 服 药 后 皮 疹 较 前 增 多, 头 痛 较 前 加 重, 膝 关 节 肿 痛, 腰 痛 较 前 减 轻 ; 服 药 前 三 日 微 有 腹 绞 痛, 大 便 一 次 不 成 形, 便 前 略 腹 痛 现 病 史 : 左 前 额 左 眼 眶 刺 痛, 伴 头 晕 天 旋 地 转 甚, 活 动 则 加 重, 无 恶 心 呕 吐 ; 无 喷 嚏, 无 流 涕, 无 咳 嗽, 无 咽 不 适 ; 无 胸 闷, 无 心 悸 ; 疲 倦 甚, 四 肢 乏 力, 久 坐 觉 腰 痠 软 ; 右 膝 关 节 疼 痛 右 外 侧 略 肿 胀, 无 灼 热, 无 发 红 ; 右 手 中 指 第 一 掌 指 关 节 肿 胀, 皮 肤 色 黑 较 前 转 淡, 常 以 护 腕 绷 带 固 定, 固 定 时 觉 疼 痛 消 失, 但 一 脱 下 护 腕 绷 带 后, 稍 微 活 动 便 疼 痛 剧 烈 ; 汗 出 则 身 痒 便 加 重 皮 疹 发 红, 汗 出 可 下 达, 小 腿 微 微 潮 ; 无 口 干, 无 口 苦 ; 晨 尿 黄, 小 便 利, 无 尿 频 尿 急, 无 夜 尿 ; 服 药 前 三 剂 微 有 腹 痛, 大 便 稀 每 日 一 次, 继 服 余 药, 大 便 已 转 正 常 成 形 ; 睡 眠 尚 佳 末 次 月 经 3 月 10 日 来 潮, 至 今 第 三 日, 尚 未 干 净, 有 少 许 血 块, 经 行 第 一 天 开 始 头 痛 膝 关 节 疼 痛 加 重 ; 脉 诊 : 脉 偏 细 略 弦, 不 流 利, 尺 略 沉 ; 左 偏 弦 略 涩, 尺 沉 舌 象 : 舌 质 略 红, 尖 边 苔 薄 白, 中 间 及 根 部 苔 略 厚 而 较 为 松 散 补 充 描 述 : 经 前 第 一 天 突 作 关 节 疼 痛, 程 度 较 以 往 加 重 许 多, 症 状 发 作 前 无 明 显 劳 累 ; 证 候 结 论 : 20553 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 四 妙 勇 安 汤 加 味 忍 冬 藤 15g 鸡 血 藤 15g 玄 参 10g 炙 甘 草 10g 生 地 12g 土 茯 苓 20g 桑 寄 生 15g 怀 牛 膝 12g 海 风 藤 18g 红 花 10g 蚕 砂 12g 野 生 白 鲜 皮 9g 牡 丹 皮 10g 木 瓜 12g 7 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 护 理 宜 忌 : 休 息 为 重 诊 后 观 察 : 关 节 疼 痛 情 况?; 皮 肤 瘙 痒 情 况? 助 手 : 何 秉 儒 9:02:14 春 分 前 7 天

就 诊 日 期 : 2013-3-31 0:0 第 5 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 现 病 史 : 脉 诊 : 舌 象 : 证 候 结 论 : 21369 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 四 妙 勇 安 汤 加 味 忍 冬 藤 15g 鸡 血 藤 15g 玄 参 10g 炙 甘 草 10g 生 地 12g 土 茯 苓 20g 桑 寄 生 15g 怀 牛 膝 12g 海 风 藤 18g 红 花 10g 蚕 砂 12g 野 生 白 鲜 皮 9g 牡 丹 皮 10g 木 瓜 12g 9 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (21369 号 处 方 已 收 费 ) 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 助 手 : 何 秉 儒 医 师 : sz399 9:02:32 清 明 前 4 天 第 1 页

就 诊 日 期 : 2013-4-12 0:0 第 6 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 特 别 提 示 : 脉 象 转 细 ( 出 现 真 像 ); 自 诉 : 3 月 31 日 始 继 服 3 月 13 日 方 9 剂 近 来 膝 关 节 无 明 显 不 适 ; 但 近 日 连 降 雨 周 余, 且 房 间 甚 潮 湿, 手 关 节 出 现 不 适, 甚 则 影 响 活 动 下 雨 则 乏 力 胸 闷 4 月 6 日 月 经 来 潮, 右 中 指 关 节 红 肿 痛, 连 及 肘 关 节 近 日 常 弯 腰, 弯 腰 则 局 部 僵, 持 续 数 日 仍 入 睡 难, 晨 起 亦 累 近 日 狐 臭 加 重, 去 年 6 月 份 服 大 剂 量 用 抗 生 素 时 狐 臭 显 减 近 日 西 医 大 夫 诉 查 血 炎 症 表 现 大 减, 肝 功 明 显 好 转 已 申 请 请 假 2 月 现 病 史 : 近 日 颈 部 疹 处 皮 肤 明 显 变 薄, 但 额 上 皮 肤 仍 较 厚 色 暗, 颈 部 略 滋 水 ; 汗 出 后 局 部 痒, 抓 后 血 痂, 色 较 红 本 月 经 量 中 等, 行 6 天, 已 净, 血 块 不 多, 头 两 天 小 腹 痛, 但 痛 减, 不 伴 有 呕 吐 近 两 天 整 日 胃 隐 隐 抽 痛, 不 知 饥, 心 下 闷, 食 后 腹 胀, 无 恶 心 嗳 气 近 日 头 痛 反 复, 后 脑 勺 麻 大 便 每 日 1 行, 顺 畅, 偏 干, 色? 小 便 尚 利, 晨 尿 黄 如 啤 酒 近 日 轻 微 感 冒 持 续, 略 咽 痛, 鼻 涕 多 ; 晨 起 流 清 涕 连 连, 透 明, 如 水, 无 打 喷 嚏 无 口 干 苦, 不 欲 饮, 无 口 干 而 不 欲 饮 现 无 咳 嗽 家 族 史 : 风 湿 病 家 族 史, 但 从 未 出 现 癌 症 患 者 脉 诊 : 不 流 利 ; 左 软, 不 受 按, 微 微 偏 细, 轻 取 微 微 弦 ; 右 偏 弦 略 细 涩 ; 关 略 浮, 尺 略 沉 ; 舌 象 : 舌 质 嫩 红, 体 略 大, 尖 边 苔 薄 净 右 侧 一 块 无 痰 (0.8*0.8cm), 余 处 舌 苔 偏 粗 浮 黄 而 略 干 燥 其 他 : 已 热 化, 温 药 ( 桂 枝 羌 活 细 辛 藁 本 等 ) 慎 用 证 候 结 论 : 风 湿 热 瘀 22013 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 野 生 防 风 10g 金 银 花 12g 土 茯 苓 30g 连 翘 12g 生 地 6g 野 生 赤 芍 15g 穿 山 甲 ( 打 碎 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )9g 甘 草 9g 玄 参 6g 海 风 藤 20g 桑 寄 生 12g 岷 归 尾 ( 酒 炒 )6g 竹 茹 5g 炒 枳 壳 12g 4 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 护 理 宜 忌 : 禁 食 糯 米 土 豆 芋 头 板 栗 等 粘 物 诊 后 观 察 : 流 鼻 涕 情 况 ; 关 节 痛 情 况 ; 胃 痛 情 况 ; 9:02:50 清 明 后 8 天

就 诊 日 期 : 2013-4-17 0:0 第 7 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 自 诉 : 服 药 后 觉 舒, 第 3 剂 后 晨 醒 乏 力 感 大 减, 仍 流 涕 多 咽 不 利 前 两 天 左 下 眼 睑 红 肿 痛, 今 微 微 肿 痛 服 1-2 剂 全 头 痛 难 忍, 伴 有 天 旋 地 转 恶 心 欲 吐, 畏 光 畏 声 音, 需 要 避 光 避 音, 现 已 无 明 显 头 痛, 但 略 头 晕 今 开 始 又 右 中 指 第 一 指 间 关 节 肿 痛, 色 微 微 红 现 病 史 : 颈 部 疹 未 见 新 起, 仍 略 痒, 无 灼 热 感 近 两 天 整 日 胃 隐 隐 抽 痛 减, 反 有 心 下 有 顶 胀 感 略 伴 有 恶 心, 略 知 饥, 食 后 无 明 显 腹 胀 加 重, 无 矢 气 无 口 干 苦, 不 欲 饮 无 咽 干 痛, 但 有 时 有 异 物 感, 不 易 咯 出 痰 遇 风 则 流 涕 连 连, 透 明, 略 粘, 无 鼻 痒 鼻 酸 鼻 酸, 无 打 喷 嚏, 眉 棱 骨 痛 自 觉 下 半 身 胀, 晨 起 较 显 入 睡 仍 难, 下 午 觉 神 疲 乏 力, 伴 有 心 悸 大 便 每 日 1 行, 略 成 形 而 甚 软, 顺 畅, 色 浅 黄, 挂 厕 小 便 尚 利, 晨 尿 淡 黄, 臊 味 不 重, 不 浑 浊 带 下 不 多 腰 中 痛, 弯 腰 则 痛, 疼 痛 一 旦 发 作 则 持 续 两 天 难 以 起 身 今 天 又 下 雨, 膝 盖 有 略 痛 夜 寐 腿 挛 急, 无 手 足 麻 头 痛 发 作 时 常 伴 有 目 胀 如 脱 无 刷 牙 出 血 身 软 乏 力 无 胸 闷 无 腰 冷 仍 狐 臭 较 重 一 般 望 诊 : 左 目 下 眼 睑 无 明 显 红 肿 脉 诊 : 略 弦 涩 ; 右 偏 浮 弦, 寸 及 关 上 浮 取 细 弦, 关 后 略 沉, 尺 中 取 略 细 偏 实 ; 左 尺 略 沉 ; 舌 象 : 舌 质 略 淡, 体 略 大, 尖 边 苔 薄 净 右 侧 无 痰 减 略 有 薄 苔, 余 处 舌 苔 略 粗 微 微 浮 黄 查 体 : 右 中 指 第 一 指 间 关 节 碰 之 痛, 略 肿, 色 微 红 病 势 : 热 象 减 ; 证 候 结 论 : 22239 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 炒 苍 术 9g 野 生 防 风 10g 金 银 花 9g 岷 归 尾 ( 酒 炒 )10g 炙 甘 草 10g 穿 山 甲 ( 打 碎 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )9g 生 地 10g 松 节 15g 川 芎 6g 味 连 ( 打 碎 )8g 蚕 砂 12g 木 瓜 12g 秦 艽 20g 防 己 10g 法 半 夏 ( 打 碎 )6g 姜 厚 朴 12g 5 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 护 理 宜 忌 : 助 手 : 9:03:10 谷 雨 前 3 天 医 师 : sz321

就 诊 日 期 : 2013-4-17 0:0 第 7 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 诊 后 观 察 : 流 鼻 涕 情 况 ; 关 节 痛 情 况 ; 胃 痛 情 况 ; 助 手 : 9:03:10 谷 雨 前 3 天 医 师 : sz321 第 2 页

就 诊 日 期 : 2013-4-24 0:0 第 8 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 自 诉 : 每 次 服 药 1-2 小 时 后 咽 略 痛 近 日 略 咳 晨 起 或 食 热 则 流 鼻 涕 减 颈 项 部 更 痒, 色 更 红, 部 位 扩 散 至 前 胸 坐 则 右 膝 痛, 走 后 痛 减, 但 膝 软 而 走 路 不 稳 右 手 关 节 肿 减, 但 停 药 后 又 略 肿, 色 微 微 红, 手 关 节 活 动 明 显 好 转 胃 痛 胃 胀 除 现 病 史 : 颈 项 略 有 灼 热 感, 痒 甚, 热 则 显, 不 干 燥 膝 盖 怯 寒, 无 红 肿, 局 部 无 发 热 ; 右 膝 痛 如 刺 饮 食 正 常 无 口 干 苦, 不 欲 饮 ; 无 夜 醒 口 干 现 无 咽 干 痛, 无 咽 痒 则 咳, 但 有 异 物 感, 不 易 咯 出 痰 无 打 喷 嚏 近 日 无 明 显 头 痛 身 重 乏 力 减 入 睡 尚 可 心 悸 1 次 大 便 每 日 1 行, 成 形 而 软, 顺 畅, 色 中, 无 挂 厕 小 便 尚 利, 晨 尿 淡 黄, 不 浑 浊 带 下 不 多 腰 痛 大 减 ; 腰 略 冷 夜 寐 腿 挛 急 减 无 刷 牙 出 血 无 胸 闷 狐 臭 减 脉 诊 : 略 弦 涩, 两 寸 略 浮 ; 右 关 上 偏 浮 旺 关 后 略 沉, 尺 中 取 略 实 ; 左 尺 偏 沉 ; 舌 象 : 舌 质 略 淡, 体 略 大, 苔 白 略 厚 而 粗, 中 部 及 右 边 小 块 苔 略 少 查 体 : 右 中 指 第 一 指 间 关 节 碰 之 不 痛, 但 重 按 之 痛, 略 肿, 色 微 红 咽 后 壁 小 淋 巴 滤 泡 增 生 数 个, 色 不 红 病 势 : 四 肢 热 像 减, 但 营 分 瘀 热 加 重 证 候 结 论 : 22535 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 金 银 花 12g 土 茯 苓 25g 岷 归 尾 ( 酒 炒 )9g 炙 甘 草 10g 穿 山 甲 ( 打 碎 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )9g 野 生 赤 芍 12g 藿 香 8g 霜 桑 叶 10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 蚕 砂 10g 红 花 10g 路 路 通 10g 陈 皮 9g 5 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 22540 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 酒 当 归 9g 5 剂 配 药 用 22543 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 味 连 6g 5 剂 配 药 用 处 方 说 明 : 如 咳 除 则 桑 叶 减 半 助 手 : 9:03:27 谷 雨 后 4 天 医 师 : sz321

就 诊 日 期 : 2013-4-24 0:0 第 8 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 皮 痒 情 况 ; 关 节 痛 情 况 ; 胃 痛 情 况 ; 病 历 补 充 : 吴 炫 静 2013-04-24 16:36:14 补 充 现 病 史 : 上 牙 龈 溃 疡 2 处, 色 白, 略 肿, 不 出 血, 不 痛 助 手 : 9:03:27 谷 雨 后 4 天 医 师 : sz321 第 2 页

就 诊 日 期 : 2013-5-2 :00 第 9 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 特 别 提 示 : 脉 象 好 转 今 天 记 录 本 病 的 发 病 史 自 诉 : 服 药 后 咳 除, 但 仍 咽 痛 服 药 后 腰 痛 腰 僵 加 重, 近 日 渐 减 手 关 节 及 膝 关 节 疼 痛 发 作 后 恢 复 时 间 变 短, 如 固 定 姿 势 时 间 不 长 则 疼 痛 较 轻 现 腰 部 酸 软 牙 龈 肿 痛, 刷 牙 出 血 量 较 多 近 日 遇 风 较 多, 吹 风 后 有 项 部 连 及 后 脑 勺 闷 堵 感 两 目 畏 光 现 病 史 : 胸 前 及 颈 项 部 疹 痒 减, 肤 色 略 红, 脱 皮 较 多, 皮 肤 较 粗 糙, 无 灼 热 感 ; 耳 前 皮 肤 略 增 厚 粗 糙 腰 痛, 卧 则 痛 减, 但 固 定 姿 势 久 则 又 痛, 活 动 后 又 减 ; 腰 略 冷 ; 无 膝 盖 怯 寒, 无 腿 后 侧 牵 拉 痛 狐 臭 减 走 两 小 时 后 膝 痛 能 汗 出 ; 身 怯 寒 大 便 不 成 形, 每 日 2 次, 急 迫, 橙 色 小 便 淡 黄, 尚 利 既 往 史 : 曾 西 医 诊 断 强 直 性 脊 柱 炎 时 发 现 右 内 外 踝 及 足 趾 下 方 足 背 韧 带 撕 裂 右 踝 关 节 松 动 ( 当 时 无 外 伤 史 ) 脉 诊 : 缓 略 细 弦, 不 流 利, 两 关 略 浮, 尺 偏 沉 ; 右 偏 弦 略 涩, 寸 偏 浮 ; 左 寸 略 浮, 关 上 偏 浮 浮 取 偏 弦 ; 舌 象 : 质 转 淡 红, 边 尖 苔 薄 净, 前 半 及 中 间 苔 略 厚, 中 心 苔 从 厚 粗 转 为 薄, 根 苔 略 浮 黄 理 化 检 测 : 2013-4-13 C 反 应 蛋 白 (<1) 血 沉 (15) 血 象 ( 白 细 胞 5.5; 血 小 板 252; 血 红 蛋 白 14.5) 肝 功 及 肾 功 ( 谷 丙 8; 肌 酐 72) 均 正 常 查 体 : 右 中 指 指 间 关 节, 色 微 微 红, 略 肿, 重 按 之 微 痛 第 1 骶 椎 下 按 之 痛 第 2 骶 椎 下 略 肿 咽 不 肿, 咽 后 壁 散 在 满 布 小 淋 巴 滤 泡 ( 直 径 小 于 1mm) 色 微 红 证 候 结 论 : 22902 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 忍 冬 藤 15g 岷 归 尾 ( 酒 炒 )12g 桑 枝 20g 千 斤 拔 20g 紫 葳 12g 海 风 藤 20g 炒 苍 术 10g 野 生 防 风 12g 蚕 砂 12g 红 花 12g 苦 丁 茶 12g 葛 根 10g 野 生 黄 芩 12g 何 首 乌 15g 甘 草 10g 野 生 赤 芍 15g 6 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 9:03:44 立 夏 前 3 天

就 诊 日 期 : 2013-5-2 :00 第 9 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 特 别 提 示 : 脉 象 好 转 今 天 记 录 本 病 的 发 病 史 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 关 节 痛 情 况 ; 皮 损 情 况 ; 9:03:44 立 夏 前 3 天 第 2 页

就 诊 日 期 : 2013-5-8 :00 第 10 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 自 诉 : 胸 骨 及 肋 部 疼 痛 ( 疼 痛 胸 骨 为 主 ), 呼 吸 疼 痛 明 显, 昨 晚 疼 痛 时 不 能 坐 起, 今 早 突 然 疼 痛 减 轻 ; 服 药 大 便 次 数 增 加 (1 天 2-3 次 第 2 天 4-6 次 ), 便 急, 便 喷 水 样, 停 药 后 大 便 正 常 ; 现 病 史 : 无 咽 痛 ; 5 日 开 始 胸 部, 微 微 疼 痛 6 日 7 日 疼 痛 加 重, 刺 痛, 疼 痛 部 位 不 能 碰 触 呼 吸 疼 痛 加 重, 开 胸 疼 痛 微 减 轻, 胸 闷, 心 痛, 气 短, 无 局 部 冷 热 感 肿 胀, 胸 部 疼 痛 时 腰 部 疼 痛 减 轻, 背 部 胸 部 怕 冷 怕 热 感 ; 手 脚 疼 痛 明 显 减 轻 晨 起 无 胀, 强 烈 的 握 拳 才 感 觉, 疼 痛 无 膝 盖 肿 胀 热 痛 ; 身 上 出 汗, 无 达 大 腿 : 5 月 6 日 来 月 经, 色 红 红, 量 少 质 细 如 水, 下 腹 腹 绞 痛 经 量 多, 持 续 性 疼 痛, 自 觉 月 经 期 病 情 加 重 ; 有 狐 臭 ; 睡 眠 浅 ; 无 口 干 口 苦 ; 脉 诊 : 脉 略 弦 涩 两 寸 略 浮 细 关 尺 偏 细 略 沉 舌 象 : 舌 质 略 淡 尖 边 太 近 舌 面 苔 白 略 厚 中 心 空 反 苔 薄 查 体 : 胸 12 酸, 腰 2 腰 4 疼 痛, 证 候 结 论 : 23159 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 红 花 10g 木 瓜 12g 鸡 血 藤 20g 瓜 蒌 皮 12g 海 风 藤 20g 野 生 威 灵 仙 12g 黄 芪 片 20g 桂 枝 ( 另 包 )10g 千 斤 拔 20g 紫 葳 12g 蚕 砂 12g 何 首 乌 15g 穿 山 甲 ( 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )10g 5 剂 水 煎 沸 45 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (23159 号 处 方 已 收 费 ) 处 方 说 明 : 咽 干 痛 跟 医 生 联 系 减 药, 病 情 变 化 随 时 联 系 护 理 宜 忌 : 注 意 保 暖 诊 后 观 察 : 咽 喉 部 干 痛, 疼 痛 部 位 及 情 况 助 手 : 电 脑 操 作 员 9:04:02 立 夏 后 3 天

就 诊 日 期 : 2013-5-14 0:0 第 11 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 自 诉 : 服 第 2 剂 始 服 药 后 胃 痛, 伴 有 灼 热 感, 不 久 觉 胃 胀 昨 日 服 药 后 出 现 咽 痛 服 药 后 胸 痛 大 减, 现 深 吸 气 则 痛, 劳 则 加 重 腰 痛 如 前 前 时 拿 重 物 后 右 手 关 节 又 痛 现 病 史 : 现 咽 甚 干 痛 呼 吸 时 觉 胸 骨 处 有 压 迫 感, 略 有 一 过 性 刺 痛, 痛 甚 则 连 及 上 臂 内 侧 麻 肌 肉 酸, 近 日 腰 痛 加 重, 转 腰 较 难 晨 醒 手 足 活 动 后 常 挛 急 觉 累, 身 重 夜 寐 汗 出 多 ; 动 则 汗 出, 汗 出 剂 腰 而 还, 四 肢 无 明 显 汗 出 手 关 节 处 无 冷 热 感 近 日 头 痛 未 发, 但 略 头 晕 5 月 6-12 日 月 经 来 潮, 经 量 减 半,D1-2 量 少 质 稀 如 水,D4 略 有 血 块, 经 后 腰 痛 加 重 现 腰 紧 沉 重, 腰 部 正 中 及 两 侧, 按 之 疼 痛 加 重 狐 臭 加 重 入 睡 尚 可, 无 夜 醒 口 干 无 口 干 口 苦, 饮 水 正 常 咽 中 有 痰, 但 不 能 咯 出 颈 部 及 背 疹 较 稳 定, 瘙 痒 未 见 加 重, 无 明 显 新 起 大 便 每 日 1 行, 成 形 而 偏 软, 顺 畅, 色 浅 黄, 挂 厕 小 便 尚 利, 晨 尿 淡 黄, 臊 味 不 重, 无 灼 热 感 无 刷 牙 出 血 脉 诊 : 脉 略 弦 涩, 两 寸 略 浮, 尺 偏 沉 ; 右 关 前 略 浮 旺, 尺 沉 取 偏 细 弦 ; 舌 象 : 舌 质 略 淡, 苔 白 略 厚 黄 腻 查 体 : 胸 12 酸, 腰 2 腰 4 疼 痛, 证 候 结 论 : 风 湿 瘀 热 ( 湿 尤 重 ), 太 阴 厥 阴 为 主 ; 阴 虚 23352 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 忍 冬 藤 25g 岷 归 尾 ( 酒 炒 )12g 甘 草 10g 炒 苍 术 10g 野 生 防 风 12g 陈 皮 10g 延 胡 索 10g 麦 门 冬 10g 藿 香 10g 墨 旱 莲 12g 穿 山 甲 ( 打 碎 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )10g 生 地 12g 海 风 藤 15g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 处 方 说 明 : 咽 干 痛 加 重 齿 衄 便 血 则 跟 医 生 联 系, 如 病 情 变 化 随 时 联 系 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 咽 痛 减 轻 与 否 ; 下 肢 汗 出 情 况 ; 胸 痛 胃 痛 腰 痛 情 况 ; 助 手 : 9:04:21 小 满 前 7 天 医 师 : sz321

就 诊 日 期 : 2013-6-3 :00 第 12 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 特 别 提 示 : 病 因 补 充 : 水 自 诉 : 5 月 15 日 低 热 ( 未 量 体 温 )3-4 天, 伴 有 咳 嗽, 持 续 2 周, 但 近 期 关 节 痛 未 发 上 药 服 3 剂 后 停 药, 感 冒 期 间 未 服 西 药, 仅 服 中 成 药 昨 天 上 午 十 点 半 早 餐 ( 食 香 蕉 后 服 复 合 维 生 素, 怀 疑 过 敏?, 自 觉 类 似 与 西 药 过 敏 症 状 ) 后 突 然 头 痛 剧 烈 持 续 约 15 分 钟, 胀 痛 为 主, 意 识 清 楚, 伴 有 天 旋 地 转, 从 风 府 穴 上 方 波 及 全 身 有 麻 痹 感, 尤 其 手 指 均 有 针 刺 感, 呕 吐 不 停 进 食 物 全 吐 出 未 见 粘 液, 呼 吸 困 难 ( 是 觉 膈 肌 痉 挛 ) 而 全 身 拘 急 而 蜷 缩, 头 痛 最 剧 烈 时 心 内 烦 热 但 觉 似 肤 表 微 怯 寒 不 伴 汗 出, 说 话 及 动 作 均 困 难, 之 后 持 续 数 小 时 甚 乏 力 头 甚 晕 ; 但 中 午 食 欲 尚 佳 本 头 痛 发 作 即 时 按 风 池 穴 后 发 作 时 间 变 短? 9:04:43 芒 种 前 2 天

就 诊 日 期 : 2013-6-3 :00 第 12 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 特 别 提 示 : 病 因 补 充 : 水 现 病 史 : 现 无 腰 痛 ; 偶 胸 骨 周 围 呼 吸 较 大 时 隐 痛 ; 右 中 指 指 掌 关 节 微 微 灼 热 握 拳 时 隐 痛 不 影 响 活 动 近 2 周 右 足 内 侧 及 外 侧 痠, 落 地 时 甚 痠 ;2012 年 9 月 发 现 陈 旧 性 足 内 外 侧 韧 带 撕 裂, 当 时 配 专 用 鞋, 近 数 月 来 不 穿 专 用 鞋, 且 走 路 时 间 较 长 略 咳, 夜 咳 甚, 声 大, 咳 嗽 较 剧 烈, 咽 痒 则 咳, 卧 则 咳 甚, 咳 甚 则 干 呕, 有 时 呕 出 痰 涎 痰 如 泡 沫 状, 不 伴 胸 痛, 现 咳 吐 痰, 量 不 多, 色 白, 带 泡 沫, 不 粘, 无 味, 不 夹 血 丝 ; 咽 干, 吞 咽 时 咽 痛, 无 异 物 感 常 口 干, 不 苦, 略 引 饮 流 清 涕, 有 时 涌 出 来 ( 鼻 水, 流 动 性 极 强 ); 遇 考 试 紧 张 时 流 鼻 水, 约 12 岁 以 来 发 作 至 今, 需 要 带 两 圈 手 纸 ; 食 热 则 流 涕 不 停 ; 无 打 喷 嚏 ; 无 鼻 塞 无 胸 闷 近 来 天 热, 动 则 汗 出, 常 上 身 湿 衣, 汗 出 剂 腰 上 而 还, 大 腿 仅 潮 湿 ; 如 锻 炼 则 汗 增, 但 近 日 不 愿 锻 炼, 如 汗 多 则 皮 肤 痒 ; 夜 寐 开 空 调, 但 仍 汗 出 而 上 身 略 湿 衣 ; 近 日 汗 臭 味 加 重 ; 出 汗 后 衣 服 常 变 甚 黄 咳 嗽 影 响 睡 眠, 但 入 睡 后 尚 安 近 日 小 便 臊 味 加 重, 小 便 尚 利, 晨 尿 色 黄 如 啤 酒, 肉 眼 观 察 浑 浊 减, 无 灼 热 感 饮 食 正 常 停 药 后 大 便 2-3 日 1 行, 近 两 天 每 日 行 顺 畅 成 形 而 偏 软 色? 无 挂 厕 近 日 颈 疹 痒 加 重, 影 响 睡 眠, 抓 后 血 痂, 项 疹 不 痒, 皮 肤 干 燥 及 硬 度 均 较 前 减 本 此 发 作 类 型 头 痛 近 3-4 年 未 发, 故 自 觉 与 食 物 及 药 物 过 敏 有 关 **** 既 往 史 补 充 : 曾 头 痛 剧 烈 发 作 时 在 厕 所 呕 吐 后 眩 晕 甚 而 欲 昏 迫, 过 数 小 时 痛 减 而 出 来 ; 有 一 次 坐 转 车 后 发 作 头 痛 如 裂, 下 车 后 越 转 越 快, 自 觉 比 坐 转 车 时 还 加 重, 找 桌 子 坐 着 呕 吐, 似 晕 厥 ( 看 不 到 听 不 到 ), 过 8-9 小 时 后 继 续 吐 幼 年 以 来 胃 痉 挛 每 年 均 发, 每 日 打 抗 生 素 后 症 除 ;1998 年 辟 谷 约 1 年, 出 现 胃 溃 疡 十 二 指 肠 溃 疡 后 继 而 出 现 十 二 指 肠 痉 挛, 其 后 数 年 常 发, 每 日 发 作 持 续 吐 数 日, 难 忍, 到 处 吐 出 食 物, 甚 则 吐 出 黄 水 曾 2003 年 西 医 头 痛 诊 断 为 躁 郁 症, 持 续 3 年 服 用 多 种 抗 精 神 类 药 物 ( 自 诉 全 世 界 所 有 抗 精 神 类 药 物 均 尝 试 ), 常 出 现 副 作 用, 服 文 拉 法 新 3 年, 当 时 第 一 次 出 现 从 后 脑 勺 连 及 全 身 麻 痹 性 的 剧 烈 头 痛 ( 类 似 本 此 发 作 类 型 ), 越 吃 越 服 药 后 十 分 钟 之 内 发 作 ; 曾 有 一 种 药 服 药 后 鼻 血 及 微 血 管 渗 血 而 血 小 板 变 零 ; 服 药 期 间 西 医 常 诉 如 停 药 则 你 会 跳 楼 全 家 人 都 会 去 跳 楼, 当 时 常 觉 被 恐 吓 西 医 建 议 做 头 脑 MRI, 但 至 今 未 做 每 次 刮 痧, 刮 不 出 来 任 何 莎 子, 肤 色 红 不 过 1 秒 钟 有 时 发 作 半 边 头 痛, 持 续 数 日, 伴 有 怕 光, 不 能 做 任 何 事, 此 类 型 头 痛 为 最 剧 烈 一 般 望 诊 : 唇 干 脉 诊 : 偏 细 涩 ; 左 弦 ; 右 略 弦, 寸 略 浮, 关 尺 略 沉 ; 舌 象 : 舌 质 微 娇 红, 苔 白, 中 心 及 前 有 小 块 白 微 厚 腻 苔 ; 查 体 : 右 中 指 指 掌 关 节, 按 之 剧 痛 咽 偏 红, 喉 微 重, 咽 后 壁 微 肥 厚, 有 4-5 个 中 小 淋 巴 滤 泡 微 增 生 凸 起 9:04:43 芒 种 前 2 天 第 2 页

就 诊 日 期 : 2013-6-3 :00 第 12 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 特 别 提 示 : 病 因 补 充 : 水 证 候 结 论 : 24352 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 霜 桑 叶 10g 薄 荷 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )10g 杏 仁 ( 打 碎 )12g 甘 草 10g 北 葶 苈 子 8g 防 己 12g 藿 香 叶 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )10g 蔓 荆 子 12g 连 翘 12g 忍 冬 藤 15g 红 花 12g 海 风 藤 20g 野 生 射 干 12g 岷 归 尾 ( 酒 炒 )6g 茯 苓 15g 3 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 汗 出 下 达 与 否 ; 咳 嗽 能 否 平 卧, 能 否 减 轻 ; 鼻 涕 情 况 ; 头 痛 情 况 ; 9:04:43 芒 种 前 2 天 第 3 页

就 诊 日 期 : 2013-6-6 :00 第 13 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 自 诉 : 偶 咳, 近 日 头 痛 未 作 ; 近 日 夜 晚 头 晕 则 需 要 马 上 睡 觉, 睡 眠 时 间 较 长 6 月 3 日 月 经 来 潮 全 身 皮 肤 干 燥, 皮 肤 破 后 不 易 愈 合, 现 病 史 : 服 药 后 出 汗 未 增 偶 咳, 但 发 作 时 声 连 续 而 剧 烈, 伴 有 痰 鸣 音 ; 平 卧 则 咳 一 症 大 减, 咳 则 需 要 坐 起 ; 无 平 卧 则 咽 痒 ; 近 两 年 多 语 则 出 现 痰 鸣 音 ; 无 痰 出 无 咳 甚 则 呕 及 腹 痛 ; 无 咽 不 利 晨 起 无 打 喷 嚏, 仅 略 流 清 涕 右 中 指 指 掌 关 节 痛 又 减, 无 其 他 关 节 痛 月 经 量 较 上 月 略 增, 但 比 常 量 少,D2 量 最 多 日 用 2 片 卫 生 巾, 血 块 不 多, 经 色 鲜 红,D1-2 小 腹 痛 减 不 伴 汗 出 及 恶 心 但 不 能 食, 大 便 日 行 3 次 成 形 而 偏 软, 色 黄, 顺 畅, 无 挂 厕 ; 现 经 量 甚 少, 但 小 腹 仍 有 拧 紧 感 伴 有 腿 略 麻 腿 软 汗 出 则 颈 项 疹 瘙 痒 加 重, 近 2-3 周 抓 破 后 愈 合 较 慢 夜 寐 尚 安 小 便 尚 利, 晨 尿 黄 如 啤 酒, 肉 眼 观 察 不 浑 浊 口 略 干, 引 饮, 不 苦 夜 寐 尚 安, 每 日 睡 眠 6 小 时 脉 诊 : 缓 偏 弦 涩, 微 微 偏 细, 两 关 偏 浮 略 旺, 尺 略 沉 ; 左 寸 关 有 时 弦 ; 右 略 细, 尺 偏 沉 弱 ; 舌 象 : 舌 质 略 娇 红, 苔 中 略 黄 腻, 但 已 见 薄, 有 裂 纹 查 体 : 右 中 指 指 掌 关 节, 按 之 微 微 痛 咽 后 壁 见 条 状 白 痰 上 臂 外 侧 皮 肤 刺 手, 项 背 上 皮 肤 较 硬 补 充 描 述 : 近 日 未 食 热, 无 明 显 流 涕 连 连 证 候 结 论 : 水 饮 及 伏 风 减 ; 24517 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 霜 桑 叶 10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 防 己 15g 甘 草 10g 北 葶 苈 子 6g 炒 枳 壳 12g 川 楝 子 12g 牡 丹 皮 9g 蔓 荆 子 10g 海 风 藤 20g 野 生 赤 芍 15g 藿 香 叶 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )12g 金 银 花 12g 野 生 射 干 12g 5 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (24517 号 处 方 已 收 费 ) 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 汗 出 下 达 与 否 ; 咳 嗽 能 否 平 卧, 能 否 减 轻 ; 鼻 涕 情 况 ; 头 痛 情 况 ; 9:05:13 芒 种 后 1 天

就 诊 日 期 : 2013-7-7 :00 第 14 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 自 诉 : 已 停 药 20 余 天, 无 明 显 关 节 痛, 但 经 前 腰 痛 轻 微 头 痛 发 作 4-5 次, 每 次 头 痛 发 作 后 持 续 2 天 轻 微 微 头 痛 与 头 晕 本 月 开 始 上 班, 有 时 极 度 疲 劳, 想 工 作, 彻 夜 不 眠, 持 续 工 作 30 多 小 时 近 期 西 医 复 查 仅 血 沉 16, 其 他 未 见 异 常 近 日 淋 雨 数 次 现 病 史 : 近 两 周 卧 侧 水 气 上 犯, 夜 咳 需 要 坐 起, 坐 起 咳 减, 咳 声 连 续, 不 伴 痰 鸣 音, 近 来 白 天 亦 略 咳, 咳 声 略 高 亢, 咽 略 痒 则 咳, 无 咳 则 呕 一 症 ; 咽 部 有 异 物 感, 不 持 续 ; 无 咽 干 痛 无 痰 无 口 干 苦, 饮 水 不 多 略 流 涕 如 水, 无 打 喷 嚏, 无 鼻 塞 自 觉 头 痛 与 劳 累 无 明 显 右 关, 白 天 发 作, 忽 然 天 旋 地 转 不 停, 伴 有 从 手 指 往 上 臂 麻 如 刺 如 抽 紧, 致 站 不 稳 活 动 不 利, 继 而 呕 吐 黄 水, 吐 净 后 觉 舒, 觉 头 里 深 处 发 出 疼 痛 如 刺 昨 天 开 始 颈 项 疹 明 显 好 转, 前 时 曾 滋 水, 皮 肤 明 显 便 软 末 次 月 经 7 月 2 日, 现 未 净, 色 鲜 红 颈 转 受 限 小 便 尚 利, 色 黄, 无 灼 热 大 便 2-3 日 1 行, 干 个 人 史 : 头 痛 发 作 时 怕 光 怕 吵 脉 诊 : 缓 偏 弦 涩 ; 右 略 细, 关 后 及 尺 偏 沉, 尺 已 不 弦 ; 左 寸 关 上 及 尺 偏 浮, 关 后 偏 沉 ; 舌 象 : 体 略 厚, 质 淡 红, 舌 尖 及 右 边 苔 薄 净, 微 有 芒 刺, 中 间 及 根 部 苔 微 黄 略 厚 中 心 偏 右 侧 反 稍 有 剥 苔 理 化 检 测 : 2013-6-30 颈 椎 正 侧 位 片 : 颈 椎 生 理 曲 度 存 在, 颈 椎 关 节 第 4-5 水 平 处 项 韧 带 钙 化, 第 5-7 钩 突 变 尖 关 节 间 隙 正 常 查 体 : 右 中 指 指 掌 关 节, 按 之 变 红, 用 力 按 之 痛 上 臂 外 侧 皮 肤 略 刺 手, 项 背 上 皮 肤 较 硬 咽 不 红, 然 少 量 血 络 ; 侧 索 较 肥 厚 ; 咽 后 壁 左 下 方 有 5-6 个 中 等 大 ( 直 径 3-4mm) 淋 巴 滤 泡 增 生 淡 红 微 凸 起 补 充 描 述 : 有 时 胃 痛 证 候 结 论 : 9:05:40 小 暑

就 诊 日 期 : 2013-7-7 :00 第 14 诊 病 历 编 号 : 2013010401006349 25807 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 野 生 麻 黄 ( 蒙 )10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 炙 甘 草 10g 北 葶 苈 子 8g 大 枣 ( 擘 )8g 野 生 射 干 12g 法 半 夏 ( 打 碎 )10g 生 姜 ( 自 备 )10g 野 生 细 辛 5g 防 己 12g 野 生 赤 芍 12g 野 生 黄 芩 10g 蔓 荆 子 12g 4 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (25807 号 处 方 已 收 费 ) 其 他 治 疗 : 建 议 复 查 HLA 护 理 宜 忌 : 诊 后 观 察 : 汗 出 下 达 与 否 ; 咳 嗽 能 否 平 卧, 能 否 减 轻 ; 鼻 涕 情 况 ; 头 痛 情 况 ; 9:05:40 小 暑 第 2 页