一 百 零 五 年 1 月 號 TSGH Pharmacy Newsletter 中 華 民 國 75 年 12 月 創 刊 三 軍 總 醫 院 藥 事 審 議 會 發 行 (76) 國 報 字 第 1 號 發 行 人 : 林 石 化 主 編 : 萬 芳 榮 總 編 輯 : 謝 政 智 編 輯 群 : 李 宜 勳 洪 乃 勻 王 筱 萍 黃 文 君 簡 志 豪 趙 正 宜 本 院 近 期 藥 品 異 動 新 增 資 訊 (10411~10412).......... p.1 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 修 正 (105 年 1 月 1 日 生 效 )........p.3 行 政 院 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 公 告 之 藥 物 安 全 資 訊.......p.3 子 宮 頸 癌 簡 介 及 疫 苗 使 用 Q and A..... p.6 藥 品 異 動 清 單 10411~10412 本 院 近 期 藥 品 異 動 新 增 資 訊 10411~10412 公 佈 日 期 院 內 碼 藥 品 異 動 品 項 異 動 原 因 本 院 同 成 分 ( 同 途 徑 ) 其 他 品 項 院 內 碼 1041224 005MYC11 MYCOMB CREAM 6 G 刪 除 EXTRACOMB CREAM 6 G 005EXT02 1041224 005PUL07 PULIN INJ 5 MG/ML 2 ML 刪 除 PRIMPERAN INJ 5 MG/ML 2 ML 005PRI01 1041201 005PG201 PG2 INJ 500 MG 停 產 1041201 005REC01 RECORMON INJ 2000 IU 停 用 通 知 1041120 005MER05 MERKAPTOPURIN TAB 50 MG (6-MP) 1041116 005MEZ01 MEZIDE TAB 80 MG 刪 除 1041110 005KAI02 KAI-HO CHEWABLE TAB 950 MG EPREX INJ 2000 IU ( 4000 IU/ML 0.5 ML ) (***) 停 產 DIAMICRON MR TAB 60 MG DIAMIN MR TAB 30 MG KLUDONE MR TAB 60 MG 停 止 供 貨 005EPR03 005DIA54 005DIA55 005KLU02 新 進 藥 品 清 單 ( 按 藥 品 建 檔 日 期 由 近 至 遠 排 列 ) 10411~10412 項 次 藥 品 名 稱 院 內 碼 健 保 碼 學 名 衛 生 署 核 准 適 應 症 健 保 價 ( 元 ) 備 註 1
1 FORXIGA FC TAB 10 MG 2 3 KEMOPLAT INJ 1 MG/ML 50 ML 克 莫 抗 癌 注 射 劑 1 毫 克 / 毫 升 LIDOCAINE INJ 2% 20 ML ( 臺 裕 ) 利 都 卡 因 注 射 液 2% 005FOR08 衛 部 藥 輸 字 第 026476 號 005KEM03 BC25744248 005LID09 衛 部 藥 製 字 第 016475 號 DAPAGLIFLOZIN PROPANEDIOL MONOHYDRATE 第 二 型 糖 尿 病 自 費 CISPLATIN 抗 惡 性 腫 瘍 劑 350.0 LIDOCAINE HCL 局 部 麻 醉 自 費 4 NEDIPIN CAP 10 MG 乃 得 平 膠 囊 10 公 絲 ( 尼 非 待 平 ) 005NED01 AC27439100 NIFEDIPINE 狹 心 症 高 血 壓 2.0 5 6 CEFULIN INJ 2 G 喜 福 林 乾 粉 注 射 劑 ( 西 華 塔 瑞 定 ) DEPAVENT INJ 100 MG/ML 4 ML 癲 立 平 注 射 劑 100 毫 克 / 毫 升 005CEF21 AC39223212 005DEP10 AC49743219 CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME 是 殺 菌 性 頭 孢 子 菌 抗 生 素 對 多 種 乙 內 醯 胺 有 扺 抗 力 並 對 廣 範 圍 的 革 蘭 氏 陽 性 及 陰 性 及 陰 性 的 細 菌 有 效 400.0 VALPROATE SODIUM 無 法 以 口 服 途 徑 控 制 之 癲 癇 306.0 註 1 註 2 7 MEROXIN INJ 1 G 滅 克 菌 乾 粉 注 射 劑 005MER07 AB50256209 MEROPENEM TRIHYDRATE 無 法 以 口 服 途 徑 控 制 之 癲 癇 875.0 註 3 8 ANESVAN INJ 10 MG/ML 50 ML 安 舒 麻 注 射 液 10 毫 克 / 毫 升 ( 普 帕 芙 ) 005ANE04 AC42554248 PROPOFOL 靜 脈 注 射 麻 醉 劑, 已 住 在 加 護 病 房 中 使 用 人 工 呼 吸 器 之 成 人 病 人 作 為 鎮 靜 之 用 手 術 和 侵 襲 性 檢 查 時 鎮 靜 用 203.0 註 4 9 FEXOFENADINE FC TAB 60 MG 飛 敏 耐 膜 衣 錠 60 毫 克 005FEX02 AC57127100 FEXOFENADINE HYDROCHLORIDE 緩 解 成 人 及 6 歲 以 上 兒 童 的 季 節 性 過 敏 性 鼻 炎 及 慢 性 自 發 性 蕁 麻 疹 相 關 症 狀 2.41 10 CEFTAM INJ 2 G 捷 復 妥 注 射 劑 2 公 克 ( 使 治 他 新 鈉 ) 005CEF22 AC33935212 CEFOTAXIME SODIUM 葡 萄 球 菌, 鏈 球 菌, 肺 炎 雙 球 菌, 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 542.0 註 1 備 註 ( 健 保 給 付 規 定 及 其 他 說 明 ): 註 1 請 依 據 三 軍 總 醫 院 特 殊 藥 品 作 業 規 定 之 抗 微 生 物 製 劑 使 用 規 定 辦 理 並 請 依 健 保 署 10.1. 抗 微 生 物 劑 用 藥 給 付 規 定 通 則 使 用 註 2 1.3.2. 抗 癲 癇 劑 Antiepileptic drugs 1.3.2.1. Sodium valproate 注 射 劑 ( 如 Depakine Lyophilized Injection)(89/7/1 93/2/1 93/6/1 102/10/1) 限 癲 癇 症 病 患 使 用, 且 符 合 以 下 其 中 之 一 項 者 使 用 : 1. 對 phenytoin 注 射 劑 無 效 或 無 法 忍 受 phenytoin 副 作 用 且 無 法 口 服 valproic acid 之 病 患 2. 癲 癇 連 續 發 作 (Seizure clusters) 之 病 患 3. 癲 癇 重 積 狀 態 (Status epilepticus) 之 病 患 註 3 請 依 據 三 軍 總 醫 院 特 殊 藥 品 作 業 規 定 之 抗 微 生 物 製 劑 使 用 規 定 辦 理 10.5. Carbapenem 類 抗 微 生 物 製 劑 : 2
10.5.1 imipenem+cilastatin( 如 Tienam);meropenem( 如 Mepem):(87/11/1 93/2/1 93/5/1 99/5/1 99/8/1) 1. 經 細 菌 培 養 證 實 有 意 義 之 致 病 菌 且 對 其 他 抗 微 生 物 製 劑 均 具 抗 藥 性, 而 對 carbapenem 具 有 感 受 性 (sensitivity) 2. 經 細 菌 培 養, 發 現 有 意 義 之 致 病 菌 對 carbapenem 及 其 他 抗 微 生 物 製 劑 具 有 感 受 性, 但 病 患 對 其 他 抗 微 生 物 製 劑 過 敏 無 其 他 藥 物 可 供 選 用 時 3. 臨 床 上 為 嚴 重 之 細 菌 感 染, 且 經 其 他 廣 效 性 的 非 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 治 療 仍 無 法 控 制 病 情 者 4. 經 感 染 症 專 科 醫 師 會 診, 確 認 有 感 染 症 需 使 用 者 ( 申 報 費 用 時 需 檢 附 會 診 紀 錄 及 相 關 之 病 歷 資 料 ) (93/5/1) 註 4 1.4. 麻 醉 劑 Drugs used in anesthesia 1.4.1. Propofol:(91/2/1 100/7/1) 1. 限 使 用 人 工 呼 吸 器 治 療 且 需 要 每 日 進 行 神 智 評 估 之 病 例 使 用 (100/7/1) 2. 每 次 使 用 以 不 超 過 七 十 二 小 時 為 原 則 3. 不 得 作 為 例 行 性 使 用 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 修 正 規 定 ( 下 列 自 105 年 1 月 1 日 生 效 ) 第 1 節 神 經 系 統 藥 物 Drugs acting on the nervous system 修 正 後 給 付 規 定 原 給 付 規 定 1.1.7.Pregabalin( 如 Lyrica)(101/2/1 102/2/1 1.1.7.Pregabalin(101/2/ 102/2/1) 105/1/1) 1. 使 用 於 帶 狀 疱 疹 皮 膚 病 灶 後 神 1. 使 用 於 帶 狀 疱 疹 皮 膚 病 灶 後 神 經 痛 ( 略 ) 經 痛 ( 略 ) 2. 使 用 於 纖 維 肌 痛 ( 略 ) 2. 使 用 於 纖 維 肌 痛 ( 略 ) 3. 使 用 於 糖 尿 病 併 發 周 邊 神 經 病 變 並 3. 無 具 有 臨 床 神 經 疼 痛 (neuropathic pain), 且 符 合 以 下 條 件 (105/1/1): (1) 經 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 或 經 神 經 傳 導 (NCV) 檢 查 證 實 之 多 發 性 神 經 病 變 (polyneuropathy) (2)Pain rating scale 4 分 (3) 不 得 併 用 同 類 適 應 症 之 藥 品 (4) 使 用 後 應 每 3 個 月 評 估 一 次, 並 於 病 歷 中 記 載 評 估 結 果, 倘 Pain rating scale 較 前 一 次 評 估 之 數 值 未 改 善 或 未 持 續 改 善, 應 予 停 止 使 用 (5) 每 日 最 大 劑 量 為 300 mg 備 註 : 劃 線 部 份 為 新 修 訂 之 規 定 藥 物 安 全 資 訊 行 政 院 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 公 告 轉 知 公 告 ( 一 ): 含 Repaglinide 成 分 藥 品 安 全 資 訊 風 險 發 布 日 期 :2015-12-22 公 告 事 項 內 容 於 2014 年 發 表 一 針 對 健 康 受 試 者 的 研 究 顯 示, 同 時 服 用 CYP2C8 抑 制 劑 clopidogrel( 首 日 使 用 300 mg, 之 後 連 續 2 日 為 75mg) 及 repaglinide( 於 第 一 及 第 三 天 使 用 單 一 劑 量 0.25 mg) 時, 會 使 repaglinide 的 全 身 性 暴 露 量 增 加, 而 可 能 導 致 健 康 受 試 者 出 現 低 血 糖 情 形 加 拿 大 衛 生 部 評 估 此 藥 物 交 互 作 用 後, 決 定 將 此 藥 物 交 互 作 用 提 升 至 禁 忌, 並 同 時 於 3
repaglinide 及 clopidogrel 仿 單 加 註 相 關 內 容 食 品 藥 物 管 理 署 說 明 本 署 將 彙 集 國 內 外 相 關 資 料 評 估 是 否 比 照 加 拿 大 衛 生 部 (Health Canada) 修 訂 我 國 中 文 仿 單 內 容 醫 療 人 員 應 注 意 事 項 同 時 併 用 repaglinide 及 clopidogrel 可 能 會 導 致 病 患 出 現 低 血 糖 情 形, 而 嚴 重 的 低 血 糖 可 能 會 引 起 意 識 喪 失 癲 癇 發 作 腦 部 損 傷 甚 至 死 亡, 故 建 議 不 應 併 用 repaglinide 及 clopidogrel 病 人 應 注 意 事 項 若 目 前 有 併 用 repaglinide 及 clopidogrel, 應 諮 詢 您 的 醫 師, 切 勿 自 行 停 藥 本 院 相 關 藥 物 :NOVONORM TAB 1 MG,REPASS FC TAB 1 MG/500 MG( 複 方 ) 轉 知 公 告 ( 二 ):SGLT2 抑 制 劑 類 藥 品 安 全 資 訊 風 險 發 布 日 期 :2015-12-28 公 告 事 項 : 2015/12/4 美 國 FDA 發 布 SGLT2 抑 制 劑 類 藥 品 可 能 引 起 酮 酸 中 毒 (ketoacidosis) 及 嚴 重 泌 尿 道 感 染 之 安 全 性 資 訊 內 容 如 下 : 1. 美 國 FDA 於 2015 年 5 月 曾 發 布 SGLT2 抑 制 劑 類 藥 品 可 能 引 起 酮 酸 中 毒 之 安 全 性 資 訊, 同 時 持 續 評 估 此 安 全 議 題 2. 美 國 FDA 從 不 良 事 件 通 報 資 料 庫 共 發 現 73 例 通 報 使 用 SGLT2 抑 制 劑 之 第 一 型 或 第 二 型 糖 尿 病 患 者 出 現 酮 酸 中 毒 (ketoacidosis) 情 形, 所 有 不 良 反 應 案 例 皆 需 住 院 或 至 急 診 接 受 治 療, 且 因 不 良 反 應 發 生 時 之 血 糖 值 低 於 典 型 糖 尿 病 酮 酸 血 症 (diabetic ketoacidosis,dka) 之 預 期 數 值, 故 多 起 案 例 並 未 及 時 被 發 現 而 導 致 延 遲 治 療 3. 美 國 FDA 亦 同 時 發 現 19 例 使 用 SGLT2 抑 制 劑 患 者 因 泌 尿 道 感 染 導 致 血 液 ( 尿 路 敗 血 症 ) 及 腎 臟 感 染 ( 腎 盂 腎 炎 ) 之 危 及 生 命 案 例 所 有 不 良 反 應 患 者 皆 需 住 院 治 療, 有 些 患 者 甚 至 需 入 住 加 護 病 房 或 接 受 血 液 透 析 以 治 療 腎 臟 衰 竭 問 題 食 品 藥 物 管 理 署 說 明 藥 品 中 文 仿 單 將 加 刊 載 酮 酸 中 毒 及 尿 道 感 染 之 相 關 警 語 醫 療 人 員 應 注 意 事 項 1. 美 國 FDA 已 新 增 酮 酸 中 毒 及 嚴 重 泌 尿 道 感 染 ( 包 括 尿 路 敗 血 症 及 腎 盂 腎 炎 ) 之 警 語 於 所 有 含 SGLT2 抑 制 劑 類 藥 品 仿 單, 此 二 種 不 良 反 應 皆 可 能 導 致 病 患 需 住 院 治 療 2. 酮 酸 中 毒 : i. SGLT2 抑 制 劑 並 未 被 核 准 用 於 治 療 第 一 型 糖 尿 病 ii. 處 方 SGLT2 抑 制 劑 前 應 考 量 病 患 是 否 具 有 容 易 引 起 酮 酸 中 毒 之 病 史, 包 括 任 何 原 因 導 致 胰 臟 分 泌 之 胰 島 素 不 足 熱 量 限 制 及 酗 酒 4
iii. 若 病 人 出 現 嚴 重 代 謝 性 酸 中 毒 之 症 候 及 症 狀 ( 包 括 噁 心 嘔 吐 腹 痛 全 身 倦 怠 及 呼 吸 急 促 ), 不 論 當 時 血 糖 值 高 或 低, 皆 應 評 估 酮 酸 中 毒 的 可 能 性, 因 SGLT2 抑 制 劑 相 關 之 酮 酸 中 毒 不 良 反 應 甚 至 可 能 出 現 在 血 糖 值 小 於 250 mg/dl 時 許 多 通 報 案 例 ( 尤 其 是 第 一 型 糖 尿 病 患 者 ) 都 因 血 糖 值 ( 小 於 250 mg/dl) 低 於 典 型 糖 尿 病 酮 酸 血 症 之 預 期 值, 而 未 及 時 被 發 現 導 致 延 遲 治 療 iv. 當 懷 疑 為 酮 酸 中 毒 時, 應 停 用 SGLT2 抑 制 劑 並 評 估 病 患 狀 況 採 取 適 當 的 治 療, 包 括 給 予 胰 島 素 水 分 及 碳 水 化 合 物 的 補 充 v. 從 一 些 通 報 案 例 發 現 容 易 引 發 酮 酸 中 毒 的 因 素 包 含 : 減 少 胰 島 素 劑 量 急 性 發 熱 性 疾 病 因 疾 病 或 手 術 而 減 少 熱 量 攝 取 胰 臟 疾 病 而 有 胰 島 素 分 泌 不 足 之 虞 ( 如 第 一 型 糖 尿 病 及 胰 臟 炎 或 胰 臟 手 術 病 史 ) 和 酗 酒 vi. 可 考 慮 監 控 SGLT2 抑 制 劑 使 用 者 之 酮 酸 中 毒 相 關 風 險 因 素 或 數 值, 或 在 病 人 處 於 已 知 易 引 發 酮 酸 中 毒 之 臨 床 狀 況 下 ( 如 由 於 急 性 疾 病 或 手 術 造 成 之 長 時 間 禁 食 ) 暫 時 停 藥 3. 尿 路 敗 血 症 及 腎 盂 腎 炎 : i. 評 估 病 患 是 否 出 現 泌 尿 道 感 染 之 症 候 及 症 狀 並 及 時 給 予 治 療 ii. 告 知 病 患 泌 尿 道 感 染 相 關 之 症 候 及 症 狀 及 提 醒 若 出 現 前 述 症 狀 應 立 即 就 醫 病 人 應 注 意 事 項 1. 酮 酸 中 毒 : i. 第 一 型 糖 尿 病 患 者 使 用 SGLT2 抑 制 劑 之 安 全 性 及 有 效 性 尚 未 被 確 立, 且 目 前 SGLT2 抑 制 劑 並 未 被 核 准 用 於 治 療 第 一 型 糖 尿 病 ii. 服 用 SGLT2 抑 制 劑 的 患 者 可 能 在 血 糖 值 小 於 250 mg/dl 時 即 出 現 酮 酸 中 毒 的 不 良 反 應 iii. 若 您 有 下 列 情 形, 應 於 開 始 服 用 SGLT2 抑 制 劑 前 告 知 您 的 醫 療 人 員 : a. 將 接 受 手 術 b. 因 疾 病 手 術 節 食 或 任 何 其 它 因 素 減 少 進 食 c. 併 有 或 曾 有 胰 臟 的 問 題, 包 括 胰 臟 炎 或 是 進 行 胰 臟 手 術 d. 時 常 或 是 短 時 間 內 大 量 飲 酒 iv. 密 切 注 意 任 何 酮 酸 中 毒 相 關 症 狀, 如 噁 心 嘔 吐 腹 痛 不 尋 常 的 疲 倦 及 呼 吸 困 難 若 出 現 上 述 症 狀, 應 停 藥 並 立 即 就 醫 如 果 可 行 的 話, 可 先 使 用 酮 體 試 紙 檢 查 尿 液 中 酮 體 含 量 2. 嚴 重 泌 尿 道 感 染 : i. 若 曾 有 排 尿 問 題 或 是 膀 胱 腎 臟 及 泌 尿 道 感 染 病 史, 應 於 開 始 服 用 SGLT2 抑 制 劑 前 告 知 您 的 醫 療 人 員 5
ii. 若 出 現 泌 尿 道 感 染 相 關 症 候 及 症 狀, 如 排 尿 時 出 現 灼 熱 感 頻 尿 尿 急 下 腹 部 或 骨 盆 處 疼 痛 或 尿 中 帶 血, 應 立 即 告 知 您 的 醫 療 人 員 有 時 亦 可 能 出 現 發 燒 背 部 疼 痛 噁 心 或 嘔 吐 等 症 狀 3. 詳 閱 SGLT2 抑 制 劑 仿 單 中 之 患 者 用 藥 資 訊, 其 內 容 有 解 釋 使 用 藥 物 相 關 的 益 處 與 風 險 若 仍 有 任 何 疑 問 則 請 諮 詢 您 的 醫 療 人 員 本 院 相 關 藥 物 :FORXIGA FC TAB 10 MG 子 宮 頸 癌 簡 介 及 疫 苗 使 用 Q and A 文 / 黃 義 純 廖 俊 翔 藥 師 前 言 子 宮 頸 癌 (cervical cancer) 是 全 球 婦 女 第 三 常 見 的 癌 症 根 據 世 界 衛 生 組 織 2012 年 的 統 計, 全 年 大 約 有 53 萬 個 新 病 例, 同 時 也 有 27 萬 個 婦 女 因 子 宮 頸 癌 死 亡, 發 生 率 較 高 的 區 域 包 括 亞 洲 中 南 美 洲 非 洲 等 地, 同 年 度, 依 據 行 政 院 衛 生 署 統 計, 台 灣 地 區 則 有 1,680 名 婦 女 新 診 斷 出 子 宮 頸 癌, 同 年 亦 有 669 名 婦 女 死 於 子 宮 頸 癌 另 外 根 據 民 國 103 年 國 人 十 大 癌 症 死 因 排 行, 子 宮 頸 及 子 宮 相 關 癌 位 居 第 十 位, 由 此 可 見, 子 宮 頸 癌 亦 為 台 灣 婦 女 常 見 的 癌 症 致 病 因 子 人 類 乳 突 病 毒 (human papilloma virus,hpv) 感 染 是 導 致 子 宮 頸 癌 的 主 要 危 險 因 子 許 多 子 宮 頸 癌 被 證 實 與 人 類 乳 突 病 毒 感 染 有 關 其 他 與 子 宮 頸 癌 相 關 的 危 險 因 子 包 含 多 重 性 伴 侶 過 早 發 生 性 行 為 抽 菸 免 疫 功 能 不 全 高 生 產 次 數 口 服 避 孕 藥 的 使 用 家 族 病 史 等 病 理 分 類 與 分 化 當 子 宮 頸 的 上 皮 細 胞 受 到 人 類 乳 突 病 毒 的 感 染 時, 子 宮 頸 細 胞 就 有 可 能 突 變, 進 而 演 變 成 癌 症 然 而 子 宮 頸 癌 形 成 之 前 有 一 段 長 時 間 的 演 變 期, 又 稱 為 子 宮 頸 癌 前 期 (cervical precancer), 子 宮 頸 癌 的 前 驅 物 是 子 宮 頸 扁 皮 上 皮 異 常 增 厚 (cervical dysplasia), 又 稱 為 子 宮 頸 上 皮 內 贅 瘤 (cervical intraepithelial neoplasia,cin) 或 是 鱗 狀 上 皮 內 病 變 (squamous intraepithelial 6
lesion,sil), 另 外 也 包 含 子 宮 頸 原 位 癌 (carcinoma-in-situ,cis) 根 據 研 究 統 計, 在 所 有 子 宮 頸 癌 的 病 例 中, 鱗 狀 上 皮 癌 (squamous cell carcinoma) 占 80-90%, 腺 癌 (adenocarcinoma) 則 占 所 有 病 例 的 5-20% 子 宮 頸 癌 是 少 數 演 變 期 相 當 長 的 癌 症, 研 究 發 現 有 30-70% 被 診 斷 出 原 位 癌 的 病 人, 通 常 須 歷 經 10 到 12 年 病 變 才 會 形 成 具 侵 略 性 的 子 宮 頸 癌, 因 此 若 能 及 早 診 斷 與 治 療, 就 能 減 少 子 宮 頸 癌 惡 化 的 發 生 人 類 乳 突 病 毒 人 類 乳 突 病 毒 在 過 去 研 究 中 被 證 實 與 子 宮 頸 癌 的 發 生 有 高 度 相 關, 傳 染 途 徑 主 要 是 藉 由 性 行 為 或 親 密 接 觸 傳 染 HPV 屬 於 papillomavirus 一 員, 是 種 小 型 無 套 膜 的 雙 股 DNA 病 毒, 外 層 結 構 由 L1 及 L2 蛋 白 所 組 成 目 前 有 超 過 一 百 種 不 同 的 HPV 類 型 被 發 現, 其 中 依 據 導 致 癌 症 發 生 的 機 率 可 分 類 為 高 危 險 群 (high risk) 和 低 危 險 群 (low risk), 見 表 一 表 一 不 同 人 類 乳 突 病 毒 導 致 子 宮 頸 癌 的 風 險 分 類 摘 自 : 美 國 疾 病 管 制 局, 國 家 癌 症 研 究 所 之 人 類 乳 突 狀 病 毒 和 癌 症 : 問 與 答 說 明 書 人 類 乳 突 病 毒 致 病 機 轉 當 HPV 感 染 到 子 宮 頸 上 皮 細 胞 時, 病 毒 DNA 會 嵌 入 宿 主 細 胞 內, 影 響 宿 主 細 胞 的 生 長, 產 生 不 正 常 細 胞 增 生 或 是 感 染 周 圍 細 胞 然 而 通 常 HPV 的 感 染 可 以 藉 由 人 體 免 疫 系 統 在 兩 年 內 清 除, 若 病 人 處 於 反 覆 感 染 HPV 狀 態 或 本 身 免 疫 功 能 不 全, 不 正 常 的 細 胞 便 有 可 能 產 生 突 變, 進 而 演 變 成 癌 症 過 去 研 究 發 現,HPV 入 侵 到 子 宮 頸 上 皮 細 胞 內 後, 病 毒 的 E6 及 E7 蛋 白 會 大 量 表 現, 相 關 的 基 因 產 物 會 與 人 體 內 的 抑 癌 蛋 白 p53 與 Rb 結 合, 進 而 破 壞 細 胞 正 常 的 生 長 調 控 與 降 解 抑 癌 蛋 白 的 相 關 功 能, 使 細 胞 分 化 不 全 凋 亡 減 少 基 因 不 穩 定 性 增 加, 提 高 癌 細 胞 生 長 的 可 能 子 宮 頸 癌 分 期 7
子 宮 頸 癌 形 成 之 前 有 一 段 長 時 間 的 演 變 期, 有 學 者 提 出 CIN 可 細 分 為 輕 度 病 變 (CIN1) 中 度 病 變 (CIN2) 與 高 度 病 變 (CIN3) 三 種 不 同 型 態 CIN1 指 的 是 腫 瘤 細 胞 在 上 皮 細 胞 內 三 分 之 一 厚 度 ;CIN2 指 的 是 腫 瘤 細 胞 達 上 皮 細 胞 內 三 分 之 二 厚 度 ;CIN3 指 的 是 腫 瘤 細 胞 超 過 上 皮 細 胞 內 三 分 之 二 厚 度 在 子 宮 頸 癌 的 發 展 過 程, 一 般 都 是 由 CIN1 至 CIN2 至 CIN3 依 序 演 變, 但 未 必 所 有 子 宮 頸 癌 都 是 由 CIN1 開 始, 達 CIN3 時 演 變 成 侵 略 性 的 子 宮 頸 癌 機 會 尤 高 此 外, 國 際 婦 產 科 聯 盟 (The International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO) 根 據 癌 細 胞 擴 散 程 度 也 有 制 定 一 套 分 期 診 斷, 分 為 第 零 期 到 第 四 期 第 零 期 指 的 是 癌 細 胞 侷 限 在 子 宮 頸 上 皮 區 內, 屬 於 原 位 癌 ; 第 一 期 指 的 是 癌 細 胞 侷 限 在 子 宮 頸 部 位, 依 侵 犯 程 度 深 淺 又 分 為 IA 與 IB; 第 二 期 指 的 是 癌 細 胞 侵 犯 到 上 三 分 之 二 陰 道 或 是 子 宮 旁 的 組 織, 依 侵 犯 程 度 深 淺 又 分 為 IIA 與 IIB; 第 三 期 指 的 是 癌 細 胞 已 經 到 下 三 分 之 一 陰 道 並 已 經 擴 散 到 骨 盆 腔, 依 侵 犯 程 度 的 深 淺 又 分 為 IIIA 與 IIIB; 第 四 期 指 的 是 癌 細 胞 已 經 擴 散 超 過 生 殖 器 官 或 是 骨 盆 腔, 進 而 侵 犯 直 腸 或 膀 胱, 出 現 轉 移 的 情 形, 依 侵 犯 程 度 的 深 淺 又 分 為 IVA 與 IVB 子 宮 頸 癌 的 症 狀 早 期 的 子 宮 頸 癌 症 狀 包 含 不 正 常 的 陰 道 分 泌 物 性 行 為 後 出 血 陰 道 不 正 常 出 血 等 情 形 後 期 的 子 宮 頸 癌 症 狀 則 會 出 現 頻 尿 背 痛 下 腹 痛 體 重 下 降 等 然 而 這 些 症 狀 多 為 非 特 異 性 且 輕 微, 初 期 病 人 不 容 易 察 覺, 因 此 須 有 效 的 篩 檢 方 法 便 於 即 早 診 斷 與 治 療 篩 檢 與 診 斷 方 法 目 前 子 宮 頸 癌 的 篩 檢 方 法 可 以 分 為 兩 大 類, 一 類 是 常 見 的 抹 片 檢 查 (papanicolaou test, Pap test), 另 一 類 是 HPV 病 毒 檢 測 (human papilloma virus test,hpv test) 美 國 在 1970-1980 年 開 始 推 動 子 宮 頸 抹 片 檢 查 後, 隨 著 定 期 抹 片 檢 查 的 落 實, 子 宮 頸 癌 盛 行 率 有 明 顯 下 降 趨 勢 此 外, 美 國 在 2000 年 初 亦 通 過 HPV 檢 測 與 抹 片 檢 查 合 併 HPV 檢 測 是 直 接 去 偵 測 細 胞 中 的 HPV 病 毒 量, 利 用 原 位 雜 交 反 應 (In situ hybridization) PCR 反 應 或 偵 測 HPV 病 毒 mrna 表 現 量, 可 鑑 別 人 體 內 是 否 有 高 危 險 型 HPV 或 低 危 險 型 HPV 的 存 在 若 HPV 檢 測 結 果 為 陽 性, 抹 片 檢 查 正 常, 僅 代 表 處 於 HPV 病 毒 感 染 狀 態, 不 一 定 有 癌 病 變 發 生 多 數 的 HPV 感 染 在 一 到 兩 年 內 會 自 癒, 只 需 定 期 追 蹤 即 可 若 是 抹 片 檢 查 與 HPV 檢 測 皆 呈 陽 性, 醫 師 則 可 利 用 8
陰 道 鏡 檢 查 (colposcopy) 骨 盆 腔 檢 查 (pelvic exam) 或 組 織 切 片 等 進 一 步 評 估, 提 高 癌 症 的 發 現 率 子 宮 頸 癌 的 治 療 目 前 子 宮 頸 癌 治 療 主 要 可 分 為 手 術 放 射 線 療 法 及 藥 物 治 療 等 三 種 一 般 在 早 期 診 斷 的 子 宮 頸 上 皮 內 贅 瘤 可 利 用 不 同 的 手 術 方 法 去 除 子 宮 頸 的 異 常 細 胞 如 果 無 法 單 一 利 用 手 術 控 制 病 情, 則 可 合 併 使 用 放 射 線 療 法 或 化 學 治 療 藥 物 作 為 輔 助 放 射 線 療 法 是 利 用 特 定 幅 射 熱 能 照 射 腫 瘤 細 胞, 使 腫 瘤 細 胞 縮 小 或 死 亡 臨 床 上 子 宮 頸 癌 的 化 療 藥 物 則 以 cisplatin 為 首 選, 另 外 carboplatin doxorubicin epirubicin fluorouracil paclitaxel 及 docetaxel 等 也 有 一 定 的 治 療 反 應 率 目 前 傳 統 的 化 療 藥 物 所 產 生 的 副 作 用 較 多, 因 此 新 一 代 的 標 靶 藥 物 如 trastuzumab faslodex gefitinib lapatinib bevacizumab 等 也 有 各 階 段 的 臨 床 試 驗 正 積 極 進 行 中, 未 來 也 許 能 提 供 患 者 更 好 的 療 效 子 宮 頸 癌 疫 苗 介 紹 世 界 衛 生 組 織 (World Health Organization, WHO) 及 國 際 抗 癌 聯 盟 (The Union for International Cancer Control,UICC) 建 議, 目 前 最 有 效 預 防 子 宮 頸 癌 的 方 法, 就 是 抹 片 檢 查 加 上 疫 苗 接 種, 如 此 可 以 大 大 降 低 子 宮 頸 癌 的 發 生, 提 供 子 宮 頸 癌 更 強 而 有 力 的 保 護 台 灣 市 場 上 販 售 的 兩 種 子 宮 頸 癌 疫 苗, 一 種 是 兩 價 的 保 蓓 (Cervarix ), 另 一 種 是 四 價 的 嘉 喜 (Gardasil ), 主 要 的 差 異 為 Gardasil 多 了 兩 種 低 致 癌 風 險 型 的 抗 原 (antigens) 以 預 防 菜 花, 而 Cervarix 則 具 專 利 的 佐 劑 以 提 升 免 疫 力 2015 年 二 月 Cervarix 仿 單 做 了 更 新, 增 加 9-14 歲 兩 劑 的 接 種 時 程, 另 外 Gardasil 也 在 八 月 增 加 預 防 16-22 歲 男 性 肛 門 上 皮 內 贅 瘤 及 肛 門 癌 的 適 應 症 表 二 表 三 為 兩 產 品 之 比 較 2014 年, 另 ㄧ 種 新 的 子 宮 頸 癌 疫 苗 已 於 美 國 上 市, 在 預 防 子 宮 頸 癌 疫 苗 的 選 項 上, 又 多 了 一 種 選 擇 由 Merck 藥 廠 生 產 的 Gardasil 9, 顧 名 思 義, 這 種 疫 苗 涵 蓋 了 九 種 HPV 病 毒 類 型, 除 了 原 先 的 四 種 類 型 外 還 增 加 了 31 33 45 52 及 58, 五 種 高 致 癌 型 的 類 病 毒 顆 粒 表 二 台 灣 市 售 子 宮 頸 癌 疫 苗 比 較 表 9
表 三 子 宮 頸 癌 疫 苗 儲 存 注 意 事 項 子 宮 頸 癌 疫 苗 使 用 Q&A Q1. 台 灣 人 最 常 感 染 的 也 是 16 和 18 型 HPV 嗎? A: 是 的, 分 別 為 36.2% 及 51.5% Q2. 如 果 已 經 有 過 性 行 為, 可 以 接 種 HPV 疫 苗 嗎? A: 可 以, 因 為 有 過 性 行 為 不 代 表 已 經 感 染 HPV 10
Q3. 如 果 已 感 染 人 類 乳 突 病 毒 還 要 打 疫 苗 嗎? A: 仍 然 可 以 接 種 HPV 疫 苗, 因 為 大 部 分 的 人 通 常 不 會 同 時 受 到 HPV 第 6 11 16 18 型 四 種 病 毒 感 染, 施 打 HPV 疫 苗 仍 然 可 以 預 防 受 到 其 他 類 型 病 毒 之 感 染 Q4. 哪 些 人 不 可 以 接 種 HPV 疫 苗? A: 接 種 HPV 疫 苗 後 出 現 過 敏 症 狀 者 懷 孕 或 準 備 懷 孕 的 婦 女 以 及 正 罹 患 子 宮 頸 癌 或 癌 前 期 的 女 性 不 建 議 接 種 另 外 本 身 有 特 殊 疾 病 的 人 在 接 種 前 應 事 先 告 知 醫 師 以 進 行 評 估 Q5. 接 種 HPV 疫 苗 可 能 有 什 麼 副 作 用? A: 比 較 常 見 的 副 作 用 是 接 種 部 位 疼 痛 局 部 腫 脹 發 癢 發 紅, 以 及 發 燒 噁 心 和 暈 眩 嘉 喜 (Gardasil ) 亦 發 現 少 數 個 案 有 支 氣 管 痙 攣 氣 喘 和 幼 年 型 類 風 濕 性 關 節 炎, 而 保 蓓 (Cervarix ) 也 發 現 少 數 個 案 有 視 神 經 炎 和 多 發 性 硬 化 症, 不 過 跟 HPV 疫 苗 的 相 關 性 還 未 獲 證 實 Q6. 接 種 HPV 疫 苗 會 因 此 感 染 HPV 嗎? A: 不 會,HPV 疫 苗 不 含 病 毒 基 因, 所 以 不 會 因 為 接 種 而 感 染 HPV Q7. 疫 苗 接 種 時 程 可 以 做 調 整 嗎? Cervarix 2 劑 接 種 時 程 : 疫 苗 接 種 時 程 為 第 0 6 個 月 若 有 必 要 調 整 疫 苗 接 種 時 程, 則 可 以 在 第 一 劑 之 後 的 5 與 7 個 月 之 間 給 予 第 二 劑 0,6 或 0,5 或 0,7 3 劑 接 種 時 程 : 本 疫 苗 接 種 時 程 為 第 0 1 6 個 月 若 有 必 要 調 整 疫 苗 接 種 時 程, 則 可 以 在 第 一 劑 之 後 的 1 與 2.5 個 月 之 間 給 予 第 二 劑, 同 時 在 第 一 劑 之 後 的 5 至 12 個 月 之 間 給 予 第 三 劑 0,1,6 或 0,1~2.5,5~12 Gardasil 第 二 劑 的 接 種 可 有 ±1 個 月 的 彈 性 ( 即 接 種 時 程 的 第 一 個 月 至 第 三 個 月 之 間 ), 及 第 三 劑 的 接 種 可 有 ±2 個 月 的 彈 性 ( 即 接 種 時 程 的 第 4 個 月 至 第 8 個 月 之 間 ), 這 樣 的 彈 性 接 種 時 程 不 會 影 響 對 GARDASIL 的 免 疫 反 應 0,2,6 或 0,1~3,4~8 參 考 資 料 1. Barbara Romanowski, et al (2014).Immune response to the HPV-16/18 AS04 -adjuvanted vaccine administered as a 2-dose or 3-dose schedule up to 4 years after vaccination, Human Vaccines & Immunotherapeutics, 10:5, 1155-1165 11
2..Einstein MH, et al (2011 Dec).Comparative immunogenicity and safety of human papilloma - virus (HPV)-16/18 vaccine and HPV-6/11/16/18 vaccine: Follow-up from Months 12-24 in a PhaseIII randomized study of healthy women aged 18-45 years. Hum Vaccin; 7(12):1343-58. 3. Garçon N, et al (2007). Expert Rev.Vaccines; 6:723 739 4. Gius, D., et al (2007). Profiling microdissected epithelium and stroma to model genomic signatures for cervical carcinogenesis accommodating for covariates. Cancer Res.67(15): 7113-7123. 5. Maisha Kelly Freeman (2010). Endometrial Cancer: Updates in Pharmaco -therapy. US Pharm 35(9) (Oncology suppl):4-7. 6. Martel, C., et al (2012). Global burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis. Lancet Oncol.13(6): 607-615. 7. Palefsky, J. M. and E. A. Holly (1995). Molecular virology and epidemiology of human papillomavirus and cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 4 (4): 415-428. 8. Roden, R. and T. C. Wu (2006). How will HPV vaccines affect cervical cancer? Nat Rev Cancer 6(10): 753-763. 9. Schiller JT, Müller M (2015 May). Next generation prophylactic human papillom -avirus vaccines. Lancet Oncol;16(5):e217-25. 10. Strugnell et al (2011). Chapter 3 in: Garçon et al. Understanding Modern Vaccines, Perspectives in Vaccinology, Vol 1, Amsterdam, Elsevier p. 61 88 11. WHO. A guide to essential practice 2th (2014). Comprehensive cervical cancer control. 12. 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 (2015). 癌 症 防 治 問 答 集.Available from: http://www.hpa.gov.tw/bhpnet/web/healthtopic/topicqa.aspx?no=200712250030&parentid =200712250030 13. 美 商 默 沙 東 藥 廠 14. 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 12