Microsoft PowerPoint - 20110810一般中毒處理原則new

一 般 中 毒 處 理 原 則 及 中 毒 症 候 群 之 辨 識 及 處 置 2010-08-10 All things are poison and nothing is without poison. It is the dose only that makes a thing not a poison. ~Paracelsus (1493-1541)~ 1 2 一 般 中 毒 處 理 原 則 初 級 評 估 及 急 救 初 步 評 估 及 處 置 次 級 評 估 病 史 詢 問 理 學 檢 查 識 別 中 毒 症 候 群 實 驗 室 檢 查 中 毒 治 療 原 則 A: Alter absorption 改 變 吸 收 A: Antidote administration 使 用 解 毒 劑 B: Basics 評 估 及 處 置 C: Change catabolism 改 變 代 謝 D: Distribute differently 改 變 分 佈 E: Enhance elimination 增 加 排 泄 FIRST!! Do No Harm!! Treat the patient, not the poison!! 3 4 案 例 24 y/o 女 性 主 訴 : 早 上 吃 了 一 些 藥, 現 在 頭 暈, 噁 心 想 吐 Vital signs: T = 37 o C, PR 120 bpm, RR 20 bpm BP = 120/82, GCS = E3V4M5 該 如 何 處 置? 初 級 評 估 及 急 救 Primary Survey/Resuscitation Airway Maintain airway, assess protective reflexes Breathing Ensure adequate ventilation and oxygenation Circulation IV access, check heart rhythm and blood pressure 5 6 1

初 級 評 估 及 急 救 Primary Survey/Resuscitation Disability & Drugs Mental status and pupil DON T (Dextrose ± Finger stick, Oxygen, Naloxone, Thiamine) Exposure Diminish poisoning exposure (Decontamination) Focused Therapy 次 級 評 估 Secondary Survey Focus on recognizing toxidromes, identified poisoning complications and assessing for accompanying preexistent problems and trauma History 病 史 Physical exam 理 學 檢 查 Toxidrome Recognition (TPR, BP, peristalsis and diaphoresis) Diagnostic Tests Get Tox Help 7 8 急 救 - 初 步 評 估 及 處 置 EKG. A= 輔 助 呼 吸 道? B=O2 mask C= 心 律 過 快, 給 IV, monitor D= 意 識 不 清 E= 是 否 有 外 傷, 針 孔 9 10 Coma Cocktail. Common Toxidromes Don t Dextrose Oxygen Naloxone Thiamine Mental Status Blood Pressure Heart Rate Temperature Opioid Depressed Sympathomime tic Agitated Anticholinerg ic Delirious Cholingergic Depressed () () Pupil size () Bowel activity () Skin Diaphoresis Flushed, dry Diaphoresis 11 12 2

病 史 History Symptoms Allergies Medications Past medical history Last normal menstrual period, Last tetanus shot, Last meal Events Who? What? Where? When? Why and how? 13 理 學 檢 查 Vital signs 意 識, 神 經 肌 肉 檢 查 眼 睛 pupils, 眼 底 口 腔 腐 蝕 性 傷 口 CV 心 率 及 心 臟 灌 流 Respiratory 速 率 呼 吸 困 難 GI 腸 蠕 動 Skin 顏 色 水 泡 冒 汗 氣 味 14 Bradycardia (PACED) Propranolol (beta-blockers), poppies (opiates), propoxyphene,physostigmine Anticholinesterase drugs, antiarrhythmics Clonidine, calcium channel blockers Ethanol or other alcohols Digoxin, digitalis Tachycardia (FAST) Free base or other forms of cocaine, freon Anticholinergics, antihistamines, antipsychotics, amphetamines,alcohol withdrawal Sympathomimetics (cocaine, caffeine, amphetamines, PCP), solvent abuse, strychnine Theophylline, TCAs, thyroid hormones 15 16 Hypothermia (COOLS) Carbon monoxide Opioids Oral hypoglycemics, insulin Liquor (alcohols) Sedative-hypnotics Hyperthermia (NASA) Neuroleptic malignant syndrome, nicotine Antihistamines, alcohol withdrawal Salicylates, sympathomimetics, serotonin syndrome Anticholinergics, antidepressants, antipsychotics 17 18 3

Hypotension (CRASH) Clonidine, calcium channel blockers Rodenticides (containing arsenic, cyanide) Antidepressants, aminophylline, antihypertensives Sedative-hypnotics Heroin or other opiates Hypertension (CT SCAN) Cocaine Thyroid supplements Sympathomimetics Caffeine Anticholinergics, amphetamines Nicotine 19 20 Rapid respiration (PANT) PCP, paraquat, pneumonitis (chemical), phosgene ASA and other salicylates Noncardiogenic pulmonary edema, nerve agents Toxin-induced metabolic acidosis Slow respiration (SLOW) Sedative-hypnotics (barbiturates, benzodiazepines) Liquor (alcohols) Opioids Weed (marijuana) 21 22 COMA L: Lead, lithium E: Ethanol, ethylene glycol, ethchlorvynol T: Tricyclic antidepressants, thallium, toluene H: Heroin, hemlock, hepatic encephalopathy, heavy metals,hydrogen sulfide, hypoglycemics A: Arsenic, antidepressants, anticonvulsants, antipsychotics,antihistamines R: Rohypnol (sedative hypnotics), risperidone G: GHB I: Isoniazid, insulin C: Carbon monoxide, cyanide, clonidine Agents that cause seizures (OTIS CAMPBELL) Organophosphates, oral hypoglycemics Tricyclic antidepressants Isoniazid, insulin Sympathomimetics, strychnine, salicylates Camphor, cocaine, carbon monoxide, cyanide, chlorinated hydrocarbons Amphetamines, anticholinergics Methylxanthines (theophylline, caffeine), methanol Phencyclidine (PCP), propranolol Benzodiazepine withdrawal, botanicals (water hemlock, nicotine), bupropion, GHB Ethanol withdrawal, ethylene glycol Lithium, lidocaine Lead, lindane 23 24 4

Agents that cause skin signs Agents that affect pupil size Diaphoretic skin (SOAP) Sympathomimetics Organophosphates Acetylsalicylic acid or other salicylates Phencyclidine Dry Skin Antihistamines, anticholinergics Bullae Barbiturates and other sedative-hypnotics, Bites: Snakes and spiders Acneiform rash Bromides Chlorinated aromatic hydrocarbons (dioxin) Flushed or red appearance Anticholinergics, niacin Boric acid Carbon monoxide (rare) Cyanide (rare) Cyanosis Ergotamine Nitrates Nitrites Aniline dyes Phenazopyridine Dapsone Any agent causing hypoxemia, hypotension, or methemoglobinemia. Miosis (COPS) Cholinergics, clonidine, carbamates Opiates, organophosphates Phenothiazines (antipsychotics), pilocarpine, pontine hemorrhage Sedative-hypnotics Mydriasis (SAW) Sympathomimetics Anticholinergics Withdrawal 25 26 實 驗 室 檢 查 ECG Glucose, liver and renal function and electrolytes (Na, K, Cl, Ca) ABG, Cooximetry Serum osmolality Acetaminophen level Toxicologic screen 27 陰 離 子 間 隙 (Anion gap) 陰 離 子 間 隙 (anion gap)=na-(hco3+cl)=10 ± 2 meq/l 高 陰 子 間 隙 代 謝 性 酸 中 毒 CAT MUD PILES Cyanide Phenformin,metformin AKA INH, iron Toluene Lactate Methanol Ethylene Glycol Uremia Salicylate DKA 28 滲 透 壓 間 隙 (Osmolar gap) 影 像 檢 查 Osmolar gap = 測 量 出 的 serum osmolality 計 算 出 的 serum osmolality 計 算 的 osmolality = 2Na + glucose/18 + BUN/2 + Ethanol/4.6 高 滲 透 壓 間 隙 毒 物 (Normal gap 14 to 10) ME DIE (methanol, ethanol, diuretic, isopropyl, ethylene glycol) CXR: 肺 炎 KUB : 不 透 光 毒 性 物 質 (CHIPES) Chloral Hydrate Heavy metals Iron Packers Enteric coated Sustained release 29 30 5

病 史 早 上 和 丈 夫 吵 架, 吃 了 20 顆 不 知 名 的 藥 物 HEENT: 黏 膜 乾 燥 Chest: 無 囉 聲, 不 規 模 的 心 律 Abd: 軟, 腸 音 減 少, 漲 的 膀 胱 Ext: 乾 燥, 溫 暖, 無 汗 過 去 病 史? 到 底 發 生 了 什 麼 事? 藥 物 中 毒? 是 那 種 中 毒 症 候 群? 31 32 中 毒 症 候 群 Toxidrome = Toxic Syndrome Vital signs + End-organ manifestations 常 見 中 毒 症 候 群 擬 交 感 神 經 症 候 群 (sympathomimetics) 膽 鹼 症 候 群 (cholingergics) 抗 膽 鹼 症 候 群 (anti-cholinergic) 酒 精 / 鎮 靜 安 眠 藥 症 候 群 鴉 片 類 (opioid) 中 毒 症 候 群 33 34 BP 擬 交 感 神 經 症 候 群 (Sympathomimetics) Vital Signs P R T Mental Status Agitated Tremor Seizures 例 :amphetamine, cocaine, ketamine.. Pupil 腸 蠕 動 / Skin Wet 35 BP ± 膽 鹼 過 多 症 候 群 (Cholinergics) Vital Signs P R SLUDGE Salivation Lacrimation Urination Defecation T Mental Status Normal to depressed Gastrointestinal (nausea, cramps) Emesis 例 : 有 機 磷 農 藥 carbamate 神 經 毒 劑 Pupil 腸 蠕 動 Skin Wet 36 6

Muscarinic 膽 鹼 過 多 症 候 群 週 邊 神 經 系 統 Diarrhea Urination Miosis Bradycardia, Bronchorrhea, Bronchospasm Emesis Lacrimation Salivation, Secretion, Sweating Nicotinic Mydriasis Tachycardia Weakness Hypertension Hyperglycemia Fasciculations 中 樞 神 經 系 統 Confusion Convulsion Coma 37 BP / 抗 膽 鹼 症 狀 (Anticholinergics) Vital Signs P R ± T Blind as Bat Fast as Hare Mad as Hatter Dry as a Bone Mental Status Delirium Pupil Red as a Beet Hot as Hades Full as a Tick 例 :TCA, 抗 組 織 胺, atropine, 大 花 曼 陀 羅, scopolamine, Antipsychotics 腸 蠕 動 Skin Dry 38 酒 精 / 鎮 靜 安 眠 藥 鴉 片 類 症 候 群 BP Vital Signs P R T Mental Status Pupil 腸 蠕 動 Skin BP Vital Signs P R T Mental Status Pupil Bowel Activity Skin / Depressed ± Depressed 反 射 減 弱 步 態 不 穩 Triad of opioid intoxication Lethargy Respiratory depression Miosis 39 40 這 個 病 人 是 什 麼 症 候 群? Common Toxidromes 早 上 和 丈 夫 吵 架, 吃 了 20 顆 不 知 名 的 藥 物 HEENT: 黏 膜 乾 燥 Chest: 無 囉 聲, 不 規 模 的 心 律 Abd: 軟, 腸 音 減 少, 漲 的 膀 胱 Ext: 乾 燥, 溫 暖, 無 汗 過 去 病 史? Mental Status Blood Pressure Heart Rate Temperature Pupil size Bowel activity Opioid Depressed Sympathomime tic Agitated () Anticholinerg ic Delirious Cholingergic Depressed () () () 41 Skin Diaphoresis Flushed, dry Diaphoresis42 7

中 毒 的 五 種 死 法 Targets of Toxicity 要 怎 麼 治 療? 如 果 都 不 知 道 吃 了 什 麼 或 你 已 經 知 道 了 Only five main ways to die! Airway Breathing Cardiovascular system Disability (nerve system) The organ of Elimination (liver and kidney) 43 44 中 毒 治 療 範 例 Poisoning Treatment Paradigm A=Alter absorption ( 減 少 吸 收 ) A=Antidote ( 解 毒 劑 ) B=Basics (ABC s) C=Change metabolism ( 改 變 代 謝 機 制 ) D=Distribute Differently ( 改 變 分 佈 ) E=Enhance Elimination ( 加 強 體 內 排 除 ) 這 病 患 需 要 這 些 治 療 嗎? Alter absorption 催 吐 劑 洗 胃 活 性 碳 緩 瀉 劑 全 腸 灌 洗 45 46 Benefit VS Risk Clinical Outcome?? Principle VS Exception 催 吐 成 人 服 下 吐 根 糖 漿 (Ipecac)30cc, 配 上 200-300cc 水, 可 在 30 分 鐘 內 達 到 催 吐 空 腹 病 患 更 應 喝 大 量 的 水, 否 則 效 果 很 差. 務 必 注 意 禁 忌 症! 47 48 8

催 吐 之 禁 忌 症 神 智 不 清 或 咳 嗽 反 射 異 常 者 吞 服 強 酸, 強 鹼 等 腐 蝕 性 之 毒 物 者 吞 服 樟 腦 油, 番 木 鱉 鹼 (Strychnine) 等 可 能 引 發 痙 攣 之 毒 物 者 吞 服 汽 油, 去 漬 油 等 揮 發 性 高 之 毒 物 者 合 併 吞 食 玻 璃 刀 片 及 釘 子 等 尖 銳 物 不 合 作 的 病 患 或 幼 齡 兒 童 Ipecac Syrup 催 吐 劑 Ipecac does not have a positive impact on patient outcome ~AACTEAPCCT position paper 1997 and updated 2004~ Ipecac should no longer be used routinely in the home. ~American Academy of Pediatrics (AAP) 2003~ 49 50 GI Decontamination ( 腸 胃 道 除 污 ) 很 少 能 改 善 預 後 腸 胃 道 除 污 前 應 考 慮 : 食 入 物 質 是 否 致 命? 食 入 物 質 是 否 在 腸 胃 道 中? 是 否 有 禁 忌 症? 若 病 患 無 法 保 護 呼 吸 道 先 插 管 是 否 要 洗 胃 (lavage)? Controversial 適 應 症 : 有 毒 物 質 無 法 被 活 性 碳 吸 收 有 毒 物 質 會 致 命 有 毒 物 質 仍 在 胃 中 ( < 1 hr) 51 52 洗 胃 30-40 號 洗 胃 專 用 管 直 到 洗 出 物 澄 清 或 達 4 公 升 為 止 禁 忌 症 : 吞 服 強 酸 強 鹼 等 腐 蝕 性 之 毒 物 者 神 智 不 清 患 者 及 缺 乏 氣 道 之 安 全 保 護 者 易 吸 入 性 物 質 ( 碳 氫 化 合 物 等 ) 吸 附 質 物 質 活 性 碳 Kayexalate ( 鋰 或 鉀 中 毒 ) 澱 粉 ( 碘 中 毒 ) Fuller s ( 巴 拉 圭 中 毒 ) 53 54 9

活 性 碳 (Activated Charcoal) 除 污 首 選 劑 量 : 1 gm/ kg 活 性 碳 : 毒 物 = 10:1 合 併 給 予 6% Mg Citrate 小 孩 4ml/kg, 成 人 300ml 食 入 有 毒 物 質 後 一 小 時 內 使 用 活 性 碳 不 適 用 物 質 Caustics ( 腐 蝕 性 物 質 ) Hydrocarbons ( 碳 氫 化 合 物 ) Alcohols ( 酒 精 類 ) Iron ( 鐵 ) Lithium ( 鋰 ) Lead (and other heavy metals) ( 鉛 及 其 它 重 金 屬 ) 55 56 何 種 情 況 不 能 給 予? 緩 瀉 劑 (Cathartic) 没 有 安 全 的 呼 吸 道 可 能 有 危 險 的 吸 入 性 腸 胃 穿 孔 或 出 血 的 風 險 Single dose But no definite indications 57 58 Cathartics 加 速 毒 物 排 除, 減 少 吸 收 Sorbitol 70% 1 2 ml/kg in adults 35% 4.3 ml/kg in children. Mg Citrate 10% 250 ml in an adult 4mL/kg in a child 禁 忌 症 Ileus/absent BS Intestinal obstruction/perforation. 腐 蝕 性 物 質 脫 水 休 克 病 患 Renal failure, heart block: 不 用 含 Mg 瀉 劑 使 用 於 嬰 兒 (<1 y/o) 或 老 人 要 小 心 59 60 10

全 腸 灌 洗 (Whole bowel irrigation) 適 應 症 大 量 食 入 腸 衣 錠 或 緩 釋 錠 活 性 碳 無 法 吸 收 之 致 命 物 質 BODY PACKER 腸 胃 道 除 污 後 血 中 毒 物 濃 度 仍 不 斷 上 升 禁 忌 症 GI ileus, perforation, bleeding or obstruction 方 法 Polyethylene glycol (PEG) solution 2L/h until 至 肛 門 液 體 清 澈 Pediatric dose: 20ml/kg/h 副 作 用 Anti-venum Atropine Calcium Chelators 解 毒 劑 Antidotes Antidote N-Acetylcysteine Deferoxamine Succimer Lead, Hg 61 62 Abdominal cramping/vomiting DMPS EDTA Acetaminophen Snake bite Organophosphate/Carbamate HF Lead, Hg Iron Lead Poisoning 解 毒 劑 Antidotes 解 毒 劑 Antidotes Antidote Cyanide kit Amyl nitrite, Sod.nitrite Sod. Thiosulfate Digibond Ethanol Flumazenil Fomepizole Glucogan Poisoning Cyanide, H2S Cyanide Digoxin Methanol, Ethylene glycol Benzodiazepine Methanol, Ethylene glycol β-blockers, CCB 63 Antidote Hydroxocobalamin Methyl blue Naloxone Oxygen Pralidoxime (2-PAM) Pyridoxine Sod. Bicarbonate Vitamin K1 Poisoning Cyanide Methemoglobinemia Opioids CO Organophosphate Isoniazid (INH) Salicylate Warfarin. Rodenticides 64 加 強 排 除 Enhanced Elimination Alkalization 鹼 化 尿 液 MDAC (multiple dose active charcol) Hemodialysis Hemoperfusion CVVHD HBO 尿 液 鹼 化 維 持 尿 液 ph 7.5~8.5 65 66 11

原 理 毒 物 從 經 由 腎 臟 排 除 毒 物 為 弱 酸 性 分 佈 於 細 胞 外 液 且 protein binding 不 強 適 用 之 中 毒 藥 物 Salicylate Phenobarbital 2,4-dichlorophenoxyacetic acid Mecoprop Chlorpropamide Fluoride, Methotrexate, Diflunisal 67 68 鹼 化 尿 液 禁 忌 症 Renal function impairment Relative in CHF or lung edema 併 發 症 Hypokalemia Alkalotic tetany Hypocalcemia Coronary vasoconstriction Cerbral vasocontstriction 多 次 劑 量 活 性 碳 (Multidose Charcoal) 0.5g/kg Q4-6 hrs. 阻 斷 肝 腸 循 環 只 在 第 一 劑 時 給 予 瀉 劑 適 應 症 : Antimalarials (quinine), aminophylline Barbiturates (phenobarbital) Carbamazepine Dapsone 69 70 體 外 解 毒 方 式 Hemodialysis 分 子 量 小 (< 500 da) 水 溶 性 低 蛋 白 質 結 合 低 的 分 佈 體 積 (<1L/kg) 腎 衰 竭 的 存 在 Hemoperfusion 大 分 子 量 (> 40000 da) 水 / 脂 溶 性 低 / 高 蛋 白 質 結 合 度 低 血 壓 或 心 血 管 動 力 不 穩 定 71 可 血 液 透 析 (hemodialysis) 排 除 之 毒 物 STUMBLE Salicylates (100 mg/dl) Theophylline (6-10 mg/dl) Urea Barbituates (100 mg/dl) Methanol (50 mg/dl) Lithium (4.0 meq/l) Ethylene glycol (50 mg/dl) 72 12

一 般 化 災 處 理 原 則 及 個 人 防 護 方 法 介 紹 前 言 1000810 1 2 3 4 毒 性 物 質 對 身 體 的 影 響 毒 物 學 基 本 原 則 損 害 範 圍 : 局 部 性 全 身 性 損 害 方 式 : 致 癌 性 肝 毒 性 神 經 毒 性 腎 毒 性 (nephrotoxicity) 5 6 1

決 定 中 毒 嚴 重 度 因 子 毒 性 化 學 物 質 的 特 性 毒 物 進 入 人 體 的 路 徑 接 觸 毒 物 的 程 度 及 本 質 病 患 本 身 的 體 質 因 素, 如 年 齡 及 慢 性 疾 病 等 進 入 途 徑 吞 食 皮 膚 眼 睛 呼 吸 道 注 射 局 部 毒 性 傷 害 系 統 毒 性 傷 害 7 8 進 入 途 徑 吸 入 症 狀 發 生 較 快 蒸 氣 分 壓 越 大, 傷 害 性 越 大 水 溶 性 : 高 上 呼 吸 道 低 下 呼 吸 道 窒 息 性 : 物 理 性 V.S 化 學 性 皮 膚 : 增 加 吸 收 : 高 脂 溶 性 高 溫 受 傷 皮 膚 特 定 部 位 劑 量 與 反 應 的 關 係 LD 50 在 百 分 之 五 十 的 個 體 中, 發 生 死 亡 的 劑 量 兒 童 較 成 人 易 受 傷 害 體 表 面 積 較 大 肺 面 積 較 大 器 官 尚 未 成 熟 離 地 面 較 近 9 10 可 能 發 生 化 學 災 害 的 情 形 何 時 懷 疑 發 生 化 學 災 害? 同 一 時 間 出 現 大 量 類 似 症 狀 的 病 患 突 然 增 加 許 多 下 列 非 特 異 性 症 狀 的 病 患 突 發 性 無 法 解 釋 的 虛 弱 無 力 分 泌 增 加 的 症 狀 : 流 口 水 流 眼 淚 腹 瀉 等 吸 入 性 傷 害 的 症 狀 : 眼 睛 鼻 子 喉 嚨 胸 部 不 適 呼 吸 急 促 困 難 等 類 似 燒 燙 傷 的 皮 膚 症 狀 : 皮 膚 紅 腫 起 水 泡 搔 癢 等 11 12 2

到 達 現 場 前 化 災 現 場 之 應 變 注 意 沿 路 可 疑 之 徵 兆 收 集 資 訊 病 患 人 數 事 件 性 質 創 傷 類 型 暴 露 性 質 暴 露 時 間 暴 露 物 質 : 懷 疑 時 可 先 帶 解 毒 劑 13 14 15 16 抵 達 現 場 時 上 風 上 坡 處, 並 保 持 安 全 距 離 隔 離 管 制 措 施 除 污 醫 療 照 顧 17 18 3

去 污 區 分 配 熱 區 穿 著 A 級 個 人 防 護 設 備 (Personal protection equipment, PPE) 呼 吸 保 護 : 必 要 時 使 用 Pressuredemand, self-contained breathing apparatus (SCBA). 皮 膚 保 護 : 必 須 使 用 不 會 被 化 學 藥 品 腐 蝕 之 隔 離 裝 備 19 HAZMAT Suit Santa Clara Ca, Fire Dept. 20 防 護 程 度 Warm Zone ( 除 污 區 ) 愈 大 危 險 Level A Level B Level C Level D 消 防 裝 備? 只 有 吸 入 性 傷 害 而 無 皮 膚 接 觸 者 可 先 轉 入 Support Zone. 若 疑 似 有 皮 膚 接 觸 者 先 除 污 愈 大 負 荷 21 Emergency Response Decon Unit Union County, NJ 22 除 污 可 分 為 需 協 助 與 自 理 需 移 除 病 患 衣 物 及 雜 物 Casualty Care research Center, Uniformed Services University, Bethesda, MD 除 污 過 程 所 用 溶 液 人 員 除 污 清 水 器 材 物 品 除 污 水 A 溶 液 :5%Na2CO3+5%Na3PO4 B 溶 液 :10%NaOCl C 溶 液 :5%Na3PO4 D 溶 液 : 稀 釋 後 的 HCl 23 24 4

大 量 低 壓 水 緊 急 大 量 傷 患 除 污 原 則 在 暖 區 (warm zone) 執 行 上 風, 上 坡 處 大 量, 低 壓 的 水 考 慮 污 水 流 向 已 除 污 患 者 的 收 容 所 不 良 氣 候 發 被 單 給 媒 體 和 群 眾 25 26 化 災 醫 療 處 置 原 則 1. 適 當 的 保 護 措 施 2. 避 免 傷 患 的 進 一 步 暴 露 3. 在 安 全 的 情 況 下 儘 快 開 始 基 本 的 醫 療 處 置 4. 除 污 ( 初 級 次 級 ) 5. 維 持 個 人 的 保 護 措 施 : Secondary device 6. 基 本 救 命 術 / 進 階 救 命 術 7. 醫 療 院 所 處 理 8. 醫 療 院 所 的 安 置 與 運 送 病 患 (Clean team transfer) 27 28 當 病 人 到 達 醫 院 確 認 是 否 為 化 學 災 害? 能 否 確 認 物 質 衣 物 上 是 否 有 液 態 殘 留 症 狀 : 病 患, EMT, others 特 殊 氣 味 確 定 二 次 污 染 的 可 能 性 與 毒 物 中 心 聯 絡, 取 得 詳 細 毒 性 資 訊 準 備 好 後 方 可 讓 病 人 進 入 醫 院 若 疑 似 有 污 染 的 病 患 一 律 先 在 院 外 除 污 完 成 基 本 原 則 除 污 急 救 - 初 步 評 估 及 處 置 二 次 評 估 - 病 史 及 理 學 檢 查 發 現 中 毒 併 發 症 識 別 出 原 先 存 在 的 可 能 問 題 識 別 出 中 毒 症 候 群 29 30 5

基 本 原 則 在 除 污 前 : 打 開 呼 吸 道 及 頸 椎 保 護 皮 膚 暴 露 若 有 化 學 性 燒 傷, 依 一 般 燙 傷 原 則 處 理 眼 暴 露 給 予 足 量 沖 洗 ( 大 量 低 壓 ) 檢 測 視 力 Slit lamp 螢 光 染 色 ( 檢 查 角 膜 潰 瘍 ) 如 懷 疑 角 膜 受 損, 會 診 眼 科. 基 本 原 則 食 入 傷 害 不 可 催 吐. 病 人 若 清 醒, 可 給 予 activated charcoal. 疑 似 有 腐 蝕 性 物 質 : 不 要 給 活 性 炭 可 能 要 做 內 視 鏡 檢 查 若 是 吞 入 大 量 物 質, 且 吞 服 時 間 小 於 30 分 鐘, 考 慮 給 予 胃 管 灌 洗 吸 入 性 傷 害 給 予 氧 氣 視 情 形 給 予 氣 管 擴 張 劑 31 32 醫 療 除 污 除 污 步 驟 初 步 除 污 (Gross Decon) 再 次 除 污 (Secondary Decon) 確 定 除 污 (Definitive Decon) 除 污 溶 液 清 水 清 水 加 肥 皂 清 水 加 稀 釋 後 的 漂 白 水 急 診 醫 療 處 置 的 重 點 初 步 評 估 及 處 置 A: 呼 吸 道 及 頸 椎 固 定 B: 呼 吸 C: 心 臟 血 管 D: 神 經 系 統 E: 暴 露 及 環 境 控 制 33 34 進 一 步 評 估 發 現 中 毒 併 發 症 識 別 出 原 先 存 在 的 可 能 問 題 識 別 出 中 毒 症 候 群 刺 激 性 氣 體 窒 息 性 氣 體 膽 鹼 激 性 腐 蝕 劑 碳 氫 化 合 物 和 碳 氫 化 合 物 化 學 物 質 的 分 類 工 業 化 學 物 窒 息 性 物 質 致 死 性 血 液 性 物 質 化 學 物 質 化 學 武 器 水 泡 性 物 質 神 經 性 物 質 失 能 和 騷 動 35 36 6

檢 驗 CBC, glucose, 電 解 質, 腎 肝 功 能 ECG, cardiac monitoring Chest radiography, pulse oximetry, ABG if inhalation exposure 37 38 一 般 傷 患 救 護 毒 物 傷 患 救 護 Personal Protective Equipment (PPE) 個 人 防 護 裝 備 Prevent Exposure to hazardous material Prevent injury from incorrect use of or malfunction of the equipment 39 40 中 古 世 紀... 防 護 用 具 呼 吸 Gases Vapors Aerosol 皮 膚 Gases Vapors Aerosols 41 42 7

個 人 防 護 裝 備 (PPE) 愈 大 危 險 Level A Level B Level C Level D 消 防 裝 備 愈 大 負 荷 43 44 D 級 防 護 衣 工 作 服 手 套 防 止 灰 塵 水 氣 粉 末 C 級 防 護 衣 空 氣 過 濾 面 罩 (APR) 防 潑 濺 之 化 學 防 護 衣, 連 身 一 件 式, 手 袖 具 鬆 緊 帶 使 用 時 機 : 已 確 認 且 濃 度 可 被 偵 測 隨 空 氣 散 播 的 毒 化 物 有 機 溶 劑 液 體 的 洩 漏 應 變 處 理 災 害 事 故 外 圍 區 域 人 員 防 護 用 實 驗 場 所 災 害 事 故 發 生 後, 現 場 殘 餘 危 害 物 清 理 分 類 工 作 不 適 用 於 火 場 應 變 ( 衣 服 不 耐 熱 ) 注 意 濾 毒 罐 使 用 年 限 與 飽 和 時 間. 45 46 B 級 防 護 衣 供 氧 式 呼 吸 器 (SCBA, SAR) 頭 套 連 身 之 化 學 防 護 衣 內 外 式 化 學 防 護 手 套 使 用 時 機 : 危 害 性 化 學 物 質 災 害 事 故 發 生 時, 人 員 的 搜 索 與 救 援 危 害 性 化 學 物 質 ( 非 毒 性 ) 氣 體 與 液 體 的 洩 漏 應 變 處 理 實 驗 場 所 災 害 事 故 發 生 後, 現 場 殘 餘 危 害 物 清 理 分 類 工 作 不 適 用 於 火 場 應 變 ( 衣 服 不 耐 熱 ). A 級 防 護 衣 SCBA 正 壓 全 密 封 式 之 化 學 防 護 衣 及 內 式 化 學 防 護 手 套 使 用 時 機 : 毒 性 化 學 物 質 ( 氣 體 液 體 ) 災 害 事 故 發 生 時. 不 明 刺 激 性 氣 體 或 液 體 洩 漏 處 理 實 驗 場 所 災 害 事 故 發 生 後, 現 場 的 毒 化 物 清 理 分 類 工 作. 不 適 用 於 火 場 應 變 及 狹 窄 侷 限 空 間 之 應 變 搜 救. 47 48 8

對 於 皮 膚 的 保 護 氣 體 (gases) 蒸 汽 (vapors) 液 體 (liquids) 固 體 (solids) 個 人 防 護 裝 備 防 護 帽 護 目 鏡 呼 吸 防 護 具 面 罩 防 護 衣 手 套 防 護 鞋, 鞋 套 49 50 口 罩 的 分 類 使 用 後 拋 棄 式 口 罩 防 護 型 態 分 為 N,R,P 三 類 ; 依 美 國 國 家 職 業 安 全 衛 生 研 究 所 (NIOSH) 訂 定 之 : N 為 Not resistant to oil, 即 無 法 使 用 於 含 有 油 性 氣 膠 (aerosols) 的 環 境 R 為 Resistant to oil, 可 防 護 油 性 氣 膠, 但 有 使 用 期 間 上 的 限 制, 即 連 續 或 間 歇 使 用 不 超 過 八 小 時 P 為 Oil Proof, 可 完 全 防 油, 使 用 期 間 依 製 造 商 所 提 供 為 參 考 有 95% 99% 99.97% 等 三 個 不 同 等 級 之 防 護 效 率 共 有 N95 N99 N100 R95 R99 R100 P95 P99 P100 九 種 不 同 種 類 之 濾 材 51 52 53 54 9

APR Air-Purifying Respirator ( 空 氣 過 濾 面 罩 ) 55 56 57 58 全 面 式 防 塵 防 毒 面 具 59 60 10

61 62 送 風 式 防 塵 防 毒 面 具 PAPR 63 64 65 66 11

67 68 Self-Contained Breathing Apparatus (SCBA) 自 給 式 空 氣 呼 吸 器 69 70 優 點 : 移 動 性 佳 依 需 求 正 壓 給 氧 缺 點 : 氧 氣 量 有 限 重 量 71 72 12

需 立 即 更 換 新 口 罩 的 情 況 呼 吸 阻 抗 明 顯 增 加 時 ( 呼 吸 況 困 難 時 ) 口 罩 有 破 損 時 或 毀 壞 口 罩 與 臉 無 法 密 合 時 ( 無 法 通 過 密 合 檢 點 時 ) 有 血 漬 或 體 液 噴 濺 於 口 罩 上 時 曾 使 用 於 隔 離 病 房 或 病 患 接 觸, 因 為 該 口 罩 已 被 污 染 若 為 含 有 活 性 碳 口 罩, 口 罩 內 有 異 味 時 Supplied-Air Respirators (SAR) 供 氣 式 呼 吸 防 護 具 73 74 何 時 需 暫 停 穿 PPE? 優 點 : 持 續 給 氧 正 壓 環 境 缺 點 : 延 長 管 受 損 移 動 性 較 差 心 跳 大 於 :180 age 體 溫 大 於 38.5 突 然 無 力 頭 暈 噁 心 75 76 重 點 如 何 安 全 穿 著 使 用 以 及 移 除 個 人 防 護 設 備? 在 接 觸 病 患 前 穿 戴 完 備 勿 造 成 污 染 物 的 散 播 小 心 脫 除 及 丟 棄 立 刻 洗 手 Training Is Essential Before Any Individual Attempts To Use PPE. 77 78 13

個 人 防 護 裝 備 穿 著 順 序 防 護 衣 的 穿 著 防 護 衣 口 罩 或 呼 吸 防 護 具 護 目 鏡 或 面 罩 手 套 79 80 口 罩 的 穿 戴 微 粒 物 呼 吸 防 護 具 的 穿 戴 81 82 護 目 鏡 及 面 罩 的 穿 戴 手 套 的 正 確 穿 戴 83 84 14

PPE 使 用 時 的 注 意 事 項 戴 手 套 後 避 免 碰 觸 臉 部 避 免 接 觸 或 調 整 其 他 防 護 具 儘 速 脫 除 受 損 的 手 套 洗 手 戴 上 新 手 套 儘 可 能 減 少 接 觸 的 表 面 及 物 品 脫 除 的 順 序 手 套 面 罩 或 護 目 鏡 防 護 衣 口 罩 或 呼 吸 防 護 具 85 86 脫 手 套 87 88 脫 護 目 鏡 或 面 罩 脫 防 護 衣 89 90 15

脫 口 罩 脫 呼 吸 防 護 具 91 92 手 部 清 潔 移 除 個 人 防 護 具 後 立 即 執 行 若 是 移 除 的 過 程 中 有 明 顯 污 染 的 情 形, 先 洗 手, 再 進 行 後 續 之 移 除 問 題? 以 肥 皂 和 水 清 潔 或 含 酒 清 之 清 潔 液 93 94 16

可 由 活 性 炭 血 液 灌 注 (charcoal hemoperfusion) 排 除 之 毒 物 Theophylline Barbiturates Carbamazepine Paraquat Glutethimide 結 果... 73 74 後 來 其 丈 夫 帶 來 了 一 空 罐 子, 上 標 有 desipramine 有 解 毒 劑 嗎? TCA 中 毒!! Ans: Sodium Bicarbonate 75 76 13