Case sharing of palliative care in critical ill patient 台 中 榮 總 傅 彬 貴 醫 師 台 中 榮 民 總 醫 院 1
Basic data Name : 江 女 士 Chart No.: 00170xxxxG Bed No.: RICU-25 Admission Date : 2013/03/26 Sex : female Age: 42 Occupation: 無 Marriage status: 喪 偶
Past History 1. Diabetes mellitus type 2 2. DM nephropathy and ESRD under regular hemodialysis 3. Hypertensive cardiovascular disease 4. Chronic pancreatitis cause undefined
Chief complaint Conscious change noted at OPH OPD on 3/26
Hospital course at MER 102/03/25 Left eyelid swelling and came to our OPH OPD Dx: suspected endophthalmitis => refered to ER for infection survey 102/03/26 08:50 PEA at examination room, s/p CPCR 09:04 ROSC at MER 14:20 Admitted to RICU-25
Hospital course at MER
Lab data 7
Question 1: 以 下 治 療 處 置 何 者 為 不 適 當 之 醫 療 處 置? 1.EGDT for septic shock ( 敗 血 症 早 期 目 標 導 向 治 療 ) 2.Antibiotics treatment ( 抗 生 素 治 療 ) 3.Emergent HD ( 血 液 透 析 治 療 ) 4.Surgical intervention for infection control ( 手 術 清 瘡 治 療 ) 5.Palliative care ( 緩 和 醫 療 ) 6. 以 上 皆 為 適 當 之 處 置 8
Hospital course at RICU 9
Hospital course at RICU 10
Neurologist Consultation NE: GCS: E1VtM1 Pupils: R`t dilated 7 mm, no light reflex Dull eye sign: nil Four limbs flaccid paralysis, no response to pain stimulation Barbinski`s sign: no response Impression: Suspected hypoxic encephalopathy Suggestion: Brain CT scan 11
Brain CT of this patient
Diagnosis of this patient 1. Endophthalmitis, vitreous culture: K.P, s/p Ceftriaxone 2. Klebsiella pneumonia bacteremia complicated with septic shock 3. CPCR for 20 min with ROSC, c/w hypoxic encephalopathy 4. ESRD due to DM nephropathy, under regular hemodialysis via Hickman catheter 5. Hypertensive cardiovascular disease
Question 2: 以 下 治 療 處 置 何 者 為 不 適 當 之 醫 療 處 置? 1.EGDT for septic shock ( 敗 血 症 早 期 目 標 導 向 治 療 ) 2.Antibiotics treatment ( 抗 生 素 治 療 ) 3.Contineous HD ( 持 續 血 液 透 析 治 療 ) 4.Surgical intervention for infection control ( 手 術 清 瘡 治 療 ) 5.Palliative care ( 緩 和 醫 療 ) 6. 以 上 皆 為 適 當 之 處 置 14
RICU course 102/03/27 Neurologist consultation: favor hypoxic encephalopathy, Suggest brain CT scan 102/03/28 Brain CT: Compatible with hypoxic ischemia with IICP, diffused brain swelling, bilateral unchal herniation and tonsilar herniation 告 知 家 屬 腦 部 電 腦 斷 層 結 果 及 預 後 不 好 102/03/29 102/04/01 眼 科 醫 師 與 家 屬 bedside 會 談 : -- 全 眼 摘 除 術 不 適 合 進 行 -- 缺 氧 性 腦 病 變 預 後 不 佳 -- 可 考 慮 撤 除 洗 腎 及 維 生 系 統 之 選 擇 NEPH Dr. 鄭 take over
RICU course 102/04/01 會 診 倫 理 諮 詢 102/04/02 倫 理 諮 詢 委 員 : 李 博 仁 主 任 與 家 屬 會 談 家 屬 選 定 時 間 為 4/3 早 上 撤 除 維 生 系 統 會 診 安 寧 共 照 : 胡 醫 師 與 家 屬 約 4/3 早 上 會 談 102/04/03 預 定 於 會 客 時 間 後 執 行 撤 除 維 生 系 統 流 程 102/04/03 11:57 mortality
倫 理 諮 詢 會 診 及 回 覆 參 與 會 談 之 家 屬 成 員 病 患 2 位 成 年 兒 子 母 親 及 弟 弟 主 要 醫 療 問 題 撤 除 維 生 醫 療 問 題 病 情 摘 要 3/26 CPR 慢 性 腎 衰 竭 長 期 洗 腎 敗 血 症,3/26 心 肺 復 甦 術 後 併 缺 氧 性 腦 病 變, 意 識 評 估 :E1VTM1, 右 眼 瞳 孔 大 小 :7.0mm 對 光 刺 激 無 收 縮 反 應 ; 左 眼 外 眼 框 發 紅 鞏 膜 嚴 重 發 紅 瞳 孔 發 白 化 膿 狀 無 法 測 大 小 無 光 反 應 家 屬 ( 媽 媽 兒 子 ) 了 解 病 況, 媽 媽 表 示 下 午 已 至 門 診 與 鄭 志 雄 主 治 醫 師 討 論 撤 除 維 生 醫 療 問 題 17
倫 理 四 象 限 分 析 (1) 醫 療 適 切 性 考 量 : 行 善 與 不 傷 害 原 則 1 病 人 的 主 要 醫 療 問 題 是 什 麼? 慢 性 腎 衰 竭 長 期 洗 腎 敗 血 症 心 肺 復 甦 術 後 併 缺 氧 性 腦 病 變 可 逆? N 末 期? Y 2 病 人 能 否 受 惠 於 醫 療 或 護 理 照 護, 如 何 避 免 傷 害? 慢 性 腎 衰 竭 長 期 洗 腎 敗 血 症 心 肺 復 甦 術 後 併 缺 氧 性 腦 病 變 瞳 孔 放 大 及 無 光 反 應 無 法 受 惠 於 醫 療 或 護 理 照 護 呈 現 重 度 昏 迷 狀 態 18
倫 理 四 象 限 分 析 (2) 病 人 偏 好 : 尊 重 自 主 原 則 1. 病 人 是 否 已 被 告 知 接 受 治 療 的 好 處 與 風 險? N 並 在 理 解 的 情 況 下, 同 意 接 受 治 療? N 2. 病 人 的 心 智 狀 態 及 法 律 上 是 否 具 備 行 為 能 力? 是 否 有 證 據 顯 示 病 人 已 經 失 能? Y 若 已 經 失 能, 病 人 之 前 是 否 曾 表 達 過 其 意 願? Y 已 告 知 娘 家 母 親 不 願 意 急 救 意 願 3. 誰 是 最 適 當 的 代 理 人, 可 為 失 能 病 人 做 決 定? 父 母, 兒 子 4. 病 人 是 否 不 願 意 或 無 法 配 合 治 療? N 原 因 為 何? 瞳 孔 放 大 & 完 全 昏 迷 N 19
倫 理 四 象 限 分 析 (3) 生 活 品 質 : 行 善 不 傷 害 與 尊 重 自 主 原 則 放 棄 維 生 治 療 的 計 畫 或 理 由? 病 患 病 情 為 不 可 逆 其 他 脈 絡 情 境 特 徵 : 守 信 與 公 正 原 則 1. 是 否 有 專 業 專 業 間 及 商 業 上 的 利 益, 在 臨 床 治 療 病 人 上 造 成 利 益 衝 突? N 2. 是 否 有 臨 床 人 員 與 病 人 之 外 的 一 方 ( 如 家 屬 ) 關 注 治 療 決 定? Y 3. 對 病 人 的 守 密 是 否 因 法 定 或 第 三 者 的 利 益 會 有 所 限 制? N 4. 是 否 有 經 濟 因 素 造 成 臨 床 決 策 上 利 益 衝 突? N 5. 有 無 健 康 資 源 分 配 不 足 影 響 臨 床 決 定? N 6. 是 否 有 宗 教 的 問 題 影 響 臨 床 決 定? N 7. 是 否 有 臨 床 研 究 與 教 育 的 考 慮 會 影 響 臨 床 決 定? N 8. 是 否 有 公 共 衛 生 與 公 共 安 全 會 影 響 臨 床 決 定? N 9. 是 否 有 組 織 與 機 構 ( 醫 院 ) 之 利 益 衝 突 會 影 響 臨 床 決 定 與 病 人 福 祉? N 20
倫 理 諮 詢 結 果 及 建 議 建 議 與 計 畫 1: 合 乎 撤 除 維 生 系 統 條 件 2: 請 完 備 流 程 倫 理 諮 詢 結 果 的 解 釋 (EXPLAIN) 1. 綜 整 之 資 料 是 否 傳 達 給 本 案 例 之 照 護 團 隊 成 員 知 曉 2. 倫 理 諮 詢 過 程 記 錄 於 病 歷 上 Y 3. 完 成 倫 理 諮 詢 記 錄 表 Y 4. 本 案 例 是 否 屬 於 生 命 末 期 撤 除 維 生 措 施 案 例 Y Y 21
What Is ICU Medicine? We can cure anyone Failure is not our option Death means failure When uncertain, do more tests When really in doubt, seek another consult We are right often, wrong occasionally, but never in doubt Modified from: York Hospital Palliative Care 22
What Is Palliative Care? Hospice = Hopeless Euthanasia ( 安 樂 死 ) Physician assisted suicide Giving up Surrender to the disease Discontinuing care Morphine drips Modified from: York Hospital Palliative Care 23
Where We Die? Crit Care Med 2004; 32:638
台 中 榮 民 總 醫 院 生 命 末 期 病 人 家 屬 要 求 撤 除 維 生 醫 療 作 業 要 點 1. 經 兩 位 相 關 專 科 醫 師 判 定 為 末 期 病 人, 且 本 身 無 表 達 意 願 的 能 力, 其 家 屬 根 據 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 提 出 撤 除 維 生 醫 療 之 要 求 2. 主 治 醫 師 確 認 末 期 病 人 最 近 親 屬 中 之 一 人 已 簽 署 撤 除 維 生 醫 療 同 意 書 3. 主 治 醫 師 根 據 台 中 榮 民 總 醫 院 倫 理 諮 詢 作 業 要 點 提 出 倫 理 諮 詢, 並 提 出 安 寧 緩 和 醫 療 照 會 4. 臨 床 倫 理 諮 詢 小 組 成 員 確 認 病 人 之 疾 病 確 實 已 至 末 期 且 無 表 達 能 力 後, 與 家 屬 訪 談, 並 確 認 家 屬 提 出 撤 除 維 生 醫 療 之 要 求 符 合 病 人 最 大 利 益 5. 臨 床 倫 理 諮 詢 小 組 成 員 參 與 醫 療 團 隊 會 議, 採 用 四 主 題 表 格 方 式 討 論, 並 確 認 所 有 醫 療 團 隊 成 員 皆 已 知 曉 並 了 解 為 末 期 病 人 撤 除 維 生 醫 療 的 倫 理 與 法 律 適 切 性
6. 臨 床 倫 理 諮 詢 小 組 之 主 要 諮 詢 員 在 諮 詢 過 程 若 有 疑 慮, 可 邀 集 其 他 倫 理 諮 詢 小 組 成 員 作 小 組 諮 詢 或 提 倫 理 委 員 會 作 進 一 步 討 論 7. 臨 床 倫 理 諮 詢 小 組 之 主 要 諮 詢 員 告 知 主 治 醫 師 倫 理 諮 詢 的 結 果 8. 主 治 醫 師 再 度 確 認 : 若 家 屬 仍 維 持 原 來 之 同 意 撤 除 病 人 之 維 生 醫 療, 即 可 開 始 進 行 撤 除 維 生 措 施 之 查 核 及 程 序
Question 3 該 病 患 的 撤 除 維 生 系 統 同 意 書 由 其 長 子 簽 屬, 依 照 安 寧 緩 和 條 例, 若 其 次 子 在 撤 除 流 程 進 行 前 提 出 : 撤 回 撤 除 同 意 書 請 問, 該 病 患 之 安 寧 緩 和 或 撤 除 維 生 系 統 同 意 書 是 否 仍 有 效? 1. 有 效 2. 無 效
撤 除 流 程 102/04/02 10:30 11:00 O: 會 客 時 間 多 位 家 屬 探 視, 安 寧 共 照 師 陪 伴, 依 據 生 命 末 期 病 人 家 屬 要 求 撤 除 維 生 醫 療 作 業 要 點 I: 給 予 關 閉 Dopamine Pump,at 1040 調 整 呼 吸 器 SIMV/PS Mode, 條 件 設 定 :Rate:4 次 / 分 FiO2:21% PEEP:2.0cmH2O 使 用 E: 家 屬 在 床 陪 伴 ECG 監 測 給 予 每 兩 小 時 翻 身, 必 要 時 抽 痰, 體 溫 :36.4 心 跳 :54 次 / 分 血 壓 :58/29mmHg 呼 吸 :5 次 / 分 血 氧 :66%, 家 屬 陪 伴 中 11:57 13:00 O: 心 跳 停 止, 醫 生 陳 彥 旭 探 視, 病 與 家 屬 解 釋 病 人 已 經 死 亡 I: 協 助 醫 生 移 除 身 上 管 路, 予 遺 體 護 理, 協 助 辦 理 出 院 手 續 E: 家 屬 陪 伴 中, 已 完 成 出 院 手 續 在 多 位 家 屬 陪 伴 下, 由 太 平 間 人 員, 接 走 病 患
安 寧 共 照 安 寧 共 照 第 一 次 探 視 病 人, 案 父 表 示 病 人 今 預 計 撤 除 維 生 系 統, 所 以 家 人 全 來 了 傾 聽 案 父 表 達 病 人 一 生 辛 苦 和 如 今 面 對 生 命 限 度 之 不 捨 與 哀 傷, 案 母 敘 述 其 疾 病 歷 程 和 家 人 與 原 團 隊 溝 通 討 論 後 之 共 識 與 決 定 同 理 家 屬 面 對 此 一 困 難 決 定 內 心 之 失 落 與 傷 痛, 家 屬 淚 流 不 止, 陪 伴 家 屬 引 導 與 病 人 四 道 人 生 和 肯 定 病 人 艱 辛 生 活 和 堅 定 意 志 力 克 服 困 難, 案 子 與 病 人 道 別 案 母 表 示 病 人 及 將 不 再 受 苦 了, 病 人 往 生 後 協 助 原 團 隊 遺 體 護 理, 提 供 往 生 關 懷 及 關 心 31
如 何 執 行 撤 除 維 生 系 統 ( 一 )
如 何 執 行 撤 除 維 生 系 統 ( 二 )
如 何 執 行 撤 除 維 生 系 統 ( 三 )
Benefits of Palliative Care in the ICU ICU/hospital length of stay Use of non-beneficial treatments Conflict over goals of care Time from poor prognosis to comfort goals Family satisfaction/comprehension Symptom assessment/patient comfort 35
CASES - A Step-by by-step Approach to Ethics COnsultation 釐 清 諮 詢 的 需 求 收 集 相 關 資 料 綜 整 收 集 到 資 料 解 讀 綜 整 的 資 料 對 諮 詢 過 程 的 支 持