台 灣 腦 中 風 現 況 台 灣 十 大 死 因 中, 腦 血 管 疾 病 名 列 第 3 每 年 有 68000 人 發 生 中 風 ( 發 病 率..300 人 / 每 十 萬 人 )) 每 年 約 有 12596 人 死 於 中 風, 每 小 時 約 有 1.5 人 死 於 中 風 ( 死

腦 中 風 病 人 的 處 置 及 照 護 台 中 榮 總 腦 中 風 中 心 個 管 師 廖 月 鳯 2013//10/12

台 灣 腦 中 風 現 況 台 灣 十 大 死 因 中, 腦 血 管 疾 病 名 列 第 3 每 年 有 68000 人 發 生 中 風 ( 發 病 率..300 人 / 每 十 萬 人 )) 每 年 約 有 12596 人 死 於 中 風, 每 小 時 約 有 1.5 人 死 於 中 風 ( 死 亡 率..55.2 人 / 每 十 萬 人 ) 每 年 約 有 17000 人 會 因 為 中 風 而 導 致 日 常 生 活 失 能, 是 成 人 殘 障 的 第 一 要 因 中 風 及 其 併 發 症 的 醫 療 花 費 佔 健 保 支 出 第 2 名

腦 中 風 的 定 義 世 界 衛 生 組 織 (1988) 急 性 發 生 局 部 神 經 性 損 傷 且 持 續 超 過 24 小 時, 推 測 由 血 管 病 變 所 引 起 又 稱 為 腦 血 管 意 外 (cerabrovascular accident; CVA) 主 要 因 為 腦 血 流 受 阻, 造 成 神 經 性 缺 損 或 腦 部 缺 氧 或 缺 血, 導 致 暫 時 性 或 永 久 性 腦 功 能 異 常

腦 中 風 類 型 Cerebral ischemia 腦 缺 血 Cerebral thrombosis( 血 栓 性 ) Cerebral embolism( 栓 塞 性 ) Cerebral hemorrhage 腦 出 血 Intracerebral hemorrhage Subarachnoid hemorrhage Transient ischemic attack 暫 時 性 腦 缺 血 發 作

腦 灌 流 Cerebral blood flow (CBF) Average CBF 50 ml/100 g/min <20 ml/100 g/min: ischemia without infarction <16-18 ml/100 g/min: infarction within an hour 0 ml/100 g/min: 30 seconds: brain metabolism is altered 1 minute: neuronal function may cease 5 minutes: cerebral infarction

缺 血 性 腦 中 風

中 風 處 置 Hydration IV Thrombolysis IA thrombolysis Anti-Platelet: Aspirin, plavix Stroke survey Rehabilitation

醫 院 緊 急 醫 療 能 力 分 級 重 症 醫 院 評 鑑 需 符 合 - 完 成 Brain CT 時 間 應 70% 達 成 小 於 30 分 鐘 完 成 - 完 成 Brain CT 病 歷 紀 錄 ( 判 讀 ) 時 間 應 小 於 45 分 鐘 應 70% 達 成 - 有 適 應 症 之 缺 血 性 腦 中 風 病 患 經 告 知 後 應 施 打 血 栓 溶 解 劑 應 達 50% - 完 成 藥 物 施 打 時 間 應 50% 達 成 60 分 鐘 內 完 成

急 性 腦 中 風 病 人 的 輸 送 救 護 技 術 員 (EMT) 接 受 有 關 急 性 腦 中 風 處 置 的 教 育 訓 練 確 定 發 病 時 間 並 做 初 步 判 斷, 將 病 人 送 上 救 護 車 後, 立 即 與 醫 院 急 診 室 連 絡

病 人 到 院

急 性 腦 中 風 病 人 急 診 室 的 處 置 檢 傷 人 員 判 斷 是 否 為 中 風 驗 血 糖 確 認 發 病 時 間, 是 否 小 於 3 小 時 發 病 在 4 小 時 以 內 者, 立 即 通 知 腦 中 風 治 療 小 組 成 員, 啟 動 血 栓 溶 解 劑 治 療 機 制

如 何 判 斷 中 風 -FAST 若 有 其 中 一 個 異 常 且 此 異 常 為 新 發 生 者, 則 有 72% 的 可 能 性 為 腦 中 風,3 個 皆 為 異 常 則 有 大 於 85% 的 可 能 性 為 腦 中 風 台 灣 腦 中 風 學 會 (2008)

三 小 時 定 義 從 明 確 發 作 時 間 算 起 若 無 明 確 發 作 時 間, 以 最 後 確 定 正 常 的 時 間 算 起 睡 覺 中 發 生 的 stroke, 以 睡 覺 時 間 算 起, 或 以 半 夜 起 來 上 廁 所 還 是 正 常 的 時 間 算 起

Case 1 兒 子 早 上 6 點 一 起 吃 飯 發 現 媽 媽 流 口 水 口 齒 不 清, 剛 剛 在 煮 飯 時 還 好 好 的 Case 2 兒 子 早 上 6 點 起 來 發 現 媽 媽 流 口 水 口 齒 不 清, 昨 天 晚 上 10 點 睡 前 還 好 好 的 Case 3 兒 子 早 上 6 點 起 來 發 現 媽 媽 流 口 水 口 齒 不 清, 昨 天 晚 上 10 點 睡 前 還 好 好 的, 而 且 清 晨 5 點 有 聽 到 她 起 來 上 廁 所 的 聲 音

中 風 小 組 群 呼 系 統

中 風 小 組 群 呼

送 急 救 室 推 入 急 救 室 進 行 緊 急 處 置 掛 上 中 風 急 救 標 示 牌

急 性 腦 中 風 病 人 急 診 室 的 處 置 醫 師 以 最 快 的 流 程 做 確 定 診 斷 病 史 詢 問 神 經 檢 查 ( 含 NIHSS) 開 立 檢 查 單 ECG CXR 安 排 電 腦 斷 層 檢 查 若 判 讀 結 果 均 符 合 用 藥 準 則, 向 病 人 及 / 或 家 屬 解 釋 血 栓 溶 解 劑 治 療 的 利 弊

急 診 救 護 及 病 患 評 估 病 患 到 達 十 分 鐘 內 完 成 ( 10-15 min ) 評 估 急 救 ABCs, 生 命 跡 象 以 鼻 套 管 供 應 氧 氣 2L/min 設 立 靜 脈 注 射 管 道 及 採 血 (20 號 針 頭 ) (CBC, Cr, Na, K, blood sugar, GPT, CK, CKMB, PT, aptt) 檢 查 血 糖 : 按 照 症 狀 進 行 治 療 做 十 二 導 程 心 電 圖, 看 有 無 心 律 不 整 CT 單 抽 血 單 One touch EKG Chest x ray 進 行 一 般 性 神 經 學 篩 選 評 估 ((Glasgow 昏 迷 指 數 NIHSS) 確 立 開 始 的 時 間 及 症 狀 2 小 時 內 到 院, 可 能 進 行 血 栓 溶 解 劑 治 療 者, 安 排 CT 掃 描

血 液 檢 驗 袋 標 示

腦 部 影 像 檢 查 - 出 血 v.s 缺 血 CT+ CTA + CTP 電 腦 斷 層 檢 查 (computerized tomography, CT) 電 腦 斷 層 血 管 攝 影 (computed tomographic angiography CTA) 電 腦 斷 層 血 流 灌 注 掃 描 (computed tomographic perfusion CTP )

CT- 缺 血 v.s 出 血 無 顯 影 劑 注 射 的 頭 部 電 腦 斷 層 攝 影 - 可 初 步 排 除 腦 出 血 或 其 他 腦 部 病 變 腦 梗 塞 腦 出 血

NIHSS 評 估 NIHSS( National Institute of Health Stroke Scale) 美 國 國 衛 院 腦 中 風 評 估 表 從 0 分 到 42 分 用 於 篩 選 適 合 施 打 rt-pa 之 病 患 NIHSS:4~25 分 者 符 合 施 打 標 準

病 人 的 收 治 Inclusion criteria 年 齡 大 於 18 歲 臨 床 懷 疑 是 急 性 缺 血 性 腦 中 風, 中 風 時 間 明 確 在 3 小 時 內 腦 部 電 腦 斷 層 沒 有 顱 內 出 血

中風特效藥 誰應該使用? 以下的YES 必須全都符合 Yes 年紀Age 18 years or older 中風嚴重程度Clinical diagnosis of ischemic stroke causing a measurable neurologic deficit (NIHSS 4-22) 3小時以內Time of symptom onset well established to be <180 minutes before treatment would begin

中 風 特 效 藥 : 誰 不 可 使 用? (1) 絕 對 禁 忌 在 治 療 前 電 腦 斷 層 顯 示 有 腦 出 血 者 即 使 電 腦 斷 層 正 常, 臨 床 診 斷 仍 高 度 懷 疑 是 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 電 腦 斷 層 顯 示 多 葉 (multilobar) 梗 塞 ( 低 密 度 區 大 於 大 腦 半 球 的 三 分 之 一 ) 曾 有 腦 出 血 病 史 者

中 風 特 效 藥 : 誰 不 可 使 用? (2) 無 法 控 制 的 高 血 壓 : 經 重 覆 測 量, 在 治 療 應 該 要 開 始 時, 收 縮 壓 仍 >185mmHg 或 舒 張 壓 仍 >110 mmhg 已 知 有 腦 部 動 靜 脈 畸 形 瘤 腦 腫 瘤 或 腦 血 管 瘤 存 在 中 風 發 作 時, 曾 被 目 擊 有 抽 搐 發 生 活 動 性 內 出 血 或 急 性 創 傷 ( 骨 折 )

中 風 特 效 藥 : 誰 不 可 使 用? (3) 有 出 血 體 質, 包 括 但 非 僅 限 於 下 列 情 況 : 血 小 板 < 100,000/mm3 48 小 時 內 使 用 過 肝 素, 造 成 aptt 超 過 實 驗 室 正 常 上 限 者 正 常 使 用 抗 凝 血 劑 ( 例 如 warfarin sodium) 使 國 際 標 準 值 (INR)>1.7 倍 或 PT>15 秒 者 (*) 最 近 三 個 月 內 有 接 受 過 顱 內 或 脊 椎 手 術, 嚴 重 頭 部 外 傷, 或 之 前 有 中 風 史 者 近 期 內 在 無 法 壓 迫 處 曾 接 受 過 動 脈 穿 刺 者

相 對 禁 忌 / 注 意 最 近 經 驗 顯 示 在 某 些 情 況 下, 即 使 病 患 有 一 個 以 上 的 相 對 禁 忌 症, 經 由 謹 慎 的 考 慮 與 評 估 損 益, 病 患 仍 可 能 接 受 纖 維 蛋 白 溶 解 劑 的 治 療 如 果 病 患 有 任 何 下 列 的 相 對 禁 忌 存 在, 應 仔 細 權 衡 tpa 的 使 用 : 1. 中 風 的 症 狀 很 輕 微 或 快 速 的 好 轉 ( 自 發 性 的 改 善 ) 2. 14 天 內 曾 接 受 過 大 手 術 或 有 嚴 重 的 外 傷

3. 近 期 內 有 胃 腸 道 或 泌 尿 道 的 出 血 (21 天 內 ) 4. 近 期 內 有 心 肌 梗 塞 (3 個 月 內 ) 5. 心 肌 梗 塞 後 之 心 包 膜 炎 6. 血 糖 值 異 常 (<50 或 >400 mg/dl) * 在 近 期 內 沒 有 使 用 過 口 服 抗 凝 血 劑 或 肝 素 的 病 人, tpa 的 治 療 可 以 在 凝 血 測 驗 結 果 得 到 之 前 就 開 始 但 若 INR>1.7 或 PTT 超 過 實 驗 室 正 常 值 時 就 該 停 止 治 療

病 人 的 排 除 條 件 Exclusion criteria by history 最 近 3 個 月 內 有 中 風 心 肌 梗 塞 或 嚴 重 性 頭 部 創 傷 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 或 顱 內 出 血 等 病 史 近 期 內 動 過 大 手 術 或 有 嚴 重 創 傷 (14 天 ), 腸 胃 道 或 泌 尿 道 出 血 (21 天 ) 過 去 7 天 內 曾 對 無 法 壓 制 之 部 位 施 行 血 管 穿 刺 活 動 性 內 出 血 中 風 發 作 時 併 發 癲 癇, 且 有 發 作 後 後 遺 症 懷 孕 或 哺 乳 婦 女

病 人 的 排 除 條 件 Exclusion criteria by laboratory tests Persistent SBP> 185 mmhg or DBP>110 mmhg 接 受 口 服 抗 凝 血 劑, INR>1.7 中 風 發 作 前 48 小 時 內 使 用 heparin, 病 人 活 化 部 份 凝 血 酶 原 時 間 (aptt) 值 過 高 血 小 板 < 100,000/mm 3 臨 床 及 / 或 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 ( 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 ) 血 糖 < 50 mg/dl 或 > 400 mg/dl NIHSS <4 or NIHSS > 25

說 明 病 情 判 讀 結 果 均 符 合 用 藥 準 則 後, 尚 需 向 病 人 及 / 或 家 屬 詳 細 解 釋 血 栓 溶 解 劑 治 療 急 性 缺 血 性 腦 中 風 的 利 弊, 並 由 病 人 或 家 屬 於 告 知 書 簽 署 同 意 或 不 同 意 治 療

再 次 確 認 病 人 NIHSS: 4-25 分

血 栓 溶 解 劑 合 成 的 組 織 胞 漿 素 原 活 化 劑 即 recombinate tissue-type plasminogen activator (rt-pa) 美 國 國 家 神 經 及 中 風 疾 病 研 究 院 ( NINDS) 發 表 臨 床 試 驗 發 現 在 發 病 3 小 時 內 使 用 合 成 的 組 織 胞 漿 素 原 活 化 劑 (rt- PA) 可 增 加 中 風 康 復 的 機 會 或 降 低 殘 障 等 級, 提 升 3 成 治 癒 率 為 目 前 唯 一 治 療 急 性 缺 血 性 中 風 有 直 接 療 效 的 藥 物 一 百 個 於 三 個 小 時 內 使 用 這 種 血 栓 溶 解 劑 治 療 的 病 人, 將 會 有 六 個 病 人 ( 十 倍 於 不 用 這 種 血 栓 溶 解 劑 治 療 的 病 人 ), 可 能 引 起 腦 部 出 血 的 危 險, 也 可 能 會 因 而 死 亡, 但 是 並 不 會 增 加 死 亡 率

治 療 醫 囑

血 栓 溶 解 劑 Actilyse - 分 解 血 塊, 重 建 通 往 腦 部 的 血 流 - 每 公 斤 體 重 0.6~0.9 毫 克 ( 最 大 劑 量 為 90 毫 克 ) - 以 靜 脈 注 射 (IV bolus) 投 與 - 總 劑 量 的 10% 為 起 始 劑 量 ( 在 1 分 鐘 內 完 成 ), 餘 60 分 鐘 內 注 射 完 成 (IV pump)

轉 加 護 病 房

血 栓 溶 解 劑 治 療 之 用 藥 後 處 置 需 住 在 加 護 病 房 或 有 相 同 設 施 的 病 房 單 位 至 少 24 小 時 24 小 時 內 不 要 給 抗 凝 血 劑 或 抗 血 小 板 劑 避 免 插 鼻 胃 管, 禁 食 24 小 時 絕 對 臥 床 IV N/S SaO2 > 94 %, 2L/min O2( 需 要 時 ) EKG monitor 30 分 鐘 避 免 導 尿 6 小 時 無 小 便 且 膀 胱 腫 漲 厲 害 時, 則 需 考 慮 單 導 或 留 置 尿 管

血 栓 溶 解 劑 治 療 之 用 藥 後 處 置 密 切 監 視 其 血 壓 等 生 命 徵 象 及 昏 迷 指 數 Q15min x 2 hr, q30min x 6 hr, q1h x 16 hr BP > 180/105mmHg 即 需 做 處 理, 控 制 高 血 壓 期 間, 需 每 15 分 鐘 監 測 一 次 血 壓 至 血 壓 穩 定 用 藥 完 後 2 小 時 及 24 小 時 追 蹤 NE & NIHSS 24 小 時 追 蹤 CT 注 意 有 無 出 血 傾 向, 尤 其 檢 查 穿 刺 處 有 無 出 血 或 血 腫 在 淤 青 處 做 範 圍 記 號 檢 查 尿 液 有 無 出 血 神 經 學 功 能 惡 化 (NIHSS 增 加 4 分 以 上 ), 懷 疑 有 腦 出 血 立 即 做 電 腦 斷 層 檢 查 檢 測 CBC PT(INR) APTT packed RBC 4U, cryoprecipitate 6U FFP 2U platelet 1U

追 蹤 Brain CT 24 hours later Brain edema Hemorrhagic transformation

容 易 造 成 腦 出 血 的 因 素 劑 量 高 於 0.9mg/kg 高 血 壓 未 控 制 好 (>185/110mmHg) 初 始 的 神 經 學 功 能 太 差 (NIHSS>25) CT 有 早 期 大 片 梗 塞 跡 象 或 水 腫 現 象 用 藥 之 前 有 使 用 過 aspirin 血 糖 過 高

出 血 的 處 置 腦 出 血 或 其 他 部 位 出 血 立 即 停 止 rt-pa 輸 血 packed RBC 4U cryoprecipitate 6U FFP 2U platelet 1U 緊 急 會 診 神 經 外 科

黃金3小時 4.5小時? 美國腦中風學會公佈新的治療準則: 急性 腦梗 塞之血栓溶解治療可有條件放寬至4.5小 時 但以下這些情況還是要維持3小時規範 1. 2. 3. 4. 80歲以上 正在服用抗凝血藥物, INR 1.7以上 症狀嚴重之腦梗塞(NIHSS 25分以上) 曾有中風病史並合併有糖尿病(二者兼具)

超 過 了 三 小 時, 怎 麼 辦?

動 脈 血 栓 溶 解 治 療 intra-arterial thrombolysis 適 用 於 1. Large artery occlusion 2. Time in 3-6 hours

動 脈 血 栓 溶 解 治 療 以 導 管 的 方 式 直 接 將 血 栓 溶 解 劑 打 入 堵 塞 的 血 管 ICA Occluded artery Flow Restored by IA tpa

一 般 治 療 原 則

中 風 病 人 的 一 般 治 療 (1) Dysphagia screen Stroke center/unit benefit patient most! 維 持 血 壓, 勿 過 度 降 血 壓 90 mmhg < MAP < 130 mm Hg BP 在 要 作 血 栓 溶 解 劑 者 要 降 到 185/110 以 下 其 它 缺 血 性 中 風 維 持 在 220 / 120 以 下 即 可, 除 非 有 其 它 end-organ involved ( 如 AMI, DAA, APE etc.) 首 選 用 藥 :Labetalol or Nicardipine 維 持 體 液 平 衡 : N/S 75-100 ml/h 絕 對 臥 床 休 息 並 減 少 躁 動 必 要 時 給 予 鎮 定 藥 物 : morphine or diazepam

治 療 電 解 值 不 平 衡 治 療 高 / 低 血 糖 : if >185 mg% 勿 過 度 換 氣 : arterial PCO2 30 to 35 mm Hg 維 持 血 氧 及 血 液 酸 鹼 值 : ED/EMS: Give oxygen if SpO2 < 94% ICU: arterial PO2 >100 mm Hg; arterial ph 7.3 to 7.5 呼 吸 器 設 定 : 儘 量 用 較 低 的 PEEP 治 療 抽 搐 : 不 建 議 預 防 性 給 藥 必 要 時 給 予 維 他 命 B1: thiamine 100 mg in alcoholism

下 列 情 形 可 給 予 降 腦 壓 藥 物 在 ICP Monitor 上 昇 或 臨 床 症 狀 有 IICP 時 CPP = MAP-ICP. Keep CPP>60 at least! 神 經 學 檢 查 持 續 惡 化 時 避 免 給 予 低 張 溶 液 維 持 正 常 或 低 體 溫 允 許 低 體 溫 (33-36C), 治 療 高 體 溫 48 小 時 內 開 始 營 養 支 持 Heparin 治 療 : 不 建 議

溶 栓 治 療 運 作 流 程 疑 似 中 風 病 人 先 由 急 症 室 分 流 護 士 作 早 期 的 評 估 和 識 別 若 病 人 符 合 接 受 溶 栓 治 療 的 時 間 經 由 急 症 科 醫 生 及 中 風 科 護 士 診 斷 為 急 性 中 風 而 又 適 合 接 受 溶 栓 治 療 的 病 人 接 受 腦 部 電 腦 掃 描 顯 示 證 實 非 腦 內 出 血 注 射 溶 栓 治 療 送 往 中 風 科 / 深 切 治 療 部 密 切 觀 察

輸 液 在 急 診 室 即 需 建 立 靜 脈 輸 液 注 射 管 線 不 宜 注 射 低 張 性 5% 葡 萄 糖 水, 以 避 免 血 糖 增 加 及 加 重 腦 水 腫 建 議 使 用 等 張 性 液 體, 如 生 理 食 鹽 水 注 射 ㄧ 般 建 議 可 給 予 0.9%NS iv Keep 40-50cc/hr for 24hrs, 並 定 期 監 測 血 中 電 解 質 意 識 障 礙 或 吞 嚥 困 難 者, 可 先 用 鼻 胃 管 餵 食 及 補 充 水 分, 視 病 況 需 要, 應 定 期 監 測 血 中 電 解 質

體 溫 急 性 腦 中 風 病 人 的 體 溫 超 過 37.5ºC 者 死 亡 率 增 加 1% 考 慮 給 予 acetaminophen 退 燒 注 意 有 無 感 染 檢 查 白 血 球 數 目 及 其 分 類 必 要 時 提 早 使 用 抗 生 素 治 療 但 預 防 性 給 藥 並 無 確 定 療 效

體 溫 -Fever 感 染 Pneumonia( 肺 炎 ) Urinary tract infections( 尿 道 感 染 ) Gout attack( 痛 風 發 作 ) Skin infection (phlebitis) 靜 脈 炎

血 糖 血 糖 每 增 加 100 mg/dl 時 復 原 機 會 減 少 24% 出 血 性 腦 梗 塞 的 機 會 也 會 增 加 電 解 質 不 平 衡 及 其 他 的 併 發 症 血 糖 在 200 mg/dl 以 上 時 重 覆 注 射 低 劑 量 的 Insulin 將 血 糖 控 制 在 150 mg/dl 以 內 血 糖 太 低 也 會 加 重 病 情 或 與 腦 中 風 病 情 混 淆 可 用 口 服 或 注 射 10-20% 葡 萄 糖

BP control

中 風 後 高 血 壓 急 性 缺 血 性 腦 中 風 時,75% 病 人 會 有 高 血 壓 收 縮 壓 在 220 mm Hg 以 下 且 舒 張 壓 在 130 mm Hg 以 下 時, 可 以 不 需 要 立 即 藥 物 治 療 降 低 血 壓 可 能 使 腦 部 的 灌 流 壓 力 不 足, 更 加 重 腦 缺 血

高 血 壓 處 置 何 時 開 始 給 藥 仍 須 考 慮 患 者 之 神 經 學 狀 態, 中 風 之 致 病 機 轉, 吞 嚥 功 能, 合 併 存 在 之 內 科 疾 病 短 期 治 療 目 標 : 降 低 15% 血 壓, 例 如 :180/110 mmhg=> 163/92 mmhg 急 性 缺 血 性 腦 中 風 穩 定 後 (( 大 約 為 一 星 期 左 右 ), 再 開 始 給 予 長 期 降 血 壓 藥 物 避 免 給 病 人 服 用 短 效 性 鈣 離 子 阻 斷 劑 nifedipine(adalat) 長 期 血 壓 控 制 可 考 慮 使 用 ACEI / ARB, 與 利 尿 劑

血 壓 控 制 治 療 原 則 當 血 壓 高 時, 排 除 並 處 理 可 能 的 原 因 病 人 躁 動, 焦 慮, 不 安, 頭 痛, 劇 痛, 肢 體 壓 迫 疼 痛 小 便 滯 留, 膀 胱 鼓 漲 噁 心, 嘔 吐, 呼 吸 窘 迫, 缺 氧, 氣 管 內 管 擺 置 不 對 顱 內 壓 增 高 抽 搐 發 作 血 糖 過 低

高 血 壓 處 置 Labetalol 收 縮 壓 在 220mm Hg 或 平 均 血 壓 在 130 mm Hg 以 上 病 人 需 血 栓 溶 解 治 療, 血 壓 > 185/110 mm Hg 血 栓 溶 解 治 療 當 中 或 之 後, 血 壓 > 180/105 mm Hg 10-20 mg 靜 脈 注 射 1 至 2 分 鐘 可 以 每 十 分 鐘 追 加 劑 量, 總 劑 量 以 160 mg 為 上 限

高 血 壓 處 置 Nitroprusside 舒 張 壓 大 於 140 mm Hg 0.5-10 ug/kg/minute IV infusion Nicardipine infusion 5 mg/h, 然 後 每 5 至 10 分 鐘 調 整 劑 量 ( 最 大 量 15mg/h) 至 理 想 之 血 壓 後, 減 至 3mg/h 維 持 劑 量

Brain edema & IICP

Brain edema & IICP 大 腦 梗 塞 之 後 的 腦 水 腫 及 顱 內 壓 升 高 發 生 率 為 10-20% Malignant MCA infarction within 24hrs 高 峰 約 在 第 3-5 天 出 現 病 人 在 第 一 星 期 死 亡 的 主 要 原 因 先 兆 : 頭 痛 噁 心 嘔 吐 視 乳 頭 水 腫

Brain edema & IICP 的 治 療 初 步 治 療 頭 部 擺 在 正 中 位 置, 避 免 靜 脈 壓 迫 影 響 血 液 回 流 病 床 頭 側 上 升 20~30 度 避 免 過 度 刺 激 病 人, 盡 可 能 解 除 病 人 之 痛 楚 與 不 適 矯 正 可 能 惡 化 腦 壓 原 因 如 : 發 燒 缺 氧 二 氧 化 碳 堆 積 等 給 予 適 度 氧 氣 保 持 正 常 體 溫

Brain edema & IICP 的 治 療 注 射 高 滲 透 性 利 尿 劑 (Glycerol) 有 神 經 學 症 狀 或 有 其 影 像 證 據 時 使 用 - 腦 水 腫 或 出 現 塊 狀 效 應 (mass effect) 時 才 給 予 維 持 滲 透 壓 在 300-320 mosm/l 可 以 降 低 重 度 中 風 死 亡 率 (C, Level 2-) 150~300 cc, 一 小 時 內 靜 脈 滴 注 完 成,Q4-6H( 間 歇 方 式 給 藥, 以 防 止 反 彈 性 顱 內 壓 升 高 ) 需 監 測 血 糖 必 要 時 可 使 用 furosemide 40 mg IV 追 蹤 檢 查 腎 功 能 鉀 鈉 等 電 解 質

Brain edema & IICP 的 治 療 開 顱 減 壓 術 : 大 腦 半 球 之 大 梗 塞 提 高 存 活 率 明 顯, 約 二 人 中, 一 人 存 活 改 善 腦 組 織 血 流, 可 以 降 低 死 亡 率 至 30% 手 術 的 時 機 目 前 也 尚 未 有 定 論 早 期 研 究 適 應 症 : 病 人 意 識 變 差 出 現 腦 脫 疝 電 腦 斷 層 顯 示 厲 害 的 塊 狀 效 應 引 起 腦 中 線 偏 移 Midline shift 中 線 偏 移

抗 血 栓 藥 物

抗 血 栓 藥 物 secondary prevention Antiplatelet( 抗 血 小 板 ) ASA Clopidogrel Aggrenox Anticoagulants( 抗 凝 血 劑 ) Warfarin Dabigatran Oral aspirin (initial dose of 325 mg) within 24 to 48 hours of stroke onset is recommended for most patients (Class I, Level A)

抗 血 小 板 -ASA Aspirin( 阿 斯 匹 靈 ) 建 議 初 劑 量 為 150mg-325 mg 每 日 劑 量 50-325 mg 之 間 即 使 中 風 發 作 已 超 過 48 小 時, 仍 應 該 使 用 以 預 防 復 發 75mg 160mg 及 300mg 不 會 增 加 出 血 的 危 險 副 作 用 包 括 : 增 加 出 血 時 間 ( 已 有 出 血 問 題 的 患 者 ) 腸 胃 道 的 刺 激 ( 如 腸 胃 道 出 血 活 動 性 潰 瘍 ) 等 蕁 麻 疹 3.5% 血 管 水 腫 4.5% 或 是 氣 喘 發 作

抗 血 小 板 -Clopidogrel (plavix) Clopidogrel 預 防 血 管 事 故 上 較 阿 斯 匹 靈 稍 佳 與 阿 斯 匹 靈 合 用 的 風 險 對 受 益 比 尚 未 被 充 分 研 究 可 使 用 在 無 法 使 用 阿 斯 匹 靈 或 阿 斯 匹 靈 治 療 無 效 的 病 人 副 作 用 腸 胃 道 的 不 良 反 應 ( 如 腹 痛 消 化 不 良 胃 炎 和 便 秘 ) 的 發 生 率 為 27.1% 低 於 服 用 aspirin 的 病 人 (29.8%) 顆 粒 球 減 少 症 再 生 不 良 性 貧 血 血 小 板 減 少 症

抗 血 小 板 -Aggrenox Aggrenox 複 方 錠 劑 Aspirin(50 毫 克 ) 加 上 長 效 dipyridamole(400 毫 克 ) 2 次 服 用 / 日 副 作 用 : 頭 痛

抗 凝 血 劑 - warfarin(coumadin) 缺 血 性 腦 中 風 初 期 的 抗 凝 血 劑 皆 不 建 議 一 般 性 或 常 規 性 使 用 此 類 藥 物 治 療 急 性 缺 血 性 腦 中 風 少 數 特 別 狀 況 的 治 療 則 另 當 別 論 有 持 續 性 或 偶 發 性 心 房 纖 維 顫 動 及 缺 血 性 腦 中 風 病 人, 建 議 使 用 調 整 劑 量 的 warfarin ( 目 標 INR 是 2.5; 範 圍 為 2.0-3.0) 治 療 (A, level 1++)

抗 凝 血 劑 - Dabigatran (Pradaxa) 新 型 抗 凝 血 藥 - 普 栓 達 (110mg 和 150 mg) 美 國 FDA 發 表 資 料, 明 確 指 出 Dabigatran 在 減 少 出 血 性 及 缺 血 性 中 風 風 險 皆 優 於 Warfarin 作 用 時 間 快, 一 天 服 用 2 顆, 即 可 有 效 預 防 中 風, 不 像 傳 統 抗 凝 血 藥, 需 4~5 天 才 有 效 最 重 要 的 特 色 是 療 效 穩 定, 不 需 要 抽 血 監 測, 沒 有 與 藥 物 食 物 的 相 互 作 用 昂 貴, 一 天 藥 價 為 116 元 ( 一 顆 58 元, 一 天 早 晚 各 一 顆 ), 每 個 月 藥 費 需 要 3480 元 以 上 民 國 101 年 6 月 1 日 起, 若 合 乎 健 保 局 規 定 之 病 患, 健 保 有 給 付

Dabigatran( 直 接 凝 血 酶 抑 制 劑 ) 1. 限 用 於 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 病 患, 且 須 符 合 下 列 條 件 之 一 : (1) 曾 發 生 中 風 或 全 身 性 栓 塞 (2) 左 心 室 射 出 分 率 小 於 40% (3) 有 症 狀 之 心 臟 衰 竭 : 收 案 前 依 紐 約 心 臟 協 會 衰 竭 功 能 分 級 為 第 二 級 或 以 上 (4) 年 齡 75 歲 ( 含 ) 以 上 (5) 年 齡 介 於 65 歲 至 74 歲 且 合 併 有 糖 尿 病 高 血 壓 或 冠 狀 動 脈 疾 病 2. 排 除 標 準 : (1) 病 人 曾 有 嚴 重 心 臟 瓣 膜 疾 病 (2)14 天 內 發 生 中 風 (3) 收 案 前 的 6 個 月 內 發 生 嚴 重 中 風 (4) 有 增 加 出 血 風 險 的 情 況 (5) 肌 酸 酐 清 除 率 小 於 30 ml/min (6) 活 動 性 肝 病 和 懷 孕 NG 不 能 用

Rivaroxaban 1. 限 用 於 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 病 患, 限 用 15 mg 及 20mg 錠 劑 且 須 符 合 下 列 條 件 之 一 : (1) 曾 發 生 中 風 或 全 身 性 栓 塞 (2) 左 心 室 射 出 分 率 小 於 40% (3) 有 症 狀 之 心 臟 衰 竭 : 收 案 前 依 紐 約 心 臟 協 會 衰 竭 功 能 分 級 為 第 二 級 或 以 上 (4) 年 齡 75 歲 ( 含 ) 以 上 (5) 年 齡 介 於 65 歲 至 74 歲 且 合 併 有 糖 尿 病 高 血 壓 或 冠 狀 動 脈 疾 病 2. 排 除 標 準 : (1) 病 人 曾 有 嚴 重 心 臟 瓣 膜 疾 病 (2)14 天 內 發 生 中 風 (3) 收 案 前 的 6 個 月 內 發 生 嚴 重 中 風 (4) 有 增 加 出 血 風 險 的 情 況 (5) 肌 酸 酐 清 除 率 小 於 30 ml/min (6) 活 動 性 肝 病 和 懷 孕 NG 能 用

轉 出 普 通 病 房

Stroke survey TCD/angiography CV Lipid profile DM survey

Rehabilitation

復 健 時 機 腦 中 風 分 出 血 性 及 缺 血 性 二 種 一 般 而 言, 只 要 病 人 病 情 穩 定, 神 經 學 上 沒 有 繼 續 惡 化 現 象, 則 48 小 時 後 即 可 開 始 復 健 治 療 腦 梗 塞 ( 缺 血 性 ) 之 病 人 約 發 病 後 3~5 天 即 可 開 始 復 健 腦 出 血 之 病 人 約 在 7~10 天 後 開 始 復 健 動 靜 脈 瘤 血 管 瘤 破 裂 致 腦 出 血 之 病 人 則 約 在 一 個 月 後 開 始 復 健

急 性 期 復 健 中 風 發 生 一 週 內, 治 療 目 標 以 床 邊 復 健 為 主 重 點 在 於 維 持 血 壓 心 跳 等 生 命 徵 象 的 穩 定 預 防 肺 炎 或 嗆 咳 的 發 生 預 防 臥 床 所 引 起 的 造 成 併 發 症 褥 瘡 提 供 正 確 的 姿 勢 ( 擺 位 ) 維 持 關 節 活 動 度 ( 被 動 性 關 節 運 動 ) 預 防 肢 體 僵 硬 肌 肉 攣 縮 ( 製 作 副 木 ) 反 射 張 力 變 強 肢 體 水 腫

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