與 外 傷 有 關 之 心 臟 停 止 與 外 傷 有 關 之 心 臟 停 止 F 中 樞 神 經 受 損 F 心 臟 或 主 動 脈 之 受 損 F 氣 管 阻 塞 或 撕 裂 傷 F 開 放 性 氣 胸 F 張 力 氣 胸 F 心 包 膜 填 塞 F 大 量 出 血 F 嚴 重 低 體 溫 F VT / VF 不 可 逆 之 心 臟 停 止 F 嚴 重 之 中 樞 神 經 受 損 導 至 心 血 管 衰 竭 F 嚴 重 之 鈍 性 外 傷 到 院 前 心 臟 已 停 止 (> 15 min) 常 見 死 因 : 多 處 器 官 衰 竭 F 徵 象 : 瞳 孔 放 大 無 光 反 射, EKG 為 一 直 線 F 一 般 外 傷 大 量 傷 患 大 量 傷 患 之 檢 傷 須 優 先 救 治 有 脈 搏 者 電 擊 傷 害 : 特 性 F 高 電 阻 : 骨 頭, 皮 膚 F 低 電 阻 : 肌 肉, 血 管, 神 經, 與 潮 濕 之 皮 膚 Electric Shock ( 電 擊 傷 害 )
交 流 電 F 較 同 強 度 之 直 流 電 危 險 骨 骼 肌 僵 直 性 痙 攣 而 黏 住 可 引 發 VF (R-on-T 現 象 ) F 高 壓 工 業 用 電 : > 1000 V F 低 壓 家 庭 用 電 : 110 V 電 擊 傷 害 之 BLS F 快 速 環 境 評 估 : 關 閉 電 源 F 電 擊 導 致 心 肺 停 止 常 常 是 暫 時 性 的, 可 經 由 積 極 持 久 之 BLS +/- defibrillation 獲 救 F 心 跳 停 止 直 流 電 導 致 Asystole( 可 恢 復 ) 交 流 電 導 致 VF F 呼 吸 停 止 腦 幹 抑 制, 呼 吸 肌 痙 攣 或 痲 痺 可 恢 復, 較 慢 F 現 場 脫 困 時 應 兼 顧 脊 椎 之 固 定 與 保 護 嚴 重 深 部 電 燒 傷 之 併 發 症 (1) 嚴 重 深 部 電 燒 傷 之 併 發 症 (2) F 臉 部 電 擊 傷 易 合 併 喉 頭 水 腫, 因 早 期 插 管 F Arrhythmias (VF, asystole, etc) 應 按 照 標 準 ACLS 之 流 程 治 療 應 持 續 監 測 心 律 及 血 壓 F 休 克 NS or LR 使 尿 量 維 持 在 50-100 cc/h 以 上 偵 測 肌 球 蛋 白 尿 之 發 生 F 肌 球 蛋 白 尿 (Myoglobinuria) 之 處 理 NaHCO3 + NS (50mEq / 1000cc) 使 尿 量 維 持 在 1-1.5cc/kg/h, ph 維 持 在 7.45 以 上 Mannitol 利 尿 (25g stand 12.5g/h) F 腔 室 症 候 群 (Compartment syndrome) 肌 膜 切 開 術 (fasciotomy) F 合 併 其 他 外 傷 (Associated injuries) 頭 顱 外 傷, 頸 椎 外 傷, 氣 胸, 腹 部 內 出 血 雷 擊 F 死 亡 率 高 達 30%; 70% 有 嚴 重 之 後 遺 症 F 能 量 高 達 1-20 億 伏 特, 200 安 培 F Flashing over 閃 電 瞬 間 通 過 身 體 外 部, 存 活 率 高 可 導 致 心 跳 停 止 (asystole > VF) 及 呼 吸 停 止 F 大 量 傷 患 之 逆 向 檢 傷 先 救 無 脈 搏 者 ( 給 予 BLS) 心 跳 及 呼 吸 可 自 己 恢 復 ( 後 者 較 慢 ) F DC ( 直 流 電 ) 雷 擊 與 電 擊 之 差 異 F Asystole > VF; 應 持 續 監 測 心 律 及 血 壓 F 常 合 併 頭 頸 胸 腹 部 之 外 傷 F 很 少 引 起 嚴 重 之 皮 膚 或 深 主 組 織 燒 傷 F 很 少 引 起 肌 球 蛋 白 尿 之 發 生 F 很 少 需 要 fluid loading
定 義 F Drowning 溺 斃 Near-Drowning ( 溺 水 ) F Near-drowning 溺 水 溺 水 之 BLS : 從 水 中 救 出 F 個 人 安 全 最 重 要 F 使 用 運 輸 工 具 船 隻 救 生 筏 衝 浪 板 救 生 圈 F 病 患 保 持 水 平 姿 勢, 盡 快 給 予 口 對 口 人 工 呼 吸 F 頸 部 外 傷 Neutral position Jaw thrust / chin lift without head tilt Hypothermia ( 低 體 溫 ) 定 義 F 低 體 溫 : 中 心 體 溫 < 35 C F 一 般 水 銀 溫 度 計 : 35 ~ 42 C F 特 殊 感 測 器 : 鼓 膜, 直 腸, 食 道 F Severity : Mild : 34-36 C Moderate : 30-34 C Severe : < 30 C (86 F) F 一 般 之 處 置 處 理 流 程 F 檢 查 神 智, ABC ( 須 檢 查 30-45 秒 ) F 有 脈 搏 者 : 按 照 低 體 溫 嚴 重 度 給 予 回 溫 F 無 脈 搏 者 : CPR / 電 擊 去 顫 (VT/VF) 體 溫 > 30C 方 可 靜 脈 給 藥 或 繼 續 電 擊
一 般 之 處 置 1. 除 去 濕 衣 物 2. 以 乾 棉 被 保 溫 3. 維 持 水 平 姿 勢 以 免 產 生 坐 立 性 低 血 壓 4. 避 免 大 動 作 以 免 產 生 VF 5. 監 控 中 心 體 溫 ( 耳 / 肛 溫 ) 6. 監 控 心 律 (needle electrode) 回 溫 F Mild (34-36 C) 被 動 回 溫 與 主 動 體 外 回 溫 F Moderate (30-34 C) 被 動 回 溫 與 主 動 體 外 軀 幹 回 溫 ( 避 免 afterdrop) F Severe (< 30 C) 主 動 體 內 回 溫 院 外 做 主 動 體 內 回 溫 仍 屬 爭 議 主 動 體 內 回 溫 F 溫 熱 之 靜 脈 輸 液 (43 C) 150-200cc/h F 溫 熱 潮 濕 之 氧 氣 (42-46 C) F 腹 膜 灌 洗 (KCl-free, 每 次 2L) F 胸 腔 灌 洗 (chest tubes x 2) F 體 外 循 環 回 溫 F 食 道 回 溫 管 回 溫 F Goal : > 35 C Key Points F Not dead until warm and dead (32 C) F ETT, NG, CVP, PCWP, TVP 皆 可 引 發 VF F 低 溫 之 心 臟 對 藥 物, 節 律 器 之 刺 激, 或 電 擊 都 可 能 無 效 正 常 懷 孕 之 生 理 變 化 Pregnancy and cardiac arrest ( 孕 婦 之 心 跳 停 止 ) F 增 加 者 心 輸 出 率, 血 液 量, 心 跳 速 率, 每 分 鐘 通 氣 量, 氧 氣 消 耗 量 F 減 少 者 肺 功 能 性 餘 量, 系 統 及 肺 血 管 阻 力, oncotic pressure F 下 腔 靜 脈 受 壓 迫 平 躺 時 可 使 心 輸 出 率 減 少 25%
孕 婦 心 跳 停 止 可 能 之 原 因 F 肺 動 脈 栓 塞 F 外 傷 F 產 前 / 產 後 出 血 性 休 克 F 羊 水 栓 子 F 原 有 之 心 臟 病 發 作 F 安 胎 藥 物 之 副 作 用 ( 心 律 不 整 ) F 心 肌 梗 塞 孕 婦 心 跳 停 止 之 處 理 F CPR 時, 須 採 左 側 臥 姿 減 少 下 腔 靜 脈 及 主 動 脈 之 壓 迫 右 臀 墊 高 : 枕 頭, 雙 膝 以 雙 手 把 子 宮 推 往 左 側 F ACLS 之 標 準 流 程 不 變 包 括 VF 之 電 擊 能 量 及 Bosmin 之 應 用 死 亡 前 後 之 剖 腹 生 產 -- 適 應 症 F 已 採 取 以 下 措 施 但 仍 無 脈 搏 左 側 臥 姿 急 救 恰 當 之 CPR 恰 當 之 ACLS ( 電 擊, 插 管, 用 藥 ) F 胎 兒 有 可 能 存 活 子 宮 底 超 出 肚 臍, Doppler 可 聽 見 胎 心 音 孕 婦 心 跳 停 止 時 間 短 (4-5 分 鐘 內 ) Preterm NB resuscitation team available Toxicology ( 藥 物 中 毒 ) Cocaine ( 古 柯 鹼 ) F 途 徑 : 靜 脈 注 射, nasal, smoked (crack) F 作 用 : 刺 激 norepinephrine, epinephrine, dopamine, serotonin 之 釋 放 且 抑 制 其 回 收 F 輕 微 症 狀 : 血 壓 增 高, 心 率 加 速, 疲 勞 消 失, 快 感 F 嚴 重 症 狀 : 癲 癇, 心 律 不 整, 心 肌 梗 塞, 肺 水 腫, 死 亡 古 柯 鹼 : 上 心 室 性 心 律 不 整 F PSVT, Af + RVR, AF F VPCs, runs of VT F Tx: Oxygen Valium 5-20mg IV F 不 穩 定 者 : 電 擊
古 柯 鹼 : 高 血 壓 危 機 FValium FNTG (esp. if chest pain) F Nitroprusside FAlpha-blocker : phentolamine (1-10 mg) F Labetolol (Trandate) F 避 免 單 獨 使 用 propranolol or esmolol ( 可 引 起 血 壓 更 高 ) 古 柯 鹼 : 胸 痛 與 心 肌 梗 塞 F 機 轉 : 50% thrombus, 50% vasospasm F 治 療 : O2, Valium, aspirin, NTG, morphine, Mg F 避 免 單 獨 使 用 propranolol or esmolol ( 可 引 起 vasospasm) F TPA + heparin : 先 控 制 血 壓, 可 先 做 心 超 或 冠 狀 動 脈 攝 影 三 環 抗 憂 鬱 劑 (TCA) : 中 毒 症 狀 F CNS : 神 智 不 清 F CV : 心 率 過 速 ( 伴 隨 右 側 心 軸 ), QT 間 隔 延 長 F Anticholinergic effects : 視 力 模 糊, 皮 膚 泛 紅 乾 燥, 高 體 溫, 便 秘, 尿 滯 留, 青 光 眼 惡 化, 瞻 妄 F 嚴 重 症 狀 需 立 即 治 療 者 : 昏 迷, 抽 搐 QRS 變 寬, 心 室 性 心 律 不 整 血 壓 低 三 環 抗 憂 鬱 劑 中 毒 : 治 療 (1) F 一 般 治 療 洗 胃 (<2h), 活 性 碳, 無 需 催 吐 抽 搐 須 立 即 治 療 uvalium 低 血 壓 u 須 給 予 500-1000cc 生 理 食 鹽 水 u 對 生 理 食 鹽 水 無 反 應 之 低 血 壓 : 鹼 化 尿 液 udopamine / norepinephrine 三 環 抗 憂 鬱 劑 中 毒 : 治 療 (2) F 鹼 化 尿 液 : 作 用 : 減 少 游 離 型 分 子, 阻 斷 三 環 劑 對 動 作 電 位 之 影 響 適 應 症 : uqrs 變 寬 >100ms u 心 室 性 心 律 不 整 (QT 間 隔 變 寬 以 致 torsades de pointes : 2-10 g MgSO4) u 對 500-1000cc 生 理 食 鹽 水 無 反 應 之 低 血 壓 1mEq/kg 之 NaHCO3, 維 持 血 中 ph 7.45-7.55 F 正 常 血 清 濃 度 0.99~2.2 ng/ml F 作 用 機 轉 毛 地 黃 中 毒 房 室 結 傳 導 阻 礙 個 別 心 房 或 心 室 細 胞 興 奮 作 用
毛 地 黃 中 毒 : 非 心 臟 症 狀 F 腸 胃 道 症 狀 厭 食 嘔 吐 腹 瀉 F 神 經 症 狀 神 智 不 清 ( 激 動 / 嗜 睡 ) 盲 點, 辨 色 錯 誤 疲 累 毛 地 黃 中 毒 : 心 臟 症 狀 VPCs ( often bigeminy ) Junctional tachycardia Varying degree of 2 nd degree AV block with bradycardia Bidirectional VT PAT with AV block Regularization of Af BUT : AF is rarely found 毛 地 黃 中 毒 : 誘 因 F Hypokalemia F Hypomagnesemia F Drug interaction F Hypoxemia F Hypothyroidism F Renal insufficiency F Volume depletion F Loss of muscle mass 毛 地 黃 中 毒 : 一 般 治 療 F 洗 胃 (<2h), 活 性 碳, 無 需 催 吐 F 持 續 ECG 監 測 F 補 充 輸 液 F 補 充 鉀 離 子 ( 維 持 高 血 鉀 濃 度 ). F 補 充 MgSO4 (2g in 2min then 2g/h) 毛 地 黃 中 毒 : Digibind F 適 應 症 危 害 生 命 且 對 傳 統 治 療 無 效 之 心 律 不 整 休 克 或 嚴 重 心 臟 衰 竭 高 血 鉀 症 ( K > 5.0 ) 成 人 levels > 10~15 ng/ml; 小 孩 > 6.4 ng/ml 心 跳 停 止 F 劑 量 Each 40mg neutralizes 0.6 mg of digoxin Complete reversal occurs within 30min 鈣 離 子 及 貝 他 阻 斷 劑 中 毒 F 鈣 離 子 阻 斷 劑 作 用 Negative inotropic Negative chronotropic Direct vasodialatation F 貝 他 阻 斷 劑 作 用 Negative inotropic Negative chronotropic
鈣 離 子 及 貝 他 阻 斷 劑 中 毒 症 狀 鈣 離 子 斷 劑 中 毒 : 治 療 F 低 血 壓 F Sinus bradycardia FHeart block F Coma F Seizures F PEA F O2, saline, decontamination F Ca gluconate 10cc ( 1g ) over 10min F Bosmin or dopamine infusion F Repeat calcium infusion F Glucagon 1~5mg iv F Dobutrex, Levophed, Isuprel, 4-aminopyridine F Consider pacing ( TCP or TVP ) 貝 他 阻 斷 劑 中 毒 : 治 療 麻 醉 藥 (Narcotics) 過 量 : 症 狀 F O2, saline, decontamination F Consider pacing( TCP or TVP ) F Glucagon 1~5mg iv FBosmin or dopamine infusion F Ca gluconate 10cc ( 1g ) over 10min F Isuprel, Dobutrex, Levophed 昏 迷, 伴 隨 有 針 狀 瞳 孔 Needle tracks on skin 低 血 壓 肺 水 腫 ( 常 見 於 靜 脈 注 射 者 ) 心 室 性 心 律 不 整 低 體 溫 抽 搐 麻 醉 藥 過 量 : 治 療 FNaloxone 靜 脈 注 射 成 人 : 2-10 mg 小 孩 0.01~0.03 mg/kg (up to 0.1mg/kg) Start with low doses to prevent patient violence; half-life = 15~45 min For respiratory failure: Intubate and ventilate with 100% O2 before naloxoneuse