精神分裂症藥事照護案例心得分享

精 神 分 裂 症 藥 事 照 護 案 例 分 享 財 團 法 人 私 立 高 雄 仁 愛 之 家 附 設 慈 惠 醫 院 洪 俊 彬 藥 師 一 前 言 精 神 分 裂 症 (schizophrenia) 希 臘 原 文 意 指 分 裂 的 心 靈 (split mind), 與 現 實 分 隔 脫 節, 病 人 無 法 分 辨 真 假, 其 感 知 往 往 部 分 或 完 全 脫 離 現 實 雖 然 精 神 分 裂 症 此 病 名 廣 為 人 知, 但 長 期 以 來 多 有 汙 名 化 之 傾 向, 常 造 成 大 眾 誤 解, 故 針 對 其 臨 床 症 狀 表 現, 近 年 來 有 部 分 學 者 提 出 建 議 更 改 其 病 名 為 思 覺 失 調 症, 意 指 此 疾 病 為 一 種 思 考 感 覺 統 合 失 調 的 慢 性 疾 病, 是 因 腦 中 傳 導 物 質 分 泌 失 衡, 導 致 出 現 幻 聽 自 言 自 語 多 疑 思 考 混 亂 妄 想 等 精 神 症 狀, 並 因 而 影 響 其 社 交 及 生 活 功 能 其 精 神 症 狀 大 致 可 分 為 以 下 四 種 : 1. 正 性 症 狀 : (1) 幻 覺 : 包 含 聽 覺 視 覺 體 感 覺 嗅 覺 味 覺 等 面 向, 其 中 以 幻 聽 最 為 常 見,40~ 80% 個 案 有 此 症 狀 (2) 妄 想 : 為 一 種 固 著 虛 假 的 信 念,80% 個 案 有 此 症 狀 (3) 思 考 : 流 程 變 異 或 談 話 缺 乏 組 織 2. 負 性 症 狀 : 喪 失 社 交 能 力 (social withdrawal), 缺 乏 情 緒 起 伏 與 情 感 的 表 達 能 力, 沒 活 力, 沒 有 動 機 與 衝 勁, 自 我 照 顧 能 力 變 差 3. 認 知 障 礙 : 處 理 速 度 注 意 力 工 作 記 憶 非 書 面 學 習 和 記 憶 視 覺 學 習 和 記 憶 推 理 執 行 功 能 言 語 理 解 社 會 認 知 等 有 障 礙 4. 情 緒 與 焦 慮 症 狀 : 包 含 焦 慮 憂 鬱 敵 意 衝 動 性 侵 略 性 等 情 緒 控 制 問 題 本 案 例 ICD-9-CM 診 斷 為 情 感 性 精 神 分 裂 症 疾 患 Schizoaffective disorder, 其 表 現 症 狀 除 包 含 精 神 分 裂 症 的 主 要 症 狀, 即 妄 想 幻 覺 言 語 和 行 為 紊 亂, 和 出 現 呆 滯 被 動 等 負 性 症 狀, 發 病 過 程 部 份 時 間 亦 同 時 存 在 足 以 診 斷 為 鬱 症 躁 症 或 躁 鬱 症 等 情 感 症 狀, 故 患 者 各 方 面 的 生 活 能 力 都 因 此 減 低, 情 緒 控 制 能 力 變 差, 在 工 作 和 社 交 均 受 影 響, 甚 至 失 去 基 本 的 自 理 能 力, 如 個 人 衛 生 整 理 儀 容 和 飲 食 作 息 安 排 等, 使 其 在 治 療 上 亦 增 添 更 多 難 度 二 案 例 介 紹 吳 小 弟, 男 性,2X 歲, 高 職 ( 特 教 班 ) 畢 業, 診 斷 為 Schizoaffective disorder,moderate MR 個 案 因 表 現 及 適 應 狀 況 穩 定, 情 緒 方 面 雖 偶 爾 受 他 人 影 響 而 起 伏, 偶 有 幻 聽 及 關 係 妄 想 及 被 害 言 談, 於 102 年 06 月 入 住 日 間 病 房 開 始 復 健 治 療 102 年 07 月 病 人 來 院 上 課 時, 有 幻 聽 干 擾, 考 量 過 往 個 案 易 受 症 狀 影 響, 出 現 焦 慮 情 緒 甚 至 自 傷 傷 人 行 為, 因 此 安 排 轉 急 性 病 房, 102 年 08 月 轉 慢 性 病 房 繼 續 接 受 復 健 治 療 大 學 畢 2X 5X 未 高 婚 職 特 教 班 畢 4X 2X 婚 大 學 一 年 級 未 鬱 精 高 症 神 中 官 畢 能 性 憂 管 ) 家

1. 過 去 病 史 : 個 案 出 生 後 有 心 室 中 膈 缺 損, 從 小 個 性 內 向, 發 展 慢, 學 業 成 績 不 佳, 國 三 下 學 期 因 功 課 壓 力 大, 考 試 成 績 差, 之 後 轉 特 教 班 就 讀 2. 過 往 成 長 經 驗 : 國 中 被 取 笑 智 障, 常 覺 得 有 人 要 打 他, 高 二 曾 被 同 學 欺 負 而 情 緒 低 落 體 重 下 降 不 敢 睡 覺 3. 精 神 症 狀 分 析 : 個 案 有 幻 聽 及 關 係 被 害 妄 想, 對 週 遭 環 境 警 覺, 擔 心 他 人 對 自 己 不 利 住 院 期 間 症 狀 不 穩 時 會 有 明 顯 情 緒 起 伏, 有 突 發 性 暴 力 行 為, 或 出 現 自 我 照 顧 變 差, 外 觀 退 塌, 情 緒 憂 鬱 退 縮, 神 情 倦 怠 多 躺 床, 活 動 持 續 度 差 無 活 力 等 4. 入 院 一 般 生 化 檢 驗 與 藥 物 相 關 血 中 濃 度 監 測 數 據 (1) 入 院 生 化 檢 驗 項 目 參 考 值 10206xx MCH 26~35 pg 32.0 MCHC 31~37 gdl 33.8 MCV 80~100 fl 94.8 WBC 4 ~ 11 x 10 3 μl 6.2 PLT 150~350 x 10 3 μl 95 RBC 4 ~ 5.5 x 10 6 μl 3.84 HGB 11~ 16 gdl 12.3 HCT 32 ~ 53 % 36.4 GOT <34 µ L 20 GPT < 43 µ L 10 Albumin 3.5~5.2g 4.6 ALK-P 35~129 IUL 61 BIL_DIR 0.0~0.2 dl 0.24 BIL_TOT 0.2~1.0 dl 0.52 TP 6.4~8.3g dl 7.6 Sugar(AC) 70 ~ 105 dl 102 Cholesterol 240 dl 150 TG(M) 40 ~160 dl 110 Urea N 6 ~20 dl 8 Uric acid(m) 3.4~7.0 dl 7.9 Creatinine 0.6 ~ 1.1 dl 0.9 Na 135 ~ 150 mmoll 143 K 3.5 ~ 5.3 mmoll 4.1 Cl 95 ~ 110 mmoll 104

(2) 藥 物 濃 度 監 測 項 目 參 考 值 日 期 藥 物 濃 度 1020628 70.8 1020723 79.8 Valproic acid 50~100 ugml 1020820 28.4 1020910 38.9 1020924 66.9 (3) 使 用 Clozapine 定 期 監 測 白 血 球 數 據 項 目 參 考 值 日 期 WBC ( 10 3 ul) 1020626 5.9 WBC 4 ~ 11 10 3 ul 1020723 8.4 1020820 8.6 1020910 9.4 5. 住 院 用 藥 紀 錄 : 藥 品 Decanoate 20ml 1 vial Q2W 日 期 Clozapine 100 1.5# HS Clozapine 25 0.5# QD 1 1# Tid Fluvoxamine 50 1# HS DEPAKINE 500MG 1# Bid DEPAKINE 500MG 1# QD DEPAKINE 500MG 0.5# HS Clonazepam 2MG 2# HS 102 624 716 81 82 826 95 910 911 918 920 923 924 925 1 1 150 1000 4 716 200 715 2 50 81 731 4 3 500 Propranolol 10 1# Bid 20 20 Clonidine 0.075 1# HS Trihexyphenidyl 2 1# Bid Trihexyphenidyl 2 1# PMQN 0.075 4 Trihexyphenidyl 2 1# QN 2 2 Trihexyphenidyl 2 1# HS Trihexyphenidyl 5MG 1# AM Trihexyphenidyl 5MG 1# AMPM Sennoside A+B Calcium 12.5 2# HS Bisacodyl 5 1# HS 25 2 826 9 94 5 910 10 250 12.5 920 4 919 5 923 923 10 200 12.5 9 50 500 250 4 0.075 10 10

6. 精 神 症 狀 變 化 及 醫 療 處 置 困 難 個 案 調 降 部 分 藥 物 劑 量 導 致 症 狀 不 穩 定 時, 易 出 現 幻 聽 加 重 被 害 妄 想 敵 意 眼 神 負 性 症 狀 ( 躺 床 想 家 出 現 哭 泣 害 怕 社 交 退 縮 ), 甚 至 因 此 出 現 自 傷 行 為 但 0925 藥 物 調 升 至 較 高 劑 量 時, 雖 幻 聽 有 明 顯 改 善, 但 個 案 亦 出 現 明 顯 便 秘 嚴 重 口 水 過 多, 甚 至 EPS 等 相 關 藥 物 副 作 用, 且 仍 有 殘 存 之 幻 聽 干 擾, 在 治 療 計 畫 抉 擇 上 常 陷 入 兩 難 處 境, 其 後 續 治 療 計 畫 需 縝 密 思 考, 是 維 持 目 前 劑 量 穩 定 其 精 神 症 狀 表 現, 讓 病 人 承 受 嚴 重 副 作 用 影 響 生 活 品 質? 抑 或 調 降 藥 物 劑 量, 但 同 時 亦 須 承 擔 精 神 症 狀 是 否 復 發 的 風 險? 7. 照 護 過 程 轉 折 個 案 於 治 療 計 畫 上 陷 入 一 段 瓶 頸, 但 後 續 與 醫 師 討 論 後, 期 望 可 逐 漸 降 低 藥 物 使 用 劑 量, 但 是 10 月, 個 案 因 肺 炎 轉 院 外 就 醫 治 療, 期 間 因 其 生 理 狀 況 虛 弱, 經 歷 將 精 神 科 相 關 藥 物 完 全 停 用 的 Drug Free 階 段,7 天 後 感 染 症 狀 穩 定, 返 院 持 續 治 療 精 神 症 狀, 因 clozapine 需 重 新 逐 漸 緩 慢 調 升 劑 量, 其 治 療 用 藥 紀 錄 如 下 : 藥 品 日 期 Decanoate 20ml 1 vial Q2W 102 1011 Clozapine 25 2# HS 50 75 1012 1014 1015 1016 1023 1030 1 1 Clozapine 100 1# HS 100 100 Depakine 500MG 1# HS 500 500 Depakine 200MG 1# AM 200 200 Clonazepam 2MG 2# HS 4 3 2 1 1 Propranolol 10 1# Tid 30 60 60 Sennaprr 12.5 2# HS 50 25 25 1104 出 院 本 次 住 院 明 顯 用 藥 劑 量 遠 低 於 轉 院 前 使 用 劑 量, 但 個 案 主 訴 其 幻 聽 卻 有 明 顯 改 善, 同 時 藥 物 副 作 用 亦 大 幅 降 低, 茲 以 下 表 列 比 較 兩 次 住 院 主 線 精 神 科 用 藥 與 其 臨 床 表 現 : 0710 轉 急 性 病 房 ~1004 因 肺 炎 感 染 轉 院 1011 再 次 住 院 ~ 1104 穩 定 出 院 主 線 用 藥 臨 床 症 狀 主 線 用 藥 臨 床 症 狀 Decanoate 20ml 1 vial Q2W Clozapine 212.5day 9day Fluvoxamine 50day 主 訴 無 幻 聽 干 擾 近 期 無 暴 力 或 自 傷 事 件, 但 是 注 意 不 集 中, 會 談 神 情 倦 怠, 明 顯 口 水 過 多, 提 醒 下 仍 無 法 自 行 吞 下, 衣 服 胸 前 明 顯 潮 濕, 反 應 遲 緩, 白 天 多 躺 床 嗜 睡, 手 部 明 顯 顫 抖 Decanoate 20ml 1 vial Q2W Clozapine 100day 於 日 間 病 房 活 動 表 現 穩 定, 情 緒 可, 偶 有 幻 聽 干 擾, 但 不 明 顯 影 響 個 案 情 緒 無 暴 力 或 自 傷 想 法, 會 談 對 答 有 條 理, 有 社 交 性 微 笑, 白 天 無 明 顯 嗜 睡 情 形 副 作 用 觀 察, 雖 主 訴 仍 多 口 水, 但 已 明 顯 改 善 外 觀 整 潔, 有 社 交 性 微 笑 需 密 切 注 意 為 其 心 跳 變 化, 仍 偶 有 過 快

三 討 論 比 較 兩 次 出 入 院 藥 物 與 症 狀 改 善 程 度, 明 顯 可 發 現 個 案 使 用 藥 物 劑 量 降 低, 但 精 神 症 狀 卻 更 加 改 善, 且 副 作 用 明 顯 減 少, 探 討 其 改 善 原 因 時, 除 將 歷 經 重 大 生 理 異 常 導 致 體 質 改 變 體 重 降 低 對 藥 物 敏 感 性 改 變 等 可 能 因 素 列 入 考 量 外, 我 們 重 新 思 考 評 估 的 歷 程 前 言 已 有 提 到, 精 神 分 裂 症 患 者 可 能 會 受 分 不 清 現 實 與 虛 假 的 症 狀 干 擾, 但 並 非 代 表 他 們 無 法 理 解 我 們 所 要 表 達 的 事 情, 他 仍 聽 的 到 能 思 考 能 說 話, 所 以 他 們 也 會 有 正 常 的 情 緒 表 達, 尤 其 當 情 緒 的 表 達 與 症 狀 混 合 出 現 時, 藥 師 需 要 思 考 以 下 的 現 象 可 能 會 混 合 出 現, 進 而 影 響 評 估 的 結 果 1. 精 神 症 狀 言 談 V.S 主 觀 情 緒 表 述? 2. 精 神 症 狀 干 擾 V.S 行 為 問 題? 3. 精 神 症 狀 表 現 V.S 藥 物 副 作 用? 當 我 們 以 身 為 一 個 藥 師 的 角 度 接 觸 病 人 時, 需 要 分 辨 以 上 三 者 的 差 異 性, 及 同 時 混 合 表 現 的 可 能 性 精 神 疾 患 症 狀 表 達 往 往 是 病 人 主 觀 的 感 受, 但 藥 師 卻 需 得 從 其 症 狀 干 擾 表 現 及 言 談 中, 期 望 以 醫 療 角 度 主 觀 的 認 知, 做 出 可 最 接 近 客 觀 的 評 估, 若 我 們 不 慎 遺 漏 或 錯 看 某 些 重 要 訊 息, 極 可 能 導 致 我 們 所 提 出 的 處 方 建 議 反 而 造 成 病 人 更 大 的 傷 害 因 此 在 評 估 的 過 程 中, 除 藥 物 處 方 資 訊 的 評 估 外, 更 應 對 其 精 神 症 狀 干 擾 的 表 現 個 人 行 為 的 問 題 正 常 情 緒 的 發 洩 其 他 生 理 疾 病 的 干 擾, 以 及 藥 物 的 臨 床 療 效 與 副 作 用 等 多 種 因 素 同 時 進 行 考 量, 結 合 其 他 各 專 業 團 隊 領 域 觀 察 的 意 見, 重 複 釐 清 與 確 認 後, 才 能 給 予 正 確 有 效 的 用 藥 建 議 四 參 考 資 料 1. 全 民 健 保 醫 療 統 計 2. UpToDate-Schizophrenia: Clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis.